CC BY
64
УДК 616-33-002-036.1-072.1-053.2:616.98:572/.579 АБАТУРОВ O.e.1, ЗАВГОРОЛНЯн.ю.2
Лержавний заклад «Лнпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни» 2Лержавна установа «1нститутгастроентерологИ Нацюнальноi академп медичнихнаук Укра'/ни», м. Лнпропетровськ
EHAOCKOniHHi ОСОБЛИВОСП 3MiH СЛИЗОВОТ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА ПРИ XPOHiЧHИX CagA-ПОЗИТИВНИХ Hp-ACOЦiЙOВAHИX ГАСТРИТАХ У AiТEЙ
Резюме. У cmammi наведет результати nорiвняльноi характеристики даних стандартного ендоско-тчного до^дження слизово'1' оболонки шлунка у дтей, хворих на хрошчний гастрит, асоцшований з Helicobacter ру1оп-Ыфекщею, з урахуванням цитотоксичностi штаму Helicobacter pylori. Визначеш характеры ендоскотчш особливостi патологiчних змш слизово'i оболонки шлунка при хрошчних гастритах, асоцшованих з цитотоксичними штамами Helicobacter pylori, у дтей. Ключовi слова: хрошчний гастрит, HelicobacterруЬп-тфекщя, ендоскотя, дти.
Вступ
Фiброезофагогастродуоденоскопiя (ФЕГДС) е одним з основних методiв дiагностики запальних захворювань шлунка та дванадцятипало! кишки, асоцшованих з Helicobacter pylori (Нр), що обу-мовлено можливютю виявлення макроскошчних ознак запалення слизово! оболонки, а також мор-фолопчного шдтвердження виявлених змш [2]. Незважаючи на вщсутшсть ч^ко! вщповвдност ендоскопiчних ознак запального ураження слизово! оболонки, що виявляються при рутиннш ФЕГДС, даним морфолопчного дослiдження [5], iмовiрними ознаками Яр-шф^вання слизово! оболонки шлунка (СОШ), за даними проспективного багатоцентрового дослщження, проведеного японськими дослвдниками у дорослих пацiентiв, запропоновано вважати наявшсть дифузно! або плямисто! гшеремп та набряку СОШ, ексудату на СОШ, гшерплазп складок тiла шлунка [7]. Ймо-вiрним маркером персистенцп Нр у дiтей вважа-еться наявшсть лiмфофолiкулярних агрегатiв у слизовш оболонцi антрального ввддшу шлунка [6]. Ендоскотчш ознаки Яр-шф^ування СОШ у д^ей залежно вiд факторiв вiрулентностi вивченi недостатньо.
Мета дослiдження: визначити особливост ен-доскошчно! характеристики СОШ при хрошчних Яр-асощйованих гастритах у д^ей залежно вiд Ся§Л-статусу Нр.
Матер1али i методи досл1дження
Пiд спостереженням знаходилися 115 дiтей (62 хлопчики та 53 дiвчинки) вiком ввд 8 до 17 рокiв iз дiагнозом «хрошчний гастрит», якi проходили л^вання у гастроентерологiчному ввддшенш КЗ «Мюька дитяча клiнiчна лжарня № 1» ДОР» м. Дншропетровська. Для виявлення патолопч-них змш СОШ у перюд загострення захворюван-ня всiм пацiентам була проведена ФЕГДС (Pentax FG-15W, Японiя) з прицшьною бiопсiею слизово! оболонки антрального ввддшу шлунка, з оцiнкою ступеня та поширеност гшеремп СОШ у рiзних вщдшах шлунка (вогнищева, дифузна), сполучен-ня !! з набряком, наявност поверхневих дефек-тiв СОШ, присутност ознак порушень моторики шлунка (дуоденогастрального та гастроезофаге-ального рефлюкив), стану тонусу нижнього стра-вохщного сфiнктера та воротаря, патологiчних змш шлункового вмюту (наявнiсть домiшок кала-мутного слизу, жовчi). Знайденi патолопчш змiни
Адреси для листування з авторами:
Абатуров Олександр бвгенович E-mail: alexabaturov@i.ua Завгородня Натал1я Юривна E-mail: nzavgorodni75@gmail.com
© Абатуров О.6., Завгородня Н.Ю., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
за допомогою мжмально! стандартно! термшоло-ri'i фiксувалися у висновку ФЕГДС-дослiдження [1]. Патологопстолопчне дослiдження бiоптатiв для верифжацп дiагнозу проводилось вiдповiдно до вимог морфолопчного роздiлу модифжовано! Сщнейсько-Х'юстонсько! системи, доповнень мiжнaродноi класифжацп гастриту та вiзуaльно-аналогово! шкали з еталонами нашвкшьюсно! оцiнки морфологiчних змiн [2].
