CC BY
21
© Коллектив авторов, 2008
Ali Zamani1, Shahla Bahremand1, Mojtaba Zarrineghbal1, Mehdi Ghasemi2
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ Н. PYLORI И БОЛЕЗНЕННОСТЬЮ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
1 Кафедра педиатрии, больница Имама Тегеранского медицинского университета; 2 Кафедра фармакологии, факультет медицины Тегеранского медицинского университета, Тегеран, Иран
Проведено перекрестное исследование 1665 детей (57% девочек, 47% мальчиков) в возрасте от 6 до 12 лет с HP-инфекцией, выявленной при помощи теста на наличие антител IgG к HP. Дети с HP-инфекцией и болезненностью в эпигастрии подверглись эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Была измерена активность уреазы слизистой оболочки желудка. Наличие и плотность популяции HP, наличие фолликулярного гастрита, характер воспаления и активность гастрита были установлены c помощью гистологического исследования. Из 1665 детей у 429 (26%) (51% девочек и 49% мальчиков) была се-ропозитивная реакция на HP. Была выявлена явная взаимосвязь HP-инфекции с возрастом (р<0,001) и полом (p<0,05). Болезненность в эпигастрии была выявлена у 39 детей (1%), 29 из них подверглись эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Наиболее частой эндоскопической находкой был нодулярный гастрит с антральной эритемой (26/29; 89,7%). Гистологические результаты показали, что во всех случаях эндоскопически выявленная нодулярность содержала лимфоидные фолликулы. Бактериальная плотность была низкой у 13 (44,8%), средней — у 14 (48,2%) и высокой — у 2 (7%) пациентов. Результаты исследования показывают, что нодулярность в антральном отделе является наиболее характерной особенностью у детей с НР-инфекцией и болезненностью в эпигастрии, и она в значительной мере связана с гистологически выявленными лимфоид-ными фолликулами.
Cross sectional study was performed included 1665 children (males 57%, females 43%) aged 6-12 years with helicobacter pylori (HP) infection detected by test on presence of anti-HP antibodies. Endoscopic examination of upper gastrointestinal tract (GIT) was performed in children with HP-infection and abdominal pain. Examination included determination of urease activity in gastric mucose specimens. HP presence and density of microorganisms, presence of follicular gastritis , character of inflammation and activity of gastritis were detected by histological examination. Positive serologic reaction on HP occurred in 429/1665 cases (males — 49% and females — 51%). Examination showed correlation of HP-infection presence and age (p< 0,001) and gender (p< 0,05). Abdominal pain occurred in 39 children (1%), 29 of them were underwent to upper GIT endocsopy. Nodular gastritis with antral erythema was more frequent endoscopic finding (26/29,
87%). Histological examination showed that endoscopically visualized nodularity contained lymphoid follicles in every cases. Bacterial density was low in 13 cases (44,8%), moderate in 14 cases (48,2%) and high in 2 cases (7%). Results of present examination show that antral nodularity is most typical change in children with HP-infection and abdominal pain, and it is due mainly to histologically detected lymphoid follicles.
Инфекция, вызываемая Helicobacter pylori (HP), является наиболее часто встречающейся бактериальной инфекцией у людей. Период детства сопряжен с высоким риском заболевания НР-инфекцией [1, 2]. Пиковый возраст заболеваемости НР-инфекцией неясен и имеет отличия в развитых и развивающихся странах [3]. НР-ин-фекция встречается в раннем возрасте с большей частотой в развивающихся странах, нежели в развитых [4, 5]. НР в настоящее время известен как фактор, вызывающий хронический гастрит типа B и пептическую язву, а также аденокарциному желудка и MALT-лимфому (лимфома лимфоид-ной ткани слизистых оболочек) [6-9]. Полное излечение HP-инфекции способно ослабить или предотвратить рецидивы пептической язвы и смягчить течение MALT-лимфомы, а также может уменьшить риск возникновения аденокарциномы желудка [5, 8]. Единственным точно установленным источником НР-инфекции по-прежнему является человек [1 ]. Пути передачи инфекции неясны. Тем не менее присутствие НР в слюне, зубном налете и кале допускает как орально-оральный, так и фекально-оральный механизм передачи [3]. Распространенность HP у детей колеблется от менее чем 10% до более чем 80% [3, 10, 11 ]. В данном исследовании мы изучили распространенность НР-инфекции у детей в возрасте 6-12 лет, учащихся начальной школы в Иране. Кроме того, мы изучили результаты эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) у детей с НР-инфекцией, у которых во время клинического осмотра была выявлена болезненность в эпигастрии.
