CC BY
61
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Ахаладзе Г.Г., Чхиквадзе В.Д., Гребенкин Е.Н., Ста-ноевич У.С.
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИчЕСКИ
сложных резекций печени
ФГБУ «Российский научный центр рештенорадиологии» Минздрава России, т. Москва
Цель исследования - проанализировать опыт технически сложных резекций печени.
Материал и методы. Анализируются особенности 34 технически сложных резекций печени, выполненных с 2004 по 2014 т. У 6 пациентов имели место опухоли большого размера, у 5 наблюдалась сосудистая инвазия, у 8 пациентов отмечалось поражение I сегмента, в одном из этих случаев было прорастание опухолью нижней полой вены. В 6 случаях отмечалось рецидивное метастатическое поражение печени, в 8 - массивное билобарное поражение, в 1 опухоль располагалась в IV сегменте, плотно прилетая к устью средней печеночной вены и нижней полой вены. Однократно наблюдалось прорастание опухоли правой доли печени в область конфлюенса долевых желчных протоков. В каждом конкретном случае методика резекции разрабатывалась на основании результатов проведенной мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием и последующей мультипланарной 3D-реконструкцией сосудов.
Избегать сосудистого шунтирования при проведении расширенных резекций нам позволяло выполнение полной или частичной сосудистой изоляции печени в сочетании с адекватным анестезиологическим пособием и реинфузией крови.
Перед выполнением диссекции паренхимы в большинстве случаев выполнялась раздельная перевязка долевых и сегментарных сосудисто-секреторных ножек. Предварительная перевязка печеночных вен была проведена при выполнении гемигепатэкто-мии и расширенной гемигепатэктомии, а также ме-зогепатэктомии.
Диссекция паренхимы печени выполнялась как с помощью гармонического скальпеля, так и при помощи биполярной и монополярной коагуляции.
Результаты. В 6 случаях была выполнена расширенная гемигепатэктомия, в 3 - потребовалось выполнение мезогепатэктомии, в 8 - выполнялось изолированное удаление I сегмента; при этом у одной пациентки резекция I сегмента дополнялась резекцией нижней полой вены. В 5 случаях правостороннюю гемигепатэктомию дополняла резекция нижней полой вены. У 6 пациентов при рецидивирующем метастатическом поражении была выполнена повторная резекция печени. В 1 случае двух-этапная резекция была запланирована и проведена при первичном билобарном поражении. У 1 пациента расширенная правосторонняя гемигепатэктомия дополнялась резекцией конфлюенса желчных протоков. У 5 пациентов при билобарном поражении резекцию печени дополняла радиочастотная абляция очагов контралатеральной доли, при этом в одном случае помимо абляции было выполнено удаление 12 метастатических очагов.
При проведении резекций средний объем крово-
потери составил 1050±420 мл, при этом он не зависел от метода диссекции паренхимы печени. В послеоперационном периоде летальные осложнения развились у 2 пациентов.
При выполнении резекций печени по поводу онкологических заболеваний наилучшие отдаленные результаты достигнуты у больных с метастазами ко-лоректального рака.
5-летняя выживаемость в данной группе больных достигла 37,5%
Заключение. В сложных клинических ситуациях безопасную резекцию печени без выполнения сосудистого шунтирования позволяют обеспечить сочетание тщательного планирования резекции, выполнение сосудистой изоляции печени, дис-секции и изолированной перевязки сосудисто-секреторных ножек и печеночных вен, а также адекватное анестезиологическое пособие и реинфузия крови.
Метод диссекции паренхимы печени значимым образом не влияет на объем интраоперационной кро-вопотери. В ряде случаев целесообразным является дополнение резекции печени выполнением радиочастотной абляции.
1Балахнин П.В., 2Зорина Е.Ю., 2Диникин М.С., 2Ха-невич М.Д., 2Манихас Г.М.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО рака в печени ЛЕКАРСТВЕННО-НАСЫЩАЕМЫМИ ЭМБОСФЕРАМИ
в сочетании с системной химиотерапией
ТБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», 2ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург
Цель - оценить результаты химиоэмболизации печеночной артерии при метастазах колоректально-го рака в печени (МКРРП) с применением трех современных подходов: 1) использование лекарственно-насыщаемых эмбосфер (ХЭПА-ЛНЭ); 2) комбинирование ХЭПА-ЛНЭ с системной химиотерапией (СХТ); 3) применение плоско-детекторной компьютерной томографии (ПДКД) для топической диагностики МКРрП, визуализации питающих сосудов, планирования и проведения суперселективной томографии ХЭПА-ЛНЭ и ранней оценки эффективности терапии по критериям EASL.
Материал и методы. За 2009-2011 гг. 24 больным выполнено 75 курсов ХЭПА-ЛНЭ (от 2 до 5, в среднем 3) на фоне СХТ по схемам FOL-FOX и/или FOL-FIRI. Для химиоэмболизации использовали 25 мг микросфер HepaSphere™ (Biospher Medical, Франция), насыщенных доксорубицином, элоксатином или иринотеканом. Выполняли поочередную ХЭПА-ЛНЭ правой и левой долей печени с интервалом в 2-3 нед и перерывами между циклами 1-1,5 мес. У 10 пациентов СХТ была начата за 3-12 мес до на-
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
чала регионарного лечения, у остальных 14 больных одновременно с началом ХЭПА-ЛНЭ. 4 пациентам после достижения резектабельности метастазов выполнено их радикальное хирургическое удаление.
