Результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственно-устойчивые микобактерии туберклеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-002.5-089-035.1:616.98:579.873.2]-06:615.23.015.6

Е.В. Некрасов 1, Г.В. Янова 2, С.П. Мишустин 3, Н.А. Земляная 4, О.В. Анастасов 1,

В.К. Роскошных 2, Е.А. Губин 2, О.В. Филинюк Л.Н. Буйнова 1, О.В. Колоколова

П.Н. Голубчиков 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫДЕЛЯЮЩИХ МНОЖЕСТВЕННО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЕ МИКОБАКТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

1 Сибирский государственный медицинский университет (Томск)

2 Областная туберкулезная клиническая больница (Томск)

3 Областной противотуберкулезный диспансер (Томск) 4 Партнеры во имя здоровья (США)

Хирургические вмешательства являются одним из важных методов лечения больных с множественно лекарственно-устойчивым, туберкулезом, легких. В Томской области, с 2000г. в условиях программы. DOTS-PLUSпрооперировано 167пациентов (11,2 %) с МЛУ туберкулезом, легких, при. этом, эффективность лечения после завершения курса химиотерапии, составила 84,9 %, в отдаленном периоде — 83,6 %. Важной составляющей эффективности, лечения, является, сопоставление лекарственной устойчивости МБТв мокроте и. операционном, материале. Рост. МБТв операционном, материале наблюдался, в 22,9 % случаев. Несовпадение спектра лекарственной устойчивости, в мокроте и. резецированном, материале определялась в 21,2 % случаев, что необходимо учитывать в коррекции послеоперационной терапии. Ключевые слова: МЛУ туберкулез, хирургическое лечение

RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS EXCRETING MULTIDRUG-RESISTANT MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Е^. Nekrasov 1, G.V. Yanova 2, S.P. Mishustin 3, ^А. Zemlyanaya 4, О^. Anastasov 1,

V^. Roskoshnich 2, Е.А. Gubin 2, O.V. Filinyuk 1, L.N. Buynova 1, O.V. Kolokolova 1,

P.N. Golubchikov 3

1 Siberian State Medical University, Tomsk

2 Region TB Hospital, Tomsk

3 Region TB Dispensary, Tomsk

4 Partners in Health, USA

Surgical interventions are a priority for treatment MDR pulmonary tuberculosis. In the Tomsk region in 2000 under DOTS-PLUS program. 167 patients (11.2 %) with MDR tuberculosis were operated, and the effectiveness of treatment after completion, of chemotherapy was 84.9 %, in the late period. — 83.6 %. Important component of treatment efficacy is the comparison, of drug resistance in MBT in sputum, and operating supplies. The growth of the MBT in the operational material was observed in 22.9 % of cases. Mismatch of the spectrum, of drug resistance in sputum and. resected material was determined in 21,2 % cases, which, should be considered in postoperative therapy. Key words: MDR-TB, surgical treatment

ВВЕДЕНИЕ

Резистентность микобактерий туберкулеза (МБТ) одновременно к основным (изониазид и рифампицин) и ряду резервных противотуберкулезных препаратов (ПТП) обусловливает низкую эффективность противотуберкулезной химиотерапии [2, 4]. Клиническое излечение больных с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ ТБ) в 3 раза ниже, чем при ТБ с чувствительностью возбудителя к ПТП. При этом частота прекращения выделения чувствительных к ПТП МБТ у больных достигает 92,5 %, а при ТБ, вызванном устойчивыми штаммами возбудителя,

— только 58,1 % [3, 4]. В связи с этим мультирези-стентные к ПТП МБТ становятся основной составляющей заболеваемости туберкулеза и смертности от этого заболевания, что создает серьезную угрозу всему человечеству.

У определенной части больных МЛУ ТБ единственной мерой курабельности и надежды на

последующее выздоровление становится хирургическое лечение. Однако разработка данной темы остается явно недостаточной, нет даже руководства ВОЗ по хирургическим вмешательствам при МЛУ ТБ. Основным видом оперативных вмешательств остается резекционная хирургия, но при МЛУ ТБ процент лиц с реактивацией специфического процесса при неполноценных режимах химиотерапии непомерно высок [6]. Неоднозначно мнение фтизиохирургов и по клинической эффективности операции экстраплевральной торакопластики, кавернотомии. Не ясен срок курса пострезекци-онной терапии и может ли он быть укороченным и насколько. В последние годы в России и странах СНГ появляются публикации, касающиеся представления опыта хирургических вмешательств при мультирезистентном туберкулезе [1, 5, 7]. Оценка возможности хирургических вмешательств в излечение больных МЛУ ТБ также дана в зарубежных публикациях [10, 11, 9, 13, 12].

