CC BY
33
616. 351/.352-007-036. 4-089-053. 2
ДВУХМОМЕНТНАЯ АНОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ С АНОРЕКТААЬНОЙ МААЬФОРМАЦИЕЙ
М.М.АЛИЕВ , Т.Т.НАРБАЕВ
Two stase anoplasty in children with anorectal malformation
M.M.ALIEV, T.T.NARBAEV
коррекции, проведенной у 122 детей с аноректальной мальфор-маиией. У 75 пациентов проктопластика завершена одномоментной анопластикой. Стеноз анального отверстия отмечался у 30,6%, ретракция низведенного отдела прямой кишки - у 14,6%, что привело к анальной инконти-ненции у 74%. У 47 пациентов операции завершены оставлением свободного висящего избытка кишечной культи, который отсечен вторым моментом анопластики. Осложнения наблюдались у 6,4% оперированных.
The result of the 122 patients undergoing corretive surgery with anorectal malformation.75 et them after one stase covvection. Complacation nate: stenosis of anus 30,6%, retraction of the portion of the rectum 14,6%, wich was couse of insnultitioncy of the anus and incuntiency 74% patients. 47% of patients undergoing two stase correction mitl, rate complacation 6,4%.
Ключевые слова: аноректальная мальформаиия, лвухмоментная анопластика, мобилизация кишки.
Аноректальные мальформации - одна из наиболее многочисленных групп проктологических заболеваний детского возраста. Ее частота колеблется от 1:500 до 1:5000 живорожденных независимо от пола [2,3]. Хирургическое лечение этих пороков развития при относительной несложности техники операции сопровождается довольно высокой частотой осложнений, что определяет необходимость проведения повторных вмешательств на толстой кишке, промежности и прилегающих органах [4,7].
Выбор методики радикальной операции преследует целью создание на месте отсутствующего нового анального отверстия, обеспечение его нормальной функции, устранение патологического соустья прямой кишки с соседними органами. Это достигается проведением промежно-стной и брюшно-промежностной проктопластики.
Ответственнейшим этапом любой реконструктивно-пла-стической операции при коррекции аноректальных пороков развития является анопластика с максимально близким к естественному воссозданием уникального механизма работы наружнего сфинктера заднего прохода [1].
Анальному каналу - функционально обособленной части прямой кишки - принадлежит основная роль в осуществлении анальной континенции (удерживании каловых масс). Эту функцию осуществляют три основные мышцы, формирующие наружный сфинктер заднего прохода: т. риЬоге^аМБ, т. ге^ососс^еиБ, т.ге^ос^апеиБ. Поочередная тракция терминального отдела прямой кишки в противоположных направлениях посредством сокращения указанных мышц 7-образно "деформирует" заднепроходной канал, создавая двойной механизм "запирательного клапана". Плотное смыкание эластичных упругих стенок канала обеспечивает его герметичность [5,6].
Анализ причин инконтиненции у ранее оперированных детей показал, что гиперплазированные мышцы анального жома не способны создать достаточно высокое давление на протяжении анального канала при смыкании его стенок. Амплитуда сокращения "анальной диафрагмы" часто ограничена вследствие "скованности" мышц в результате врожденного или послеоперационного процесса в перианальных тканях. Недостаточное прилегание деформированных рубцами (при повторных операциях) стенок заднепроходного канала, даже при достаточном развитии
жома, нарушает герметичность запирательного механизма. Высокая мобильность tunicae mucosae толстой кишки может быть одной из основных причин послеоперационного "выпадения" слизистой низведенной кишки, что также нарушает герметичное смыкание стенок вновь сформированного анального канала [3,7].
Это неполный перечень причин, побудивших нас продолжить поиск методов анопластики, использование которых позволило бы максимально уменьшить влияние негативных факторов.
Цель: улучшение результатов анопластики у детей с аноректальной мальформацией путем большей мобилизации низводимой кишки.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 122 пациентов в возрасте от 2-х дней до 12-ти лет, поступивших в отделение плановой хирургии клиники ТашПМИ с различными видами аноректальных мальформаций. 95 из них проведены различные виды промежностной проктоп-ластики (51 - операция Стоуна-Бенсона, 36 - передне-сагиттальная по Ризоли, 8 - заднесагиттальная по Пена), 27 - брюшно-промежностная проктопластика (операция Ромуальди-Ребейна) (табл.).
Всем детям, наряду с общеклиническими методами обследования, проводились, фистулоирригография, экскреторная урография, цистография, УЗИ промежности (малого таза), сфинктерометрия, измерение давления в ампуле прямой кишки, морфологические исследования дистальных участков прямой кишки и сфинктерного аппарата.
Результаты и обсуждение
При обследовании у 92 пациентов с аноректальной мальформацией выявлена атрезия анального отверстия и прямой кишки с ректовестибулярным свищом, у 19 - с ректо-вагинальным, у 9 - с ректовезикальным, у 2 - с ректоу-ретральным.
