CC BY
165
El ОБМЕН ОПЫТОМ
Первичная проктопластика у новорожденных с аноректальными пороками развития
Заполянский А.В., Коростелев О.Ю., Абу-Варда И.Ф., Кандратьева О.В., Свирский А.А.
Республиканский научно-практический центр детской хирургии, Минск, Беларусь
Zapalianski A.V., Korostelev OY, Abu-Warda I.F, Kandratyeva O.V., Svirski A.A.
National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery, Minsk, Belarus
Primary anorectoplasty in newborns with anorectal malformations
Резюме. Целью исследования явилось определение эффективности и преимуществ первичной заднесагиттальной проктопластики у новорожденных с низкими формами аноректальных пороков развития. За период 2012-2015 гг. первичная заднесагиттальная проктопластика была выполнена у 12 пациентов (8 мальчиков и 4 девочки) с промежностной фистулой (9) и атрезией ануса без свища (3). Послеоперационные осложнения в виде нагноения и поверхностного расхождения краев раны отмечены в двух случаях (16,7%) и были успешно купированы наложением превентивной колостомы, местным лечением и антибиотикотерапией. Период наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил от 3 месяцев до 1 года. Функциональные и косметические результаты лечения позволяют сделать вывод, что первичная заднесагиттальная проктопластика является методом выбора в лечении новорожденных с промежностной фистулой и атрезией ануса без свища. Ключевые слова.: аноректальные пороки, заднесагиттальная проктопластика, новорожденный.
Медицинские новости. — 2016. — №7. — С. 13—16. Summary. The main aim of the study was to evaluate the efficacy and advantages of primary posterior sagittal anorectoplasty (PSARP) technique in newborns wtth low anorectal malformations. During the period from 2012 to 201512 patients (8 boys and 4 girls) with perineal fistulae (9) and imperforate anus without fistula (3) were subjected to primary repair using PSARP. There were two cases of wound infection and superficial wound dehiscence (16,7%) that were successfully managed by covering colostomy, local wound care and antibiotics. Follow-up period ranged from 3 months to 1 year. Functional and cosmetic results demonstrate that primary anorectoplasty by PSARP is the treatment of choice for newborns wtth perineal fistulae and imperforate anus without fistula.
Keywords: anorectal malformations, posterior sagittal anorectoplasty, newborn. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 13-16.
Аноректальные пороки развития (АПР) являются наиболее частыми врожденными аномалиями у детей [6, 15]. Предложенный A. Pena в 1982 г. задне-сагиттальный доступ для коррекции этих пороков революционным образом поменял взгляды на анатомию данных мальформаций, мышц тазового дна и хирургические принципы коррекции [1, 11, 13].
Заднесагиттальный доступ позволяет четко визуализировать анатомию промежности, а диссекция в строго сагиттальной плоскости минимально травматична в отношении повреждения нервных сплетений прямой кишки и органов малого таза. Использование электростимулятора дает возможность выполнять проктопластику в центре сфинктерного аппарата с формированием нормальной величины анорек-тального угла. Все эти преимущества создают уникальную возможность выполнять коррекцию некоторых форм АПР в период новорожденности, что и послужило поводом для данного исследования и анализа нашего опыта этих операций.
Цель исследования - определить эффективность, преимущества и показания к первичной минимальной заднесагиттальной проктопластике у новорожденных с АПР.
Материалы и методы
За период с 2012 по 2015 г. в РНПЦ детской хирургии оперировано 12 новорожденных (8 мальчиков и 4 девочки) с низкими формами АПР: 9 пациентов с промежностным свищом и 3 - с атрезией ануса без свища. Масса тела при рождении составила 2579±90 г (минимальная -2050 г максимальная - 3070 г).
Обследование пациентов с АПР включало традиционные клинические, лабораторные и инструментальные исследования, а также специальные лучевые методы (рентгенологические), направленные на уточнение уровня атрезии прямой кишки и типа порока.
Основным методом диагностики АПР являлся осмотр промежности. У детей с атрезией ануса без свища для диагностики уровня атрезии применяли рентгенографию в латеропозиции на животе с приподнятым тазом и металлической меткой на месте должного расположения анального отверстия. Диагноз подтверждался при расстоянии от слепо заканчивающегося баллона прямой кишки до кожи менее 10 мм.
