CC BY
58
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Аверин В.И., Дегтярев Ю.Г., Никифоров А.Н.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Averin V.I., Degtyarev Yu.G., Nikiforov A.N.
TREATMENT OF CHILDREN WITH ANORECTAL PATHOLOGY IN BELARUS
Belarusian State Medical University, Minsk
Резюме
В статье проведен ретроспективный анализ лечения детей с аноректальной патологией в Республике Беларусь.
Ключевые слова: дети, аноректальная патология, колостома
Введение
В Республике Беларусь с населением около 9,5 млн человек ежегодно рождается около 100 тысяч детей (в 2012 г. - 115 тыс.). При этом в Белорусском регистре врожденных пороков развития (ВПР) регистрируются около 2,5 тыс. новых случаев [9]. Врожденные аномалии развития вносят существенный вклад в заболеваемость, инвалиди-зацию и смертность, являясь тяжелым бременем как для отдельной семьи, так и для общества в целом. Результаты лечение детей с ВПР отражают объективную картину системы здравоохранения в стране. В Республике Беларусь показатель младенческой смертности на протяжении последнего времени уменьшился с 12,2%о на тысячу родившихся живыми в 1998 г. до 3,4 %о в 2012 г. Среди причин младенческой смертности первое место занимает отдельное состояние, возникшее в перинатальный период, - 41 %, далее идут врожденные аномалии - 22,5 %, несчастные случаи, травмы, отравления - 10% [10]. Число детей с врожденными аноректальными аномалиями в Беларуси составляет 20-23 в год. В силу экономической целесообразности и для получения хороших результатов пациенты с данной патологией концентрируются в одном учреждении - Детском хирургическом центре г. Минска (ДХЦ), где накапливается опыт лечения данной
Abstract
This paper describes a retrospective analysis of the treatment of children with anorectal pathology in Belarus.
Key words: children, anorectal pathology, colostomy
патологии и совершенствуется квалификация персонала. В последнее время оказывается экспорт медицинских услуг: наблюдаются и оперируются дети из Российской Федерации и Украины.
Представляет интерес опыт лечения данной патологии в предшествующие годы. В 1970 г. (год открытия центра) было пролечено 10 пациентов с атрезией прямой кишки. Операции выполнены 8 пациентам, из них 2 умерли (летальность - 20%, послеоперационная летальность - 25%). В этот период прослеживалась тенденция к выполнению одноэтапных радикальных операций: из 8 операций 3 выполнены брюшно-про-межностным доступом, 4 - промежностным. В 1978 г с атрезией прямой кишки пролечено 15 пациентов, из них оперированы 11 (выполнено 20 операций), из оперированных 3 пациента умерли (летальность - 20%, послеоперационная летальность - 27%). В 1981 г. из 15 пациентов с атрезией прямой кишки оперированы 11. В послеоперационном периоде умерли 4 ребенка (летальность - 27%, послеоперационная летальность - 36%). Из осложнений отмечались тазовый фибринозно-гнойный перитонит, спаечная непроходимость, нагноения послеоперационных ран.
С середины 1980-х гг. в клинике стали отдавать предпочтение выполнению многоэтапных операций, что привело к резкому сокращению летальности и послеоперационных осложнений. В 1985 г.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
из 33 детей с атрезией прямой кишки оперирован 21 ребенок, причем 19 - многоэтапным способом. Умерли в послеоперационном периоде 2 пациента (летальность 6%, послеоперационная летальность - 10%). За эти годы (1970-1985) основные послеоперационные осложнения включали раневую инфекцию (23), несостоятельность анастомоза (27), непроходимость кишечника (19) и кровотечения (8).