В Томской области благодаря успешно реализованной совместной программе Глобального фонда и противотуберкулезной службы по сдерживанию и контролю туберкулеза за последние пять лет удалось снизить заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза. Программа DOTS-PLUS по лечению больных с МЛУ ТБ начата в г. Томске в 2000 г. Процесс успешного комплексного лечения МЛУ ТБ по программе DOTS-PLUS, требует соблюдения определенного алгоритма действий клинициста, синхронности, понимания особенностей течения болезни у пациента со стороны фтизи-отерапевта и фтизиохирурга. Важным в программе DOTS-PLUS является реализация взаимосвязанных вопросов: определения показаний и времени выполнения операции; принятие решения о характере, продолжительности п ед- и послеоперационной химиотерапии. Схема и продолжительность послеоперационной химиотерапии определяется спектром лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, выделенных из мокроты до операции и из участка резекционного материала, исходной формой специфического процесса, объемом и радикальностью вмешательства, характеристикой остаточных изменений и динамикой данных клинико-лабораторных исследований. Важно не допустить формирование к моменту операции неблагоприятного фона, когда имеются клинико-рентгено-лабораторные данные прогрессирования специфического процесса: наличие выраженного интоксикационного и брон-хитического синдромов, обширность поражения легких, бактериовыделение с резистентностью МБТ к 6 — 7 и более ПТП I — II ряда и воспалительные изменения трахеобронхиального дерева, которые определяются при фибробронхоскопии.

Цель исследования: Изучить эффективность оперативных вмешательств у больных с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в условиях программы DOTS-PLUS.

МЕТОДЫ

К концу 2010 г. по программе DOTS-PLUS было пролечено 1496 пациентов, из них 167 (11,2 %) были выполнены хирургические вмешательства. В когорте оперированных пациентов мужчин было 105 (62,8 %), женщин — 62 (37,2 %). Городских жителей было 119 (71,3 %), сельских — 46 (27,5 %), лиц БОМЖ — 2 (1,2 %). К моменту проведения оперативного лечения у пациентов сформировались следующие клинические формы туберкулеза легких (табл. 1).

Из табл. 1 следует, что чаще всего оперировались пациенты с туберкулемами легких — 99 (59,3 %). Наиболее тяжелая группа пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких подверглась хирургическому лечению в 26,4 % случаях. Бацилловыделение сохранялось на момент операции у 62 пациентов (37,1 %).

Сопутствующие заболевания, оказывающие негативное влияние на приверженность и исходы химиотерапии у прооперированных больных, регистрировались в значительном количестве (табл. 2).

Таблица 1

Распределение больных по клиническим формам ТБ перед оперативным вмешательством, пролеченных по программе DOTS-PLUS

Клиническая форма ТБ Количество пациентов

Очаговая форма 2 (1,2 %)

Инфильтративная форма 3 (1,8 %)

Туберкулемы легких 99 (59,3 %)

Кавернозная форма 16 (9,5 %)

Фиброзно-кавернозная форма 44 (26,4 %)

Цирротический туберкулез 1 (0,6 %)

Эмпиема плевры 2 (1,2 %)

Всего 167 (100 %)

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у прооперированных пациентов с МЛУ ТБ, пролеченных по программе DOTS-PLUS

Сопутствующие заболевания у прооперированных пациентов Количество пациентов

синдром алкогольной зависимости 25 (14,9 %)

наркомания 18 (10,8 %)

сахарный диабет II типа 6 (3,6 %)

вирусные гепатиты В, С, В+С 16 (9,6 %)

желчнокаменная болезнь 2 (1,2 %)

гипертоническая болезнь 3 (1,8 %)

хроническая обструктивная болезнь легких 2 (1,2 %)

язвенная болезнь желудка 2 (1,2 %)

Всего 74 (44,3 %)

Наиболее частой сопутствующей патологией были синдром алкогольной зависимости (14,9 %), наркомания (10,8 %), вирусные гепатиты В, С, В + С (9,6 %).

Характер оперативных вмешательств у больных с МЛУ туберкулезом легких приведен в табл. 3.

Таблица 3

Оперативные вмешательства у больных с МЛУ ТБ, пролеченных по программе DOTS-PLUS

Вид оперативного вмешательства Количество пациентов

Резекция легкого В том числе: 144 (86,2 %)

сегментарная 23 (15,9 %)

бисегментарная 68 (47,3 %)

лобэктомия 26 (18 %)

комбинированная 24 (16,7 %)

пульмонэктомия 3 (2,1 %)

Экстраплевральная торакопластика (5-8 реберная) 21 (12,6 %)

Плеврэктомия 2 (1,2 %)

Всего 167 (100 %)

Основным видом оперативного вмешательства у пациентов с МЛУ ТБ является резекционная

хирургия (86,2 %). Чаще всего резекция легкого проводилась в объеме двух сегментов — 47,3 % (68) случаев, лобэктомия выполнена в 18 % (26) случаев, пульмонэктомия в 2,1 % (3) случаях. Необходимо отметить, что у 16 (11,1 %) пациентов резекция проводилась на обоих легких.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Решение о направлении на хирургическое лечение больных туберкулезом легких, включенных в программу DOTS-PLUS принимали на объединенной клинико-экспертной комиссии, которая в ходе курса химиотерапии также корригировала схемы лечения пациентов в связи с переходом интенсивной фазы химиотерапии на поддерживающую, амплификацией МБТ, непереносимостью и побочными эффектами на ПТП.