Минимальная заднесагиттальная проктопластика выполнялась в течение первых двух суток жизни ребенка после диагностического скрининга (общеклинические анализы, УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенографии органов
грудной клетки и таза, эхокардиографии) и тщательной подготовки толстой кишки при наличии свища. Оценивались ранние и отдаленные (до 1 года) результаты лечения с акцентом на косметический и функциональный результаты.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета статистических программ Excel 2010 и Statistica 6.1. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился по критериям Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро - Уилка. Представление количественных данных в выборке с нормальным распределением приводилось в виде M±m, где М - средняя арифметическая величина, а m - стандартная ошибка средней арифметической.
Результаты и обсуждение
Осмотр промежности в роддоме и задержка отхождения мекония позволили заподозрить диагноз атрезии ануса и наличие промежностного свища у всех пациентов в первые сутки жизни. В норме анальное отверстие расположено в середине линии соединяющей седалищные бугры и у зрелых новорожденных пропускает катетер Фоллея 14 FR (7 мм) [7]. При наличии промежностной фистулы прямая кишка практически полностью расположена в пределах сфинктерного механизма,
Рисунок 1
| Новорожденная девочка с промежностным свищом. Передняя полуокружность свищевого отверстия достигает задней комиссуры больших половых губ, выстлана слизистой оболочкой
Рисунок 2
| Новорожденный мальчик | с промежностным свищом, располагающимся по срединному шву мошонки
за исключением самой дистальной части, которая смещена кпереди и находится вне центра наружного сфинктера (рис. 1).
При обследовании таких пациентов с применением электростимулятора четко определяется сокращение задней полуокружности наружного сфинктера, при этом передняя порция остается незамкнутой, и стимуляция вызывает лишь незначительные фасцикуляции, деформирующие свищевое отверстие [2].
Патогномоничным симптомом про-межностной фистулы, на наш взгляд, является симптом «ведерной ручки», который наблюдался у 3 пациентов и всегда сочетался со стенозом свищевого хода. У мальчиков свищ может открываться не только на промежности, но и идти подкож-
но вдоль срединного шва мошонки и даже полового члена. Такой вариант свищевого хода отмечен нами у 2/5 пациентов и, как показывает опыт, его точная диагностика становилась возможной к концу первых суток жизни ребенка, когда создавалось достаточное внутрипросветное давление в прямой кишке для пассажа мекония через фистулу (рис. 2).
Атрезия ануса без свища диагностирована у 3 пациентов (все мальчики) (рис. 3). При осмотре промежности обращали на себя внимание характерные признаки низкого аноректального порока: четко сформированная межъягодичная складка, выраженная анальная ямка с гиперпигментацией кожи и положительным симптомом «толчка» при компрессии передней брюшной стенки. Ключевым методом диагностики этого порока являлось рентгенологическое исследование в положении на животе с приподнятым тазом (prone-position). Необходимо отметить, что рентгенологическое обследование не демонстрирует истинную анатомию порока в первые 24 часа жизни ребенка, так как дистальный отдел кишки остается еще спавшимся, и давления в нем не хватает для преодоления мышечного тонуса окружающих сфинктеров. Поэтому снимки, выполненные в этот период, могут создать ложное впечатление о высокой атрезии прямой кишки и диктовать необходимость колостомии [4].
Таким образом, показаниями к выполнению первичной минимальной задне-сагиттальной проктопластики в течение первых 48 часов жизни ребенка явились: промежностный свищ и атрезия ануса без свища с расстоянием от слепого мешка прямой кишки до кожной метки менее 10 мм, стабильное общее состояние ребенка, отсутствие сопутствующих тяжелых пороков развития.
Важным этапом перед операцией при наличии промежностной фистулы является тщательная подготовка толстой кишки, которая заключается в выполнении сифонных клизм и освобождении ее от мекония, чтобы исключить самостоятельный стул в течение 5-7 дней после хирургического вмешательства и создать оптимальные условия для первичного заживления раны.
Техника операции. Пациент находится на операционном столе в положении на животе с приподнятым тазом. Использование электростимулятора позволяет точно определить расположение центра наружного сфинктера. Мышечные сокращения служат своего рода индикатором для выполнения разреза строго по средней линии, оставляя одинаковое
количество мышечных волокон с каждой стороны. При наличии свища множественные швы-держалки накладывают по всей окружности на границе кожно-слизистого перехода.