Визначення Яр-шф^вання здiйснювалось за допомогою швидкого уреазного тесту ХЕЛП1Л® (виробник ТОВ «АМА», Санкт-Петербург, Росiя). Ощнку Са§А-статусу проводили шляхом визначення сумарних iмуноглобулiнiв (IgM, IgA, IgG) до СаgА-антигену Нр у сироватщ кровi пацieнта («Вектор-Бест», Росiя).
За наявшстю Яр-шфекцп усi випадки спосте-режень були роздiленi на двi групи: Яр-позитивш i Яр-негативш У Яр-позитивнш групi на тдста-вi виявлення цитотоксин-асоцiйованого гена А (CagA) Нр були видiленi CagA-позитивна й CagA-негативна пiдгрупи. Сукупшсть Нр-негативних спостережень становила контрольну групу. Даш розподшу пацieнтiв наведенi в табл. 1.
Статистичну обробку отриманих даних вико-нували за допомогою лщензшних програм ста-тистичного аналiзу Statistica v.6.1. Для порiвняння показниюв у двох незалежних групах викорис-товували непараметричний U-критерiй Манна — У!гш, для множинного порiвняння — тест Крускала — Уоллюа. Вiдмiнностi визнавались ста-тистично значущими при p < 0,05 [3].
Результати досл1дження та ix обговорення
Був проведений aнaлiз поширеностi патолопч-них змiн СОШ за певними aнaтомiчними регюна-ми шлунка. Частота зустрiчaльностi ураження р1з-них вщдтв СОШ при хронiчних гастритах р1зно! етюлогп наведена на рис. 1.
1зольоване ураження слизово! оболонки ан-трального вщдшу шлунка спостерiгaлось у 37,8— 39,0 % хворих на хрошчний гастрит незалежно в1д етюлогп захворювання. Поеднане ураження слизово! оболонки тша й антрального вщдшу шлунка було характерним для переважно! 61льшост1 хворих на Яр-асоцшований гастрит (43,2 %) без сутте-вих вiдмiнностей м1ж пiдгрупaми. Отримаш у на-шому дослiдженнi даш збiгaються з даними 1нших автор!в [9]. Так, змiшaний вaрiaнт ураження СОШ формуеться в бшьшосл Яр-шфжованих дорослих пaцiентiв i характеризуеться вщносно доброяюс-ним перебiгом [4]. 1зольоване ураження слизово!
оболонки тiла шлунка у нашому дослiдженнi було бшьш рiдкiсною знахiдкою та зустрiчалось часть ше у випадках Нр-негативних гастрш1в (17,1 %). У хворих на хрошчний CagA-позитивний Нр-асоцiйований гастрит iзольоване ураження слизово! оболонки тша шлунка зустрiчалось частiше (11,9 %), шж у пацieнтiв з CagA-негативними Нр-асоцiйованими гастритами (9,4 %), але без зна-чущих вiдмiнностей цих показникiв. Ураження слизово! оболонки проксимальних вщдтв (дна й тша) шлунка спостерпалось майже з однаковою частотою (8,1—9,8 %) у хворих на хрошчний гастрит рiзно! етюлогп.