Изучение гистоструктуры кожи промежности и конечного отдела толстой кишки при аноректальных маль-формациях показало, что стенка слепого отрезка прямой кишки в целом идентична стенке толстой кишки, однако под слизистой оболочкой мышечные слои не разделены на
Двухмоментная анопластика у детей с аноректальной мальформацией
Таблииа. Распрелеление больных в зависимости от вила мальформаиии и метолики операции
Методика проктопластики
Стоуна-Бенсона
Переднесагиттальная
Заднесагиттальная
Ромуальди-Ребейна Всего
Атрезия анального отверстия
Всего
с ректове-стибулярным свищом 45
34
5
92
с ректо-вагинальным свищом 6
2
3
19
с ректо-везикальным свищом
с ректо-уретральным свищом
Произведено предварительное формирование сто мы по Гирдаладзе и Микуличу -Радецкому 9 2
51
36 8
27 122
циркулярный и продольный слои, в ряде случаев они представлены отдельными мышечными волокнами или небольшими их группами, которые не образуют целостных мышечных пластов.
В самом конце слепого кармана кишки и свищевого канала интрамуральные нервные узлы не обнаруживаются, а видны только отдельные тонкие волокна. Их выраженность прямо пропорциональна глубине атрезии, то есть величине отсутствующего сегмента кишки. При атрезии только анального канала резкие изменения прослеживаются на протяжении 1-1,5 см, а при атрезии анального канала и прямой кишки - 3 - 3,5 см. На участках, непосредственно примыкающих к свищам в мочеполовые органы, строение слизистой оболочки было нормальным, но отмечались ангиоматоз и избыточный рост подслизистого слоя, гипертрофия продольного и поперечного мышечных слоев.
При свищевых формах стенка свищевого хода состояла из рыхлой соединительной ткани с отдельными мышечными волокнами, идущими в разных направлениях. Инт-рамуральные нервные узлы отсутствовали. В то же время на 2-3 см выше соустья мышечные слои кишечной стенки были гипертрофированы, интрамуральные ганглии развиты нормально, нервные узлы содержали разной зрелости нервные клетки.
Все это определило необходимость более значительной мобилизации и низведения прямой кишки с выведением структурно неполноценных стенок кишки за пределы вновь сформированного анального отверстия. Эта методика апробирована нами у 122 детей.
Следует отметить, что брюшно-промежностная проктоп-ластика у детей с ректовестибулярными свищами проводилась при повторных вмешательствах, когда возникали осложнения, не поддающиеся коррекции консервативными методами и промежностным доступом.
У всех пациентов с атрезией анального отверстия с соустьями в мочевой пузырь и уретру и у 10 больных с ректовагинальными свищами осуществлялось предварительное стомирование восходящей части ободочной кишки по Гирдаладзе или выведение атрезированного участка по Микуличу-Радецкому. Вторым этапом выполнялась радикальная брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди-Ребейну.
Контрольную группу составили 75 пациентов, оперированных различными методами проктопластики, у которых
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
край мобилизованной прямой кишки на завершающем этапе операции подшивали к краю кожного разреза. В раннем послеоперационном периоде, на 5-7-е сутки у 11 (14,6%) пациентов этой группы отмечалась ретракция низведенной кишки за счет расхождения краев вновь созданного анального отверстия на различных полюсах.
У детей, которым анопластика осуществлялась без предварительного стомирования кишки, даже при постоянной санации (туалет) промежности каловые массы (кишечное отделяемое) постоянно загрязняли линию швов, что также приводило к несостоятельности анастомоза и вторичному заживлению.
В отдаленные сроки у 13 (17,3%) пациентов этой группы определялся выраженный стеноз анального отверстия, что приводило к грубым нарушениям запирательного аппарата прямой кишки. Одномоментная анопластика оказалась не эффективной. У 23 (30,6%) детей отмечался стеноз анального отверстия, ставший причиной развития вторичного мегаколона. У 31 (74%) пациента грубые рубцы вокруг анального жома вызывали недостаточность сфинктера, которая проявлялась различной степени недержанием кишечного отделяемого и нарушением анального контроля.
Учитывая тот факт, что одной из основных причин перечисленных осложнений была ретракция низведенной кишки, для её ликвидации в раннем послеоперационном периоде мы пытались укрепить зону анастомоза дополнительным наложением вторичных швов. Однако края раны низведенной кишки оказывались непригодными для этой манипуляции либо вторичные швы быстро прорезывались, усугубляя рубцевание анального канала. В отдаленные сроки стенозирующее кольцо не поддавалось разбу-жированию консервативными методами, в связи с чем возникала необходимость в проведении повторных корригирующих операций, неизбежно ведущих к нарушению сфинктерного аппарата кишки.