Средний срок лечения пациентов в предоперационном периоде в целом составил 12,1 ± 0,6 месяца, в том числе при резекции легких — 11,1 ± 0,5 месяца, при операции торакопластики — 18,3 ± 0,6 месяца, при плеврэктомии — 11,5 ± 3,6 месяца. У больных с МЛУ ТБ характер и длительность постхирургического курса лечения зависел от большого числа факторов, наиболее значимыми из которых являются распространенность туберкулезного процесса, вид оперативного вмешательства, радикальность выполненной операции (сохранение единичных очагов в оперированном легком или с противоположной стороны), степень активности специфического процесса по данным исследования операционного материала (наличие жидкого казе-оза, перифокального воспаления по данным гистологического заключения), а также спектр ЛУ МБТ, выделенных из мокроты и операционного материала. Курс лечения после выполнения хирургических вмешательств у больных МЛУ ТБ в среднем составил 9,4 ± 0,4 месяца, в том числе после резекционной хирургии в случае лекарственной устойчивости к

3 — 4 ПТП, радикально выполненной операции — 9,2 ± 0,4 месяца, а при наличии МЛУ МБТ к 5 и более ПТП, условно-радикально выполненной операции

— 12 ± 0,6 месяца. После операции экстраплевраль-ной торакопластики, учитывая ее паллиативный характер, длительность химиотерапии у больных была наибольшей (14,5 ± 4,6 мес.), по сравнению с пациентами, перенесшими резекции легких. При этом у пациентов с обширной лекарственной устойчивостью средний срок лечения после операции торакопластики составлял 16 ± 2,6 месяца.

Ранние послеоперационные осложнения выявлены у 7 пациентов (4,2 %): у 1 больного было зарегистрировано обострение туберкулезного процесса в оперированном легком, у 1 — легочносердечная недостаточность, у 1 — развилась острая эмпиема плевры с бронхоплевральным свищем, у

2 — острая сердечно-сосудистая недостаточность, от которой они погибли в раннем послеоперационном периоде, в одном случае присоединилась неспецифическая пневмония, и у одного пациента развилось послеоперационное внутриплевральное кровотечение, потребовавшее реторакотомии.

За 10 лет в рамках программы DOTS-PLUS у 144 прооперированных больных по поводу легочного туберкулеза с применением резекционной хирургии проводились микробиологические исследования мокроты и операционного материала на выявление МБТ с определением их ЛУ к ПТП. В спектре ЛУ МБТ, высеянных из мокроты, было выявлено 38 различных сочетаний резистентности к ПТП. Чаще всего ЛУ диагностировалась к сочетанию трех ПТП (изониазид, рифампицин, стрептомицин) — 59 случаев (40,9 %), к 5 — 24 случая (16,6 %), обширная лекарственная устойчивость наблюдалась в 15 случаях (10,4 %). В условиях программы DOTS-PLUS у пациентов с МЛУ МБТ операционный материал в 63 случаях (43,7 %) был стерильным. Бактериоскопическим методом МБТ выявлялись из резекционного материала в 78 случаях (54,2 %). Бактериологический посев давал рост МБТ в 33 случаях (22,9 %). При этом несовпадение спектра МЛУ МБТ в мокроте и операционном материале наблюдалось в 7 случаях (21,2 %), что необходимо учитывать при проведении коррекции лечения в послеоперационном периоде.

Исходы лечения известны у 153 прооперированных пациентов (91,6 %) с МЛУ ТБ легких. На момент окончания курса химиотерапии клиническое излечение достигнуто у 130 лиц (84,9 %), умерло 6 пациентов (3,9 %), неудача лечения — 10 больных (6,5 %), выбыл 1 (0,6 %), отрыв — у 6 пациентов (3,9 %). В отдаленном периоде наблюдения у

2 пациентов (1,2 %) выявлен рецидив заболевания. Эффективность лечения в отдаленном периоде наблюдения (от 1 года до 9 лет) составила 83,6 %.

Таким образом, в послеоперационном периоде лечения больных, выделяющих МЛУ МБТ, воздействие длительной и адекватной химиотерапии на микобактериальную популяцию обеспечило максимальную эффективность комплексного противотуберкулезного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В комплексном лечении больных с МЛУ ТБ легких с применением хирургических вмешательств, предотвращение и устранение неблагоприятного фона — основа высокой эффективности лечения (84,9 %).