Материалы и методы исследования
Данное перекрестное исследование было произведено в 2003-2005 гг. среди учеников начальной школы в 19 образовательных секторах Тегерана, в центре Ирана. Расчетный объем выборки был разделен между школьниками из разных образовательных секторов, школы выбраны в случайном порядке (две школы для девочек и две школы для мальчиков). Из исследования исключали случаи, когда имели место предшествующие гаст-родуоденальные заболевания и лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) или препаратами висмута, постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) или стероидов и ожоги или черепно-мозговые травмы в анамнезе. Ученики в каждой школе были выбраны учителем в случайном порядке. После получения письменного согласия родителей и заполнения анкеты ученики были представлены к исследованию. Для формирования выборки применяли
многоступенчатый выборочный контроль. Из 1779 учеников 115 были исключены из исследования по причине неспособности принять в нем участие, отсутствия заполненной анкеты или наличия недостаточных или ге-молизированных образцов крови. Всего к исследованию было допущено 1665 учеников.
От каждого пациента было получено по 2 мл венозной крови. Отделенную сыворотку сохраняли при температуре -200, был определен титр антител к НР. Титр антител IgG выявлен методом ИФА с использованием теста Trinity Biotec (Ireland, Capita, TM H. pylori 2326400-96 test), результаты представлены в виде коэффициента иммунного статуса (ISR). Значения <0,9, от 0,9 до 1,1 и >1,1, соответственно, считали отрицательными, неясными и положительными.
Ученики с положительной реакцией на IgG были обследованы на предмет наличия болезненности в эпи-гастральной области, и те, у которых она была обнаружена, подверглись эндоскопическому исследованию ВОПТ (электронная эндоскопическая система Olympus GIF type Xp20). Была взята биопсия СОЖ из трех участков: один образец из антрального отдела желудка и два из верхней части тела желудка вдоль большой кривизны для быстрого теста на уреазу (LoT: c 1950 Reanet:1) и для гистологического исследования. Образец для гистологического исследования был помещен непосредственно в 10% формалин без бумажного фильтра.
Настоящее исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией и этическим комитетом Тегеранского университета медицины. От каждого участника исследования было получено письменное согласие на выполнение эндоскопического исследования ВОПТ и биопсии СОЖ для диагностирования НР-инфекции и участия в исследовании.
Статистический анализ: результаты отображены в цифрах и процентах. Процентные сопоставления оценивали с использованием %2-критерия или точного критерия Фишера при необходимости. Значения р<0,05 считали статистически достоверными.
Результаты
Как показано в табл. 1, из 1665 учащихся (945 девочек и 720 мальчиков), привлеченных к данному исследованию, титр антител IgG к НР был отрицательным (IgG<0,9 ISR) у 1191 (71%) учащихся (699 девочек и 492 мальчиков). У 45 учеников (3%), в том числе у 26 девочек и 19 мальчиков, результат был неясным (0,9<IgG<1,1 ISR). У 429 учащихся (26%), в том числе у 220 девочек и 209 мальчиков, результаты были серопозитивными (IgG>1,1 ISR). Значительная разница наблюдалась в соотношении мальчики/девочки между се-ропозитивной и другими группами (%2=6,76; р<0,01). Серопозитивная реакция наблюдалась у
29% мальчиков и 23% девочек. В табл. 2 представлены результаты серологической реакции на НР у детей в зависимости от возраста, которые свидетельствуют о значительной взаимосвязи возраста и частоты серопозитивной реакции (р<0,001).