Результаты клинических наблюдений навели нас на мысль о необходимости изучения морфоструктуры низводимой кишки. Морфологические особенности резецированных терминальных отделов атрезированной кишки свидетельствовали о формировании анального канала из структурно неполноценных участков атрезированной кишки, без нормальной иннервации и кровоснабжения.
Основную группу составили 47 пациентов, у которых проктопластика, независимо от ее варианта, осуществля-
WWW.STA.UZ 35
М.М.Алиев, Т.Т.Нарбаев
Рис.1. А - вывеленная кишечная культя после первичной проктопластики; Б - вил после иссечения культи на 14 сутки после проктопластики.
лась более глубокой мобилизацией атрезированной кишки и завершалась оставлением свободно висящего избытка кишки (культи), выступающего за пределы мобилизации на 2,5-3 см. Выведенную за наружную кишку оболочку подшивали к мышцам сфинктера или тазового дна отдельными капроновыми швами, а кожные лоскуты фиксировали к культе выведенной кишки.
Отсечение кишечной культи производили на 13-14-й день, так как к этому сроку образовывалась кожная "муфта", которая использовалась для анопластики. После отсе-паровки и пересечения слизистой оболочки культи на глубине 2 см, её края узловыми швами сшивали с освеженным краем кожной "муфты".
Главным условием разработанного метода являлось создание "кратера" путем некоторого вворачивания кожной "муфты" внутрь анального канала. Этой методикой удавалось сформировать анальное отверстие, анатомически максимально приближенное к нормальному (рис.).
У 44 (93,6 %) больных этой группы кишка прирастала без натяжения, без ретракции низведенной кишки и последующего рубцевания заднего прохода. Лишь у 3 (6,4%) пациентов наблюдались осложнения в виде стеноза анального отверстия, который разбужирован расширителем Гегара.
Благоприятному заживлению способствовало и то, что каловые массы по кишечной культе отводились на некоторое расстояние от раны и не загрязняли линию швов.
Следует отметить, что коррекция аноректальных пороков завершалась интубированием низведенной кишки. При отсутствии кишечной культи интубатор фиксировался к коже перианальной зоны, что вызывало болезненность при сокращении кишки и изъязвление места фиксации. Каловые массы "сквозили" между интубатором и кишечной стенкой, загрязняя послеоперационную рану, что приводило к "развалу" послеоперационной раны и грубому вторичному заживлению.
Оставленная свободно висящая кишечная культя по краю затягивалась на поверхности интубатора после установления его в просвете низведенной кишки. Не было необходимости фиксации трубки к коже, кишечное содержимое отходило только через интубатор, не загрязняя линию швов, создавался механический гемостаз краев низведенной кишки.
Таким образом, анализ результатов хирургической коррекции аноректальной мальформации у детей пока-
зал, что завершение операций брюшно-промежностной и промежностной проктопластики оставлением свободно висящего избытка кишечной культи значительно снижает риск возникновения послеоперационных осложнений в виде ретракции низведенной кишки, стеноза анального отверстия, пролапса слизистой прямой кишки и позволяет осуществлять низведение прямой кишки с выведением структурно неполноценных стенок кишки за пределы вновь сформированного анального отверстия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М 1990.
2. Мишарев О.С., Левин М.Д., Никифоров А.Н. Теоретическое обоснование хирургической тактики при атре-зии прямой кишки со свищами на промежность или преддверие влагалища у детей. Вестник хир. 1983; 4: 92-97.
3. Ситковский Н.Б., Каплан В.М., Даньшин Т.И., Ситковс-кая С.Н. Хирургическое лечение аноректальных атре-зий у мальчиков. Клиническая хирургия 1986; 2: 26-29.
4. Щитинин В.Е., Хромова О.Н., Юсинов Р.В. Функциональная оценка результатов хирургического лечения недостаточности анального жома у детей. Хирургия 1986; 8: 73 - 77.
5. Мо11а^ P., Louis D., Basset T., Mauriguand P. Treatment of
high and intermediate anorectal imperforations. Chir.Pediat 1986; 27 (5): 277-281.
6. Реna A. Posterior sagital approach for the correction of anorectal malformations. Advanc. Surg 1986; 19: 69-100.
7. Scarti A.F. Surgical correction of anorectal agenesis. State of the art. Bull. Soc.med. Luxemb 1987; 124; 162-170.
Болалар аноректал мальформациясида икки бос^ичли анопластика
М.М.Алиев, Т.Т.Нарбаев Тошкент педиатрия тиббиёт института Маколада болаларда аноректал мальфомация буйича утказилган 122 хирургик даволаш натижалари тахдили курсатилган. Улардан 75 беморга бир боск,ичда анопластика утказилган ва анал тешиги торайишида 30,6%, турри ичак ретракциясида 14,6% асорат кузатилган. 47 беморда икки боскичда анопластика утказилиб, асоратлар факат 6,4%да кузатилган.