В качестве резервов для снижения летальности и инвалидности новорожденных с пороками анорек-тальной области были выделены следующие направления: совершенствование хирургического этапа лечения (использование специального хирургического инструментария и современного шовного материала, минимальная травматизация тканей), анестезиологическое обеспечение (использование современных наркозных аппаратов, возможность постоянного мониторинга параметров гомеостаза, поддержание температурного режима) и послеоперационное выхаживание (создание палат интенсивной терапии для новорожденных, специализирующийся на этом врачебный и сестринский персонал). При лечении данного контингента пациентов большое значение сыграло совершенствование организационных принципов оказания специализированной медицинской помощи. Если учреждение не может оказать квалифицированную помощь больным, следует организовать транспортировку таких пациентов в больницу, имеющую необходимое оснащение и квалификацию персонала.
С середины 2000-х гг. летальность при изолированных пороках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у доношенных детей практически сведена к нулю, резко снизилась летальность в группе недоношенных и маловесных детей с массой тела менее 1500 г, у детей с сопутствующей врожденной патологией.
Цели исследования - анализ оказания хирургической помощи детям с ВПР аноректальной области в Республике Беларусь и определение путей ее дальнейшей оптимизации.
Материал и методы исследований
В ДХЦ с 2000 по 2012 г. на лечении находились 198 детей с различными видами аноректальных пороков: 114 мальчиков и 84 девочки. Проведен анализ диагностики, обследования и лечения этой группы пациентов. Ретроспективно стремились классифицировать все пороки в соответствии с Международной КйскепЬеск-классификацией [3]. У мальчиков были диагностированы аноректальная агенезия
без фистулы (22 пациентов), промежностный (кожный) свищ (51), аноректальная агенезия с ректо-уретральным свищом, ректопростатическим и рек-тобульбарным (18), ректовезикальная фистула (5), Н-свищ (2), анальный стеноз (2), мембрана (3), синдром Куррарино (2 пациента). Диагноз не удалось идентифицировать в 9 случаях. У девочек встречались промежностная (кожная) фистула (24 случая), аноректальная агенезия без фистулы (12), ректове-стибулярная фистула (33), ректовагинальная фистула (1), Н-свищ (4), клоака (3). У 7 пациентов диагноз не верифицирован. Невозможность идентификации диагноза определялась тем, что первоначально использовалось несколько классификаций (Мельбурнская, 1970; Wingspread 1984), поэтому отмечались разночтения в постановке диагноза. По нашему мнению, КйскепЬеск-классификация в модификации Репа охватывает все аноректальные пороки, определяет тактику хирурга на первом этапе лечения, она рациональна и проста в практическом плане. Терминами «низкая», «промежуточная» и «высокая» атре-зия пользуемся в силу традиций, существования статей по данной тематике с данной терминологией, упрощения объяснения родителям и врачам смежных специальностей тактики лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Пренатальная диагностика
Основывается на выявлении факторов риска рождения детей с ВПР пищеварительного тракта, использовании неинвазивных методов исследования (УЗИ плода, скрининговых тестов крови на альфафе-топротеин, хорионический гонадотропин при много-водии). Самым доступным и эффективным методом, позволяющим в период беременности установить пороки развития, является УЗИ плода; порядок и сроки его выполнения в Республике Беларусь регламентированы постановлением Министерства здравоохранения [7]. Цель пренатальной диагностики - выявить порок развития. Будущие родители должны быть информированы о заболевании ребенка и возможностях коррекции этого порока. На основании полученного заключения по согласованию с родителями ребенка решается, продолжать беременность или нет. Белорусское законодательство при наличии верифицированного порока и желании женщины разрешает проведение аборта в поздние сроки [8]. По данным Городского пренатального центра (г. Минск, 2010 г.)
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
в 38% случаев пренатального установления диагноза беременность по желанию женщин была прервана.
По г. Минску в 2010 г. из 31 детей, родившихся с ВПР ЖКТ в 13 случаях (30%) диагноз не был установлен антенатально. Существует разница между качеством антенатальной диагностики в учреждениях 3-4-го уровня, где отмечается высокий процент выявления пороков, и в учреждениях начальных уровней оказания медицинской помощи. При сохранении беременности для родоразрешения беременные со всей Республики с пороками, требующими хирургической коррекции, госпитализируются в Первую ГКБ г. Минска, где расположен детский хирургический центр (ДХЦ), работающий на функциональной основе. Пренатальные трансферы снижают необходимость в транспортировке новорожденных, причем каждая из них несет существенную угрозу здоровью новорожденного ребенка и обходится государству в сумму около 1000 евро.