У 39 из 429 серопозитивных детей на момент объективного осмотра была выявлена болезненность в эпигастрии. 10 пациентов принять участие в эндоскопическом исследовании ВОПТ не смогли. 29 учащихся подверглись эндоскопическому исследованию ВОПТ. Из 29 учеников диагностический уреазный тест на НР-инфекцию был положительным у 23 (79,3%), отрицательным - у 6 (20,7%). Как показано в табл. 3, наиболее частой эндоскопической находкой у пациентов с серопо-зитивной реакцией на НР и болезненностью в эпи-гастрии был нодулярный гастрит - у 26 детей (89,7%). У остальных детей были обнаружены антральная эритема (у 3 пациентов - 10,3%), эрозия 12-перстной кишки (ДПК) (у 6 - 20,7%), язва ДПК (у 1 - 3,4%).
У 29 детей с серопозитивной реакцией и болезненностью в эпигастрии гистологическое исследование выявило хронический гастрит (моноцитар-ная инфильтрация). Кроме того, у 26 из них (89,7%) имелся фолликулярный гастрит и у одного (3,4%) - эрозивный гастрит (табл. 3). Плотность бактериальной популяции была низкой у 13 (44,8%), средней - у 14 (48,2%) и высокой - у 2 (7%) пациентов. У пациентов со средней или высокой плотностью популяции НР был более высокий титр анти-НР IgG-антител, а также у всех из них имелся выраженный нодулярный гастрит с эрози-
ей. Однако статистический анализ не выявил выраженной зависимости между плотностью популяции НР и наличием нодулярного гастрита (Х2=2,006; р=0,1567).
Обсуждение
По меньшей мере половина населения земного шара инфицирована НР [12, 13]. НР-инфицирова-ние происходит в молодом возрасте и с большей частотой в развивающихся странах, нежели в развитых [4, 5]. Наиболее часто инфекция приобретается в детстве - в возрасте до 5 лет [3, 14, 15]. При отсутствии лечения инфекция, как правило, пер-систирует всю жизнь [16, 17]. Только у 10-20% инфицированных лиц, в первую очередь у взрослых, развиваются клинические проявления болезни, от язвы до атрофического гастрита, аденокар-циномы и MALT-лимфомы [5, 8, 13, 18, 19]. Это наводит на мысль о том, что повреждение СОЖ под воздействием инфекции может прогрессировать от детства до зрелого возраста. В этой связи широко признано, что НР-инфекция, приобретенная в раннем детстве, служит причиной возникновения осложнений у взрослых [6, 20], что указывает на важность изучения ее распространенности среди детей, особенно в развивающихся странах, где эта инфекция встречается более чем у 80% детей в возрасте до 10 лет. В данном исследовании мы выявили НР-инфекцию у 26% (429/1665) детей младшего школьного возраста, что согласуется с предыдущими исследованиями [3, 10, 11].
Наши данные показывают значительную разницу в соотношении мальчиков и девочек между детьми с наличием НР-инфекции и без нее. Этот
Таблица1
Титр анти-НР IgG-антител у детей младшего школьного возраста из 19 образовательных секторов Тегерана в зависимости от пола
Титр антител
Распределение детей по полу
мальчики девочки всего
п % п % п %
492 68 699 74 1191 71,5
19 3 26 3 45 3
209 29 220 23 429 26
720 100 945 100 1665 100
Отрицательный
Сомнительный
Положительный
Итого
Титр антител Возраст, годы
6 7 8 9 10 11 12
п % п % п % п % п % п % п %
Отрицательный 25 73,5 209 80 238 80 237 71 216 66 233 67 33 51
Сомнительный 1 3 5 2 6 2 9 3 11 3 9 3 4 6
Положительный 8 24 46 18 53 18 87 26 102 31 105 30 28 43
Итого 34 100 260 100 297 100 333 100 329 100 347 100 65 100
Таблица 2
Титр анти-НР IgG-антител у детей младшего школьного возраста из 19 образовательных секторов
в Тегеране в зависимости от возраста
Таблица 3
Результаты эндоскопического исследования ВОПТ у детей с НР-инфекцией и болезненностью в абдоминальной области
Результаты эндоскопии n %
Число детей 29 100
Эндоскопическая картина:
нодулярный гастрит 26 89,7
антральная эритема 3 10,3
эрозия ДПК 6 20,7
язва ДПК 1 3,4
Гистологическая картина:
хронический гастрит (моноцитарная инфильтрация) 29 100
фолликулярный гастрит 26 89,7
эрозивный гастрит 1 3,4
Плотность H. pylori :
низкая 13 44,8
умеренная 14 48,2
высокая 2 7
результат также совпадает с предыдущими исследованиями [21, 22]. Например, в одном исследовании Replogle и др. [21] сообщают о зависимости между полом и распространенностью серопози-тивной реакции. Они высказали мысль о том, что она может быть артефактом, объясняемым наличием смешанных факторов.Однако последние исследования в Японии дали аналогичные результаты, о которых сообщают Shimatani и соавт. [22]. Кроме того, Court и др. [23] выявили зависимость от пола при формировании воспалительного и эпителиального ответа желудка на H. felis при экспериментах на подопытных животных. Некоторые исследователи полагают, что эти различия могут быть связаны с зависящими от пола отличиями в реакции эпителия и цитокинов слизистой оболочки на НР и у людей [22]. Тем не менее это важное предположение должно дождаться более детальных исследований.
