CC BY
20КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
211
наш опыт количественной оценки тяжести геморрагического синдрома по системе smog при иммунной тромбоцитопении у детей
© Жукова Лариса Юрьевна1, Сигунова Дарья Андреевна 1, Колобова Оксана Леонидовна1, Соколова Наталья Евгеньевна 2 Тарасенко Александра Николаевна2
1 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская больница №1». 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 14. E-mail: ZukovaL65@mail.ru
Ключевые слова: иммунная тромбоцитопения; дети; геморрагический синдром; система SMOG
Введение. Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — заболевание, обусловленное имму-ноопосредованной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100 х 10.9/л) и клинически проявляющееся геморрагическим синдромом петехи-ально-пятнистого типа. Критерий тяжести ИТП (тяжелая, нетяжелая) — степень выраженности геморрагического синдрома (уровень тромбоцитов не учитывается) и, соответственно, наибольшее клиническое значение имеет индивидуальный риск развития у больного жизнеугрожающего кровотечения. Ключевым моментом ведения пациента с ИТП является необходимость принятия решения о целесообразности инициации терапии по факту возникновения конкретного геморрагического эпизода, причем именно индивидуальная тяжесть геморрагического синдрома предопределяет тактику врача. Так, наличие клинически значимого кровотечения служит показанием к проведению медикаментозного лечения, если же кровотечение не расценивается как клинически значимое предпочтительно «бдительное ожидание и наблюдение» с учетом возможного достижения спонтанной ремиссии. В связи с этим, оптимально применение надежных и удобных для использования в рутинной клинической практике количественных методов оценки кровоточивости, позволяющих врачу реально оценить тяжесть геморрагического синдрома и принять своевременное решение о необходимости медикаментозной терапии у больного.
Цель исследования. Анализ собственного опыта количественной оценки тяжести геморрагического синдрома по системе SMOG у детей с ИТП и использования персонифицированных фенотипов SMOG для дифференциации пациентов с клинически значимой кровоточи-
востью, нуждающихся в инициации медикаментозного лечения.
Материал и методы. Обследовано 50 детей с ИТП (из них, 31 мальчик и 19 девочек), находившихся на стационарном лечении в отделении общей гематологии ГБУЗ ДГБ 1 Санкт-Петербурга в 2018 г. Большинство больных госпитализировалось в возрасте от 1 до 7 лет жизни (32; 64%). Среди обследованных у 39 детей (78%) имелась впервые выявленная ИТП, у 11 (22%) — хроническая ИТП с длительностью заболевания от 1 до 12 лет. Первичная ИТП диагностирована у 26 (52%), вторичная (ассоциированная со специфическими вирусными инфекциями — герпетической, парвови-русной, ВИЧ) у 24 (48%) больных. Диагноз установлен в соответствии с рекомендациями экспертов международной рабочей группы по ИТП (2009). Тяжесть геморрагического синдрома оценивалась количественно в соответствии с параметрами системы SMOG, разработанными экспертами международной рабочей группы по ИТП (2013). Так, тяжесть геморрагического синдрома оценивается врачом в момент осмотра пациента, степень тяжести выражается в баллах, учитывается наиболее тяжелое кровотечение в каждой локализации: кожа (skin, S); слизистые (mucosae, M); внутренние органы (organs, O). Для оценки кровоточивости слизистых учитывается самооценка кровотечений пациентом (1 степень). верификация кровотечений по органам основывается на данных инструментальной диагностики. Интракраниаль-ное кровоизлияние выделяется отдельным пунктом. Интерпретация результатов осуществляется на основании формулы SMO с указанием тяжести кровоточивости в баллах по каждой локализации. Кровотечение рассматривается как клинически значимое при кожном геморрагическом синдроме более 2 баллов и/
MEDiOiNE: THEORY AND pRAdicE
том 4 спецвыпуск 2019
eiSSN 2658-4204
212
ABSTRACTS
или кровоточивости слизистых более 1 балла и/ или кровоточивости по органам более 1 балла.
Результаты. Оценка тяжести геморрагического синдрома проведена в первые сутки госпитализации. Кожный геморрагический синдром (петехии, экхимозы, подкожные гематомы, кровоточивость из мелких ран): максимальная выраженность S3 отмечена у 26 (52%) больных, умеренная S2 у 15 (30%) детей, минимальная S1 у 7 (14%) и отсутствие гемор-рагий на коже S0 у 2 (4%) пациента. Симптомы кровоточивости слизистых (эпистаксис, кровоточивость десен, слизистых полости рта, луночное кровотечение, субконъюнктивальное кровоизлияние): максимальная выраженность М3 у 5 (10%) ребенка, умеренная М2 у 16 (32%), минимальная М1 у 7 (14%), отсутствие признаков у 22 (44%) пациентов. органная локализация кровотечений отмечена у 3 (6%) больных, соответствовала градации 01, включала рвоту с прожилками и примесью крови у 1 ребенка (эпизод, сообщаемый пациентом) и микрогематурию у 2 детей (выявлена при микроскопии осадка мочи); у 47 (94%) отсутствовала. Интракраниальное кровоизлияние не выявлено ни у одного больного. К клинически значимым фенотипам нами отнесены S1М300, S2М200, S2М300, S3М000, S3М100, S3М200, S3М300, S3М001. Таким образом, клинически значимое кровотечение имелось у 31 (62%) больных (из них, 28 впервые выявленных), всем пациентам незамедлительно назначена терапия первой линии. Срединными фенотипами, с нашей точки зрения, допускающими как динамическое наблюдение, так и проведение лечения, явились S2М100, S2М000, S1М101, S1М001 (при ис-
ходном определении зафиксированы у 13 детей, из них у 11 больных в течение следующих нескольких дней наблюдения отмечалось про-грессирование геморрагического синдрома, потребовавшее инициации терапии, у 2 осуществлено динамическое наблюдение, по результатам которого от терапии было решено воздержаться). Клинически незначимые фенотипы — SIMOOO и SOMOOO имелись у 6 больных (из них, 3 ребенка с впервые выявленной и 3 с хронической ИТП, проведено динамическое наблюдение по принципу «watch and wait»).
Выводы. У всех наблюдаемых нами больных ИТП использование системы SMOG позволило унифицировать и персонифицировать оценку тяжести геморрагического синдрома. клинически значимая кровоточивость выявлена у 62% обследованных детей, наиболее частым проявлением которой явились обнаружение кожного геморрагического синдрома, соответствующего уровню S3 (52% больных), или кровоточивости слизистых уровней M2 и M3 (42% обследованных) по системе SMOG. Наиболее часто выявляемыми нами фенотипами у больных с клинически значимой кровоточивостью явились S3M2O0 и S3M0O0. Обращало внимание, что большинство больных с клинически значимым геморрагическим синдромом были с впервые выявленной ИТП. В то же время, клинически незначимые фенотипы SMOG обнаруживались нами как у впервые выявленных больных, так и пациентов с хронической ИТП. Простота, удобство применения, возможность адаптации к любой фазе заболевания позволяют пользоваться системой SMOG в рутинной клинической практике.
МЕдицинА: теория и практика
тоМ 4 спецвыпуск 2019
iSSN 2658-4190