Тактика в период новорожденности
Выбор тактики в неонатальном периоде определяется видом порока, определенное значение имеет место оказания медицинской помощи. При рождении ребенка в районных центрах обязательны консультация детского хирурга и перевод в отделение детской хирургии областной больницы. В условиях специализированного отделения интенсивной терапии диагностируют уровень атрезии. При показании к выполнению колостомии она выполняется в областной больнице детскими хирургами, при диагностике низкой атрезии и решении выполнять радикальную операцию оправдан перевод в ДХЦ г. Минска, при невозможности перевода сотрудник кафедры детской хирургии по линии санавиации вылетает для проведения операции на месте. Новорожденных для хирургических манипуляций в Центр транспортируют специализированной машиной скорой помощи, которая обслуживается квалифицированной реанимационной бригадой неонатологов и оснащена всем необходимым для оказания помощи новорожденным непосредственно во время транспортировки. К оборудованию, используемому для неонатального транспорта, предъявляются особые технические требования. Все транспортные средства должны соответствовать Европейскому стандарту EN 1789.
По мнению Pena и соавт., в 98% случаев на основании осмотра промежности можно определить вид и уровень атрезии прямой кишки и выработать
хирургическую тактику [4]. Это определяется тем, что предпочтение отдается операции через задний сагиттальный доступ. Первичный осмотр промежности в 80 % позволил установить ректопромеж-ностные свищи, что является индикатором низкой атрезии, выделение мекония из мочевых путей - высокую или промежеточную форму атрезии. При бессвищевых пороках расстояние от кожи до прямой кишки определяли при помощи УЗИ и инверто-граммы по Wangresteen (выполнена 32 пациентам).
Как правило, патологию диагностируют в роддомах в течение первых суток (96 %), но иногда диагноз при полной атрезии устанавливали на 2-3-и сутки жизни, что говорит об отсутствии настороженности в диагностике со стороны неонатологов.
При бессвищевых формах во всех случаях выполняем УЗИ промежности для уточнения расстояния от кожи до дистальной части прямой кишки и УЗИ брюшной полости для обнаружения сопутствующей патологии (обнаружена в 70 %). При высоких пороках и расстоянии от кожи до кишки более 1 см выводим колостому, при расстоянии менее 1 см выполняем одномоментную проктопластику. При сомнении в определении уровня атрезии прямой кишки выполняется колостомия.
В настоящее время, если диагностируется про-межностная (свищевая) форма до 3-х суток, выполняем одномоментную операцию, предпочтительно минимальную заднесагиттальную. Если же диагностика запоздала (ребенок активно кормился, выделяется не меконий, а стул новорожденного) при свищевых формах в самом раннем периоде должен быть решен вопрос, в каком возрасте будет проводиться радикальная операция. По нашему мнению, ключом к решению является определение размера наружного отверстия эктопированного анального канала. Если имеющееся отверстие недостаточно для нормального опорожнения кишечника, что сопровождается признаками кишечной непроходимости, ребенку должна быть наложена колостома, с которой пациент будет жить до момента радикальной операции. В тех случаях, когда наружное отверстие эктопированного анального канала позволяет беспрепятственно опорожнять кишечник до момента выполнения радикальной операции, колостома должна быть наложена как первый этап многоэтапного оперативного вмешательства позже, для сокращения времени носитель-ства стомы ребенком. Проктопластику выполняем в возрасте 5-10 месяцев. В перспективе - уменьше-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ние возраста выполнения проктопластики. В ведущих мировых клиниках выполняется одномоментная операция, вероятно, к этому и надо стремиться.