Эритематозна гастропа™ була виявлена у 56,8 % Нр-позитивних пацieнтiв, у 40,5 % випадюв спостерiгалось поеднання локально! або дифузно! гшеремп з набряком СОШ, що не залежало вiд CagPAI-приналежностi штаму збудника захворювання (табл. 2).
Отримаш у нашому дослщженш даш ствпада-ють з даними японських дослщниюв, що розгля-дають гшеремш та набряк СОШ як iмовiрнi ен-доскопiчнi ознаки iнфiкування Нр [7].
Нодулярна гастропапя з переважним уражен-ням слизово! оболонки антрального вщдшу шлунка була виявлена у третини (31 %) пащенлв iз хро-нiчними CagA-позитивними Яр-асоцшованими гастритами, у той час як серед хворих на хрошчний CagA-негативний Яр-асоцшований гастрит нодулярна гастропапя зустрiчалась вiрогiдно рщ-
Тiло Антрум Тто + антрум Дно + тто
□ CagA+ ■ CagA- □ Нр- □ Нр+
Рисунок 1. Частота зустр1чальност1 патологчних змН слизово/ оболонки рiзних в1ддш1в шлунка при хронiчних гастритах у дтей
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в за групами
№шчш групи Кiлькiсть випадмв (n = 115) Вiдсотки (%)
Нр-позитивн1: 74 64,3
CagA-позитивш 42 56,8
CagA-негативш 32 43,2
Нр-негативш (контрольна група) 41 35,7
ше — тшьки у 9,4 % випадюв (р = 0,044), а у хворих на Яр-неасощйований гастрит ще рiдше — у 4,9 % випадюв (р = 0,018). За даними ряду дослщниюв, нодулярна гастропа™ е своерiдним ендоскотч-ним маркером шф^вання Н.ру1оп у дггей i моло-дих дорослих оаб [8, 10—13]. Згiдно з отриманими у нашш роботi результатами, гiперплазiя лiмфо!д-
но! тканини СОШ переважно спостерпалась у ви-падках шф^вання CagA-позитивними штамами И.руЬп (р = 0,003).
Пласю ерозп СОШ зустрiчались практично з однаковою частотою в обох групах спостережен-ня та були виявлеш у 5,4 % дiтей, iнфiкованих Н.ру1оп, а також у 9,8 % дггей, не шфжованих
Таблиця 2. Характеристика даних ендоскоп1чного обстеження д'ией дослджуваних груп
Змши СОШ Дослiджуванi групи
0а^+ (п = 42) 0а^- (п = 32) Нр+ (п = 74) Нр- (п = 41)
N Р ± вр% N Р ± вр% N Р ± вр% N Р ± вр%
Катаральна гастропат1я 20 47,6 ± 7,0 22 68,8 ± 10,0 42 56,8 ± 12,0 33 80,5 ± 6,5
р = 0,014, р1-3 = 0,003, р2-3 = 0,283, р1-2 = 0,098
Поверхнева 4 9,5 ± 1,0 8 25,0 ± 6,0 12 16,2 ± 2,0 19 46,3 ± 4,8
р = 0,001, р1-3 = 0,001, р2-3 = 0,087, р1-2 = 0,111
У поеднанш з набряком 16 38,1 ± 9,0 14 43,8 ± 6,0 30 40,5 ± 6,0 14 34,1 ± 4,9
р = 0,552, р1-3 = 0,820, р2-3 = 0,471, р1-2 = 0,641
Геморапчна гастропат1я 3 7,1 ± 4,0 2 6,3 ± 6,0 5 6,8 ± 2,0 1 2,4 ± 0,2