Выполняют заднесагиттальный доступ протяженностью 2-3 см, который включает кожу, подкожную клетчатку, парасагиттальные мышечные волокна и мышечный комплекс. Заднюю стенку прямой кишки определяют по характерному белесоватому цвету, и при помощи пуговчатого зонда, введенного в просвет, постоянно контролируют ее толщину по ходу операции. Диссекцию первоначально выполняют по боковым стенкам, острым путем с использованием для диатермии
Рисунок 3
_| Новорожденный мальчик
с атрезией ануса. «Низкая» форма порока с расстоянием до кожи 0,5 см, хорошо выражена анальная ямка и межъягодичная складка
Рисунок 4
Новорожденная девочка после минимальной заднесагиттальной проктопластики, 4-е сутки после операции. Анальное отверстие расположено на должном месте, восстановлена анатомия промежности
игольчатого электрода, при этом множественные швы-держалки обеспечивают равномерное натяжение стенок прямой кишки, формируя четкую плоскость для ее мобилизации от окружающих структур.
Следующим важным этапом операции является диссекция прямой кишки от уретры (у мальчиков) и влагалища (у девочек), что представляет собой наиболее деликатную, прецизионную часть вмешательства [4]. Любые маневры, выполненные без четкого визуального контроля, тупая препаровка в глубине раны могут повлечь за собой серьезную операционную травму и ухудшить течение послеоперационного периода.
У девочек при наличии промежност-ного свища прямая кишка и влагалище разделены мягкими тканями промежности, поэтому мобилизация передней стенки кишки с постоянным контролем ее толщины достаточно редко приводит к повреждению влагалища. На этом этапе обязательным является полное разделение вышеуказанных структур, что позволяет выполнить анопластику без натяжения. Недостаточная диссекция может привести к ретракции низведенной кишки, несостоятельности швов и нагноению.
У мальчиков наиболее критичным повреждением является травма мочеиспускательного канала, поэтому перед операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря для протекции уретры и интраоперационного контроля. Хирургу необходимо помнить, что при этом пороке прямая кишка и уретра имеют общую стенку, которая не имеет плоскости для разделения. Как показывает опыт, только острая диссекция позволяет малотравматично «выкроить» из одной стенки две.
После мобилизации прямой кишки при помощи электростимулятора определяются точные границы наружного сфинктера, мышечного комплекса и парасагиттальных мышц. Это позволяет четко позиционировать кишку в центре мышечного аппарата и восстановить правильные анатомические взаимоотношения элементов промежности. Заключительным этапом операции является выполнение анопластики по методике А. Репа [11] с наложением множественных узловых швов (монофила-ментная нить, 6/0) и хорошей адаптацией кожно-слизистого перехода (рис. 4).
По нашим данным, средняя длительность операции составила 115±8 мин (минимальное - 75 мин, максимальное -160 мин). Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде пациенты находились на полном парентеральном питании в течение 7 дней. Для протекции раны и создания условий для
ее заживления первичным натяжением применяли антибиотики широкого спектра действия и сохраняли катетер в мочевом пузыре для отведения мочи в течение 5 дней. Всем пациентам выполнялось плановое бужирование анального канала через 3 недели после проктопластики.
Осложнения. Раневая инфекция с несостоятельностью раны промежности возникла у 2/12 (16,7%) пациентов, что потребовало наложения превентивной концевой сигмо-стомы. Несмотря на вторичное заживление раны, наблюдался хороший косметический и функциональный результат лечения. Операцию по закрытию колостомы выполняли через 1 месяц после проктопластики.
Контрольные осмотры пациентов проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операции с оценкой функциональных и косметических результатов. Родители пациентов жалоб не предъявляли и были полностью удовлетворены результатом лечения - частота дефекаций у оперированных детей соответствовала возрастной норме. При осмотре промежности и вызывании анального рефлекса отмечено точное расположение прямой кишки в центре сфинктерного аппарата. Особенности строения мягких тканей новорожденных и заживление раны первичным натяжением делало практически невозможным различить послеоперационный рубец на коже промежности.
Таким образом, на основании анализа собственного опыта и данных литературы можно сформулировать следующие преимущества первичной радикальной коррекции низких форм АПР: значительно сокращаются сроки и затраты на лечение - ребенок минует период носительства колостомы, снижаются травматичность и продолжительность этапа бужирования анального канала после операции, ана-томичность операции определяет великолепный косметический результат.
