CC BY
8
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XV, № 3, 2019
Л. Ю. Жигулева
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», г. Санкт-Петербург
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СТАЦИОНАРА
Введение. Обязательным условием эффективного управления качеством медицинской помощи (КМП) является экспертиза ее оказания. Согласно ст. 6 закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-03 «экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Результаты экспертной оценки являются основанием для разработки мероприятий по повышению КМП и анализу эффективности ранее принятых управленческих решений.
Целью исследования являлся анализ качества медицинской помощи (МП) больным гемобластозами в условиях гематологического стационара по данным экспертных оценок.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе трех гематологических отделений (ГО), из которых два входили в структуру городских больниц, одно являлось клиникой Федерального учреждения здравоохранения (ФУЗ). Экспертиза качества проводилась ретроспективно по методике интегрированной оценки КМП, предусматривавшей последовательную интегрированную оценку качества сбора информации о больном (анамнез, фи-зикальное обследование, инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов), качества постановки диагноза основного, сопутствующих заболеваний, осложнений (правильность формулировки, обоснованность), качества лечения (противоопухолевая терапия, сопроводительное и симптоматическое лечение), мероприятий преемственности. Методика дополнена оценкой качества ведения медицинской документации. Применялась трехбалльная система оценки. Экспертизе подвергнуто 120 случаев оказания МП. В структуре диагнозов наибольшую часть составляли хронический лимфолейкоз (24,1 %), множественная миелома (23,2 %),
острые лейкозы (21,5 %), неходжкинские лим-фомы (17,6 %), ниже была доля миелодиспла-стических синдромов (5,6 %), хронического миелолейкоза (6,5 %), первичного миелофи-броза (1,9 %). Мужчины составляли 43,5 %, женщины — 56,6 %. Сопутствующая патология имелась у большинства (80,6 %) пациентов, осложнения — более чем у половины (51,8 %).
Результаты исследования. Дефекты оказания МП выявлены в 52,6 %. При оценке качества сбора анамнеза средний балл составил 0,46 ± 0,03. При этом он существенно отличался в сравниваемых ГО, составляя: в ГО 1-0,19 ± 0,04; в ГО 2-0,5 ± 0,04; в ФУЗ — 0,71 ± 0,05. Выше был средний балл при оценке качества физикаль-ного (0,83 ± 0,02) и лабораторно-инструмен-тальных (0,76 ± 0,02) обследований. При отсутствии сопутствующей патологии он был выше (0,9), чем при ее наличии (0,71). Достаточно высоко оценено качество диагностики основного заболевания (0,88 ± 0,03), ниже — диагностики осложнений и сопутствующих заболеваний (0,59 ± 0,03). Наиболее высоким был средний балл оценки противоопухолевой терапии (0,95 ± 0,06), ниже — сопроводительного и симптоматического лечения (0,77 ± 0,03). Средний балл оценки тактики ведения пациента с точки зрения возможности оказания эффективной МП на последующих этапах составил 0,57 ± 0,02, а с точки зрения использования ресурсов здравоохранения 0,63 ± 0,02 (показатели, характеризующие преемственность). Низким был средний балл качества ведения медицинской документации: 0,49 ± 0,03. Установлены основные дефекты лечебно-диагностического процесса: ошибки преемственности (частота выявления 88,8 %); дефекты сбора анамнеза (77,8 %); ошибки диагностики сопутствующих заболеваний и недоучет наличия этих заболеваний при планировании и проведении программной терапии (73,5 %); неполнота сопроводительной терапии (45,9 %); недостатки ведения медицинской документации (92,6 %). Выявленные дефекты МП оказали негативное влияние на состояние пациентов в 12,0 % случаев, привели к нерациональному использова-
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ»
нию ресурсов здравоохранения в 74,8 %. Среди причин дефектов лечебно-диагностического процесса системные ошибки составляли 40,7 %.
Выводы. Проведенный анализ показал, что имеются дефекты в оказании стационарной гематологической помощи, которые имеют реальные отрицательные последствия для состояния пациентов. Причем, в 40,7 % случаев эти дефекты имеют системный характер (т.е. будут воспроизводиться и в последующем), что требует принятия системных организационно-
Санкт-Петербург 30-31 мая 2019 г.
управленческих решений. Качество помощи ниже в городских стационарах по сравнению с клиникой ФУЗ. Особое внимание следует уделить вопросам правильного сбора анамнеза, планированию сопроводительной терапии с учетом индекса коморбидности и возраста пациента, а также ведению медицинской документации. Негативным фактором в оказании МП больным являются ошибки преемственности, что имеет как медицинские, так и экономические последствия.
Л. Ю. Жукова, Д. А. Сигунова
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург
ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ У ДЕТЕЙ: ОПЫТ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПО СИСТЕМЕ SMOG
Введение. Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является одним из самых частых цитопе-нических состояний, встречающихся в клинической практике детского гематолога. Выраженность геморрагического синдрома определяет тяжесть ИТП. Показания к терапии формулируются врачом с учетом индивидуального риска возникновения у больного жизнеугрожающего кровотечения. При отсутствии клинически значимого кровотечения предпочтительно «бдительное ожидание и наблюдение». В связи с этим, для решения вопроса о тактике ведения пациента в рутинной клинической практике целесообразно использовать количественные модели оценки тяжести геморрагического синдрома у детей с ИТП.
Цель исследования. Анализ опыта применения системы SMOG у больных ИТП детей для количественной оценки тяжести геморрагического синдрома и использования персонифицированных фенотипов SMOG для выделения группы больных с клинически значимой кровоточивостью, нуждающихся в проведении терапии.
Материал и методы. Оценка тяжести геморрагического синдрома проведена у 30 (из них, 17 мальчиков и 13 девочек) больных ИТП в возрасте от 1 месяца до 15 лет жизни, находившихся на лечении в отделении общей гематологии ГБУЗ ДГБ 1 Санкт-Петербурга в 2018 г. Впервые выявленная ИТП имелась у 24 детей, хроническая у 6. Первичная ИТП диагностирована у 15
пациентов, вторичная (ассоциированная со специфическими вирусными инфекциями — герпетической, парвовирусной, ВИЧ) также у 15 детей. Тяжесть геморрагического синдрома оценена в соответствии с количественными параметрами системы SMOG, предложенной экспертами международной рабочей группы по ИТП в 2013 г. Оценка производится на момент осмотра, степень тяжести выражается в баллах, учитывается наиболее тяжелое кровотечение в каждой локализации (skin-S- кожа; mucosae-M-слизистые; organs-O-внутренние органы), для оценки кровоточивости слизистых учитывается самооценка кровотечений пациентом (1 степень), для диагностики при органной локализации кровотечений необходимо проведение инструментальной диагностики, интракраниальное кровоизлияние всегда выделяется отдельно. Кровотечение считается клинически значимым при уровне S>2 и/или M>1 и/или O>1.
Результаты. Градация кровотечений проведена в первые сутки госпитализации. Кожный геморрагический синдром (петехии, экхимо-зы, подкожные гематомы, кровоточивость из мелких ран): максимальная выраженность S3 отмечена у 16 (53 %) больных, умеренная S2 у 8 (27 %) детей, минимальная S1 у 5 (17 %) и отсутствие геморрагий на коже S0 у 1 (3 %) пациента. Симптомы кровоточивости слизистых (эпистаксис, кровоточивость слизистых полости рта, субконъюнктивальное крово-