Наши данные свидетельствуют об учащении случаев инфицирования НР среди школьников в более старшем возрасте, как это было отмечено в исследованиях по распространенности серополо-жительной реакции [16, 17]. В нашем исследовании частота НР-инфекции у 6-летних детей составила 24%, в то время как у 12-летних детей -43%. Распространенность НР-сероположитель-ной реакции к возрасту 5 лет превышает 50% во многих развивающихся странах [24, 25]. В Южной Индии инфекция была выявлена у 60% детей в возрасте 0-9 лет и до 69% детей в возрасте 10-19 лет [26]. Прямая связь положительного теста и возраста согласуется с эпидемиологией НР. Точный возраст инфицирования до сих пор не определен, хотя перекрестные исследования в развитых и развивающихся странах оценивают его в пределах от 2 до 4 лет [24-26].
Warren и Marshal [27] впервые обнаружили НР в СОЖ в 1982 г.Они также эндоскопически вы-
явили наличие нодулярного гастрита у пациентов с НР-инфекцией [27]. Позднее Czinn и др. [28] и Cadranel и соавт. [29] сообщили об аналогичных эндоскопических находках у детей. С тех пор множество свидетельств доказало наличие макроскопических находок у пациентов с НР-инфекцией. Вместе с тем следует отметить, что нодулярный гастрит, характеризующийся антральной ноду-лярностью, эндоскопически не классифицируется как гастрит в соответствии с сиднейской системой классификации, но он включен в описательные термины [30]. Ранее Laine и др. [31] показали, что в случаях нодулярного гастрита присутствовали и антральная нодулярность, и гастрит тела желудка, и эта специфика прослеживается в 100% случаев. В настоящем исследовании мы также доказали, что у значительный доли (89,7%; 26/29) детей с НР-серопозитивной реакцией и болезненностью в эпигастрии при эндоскопии был обнаружен нодулярный гастрит. В связи с этим было высказано мнение, что существует прямая связь между эндоскопическим нодулярным гастритом и НР-инфекцией [22], и данные макроскопические изменения в целом позволяют заподозрить НР-ин-фекцию. Более того, Bahu и др. [32] показали, что эта находка может быть своего рода эндоскопическим индикатором бактериальной колонизации и тяжелого гастрита у детей с НР-инфекцией. С другой стороны, было показано, что обнаруженную при эндоскопии нодулярность чаще можно встретить у детей, нежели у взрослых, что показывает важность этой находки у пациентов с НР-инфек-цией в педиатрической практике [32]. Важным результатом настоящего исследования является также факт, что у всех детей с эндоскопически выявленным нодулярным гастритом были гистологически выявлены лимфоидные фолликулы. Этот результат соответствует предыдущим исследованиям [32, 33]. В своих исследованиях Czinn и др.
[28] и Са^апе1 и др. [29] сообщают о взаимосвязи нодулярности с гистологически выявленными лимфоидными фолликулами у больных с НР-ин-фекцией. Аналогичным образом ВаИи и др. [32] показали, что нодулярный гастрит взаимосвязан с фолликулярным гастритом у детей с НР.