Отдельно следует остановиться на физиологических аспектах, связанных с приобретенной локальной чувствительностью аноректальной зоны и первичной коррекцией этих пороков. Принято считать, что «грубая» чувствительность на растяжение прямой кишки - это функция парасимпатических нервов, передающих импульсы от мышечных волокон в стенке кишки, в то время, как «тонкая» чувствительность, появляющаяся даже при незначительных изменениях объема - это функция мышц, окружающих анальный канал [10, 12]. Кроме того, W. Kiesewetter и H. Nixon [7], проведя анатомические и физиологические исследования ректальной чувствительности у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию АПР пришли к выводу, что чувствительные
рецепторы присутствуют и в пуборекталь-ной мышце. Когда кишка опорожнена и находится в спавшемся состоянии, чувствительных импульсов не регистрируется, но газ и кишечное содержимое, продвигающиеся в зону аноректального изгиба, вызывают растяжение мышц, что немедленно и тщательно анализируется и оценивается. Более того, m. pubococcygeus и m. puborectalis, с их тесным контактом в виде «пращи» с анальным каналом, обеспечивают предупреждающую импуль-сацию о готовящихся перистальтических волнах в аборальном направлении.
Результаты целенаправленных исследований N. Freeman и соавт. [3] показали, что чувствительность аноректальной зоны, которая определяется по функциональному ответу коры головного мозга, отсутствует при рождении, однако показывает созревание в первые 3-4 месяца жизни за счет повторяющейся соматосенсорной стимуляции чувствительных зон головного мозга. Авторы приводят наглядный пример с похожей стимуляцией отдельных слоев головного мозга у животных. Так, если глаза новорожденного котенка держать закрытыми в течение 4-5 недель после рождения, котенок останется слепым - следствие отсутствия соответствующей соматосенсорной стимуляции в течение критического интервала развития мозга. Полученные данные свидетельствуют о необходимости завершения хирургической коррекции АПР к 3-4 месяцам жизни для достижения наилучших функциональных результатов.
На сегодняшний день многие авторы приводят убедительные доказательства эффективности первичной проктопла-стики в период новорожденности [5, 6, 8, 15]. Так, K. Chan и соавт. [9], оценивая результаты первичной проктопластики у 32 пациентов с промежностной фистулой, пришли к выводу что все пациенты к возрасту 5 лет имели контролируемую дефекацию и держание кала. Ни у одного ребенка не было отмечено запоров.
Следует отметить, что до настоящего времени остается спорным вопрос о выполнении первичной проктопластики у девочек с вестибулярным свищом. На наш взгляд, при этом пороке предпочтительным является этапная хирургическая коррекция в связи с более расширенным хирургическим доступом и высоким риском интраопера-ционных и послеоперационных осложнений. В частности, исследования B. Kumar и соавт. [14], основанные на результатах лечения 123 пациентов с промежностной и вестибулярной фистулой, убедительно показали существенно более высокой уровень раневых и системных осложнений в группе больных с вестибулярным свищом.
Выводы:
1. Минимальная заднесагиттальная проктопластика у новорожденных с про-межностным свищом и атрезией ануса без свища является операцией выбора, так как обеспечивает оптимальный хирургический доступ к прямой кишке, позволяет четко визуализировать элементы сфинктерного аппарата и выполнить анатомическую реконструкцию промежности.
2. Одномоментная радикальная коррекция низких форм АПР в период новорож-денности позволяет значительно сократить сроки лечения и реабилитации пациентов за счет отсутствия периода носительства колостомы и связанных с этим коморбид-ностью и экономическими затратами.
3. Первичная проктопластика в период новорожденности позволяет в максимально ранние сроки восстановить пассаж по прямой кишке, что представляет собой неоспоримые преимущества в достижении приобретенной локальной чувствительности аноректальной зоны и улучшении функциональных результатов лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Hassett S. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol.44, N2. - P.399-403.