При ретроспективном анализе отмечена существенная гипердиагностика при определении уровня атрезии. Об этом говорят следующие данные: первичная проктопластика выполнена лишь 28 пациентам (69 низких атрезий). Если ребенок рождается не в специализированном детском отделении, при сомнении в диагнозе, отсутствии специального оборудования (электростимулятор) или опыта у хирурга выполняется выведение колостомы даже при низкой форме аноректального порока. Другая причина, приводящая к диагностическим ошибкам: обследование детей с атрезией прямой кишки с невыявленным выходным отверстием проводят без учета степени заполнения дистальной части кишечной трубки. В первые 8-14 часов жизни воздух, заглоченный ребенком при рождении, только достигает прямой кишки. Необходимо некоторое время, чтобы в прямой кишке собрался достаточный объем газа и ме-кония, который бы привел к раскрытию возможно имеющегося анального канала. Кроме того, в первые 24 часа жизни узкие свищевые отверстия не всегда можно обнаружить: они могут быть блокированы вязким меконием или слизью, и в более старшем возрасте вязкий секрет может мешать обследованию. Большое значение имеет и степень заполнения слепого мешка терминального отдела кишечной трубки, что необходимо для повышения в нем давления до порогового уровня. Нарушение степени заполнения может быть следствием недоношенности, нарушения проходимости вышележащих отделов кишечной трубки (атрезии пищевода, атрезии тонкой и толстой кишки), родовых травм и других причин. В связи с этим, на наш взгляд, для диагностики форм порока, определения фактического уровня атрезии и выявления выходного отверстия лучше использовать выжидательную тактику. Многие свищи у новорожденных с отсутствием анального отверстия на должном месте могут быть обнаружены не ранее чем через 24-36 часов после рождения [5].
Для коррекции низких атрезий новорожденным выполняли следующие первичные операции: прокто-пластика по Стоуну - 2 пациентам, переднесагитталь-ная - 6, минимальная заднесагиттальная - 7 пациентам. В последнее время отдаем предпочтение минимальной заднесагиттальной проктопластике - она обеспечивает лучшую визуализацию мышц наружного анального
сфинктера. Операцию проводим с помощью электро-миостимулятора «Electronic incontinence stimulation 5000» с определением мышечного комплекса и мышц наружного анального сфинктера.
Колостомия
Первый этап лечения сложных форм атрезии прямой кишки - наложение колостомы. Это важный и ответственный этап лечения, особенно в периоде новорожденности. Проводить данную операцию по национальным протоколам можно лишь на уровне областной больницы, главное - наличие отделения детской анестезиологии и реанимации, имеющего опыт работы с новорожденными. Предпочтение отдаем двуконцевой раздельной сигмостоме. В клинике разработана методика накладывания двуконцевой сиг-мостомы, при которой кал из приводящего в отводящее отверстие не попадает [6]. Уход за такой стомой прост, так как можно использовать калоприемники. В республике создана служба стомийной помощи детям, которая бесплатно обеспечивает кало- и мочеприемниками детей в период носительства стомы, обучает родителей уходу за стомой. В период носительства стомы, согласно белорусскому законодательству, ребенок признается инвалидом, т. е. родители получают дополнительные финансовые средства для ухода за ним.