Некоторые исследования показывают, что у детей с НР-инфекцией частой гистологической находкой является низкая плотность популяции бактерий в СОЖ [32, 34]. У 93% (27/29) наших детей с НР-инфекцией и эпигастральной болезненностью плотность бактериальной популяции колебалась от низкой до средней, и только у 2 пациентов (7%) плотность была высокой. Несмотря на то, что результаты эндоскопии выявили нодулярность с эрозией у всех пациентов со средней или высокой степенью бактериальной колонизации СОЖ, статистический анализ не в состоянии продемонстрировать каких-либо существенных связей между эндоскопически выявленным нодулярным гастритом и плотностью бактериальной популяции в СОЖ. Этот результат отличается от результатов предыдущих исследований. В своем исследовании ВаМ и сотр. [32] показали, что высокая степень бактериальной колонизации СОЖ была связана с эндоскопически выявленным нодулярным гастритом, и об этом также свидетельствуют Luzza и др. [34, 35]. Было также высказано предположение о том, что нодулярность может быть связана с плотностью НР на начальном этапе развития инфекции, которое в основном имеет место в детстве, тогда же, когда имеет место более частое выявление нодулярного гастрита при эндоскопии. Тем не менее разногласия между нашими результатами и результатами
предыдущих исследований, возможно, объясняются малым числом пациентов с НР-инфекцией и болезненностью в эпигастрии в нашем исследовании. В настоящем исследовании мы оценивали здоровое детское население, и только дети с НР-инфекцией, у которых была выявлена болезненность в эпигаст-рии, подверглись эндоскопии, тогда как предыдущие исследования [32, 34-36] включали детей, прошедших эндоскопическое исследование по поводу хронических абдоминальных болей. Однако очевидно, что необходимы более детальные исследования в данной области для выявления факторов, лежащих в основе этих различий.
Выводы
1. Число детей с сероположительной реакцией на НР-инфекцию в иранской начальной школе составило 26%. Выявлена значительная зависимость между полом и распространенностью серо-положительной реакции, а также наблюдалось увеличение частоты НР-инфекции у школьников более старшего возраста.
2. У многих детей с сероположительной реакцией на НР-инфекцию и болезненностью в эпига-стрии эндоскопически был выявлен нодулярный гастрит, и у всех детей с эндоскопически выявленным нодулярным гастритом были гистологически выявлены лимфоидные фолликулы.
3. Несмотря на то, что эндоскопически ноду-лярность с эрозией были выявлены у всех пациентов со средней и высокой степенью бактериальной колонизации СОЖ, не было обнаружено четкой зависимости между нодулярным гастритом и плотностью бактериальной популяции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Malaty HM, El Kasabani A, Graham DY et al. Age of acquisition of Helicobacter pylori infection: a follow-up study from infancy to adulthood. Lancet. 2002; 359: 931-935.
2. Klein PD, Graham DY, Gaillour A, Opekun AR. Water source as risk factor for Helicobacter pylori infection in Peruvian children. Lancet. 1991; 337: 1503-1506.
3. Mitchell HM, Li YY, Hu PJ et al. Epidemiology of Helicobacter pylori in southern China: identification of early childhood as the critical period for acquisition. J. Infect. Dis. 1992; 166: 149-153.
4. Gill HH, Majumder P, Shanharan K, Desai HG. Age related prevalence of Helicobacter pylori antibodies in Indian subjects. Indian J. Gastroenterol. 1994; 13: 92-94.
5. Mendall MA, Northfield TC. Transmission of Helicobacter pylori infection. Gut. 1995; 37: 1-3.
6. Stolte M, Eidt S. Helicobacter pylori and the evolution of gastritis. Scand. J. Gastroenterol. 1996; 31: 13-16.
7. Wyatt JI. Gastritis and its relation to gastric carcinogenesis. Sem. Diag. Path. 1991; 8: 137-148.
8. Oderda G. Transmission of Helicobacter pylori infection. Can. J. Gastroenterol. 1999; 13: 595-597.
9. Parsonnet J, Friedman GD, Orenteich N, Vogelman H. Risk for gastric cancer in people with cagA positive or cagA negative Helicobacter pylori infection. Gut. 1997; 40: 297-301.
10. Parsonnet J. The incidence of Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 1995; 9: 45-51.
11. Nijevitch AA, Scherbakov PL. Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 19: 490-496.
12. Blaser MJ. Hypothesis: The changing relationships of Helicobacter pylori and humans: Implications for health and disease. J. Infect. Dis. 1999; 179: 1523-1530.