2. AbouZeid A.A., Mohammad S.A., Khaiiy KT // J. Pediatr. Radiol. - 2014. - Vol.44, N7. - P.831-838.
3. Freeman N.V. et al. // Z. Rinderchir. - 1980. - Vol.31, N1. - P.22-30.
4. Bischoff A. et al. // J. Pediatr. Surg. Int. - 2014. -Vol.30, N8. - P.763-766.
5. Freeman N.V, Bulut M. // J. Pediatr. Surg. - 1986. -Vol.21, N3 - P.218-220.
6. Goon H.K. // J. Pediatr. Surg. Int. - 1990. - Vol.5, N2 - P.246-249.
7. Kiesewetter W.B., Nixon H.H. // J. Pediatr. Surg. -1967. - Vol.2, N1 - P.60-68.
8. Moore T.C. // J. Pediatr. Surg. - 1990. - Vol.25, N2 -P.276-277.
9. Chan K.W. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2014. - Vol.49, N8. - P.1237-1241.
10. Parks A.G, Porter N.H., Melzak J. // Dis. Colon Rectum - 1962. - Vol.5. - P.407-414.
11. Peña A, Hong A.R. // J. Colon. Rectal Surg. -1999. - Vol.2. - P.1-19.
12. Porter N.H. // Proc. R. Soc. Med. - 1961. - Vol.54. -P.1043-1047.
13. Holschneider A. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2005. -Vol.40, N10. - P.1521-1526.
14. Kumar B. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2008. - Vol.43, N10. - P.1848-1852.
15. Morandi A. et al. // J. Pediatr. Surg. Int. - 2015. -Vol.31, N6. - P.543-550.
Поступила 15.03.2016 г.
Скрытое недержание мочи при напряжении: диагностика и лечебная тактика
Нечипоренко А.Н.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Nechiporenko A.N.
Grodno State Medical University, Belarus
Hidden stress urinary incontinence: diagnosis and treatment tactics
Резюме. Провели обследование и оперативное лечение 105 женщин с генитальным пролапсом и различными расстройствами мочеиспускания. У10 из них выявлено скрытое недержание мочи при напряжении до операции, для чего выполнялся специальный тест влагалищным зеркалом. Пациентки, оперированные симультанно (коррекция генитального пролапса и скрытого недержания мочи), в отдаленном периоде недержание мочи при напряжении не имели. Большинство пациенток (67%), которым не выполнялась коррекция скрытого недержания мочи, в отдаленном периоде имели клинически значимое недержание мочи при напряжении. Ключевые слова: генитальный пролапс, недержание мочи при напряжении, уретропексия, кольпопексия.
Медицинские новости. - 2016. - №7. - С. 16-18. Summary. We conducted a survey and surgical treatment of 105 women with genital prolapse and various disorders of urination. In 10 of them found a hidden stress incontinence prior to surgery, which was performed a vaginal mirror special test. Patients operated simultaneous (correction of genital prolapse and urinary incontinence hidden) in the long-term did not have stress urinary incontinence. Most patients (67%), which does not underwent correction of hidden incontinence in the long-term have a clinically significant stress incontinence. Keywords: genital prolapse, the stress incontinence, urethropexy, colpopexy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 16-18.
У женщин с генитальным пролапсом (ГП) весьма часто наблюдаются различные расстройства мочеиспускания, среди которых наиболее значимым является недержание мочи при напряжении (НМпН). В силу значительной распространенности этого состояния, отсутствия надежных методов лечения и высокой их стоимости НМпН представляет актуальную медицинскую и социальную проблему.
У части женщин с ГП в виде полного выпадения матки, выпадения купола культи влагалища или цистоцеле Ш-М степени НМпН может носить скрытый характер (скрытое НМпН) [1, 3, 4]. Этот вид характеризуется тем, что эпизодов непроизвольной потери мочи при физическом напряжении, характерных для манифестных форм НМпН, у пациентки
с ГП не наблюдается, а в ближайшее время после проведенной операции, восстановившей физиологическое положение матки, влагалища и мочевого пузыря (МП), появляется типичный признак НМпН - непроизвольная потеря мочи при физическом напряжении. Эта специфическая ситуация создает у женщины впечатление неудачно выполненного вмешательства, корригировавшего ГП, а оперировавшие хирурги объясняют возникновение клинически значимого НМпН после операции как вновь возникший симптом (симптом de novo). В то же время возникновение клинически значимого НМпН после коррекции ГП может быть следствием не выявленного в процессе предоперационного обследования скрытого НМпН.
Диагностике скрытого НМпН, а также лечебной тактике при нем и посвящена наша работа.
Материалы и методы
С 2010 по 2014 г. мы наблюдали 105 женщин с различными видами и степенями выраженности ГП, осложненного различными расстройствами мочеиспускания, но при сохраненной континенции.
Все женщины обследованы. Обследование включало осмотр промежности, гинекологическое исследование при наполненном мочевом пузыре для оценки стадии ГП по классификации РОРД выполнение стандартной «кашлевой» пробы.
Для выявления скрытого НМпН проводили специальный тест следующим образом. Во влагалище, глу-