Методика сигмостомии. Для наложения сигмо-стомы в левой подвздошной области по спигелиевой линии ниже уровня пупка выполняют разрез длиной до 5 см. Петлю сигмовидной кишки выводят в рану. Определяют место ее пересечения, длина отводящей кишки не должна превышать 8-10 см над переходной складкой брюшины, на первой подвижной петле сигмовидной кишки (профилактика эвагинации). В этом месте мобилизуется брыжейка, кишка пересекается. На расстоянии 1,5-2 см выше верхнего края операционной раны рассекают все ткани передней брюшной стенки. Через образовавшееся отверстие длиной 1,5 см на переднюю брюшную стенку выводят проксимальный конец сигмовидной кишки и подшивают ее ко всем слоям брюшной стенки отдельными швами с выступанием ее конца выше уровня кожи на 2 см. Края кишки можно завернуть и зафиксировать в виде манжетки (по Бруку). В нижний угол операционной раны вшивают дистальный конец пересеченной кишки, рану ушивают. Таким образом, оба конца сигмастомы выводятся на брюшную стенку так, чтобы после выполнения завершающего этапа лечения (закрытия колостомы, восстановления непре-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
рывности толстой кишки) образовался максимально приемлемый косметический дефект - один непрерывный рубец. Подобная сигмостома лишена недостатков подвесных колостом. Так, частый заброс каловых масс в дистальный отдел стомы и затруднение их удаления могут привести к образованию каловых камней, вызывающих растяжение дистальной части кишки и повреждения сфинктерного аппарата необратимого характера. Кроме того, при наличии свища в мочевую систему поступление кишечного содержимого в мочевые пути вызывает их инфицирование. Дистальный отдел раздельной сигмостомы в дальнейшем использовали для проведения дистальной колографии для установления фактического уровня расположения слепого мешка и выявления узких не-функционирующих труднодиагностируемых свищей в мочевую систему. Это важно для выбора метода радикального оперативного вмешательства. Двуконце-вая раздельная сигмостомия используется как первый этап любого вида промежностной проктопластики. В более старшем возрасте перед коррекцией порока при низких свищевых формах атрезии (промеж-ностная эктопия или широкие ректоперитониальные свищи) накладывают одноконцевую сигмостому, так как дистальную часть кишки дренируют через широкий свищевой ход. За счет этого уменьшается отрезок резецируемой кишки при закрытии сигмосто-мы. Ранее этим детям операцию выполняли редко, частичное внесфинктерное расположение анального отверстия считалось вариантом нормы. В настоящее время при упорных запорах, подтвержденной эктопии анального отверстия вне центра наружных анальных сфинктеров методом электростимуляции (в идеале трансректальным УЗИ), желании родителей выполняется промежностная проктопластика под прикрытием временной колостомы.
Подвесные коло- и энтеростомы не используем. Перед выполнением повторных реконструктивных операций (для ликвидации ошибок при низведении кишки, послеоперационных осложнений в виде свищей, стенозов, различных видов пластики сфинктеров прямой кишки собственными и местными тканями, нежной мышцей бедра и др.) накладываем одноконцевую энтеростому.
Диагностика для определения типа операции
Основным методом исследования для определения уровня атрезии и свищевого хода является дистальная колостография. Выполняется в сроки
при поступлении ребенка для второго этапа операции - проктопластики (4-10 месяцев), которую проводим с использованием водорастворимого контраста и под повышенным давлением для определения свища. Если имеется свищевое отверстие, через которое газ выходит из кишки, анальный канал долгое время может находиться в сомкнутом состоянии. Во время беспокойства ребенка, когда ректальное давление достигает порогового уровня, анальный канал раскрывается, в него проникает газ и обозначает дистальный контур кишечника.
Виды операций
Следующим моментом, позволяющим рассчитывать на получение хорошего функционального результата, является выбор метода операции. Всегда хирург должен избрать наименее травматичное оперативное вмешательство.
Переднесагиттальная проктопластика
При промежностных свищах, ректовестибуляр-ных фистулах в период новорожденности и в качестве второго этапа операции используем переднеса-гиттальную проктопластику. Передний сагиттальный доступ, предложенный Р. Мо11аМ и соавт. (1978), в последующем модифицированный А. Okada и соавт. (1992, 1993), Б. Siga1et и соавт. (1996) имеет ряд преимуществ: пуборектальная петля не пересекается, а растягивается; при этом не повреждаются задняя иннервация кишки, внутренний анальный сфинктер и все слои стенки терминального отдела прямой кишки. После операции анальный канал покрыт втянутой проктодермой, сохраняется нормальный вид промежности. Минимальное разделение тканей приводит к сохранению чувствительных волокон. Наряду с этим реимплантированный в мышцы наружного сфинктера анальный канал создает нормальный ано-ректальный угол. При этом виде операции сохраняются мышцы наружного сфинктера, в центре которых проделывают туннель для низведения эктопирован-ного анального канала, а также лобково-прямокишеч-ной мышцы. Выделение дистальной части прямой кишки, открывающейся в преддверие влагалища, сопровождается минимальной травматизацией. Все эти элементы операции способствуют формированию удерживающего аппарата, близкого к норме.