р = 0,419, р1-3 = 0,616, р2-3 = 0,578, р1-2 = 1,000
Ерозивна гастропат1я 9 21,4 6 18,8 15 20,3 4 9,8 ± 2,3
р = 0,193, р1 3 = 0,227, р23 = 0,317, р12 = 1,000
З пласкими ероз1ями 2 4,8 ± 2,0 2 6,3 ± 3,0 4 5,4 ± 1,0 4 9,8 ± 3,0
р = 0,453; р1-3 = 0,433, р2-3 = 0,689, р1-2 = 1,000
З повними ероз1ями 7 16,7 ± 4,0 4 12,5 ± 4,0 11 14,9 ± 4,0 1 2,4 ± 0,2
р = 0,053, р1-3 = 0,051, р2-3 = 0,161, р1-2 = 0,747
М1кроероз1| 4 9,5 2 6,3 6 7,6 0 -
р = 0,094, р13 = 0,116, р2 3 = 0,222, р12 = 0,679
Нодулярна гастропат1я 13 31,0 ± 8,0 3 9,4 ± 1,1 16 21,6 ± 8,0 2 4,9 ± 1,1
р = 0,018, р1-3 = 0,003, р2-3 = 0,648, р1-2 = 0,044
Дуоденогастральний рефлюкс 17 40,5 ± 7,0 11 34,4 ± 8,0 28 37,8 ± 6,1 17 41,5 ± 5,2
р = 0,842, р1-3 = 1,000, р2-3 = 0,630, р1-2 = 0,635
Порушення функц|| кардИ' 6 14,3 ± 5,0 9 28,1 ± 5,0 15 20,3 ± 5,0 6 14,6 ± 3,8
р = 0,615, р1-3 = 1,000, р2-3 = 0,243, р1-2 = 0,158
Супутнш рефлюкс-езофаг1т 4 9,5 4 12,5 8 10,8 6 14,6 ± 5,9
р = 0,563, р1-3 = 0,520, р2-3 = 1,000, р1-2 = 0,720
Пол1попод1бн1 утворення кард|| 6 14,3 1 2,4 7 9,5 1 2,4 ± 0,1
р = 0,256, р1-3 = 0,109, р2-3 = 1,000, р1-2 = 0,131
Пол1попод1бн1 утворення шлунка 3 7,1 1 3,1 4 5,4 0 0,0 ± 0,1
р = 0,298, р1-3 = 0,241, р2-3 = 0,474, р1-2 = 0,618
Примтки: р — р1вень статистично/ значущост за точним критер1ем Ф1шера при порiвняннi основно/ та контрольно/ груп; р13 — при порiвняннi СадА-позитивно/ пщгрупи з групою контролю; р12 — при порiвняннiп'щгруп основно/ групи; р23 — при порiвняннi СадА-негативно/ пщгрупи з групою контролю.
Н.ру!оп (р = 0,453). Слiд вщзначити, що у 7,6 % випадюв Нр-асоцшоваш гастрити супроводжува-лись ерозивними змшами СОШ у виглядi мжро-ерозiй, однак цi змiни були щентифжоваш ви-ключно при пстолопчному дослiдженнi бiоптату. Це спостереження шдтверджуе думку дослiдникiв [5] про необхвдшсть обов'язкового морфолопч-ного дослiдження бюпсшного матерiалу у хворих, iнфiкованих Н.ру1оН.
Одшею з ознак патологiчних змш СОШ при хронiчних Нр-асоцшованих гастритах була наяв-нiсть повних ерозш, або папул (вибухань округло! форми з втягненням у центру, що локалiзу-вались частiше в антральному ввддт шлунка. Цi утворення були виявлеш у 16,7 % дггей iз хро-нiчними Ся§Л-позитивними Нр-асоцшованими гастритами та у 12,5 % дггей iз хронiчними Ся§Л-негативними Нр-асоцшованими гастритами, лише у 2,4 % дггей iз хрошчними Нр-неасоцiйованими гастритами.