13. Go MF. Review article: Natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 3-15.
14. O'Donohoe JM, Sullivan PB, Scott R et al. Recurrent abdominal pain and Helicobacter pylori in a community-based sample of London children. Acta. Pediatr. 1996; 85: 961-964.
15. Lindkvist P, Asrat D, Nilsson I et al. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: comparison of high and low prevalence countries. Scand. J. Infect. Dis. 1996; 28: 181-184.
16. Singh M, Prasad KN, Yachha SK et al. Helicobacter pylori infection in children: prevalence, diagnosis and treatment outcome. Transact. Tropic. Med. Hygiene. 2006; 100: 227-233.
17. Gallo N, Zambon CF, Navaglia F et al. Helicobacter pylori infection in children and adults: A single pathogen but a different pathology. Helicobacter. 2003; 8: 21-28.
18. Graham DY. Helicobacter pylori infection is the primary cause of gastric cancer. J. Gastroenterol. 2000; 35: 90-97.
19. Correa P. Human gastric carcinogenesis: A multistep and multifactorial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992; 52: 6735-6740.
20. Lopez AIC, Palha A, Monterio L et al. Helicobacter pylori Genotypes in Children from a Population at High Gastric Cancer Risk: No Association with Gastroduodenal Histopathology. Am. J. Gastroenterol. 2006: 2113-2122.
21. Replogle MI, Glaster SI, Hiatt RA, Parsonnet J. Biologic
sex as a risk factor for Нelicobacter pylori infection in healthy young adults. Am. J. Epidemiol. 1995; 142: 856-863.
22. Shimatani T, Inoue M, Iwamoto K et al. Prevalence of Нelicobacter pylori infection, endoscopic gastric findings and dyspeptic symptoms among young Japanese population born in 1970s. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 20: 1352-1357.
23. Court M, Robinson PA, Dixon MF et al. The effect of gender on helicobacter felis-mediated gastritis, epithelial cell proliferation, and apoptosis in the mouse model. J. Pathol. 2003; 201: 303-311.
24. Frenk WR, Clemens J. Helicobacter in developing world. Microbes Infect. 2006; 5: 705-713.
25. Queiroz DMM, Luzza F. Epidemiology of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter. 2006; 11: 1-5.
26. Graham DY, Adam E, Reddy GT et al. Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in India: comparison of developing and developed countries. Dig. Dis. Sci. 1991; 36: 1084-1088.
27. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet. 1983; 1: 1273-1275.
28. Czinn SJ, Dahms BB, Jacobs GH et al. Campylobacter-like organisms in association with symptomatic gastritis in children. J. Peditr. 1986; 109: 80-83.
29. Cadranel S, Garsseus H, De Boeck et al. Campylobacter pyloridis in children. Lancet. 1986; 1: 735-736.
30. Tytgat GN. The Sydney System: endoscopic division.
Endoscopic appearances in gastritis/duodenitis. J. Gastroenterol. Hepatol. 1991; 6: 223-234.
31. Laine L, Cohen H, Sloane R et al. Interobserver agreement and predictive value of endoscopic findings for H. pylori and gastritis in normal volunteers. Gastrointest. Endosc. 1995; 42: 420-423.
32. Bahu MGS, da Silva TR, Maguilnick I, Ulbrich-Kulczynski J. Endoscopic nodular gastritis: An endoscopic indicator of high-grade bacterial colonization and severe gastritis in children with Helicobacter pylori. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003; 36: 217-222.
33. Mitchell HM, Bohame TD, Tobias V et al. Helicobacter pylori infection in children: potential clues to pathogenesis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1993; 16: 120-125.
34. Gottrand F, Cullu F, Turk D et al. Normal gastritis histology in Helicobacter pylori-infected children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1997; 25: 74-78.
35. Luzza F, Pensabene I, Imeneo M et al. Antral nodularity identifies children infected with Helicobacter pylori with higher grades of gastritis inflammation. Gastrointest. Endoc. 2001; 53: 60-64.
36. Luzza F, Pensabene I, Imeneo M et al. Antral nodularity and positive CagA serology are distinct and relevant markers of severe gastric inflammation in children with Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2002; 7: 46-52.
© Ko.K.mp.KmuB asmnnns, 2008