При промежностной эктопии анального канала операцией выбора определенное время была методика низведения кишки по Стоуну. Она умеренно
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
травматична, сохраняет структуру мышц тазового дна, формирует близкий к норме аноректальный угол, что в конечном итоге приводит к созданию хорошего удерживающего аппарата.
Заднесагиттальная проктопластика и минимальная сагиттальная проктопластика
С появлением заднесагиттального доступа достижения в хирургической технике привели к заметным улучшениям результата [1]. Этот метод позволяет визуализировать анатомию под контролем зрения и более точно выполнять корригирующие операции. Прямая кишка отделяется от мочеполового тракта и низводится на промежность. Самым сложным аспектом работы является разделение прямой кишки и влагалища или уретры у мальчиков, которая фактически требует создания двух стенок из одной перегородки при сохранении целостности каждой структуры. Этот прием используем как у новорожденных (7), так и в качестве второго этапа коррекции порока (38).
Это доступ использовался в 8 случаях при повторной операции на промежности при коррекции аноректальных пороков развития. Основными причинами были низведение кишки мимо анальных сфинктеров (в 3 случаях после брюшно-промежностной проктопластики, в 1 случае после заднесагиттальной и в 2 случаях переднесагиттальной проктопластики). Электростимуляцию проводят с помощью аппарата «Electronic incontinence stimulation 5000».
Брюшно-промежностная и лапароскопически ассистированная проктопластика
В указанный период в клинике выполнено 24 брюшно-промежностных (сакробрюшно-про-межностных) проктопластик. Высокий уровень травматичности, послеоперационные осложнения, кровопотеря, длительные сроки госпитализации, косметический дефект передней брюшной стенки побуждают вести активный поиск новых методов хирургического лечения. Накопленный в клинике 40-летний опыт в лечении данных заболеваний в сочетании с развитием эндохирургии позволил пересмотреть традиционные принципы диагностики и лечения больных, для которых лапаротомия считалась операцией выбора. В настоящее время все большее распространение приобретают видеоассистирован-ные лапароскопические операции, при которых ла-пароскопически выполняют внутриполостные эта-
пы, частично или полностью проводят мобилизацию удаляемой кишки и лишь отдельные элементы операции выполняются открытым способом. В 2000 г. Georgeson предложил новую технику [2], которая сочетает лапароскопической метод и минимальный доступ на промежности. В ДХЦ данную методику использовали при операциях по поводу атрезии прямой кишки с ректоуретральным (простатическим) и ректовезикальным свищом у 2-х пациентов. Данная операция в настоящее время в большинстве ведущих клиник является «золотым стандартом» в лечении указанной патологии. В качестве преимуществ операции можно отметить хорошую визуализацию свища и окружающих структур, что позволяет мобилизовать свищ и избежать формирования дивертикула уретры, минимальную травматизацию передней брюшной стенки и раны промежности: мышечного комплекса прямой кишки, мышц наружного анального сфинктера. Применение при лапароскопии электростимулятора позволяет наблюдать непосредственно за сокращением пуборектальной петли и оценивать ее функциональную сократимость, а также выполнять низведение кишки точно в центре мышечного комплекса. Рассматриваем применение лапароскопии не как альтернативу методу брюшно-промежностной проктопластике, а как ее естественный прогресс.
Технические моменты операций
При проведении различных видов проктопла-стик придерживаемся определенных технических особенностей:
1. Для проктопластики, ушивания подкожных тканей и кожи использовали только синтетический рассасывающийся атравматический шовный материал (викрил 4/0-5 / 0), кожные швы снимали на 10-й день после операции.
2. Для тракции и удержания кишки использовали множественные нити-держалки, что позволяло снизить степень повреждения тканей.