2. У каждого пятого (21,2 %) прооперированного больного с МЛУ МБТ в мокроте и операционном материале происходит не совпадение спектра ЛУ возбудителя заболевания. С целью верификации спектра ЛУ МБТ необходимо бактериологическое исследование резекционного материала. Полученные данные следует обязательно учитывать при коррекции схем лечения в послеоперационном периоде.

3. У больных МЛУ ТБ срок химиотерапии после радикально выполненной резекции легкого с устойчивостью МБТ к 3 — 4 противотуберкулезным препаратам должен составлять не менее 9 мес.

4. В случае условно-радикального характера оперативного вмешательства, а также при спектре резистентности микобактерий туберкулеза к пяти

и более противотуберкулезным препаратам продолжительность курса лечения у больных МЛУ ТБ увеличивается и составляет не менее 12 мес.

5. После выполнения экстраплевральной торакопластики продолжительность послеоперационной химиотерапии у больных МЛУ ТБ должна составлять не менее 12—14 мес., а при обширной лекарственной устойчивости МБТ — не менее 14—16 мес.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев К.А., Меджидов Ф.А., Аллазов В.И., Мамедов И.Н. Хирургический метод лечения больных с мультирезистентными формами туберкулеза легких // Туберкулез сегодня: матер. VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 267.

2. Вишневский Б.И., Стеклова Л.Н. Частота и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при различных локализациях заболевания // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 12. — С. 5 — 8.

3. Ильина Т.А., Жданов В.З., Шкарин А.В. Первичная резистентность возбудителя туберкулеза при различных формах туберкулезного процесса // Туберкулез сегодня: матер. VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 85.

4. Мишин В.Ю. Химиотерапия туберкулеза легких // Пульмонология. — 2008. — № 3. —

С. 5-14.

5. Репин Ю.М. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких. — СПб.: Гиппократ, 2007. — 168 с.

6. Стрелис А.А. Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких и клиническая реабилитация больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Томск, 2005. — 48 с.

7. Стрелис А.К. и др. Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 48-53.

8. Iseman M.D., Madsen L.A., Goble M., Pomerantz M. Surgical intervention in the treatment of pulmonary disease caused by drug-resistant Mycobacterium tuberculosis // Am. Rev. Respir Dis. -1990. - Vol. 141 (3). - P. 623-625.

9. Mishkins K., Kaminskaite A., Purvanetskene B. Treatment of multi-drug resistant tuberculosis // Med. Clin. North Am. - 1999. - Vol. 83 (3). - P. 627-642.

10. Pomerantz M., Brown J. Surgery in the treatment of multy-drug resistant tuberculosis // Clin. Chest. Med. - 1997. - Vol. 18 (1). - Р. 123.

11. Robinson T.D., Barnes D.J. A role for surgery in the management of multidrug-resistance tuberculosis (MDR TB) // Aust. - 1998. - N 7, Vol. 28 (4). -P. 473-474.

12. Orki A. et al. The value of surgical resection in patients with multidrug resistant tuberculosis // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 57 (4). -P. 222-225.

13. Kim H.J. et al. Prognostic factors for surgical resection in patients with multidrug-resistant tuberculosis // Eur Respir J. - 2006. - Vol. 28 (3). -P. 576-580.

Сведения об авторах

Некрасов Евгений Викторович - доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, канд. мед. наук (634050, г. Томск, Московский тракт, 2; раб. тел.: (3822) 911-480, сот. тел.: 89138578512, факс: (3822) 911-260; e-mail: evgen-74@yandex.ru)

Янова Галина Владимировна - главный врач ОГУЗ Областная туберкулезная клиническая больница, канд. мед. наук Мишустин Сергей Павлович - главный фтизиатр Томской области, главный врач ОГУЗ Областной противотуберкулезный диспансер

Земляная Наталья Александровна - медицинский координатор программы DOTS PLUS в Томской области, Партнеры во имя здоровья, США, канд. мед. наук

Анастасов Олег Валерьевич - ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России

Роскошных Владимир Константинович - заведующий легочно-хирургическим отделением ОГУЗ Областная туберкулезная клиническая больница, торакальный хирург высшей категории

Губин Евгений Анатольевич - торакальный хирург высшей категории легочно-хирургического отделения ОГУЗ Областная туберкулезная клиническая больница

ФилинюкОльга Владимировна - и.о. заведующего кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, канд. мед. наук

Буйнова Людмила Николаевна - доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, канд. мед. наук

Колоколова Ольга Валентиновна - ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, канд. мед. наук

Голубчиков Петр Николаевич - заместитель главного врача по лечебной работе ОГУЗ Областной противотуберкулезный диспансер