Геморагiчна гастропапя була досить рiдкiсною знахiдкою як при хрошчних Hр-асоцiйованих гастритах (6,3—7,1 %) незалежно вщ Ся§РЛ1-приналежност штаму збудника, так i при хрошчних Нр-неасощйованих гастритах (2,4 %).
Дуоденогастральний рефлюкс був виявлений у 37,8—41,5 % дiтей iз хронiчними гастритами, i частота його зустрiчальностi не залежала вщ етюлогп захворювання. Зниження тонусу нижнього стра-вохiдного сфiнктера було виявлено у 20,3 % хворих на хрошчш Нр-асоцшоваш гастрити i у 14,6 % дiтей iз хронiчними Hр-неасоцiйованими гастритами (р = 0,615). У дггей iз хронiчними Ся§Л-позитивними Hр-асоцiйованими гастритами цей симптом спостерпався дещо частше (28,1 %) (р = 0,243).
Полiпоподiбнi утворення стравохщно-шлун-кового переходу i шлунка спостерiгалися у 9,5 % пащенпв iз хронiчними Нр-асоцшованими гастритами. Кардiальна локалiзацiя полiпоподiбних утворень була виявлена у 14,3 % дггей iз хрошчни-ми Ся§Л-позитивними Hр-асоцiйованими гастритами, у той час як у хворих на Нр-неасоцшоваш гастрити даний симптом був виявлений тгльки в 2,4 % випадюв.
Таким чином, характерною особливютю змш СОШ, що були виявлеш при ендоскотчному до-слвдженш Ся§Л-позитивних пацieнтiв, було пере-важання нодулярно! гастропатп або лiмфо!дно! гшерплазп СОШ антрального вщщлу шлунка, що з достатньо високим рiвнем значущост вiдрiз-няло цю пiдгрупу вщ Ся§Л-негативних хворих та контрольно! групи. Значно частше серед цих па-цieнтiв зустрiчалися також повнi ерозп на вiдмiну вiд групи контролю. За анатомiчною локалiзацieю ураження СОШ у Ся§Л-позитивнш пiдгрупi пере-важну бгльшють становили iзольоване ураження антрального вщщлу шлунка та змiшаний варiант ураження слизово! оболонки тiла й антрального вщщлу шлунка.
Висновки
1. Нодулярна гастропапя е характерною ен-доскопiчною ознакою iнфiкування СОШ CagA-позитивними штамами Нр.
2. Топографiчними особливостями патоло-гiчних змiн СОШ при CagA-позитивних Нр-асоцiйованих гастритах у д^ей е iзольоване ураження слизово! оболонки антрального вщщлу шлунка або поеднане ураження слизово! оболонки тгла й антрального вщдглу шлунка.
3. Хрошчш ерозп СОШ частше виявляються у хворих на CagA-позитивний Яр-асоцшований гастрит та е ендоскотчним маркером Нр-шфжування незалежно вiд CagA-статусу.
Список л1тератури
1. Ендоскотя травного тракту. ММмальна стандартна тер-мтологы: [Електронний ресурс] / Т.М. Дзвоншвський, О.О. Вру-блевська, I.I. Лемко, В.В. Бойко; nid ред. В.1. НМшаева. — Режим доступу: http://endoscopy.com.ua/assets/files/MstUkr.pdf
2. Ивашкин В.Т. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз/В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина. — Пособие для врачей. — М., 2009.
3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
4. Age-related methylation patterning of housekeeping genes and tissue-specific genes is distinct between the stomach antrum and body / S.J. Hong, H.J. Lee, J.H. Oh [et al.]// Epigenomics. —
2013. — Vol. 5, № 3. — Р. 283-299. — Doi: 10.2217/epi.13.17.
5. Carr N.J. Correlation between the endoscopic and histologic diagnosis of gastritis / N.J. Carr, H. Leadbetter, A. Marriott // Ann. Diagn. Pathol. — 2012. — Vol. 16, № 1. — P. 13-15. — Doi:10.1016/j.anndiagpath.2011.08.002.