3. Тщательно контролировали полноту гемостаза при выполнении всех этапов операции. Для остановки кровотечения использовали электрокоагуляцию, отдавая предпочтение биполярной.
4. Для профилактики гнойных осложнений проводили профилактическую антибиотикотерапию введением во время операции цефалоспоринов II-III поколения в сочетании с метронидазолом в возрастных дозировках. Профилактическая антибиотикоте-рапия позволяет создать максимальную концентра-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
цию препарата в момент возможного инфицирования операционного поля (по ходу вмешательства). Антибактериальную терапию после операции проводили в течение всего периода дренирования мочевого пузыря и далее в течение 5-7 дней.
5. Для трансуретрального дренирования мочевого пузыря использовали катетеры возрастного размера. При катетеризации мочевого пузыря использовали закрытые дренажные системы. Продолжительность дренирования мочевого пузыря в зависимости от ситуации следует сократить до минимума - в настоящее время определяется временем функционирования пе-ридурального катетера, используемого для послеоперационного обезболивания.
6. По возможности используем открытое ведение раны промежности.
7. Активно привлекаем родителей - самых заинтересованных лиц для ухода за раной на промежности. Постоянное присутствие мамы позволяет обеспечить субъективную защищенность (спокойствие) ребенку, родители контролируют положение ребенка (не разрешают сидеть). После обучения родители часто обрабатывают раны промежности раствором бе-тадина, что обеспечивает ее открытое ведение.
Выводы
Концентрация детей в специализированном учреждении, стандартизация подходов для определения показаний к операции, интраоперационной тактики, послеоперационного ведения позволяют оптимизировать результаты лечения пациентов с врожденной аноректальной аномалией.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: АВЕРИН В. И. Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета, главный детский хирург Республики Беларусь. E-mail: averinvi@mail.ru.
ДЕГТЯРЕВ Ю.Г. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета. E-mail: dzehtyarov@mail.ru.
НИКИФОРОВ А. Н. Доктор медицинских наук, профессор, кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета.
Список литературы
1. de Vries P., Pena A. Posterior sagittal anorectoplasty // Pediatr. Surg. 1982. Vol. 17. Р. 638-643.
2. Georgeson K., Inge T., Albanese C. // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. 35, № 7. Р. 927-931.
3. Holschneider A., Hutsonb J., Peña A. et al. Preliminary report on the International Conference for the Development of Standards for the Treatment of Anorectal Malformations // J. Pediatric Surgery. 2005. Vol. 40. Р. 1521-1526.
4. Levitt M.A., Peña A. Anorectal malformations // Orphanet J. Rare Dis. 2007. Vol. 26, № 2. Р. 33.
5. Левин М. Д., Дегтярев Ю.Г., Аверин В. И., Абу-Варда Й. Ф., Болбас Т.М. Стандартизация рентгенологического исследования толстой кишки и аноректальной зоны // Новости хирургии. 2013. Т. 21, № 4. С. 90-98.
6. Никифоров А. Н., Левин М. Д., Фбу-Варда Й. Ф. Диагностика и лечение эктопии анального канала // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1990. Т. 145, № 8. С. 78-82.
7. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.03.2007 № 26 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения медико-генетического консультирования и диагностики граждан в государственных организациях здравоохранения» // Консультант Плюс: Беларусь. Технология Проф [Электронный ресурс]. - Минск: ЮрСпектр, 2013.
8. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.08.2002 № 60 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности и инструкции о порядке применения перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» // Консультант Плюс: Беларусь. Технология Проф [Электронный ресурс]. - Минск: ЮрСпектр, 2013.
9. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.03. 2007 № 163 «О порядке регистрации врожденных аномалий (пороков развития) у ребенка (плода)» // Консультант Плюс: Беларусь. Технология Проф [Электронный ресурс]. - Минск: ЮрСпектр, 2013.
10. СмертностьнаселенияРеспубликиБеларусьототдельныхпричинв2012г.;http://minzdrav.by / statistik/000176_517543_ sm_2012_all (дата последнего посещения - 9.12.2013).