Результаты. Частичный ответ, стабилизацию и прогрессирование по критериям EASL наблюдали в 37,5% (п = 9), 50,0% (п = 12) и 12,5% (п = 3) случаев, по критериям ЯЕС^Т - в 25% (п = 6), 62,5% (п = 15) и 12,5% (п = 3) случаев соответственно. Умерли 22 пациента в сроки от 5 до 54 мес от начала лечения. Средняя продолжительность жизни умерших больных составила 38 мес. В настоящее время живы 2 больных (обоим было выполнено хирургическое удаление метастазов) в сроки 57 и 63 мес, при этом один из них без признаков рецидива заболевания.
Заключение. Применение современных технологий ПДКТ-контрольной химиоэмболизации с использованием ЛНЭ в сочетании с СХТ позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов с нерезектабельными МКРРП.
Балахнин П.В., Поздняков А.В., Рылло А.Г., Шмелев А.С., Козырева К.С.
оптимальный метод
КОНТРАСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ МЕЛКИХ ГИПОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТАСТАЗОВ
в печени во время мскт-
АРТЕРИОГЕПАТИКОГРАФИИ
ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», г. Санкт-Петербург
Для визуализации мелких (< 10 мм) гиповаскуляр-ных метастазов в печени (МГМП) при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) достижение максимальной разности контрастирования (РК) между паренхимой печени (ПП) и патологическими очагами является крайне важным. Так как все метастазы в печени крово-снабжаются исключительно из артериального русла, внутриарте-риальное контрастирование является наиболее логичным, однако оптимальный режим контрастирования не известен и в настоящее время методика введения контрастного препарата в печеночную артерию для диагностики МГМП практически не применяется.
Цель работы - сравнить три методики внутри-артериального контрастирования с использованием трехфазной МСКТ на фоне инфузионной артерио-гепатикографии (МСКТ-ИАГ) и определить оптимальный режим, позволяющий создать максимальную РК между ПП, опухолевой тканью (ОТ) и пери-туморальным контрастным усилением (ПКУ), характерным для МГМП.
Материал и методы. Трехфазную МСКТ-ИАГ выполнили 22 пациентам с гистологически доказанными гиповаскулярными метастазами в печени (ко-лоректальный рак - 18, рак легкого - 1, желудка - 1, поджелудочной железы - 1, молочной железы - 1) на
томографе SOMATOM Definition AS +128 (Siemens, Германия). В общую печеночную артерию вводили 50 мл Ультрависта-370 (Bayer, Германия) со скоростью 2 мл/с и выполняли сканирование на 10 с (артериальная фаза), 30 с (через 5 с после окончания введения контраста - капиллярная фаза) и 50 с (через 25 с после окончания контрастирования - поздняя венозная фаза). Плотность ПП, а также ОТ и ПКУ метастазов диаметром 20 мм и менее измерили у всех пациентов и вычислили РК ПП-ОТ (РК-ПП-ОТ), РК-ПКУ-ОТ и РК-ПКУ-ПП для каждой из трех фаз МСКТ-ИАГ.
Результаты. Плотность ПП, ОТ и ПКУ составила 91±18, 90±38 и 120±24 HU для артериальной фазы, 168±84, 139±41 и 265±57 HU для капиллярной фазы и 107±23, 118±35 и 177±45 HU для венозной фазы сканирования. При этом не выявлено статистически достоверной РК-ПП-ОТ между артериальной, капиллярной и венозной фазами (27±27, 32±31 и 28±15 HU соответственно). В то же время РК-ПКУ-ОТ, как и РК-ПКУ-ПП были значительно больше для капиллярной фазы в сравнении с артериальной и венозной фазами (133±60 HU vs. 45±26 HU и 52±33 HU для РК-ПКУ-ОТ и 122±42 HU vs. 32±23 HU и 62±35 HU для РК-ПКУ-ПП соответственно) (p < 0,01).
Заключение. Надежная топическая и дифференциальная диагностика мелких (< 10 мм) гипова-скулярных метастазов в печени возможна только за счет визуализации перитуморального контрастного усиления, возникающего на границе опухоль-паренхима. Капиллярная фаза МСКТ-ИАГ является для этих целей оптимальной, так как позволяет во время сканирования полностью исключить из паренхимы печени высококонтрастные артерии и в то же самое время повысить в 4 раза РК-ПКУ-ПП и в 3 раза РК-ПКУ-ОТ по сравнению с артериальной фазой. Поздняя венозная фаза МСКТ-ИАГ также может быть полезной для дополнительной дифференциальной диагностики мелких очаговых образований.
1Балахнин П.В., 2Таразов П.Г.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ
артериальной анатомии печени для интервенционно-радиологических
ВМЕШАТЕЛЬСТВ: АНАЛИЗ ДАННЫХ 4315 АНГИОГРАФИй
ТБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»; 2ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий», г. Санкт-Петербург
Общепринятая классификация артериальной анатомии печени, предложенная N. Michels в 1955 г., включает в себя только 10 основных вариантов кровоснабжения, так как разрабатывалась для решения задач хирургии середины ХХ века. Однако в последние десятилетия в связи с интенсивным развитием хирургии печени, трансплантологии и интервенционной радиологии