6. Correlation of clinical, endoscopic, and histological findings with virulence factors in children with Helicobacter pylori gastritis / M.A. Selimoglu, H. Karabiber, B. Otlu [et al.]// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2014. — Vol. 26, № 6. — Р. 602-606. — Doi: 10.1097/MEG.0000000000000095.
7. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in gastric mucosa by endoscopicfeatures: a multicenter prospective study/ T. Kato, N. Yagi, T. Kamada [et al.] / Study Group for Establishing Endoscopic Diagnosis of ChronicGastritis//Dig. Endosc. — 2013. — Vol. 25, № 5. — Р. 508-518. — Doi: 10.1111/den.12031.
8. Endoscopic and histologic analysis of gastric mucosa-associ-ated lymphoid tissue in children with Helicobacter pylori infection / H.R. Yang, H.S. Choi, J.H. Paik [et al.]// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2013. — Vol. 57, № 3. — Р. 298-304. — Doi:10.1097/ MPG.0b013e318298020a.
9. Hoepler W. Gastric phenotype in children with Helicobacter pyloriinfection undergoing upper endoscopy/ W. Hoepler, K. Hammer, J. Hammer // Scand. J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 46, № 3. — Р. 293-298.
10. Kamada T. Nodular gastritis and gastric cancer in young adult / T. Kamada, A. Shiotani, K. Haruma// Nihon Rinsho. — 2012. — Vol. 70, № 10. — Р. 1807-1811.
11. Nodular gastritis: an endoscopic indicator of Helicobacter-pylori infection in children / S. Mazigh Mrad, K. Abidi, I. Brini [et al.] //Tunis Med. — 2012. — Vol. 90, № 11. — Р. 789-792.
12. Relationship between Helicobacter pylori infection and his-topathological features of nodular gastritis in children / J. Zhang, Z.L. Li, J. Sui [et al.] // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. —
2014. — Vol. 16, № 3. — Р. 225-229.
13. The association between Helicobacter pylori gastritis and lymphoid aggregates, lymphoid follicles and intestinal metaplasia in gastric mucosa of children / N. Kara, N. Urganci, D. Kalyoncu [et al.]// J. Paediatr Child Health. — 2014. — Vol. 50, № 8. — P. 605-609. — Doi: 10.1111/jpc.12609.
Отримано 06.01.15 ■
Абатуров А.Е.1, Завгородняя Н.Ю.2 1Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»
2Государственное учреждение «Институт гастроэнтерологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Днепропетровск
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ CagA-ПОЗИТИВНЫХ Нр-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРИТАХ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье представлены результаты сравнительной характеристики данных стандартного эндоскопического исследования слизистой оболочки желудка у детей, страдающих хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, с учетом цитотоксичности штамма Helicobacter pylori. Определены характерные эндоскопические особенности патологических изменений слизистой оболочки желудка при хронических гастритах, ассоциированных с цитотоксическими штаммами Helicobacter pylori, у детей.
Ключевые слова: хронический гастрит, Helicobacter pylori-инфекция, эндоскопия, дети.
Abaturov O.Ye.1, Zavhorodnia N.Yu.2
1State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy
of Ministry of Healthcare of Ukraine»
2State Institution «Institute of Gastroenterology of National
Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipropetrovsk,
Ukraine
ENDOSCOPIC FEATURES OF CHANGES IN GASTRIC MUCOSA AT CHRONIC CagA-POSITIVE Hp-ASSOCIATED GASTRITIS IN CHILDREN
Summary. The article presents the results of the comparative analysis of standard endoscopy of the gastric mucosa in children with chronic Helicobacter pylori-associated gastritis taking into account cytotoxicity of Helicobacter pylori strain. Specific endoscopic features of pathological changes in the gastric mucosa of children with chronic gastritis, associated with cytotoxic strains of Helicobacter pylori, have been determined.
Key words: chronic gastritis, Helicobacter pylori infection, en-doscopy, children.
