CC BY
49
© И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян, П.П. Ким, 2006 УДК 347.56 : 614.25 : 617.55-089
И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян, П.П. Ким РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТНОГО ОПРОСА ЭТИКО-ПРАВОВЫХ АСПЕКТОВ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Кафедра госпитальной хирургии (зав. — член-корр. РАМН И.В. Ярема) и кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ
В работе представлены результаты анкетирования 500 пациентов по этико-правовым вопросам, возникающим при оказании им медицинской помощи в клинике ургентной абдоминальной хирургии Ключевые слова: этика и право, анкетирование, пациенты, хирургия.
RESULTS OF QUESTIONING OF ETHICAL - LEGAL ASPECTS IN URGENT ABDOMINAL SURGERY
I.V. Yarema, G.A. Pashinyan, V.M. Kazaryan, P.P. Kim 'Шеге are devoted results ofquestioningof500patients about ethical - legal problems, which can appear when medical care is occurred especially in urgent abdominal surgery.
Key words: ethics and law, questioning, patients, surgery
В нашей стране отношение медицинских работников и пациентов регулируются Гражданским кодексом РФ, Уголовным кодексом РФ, «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», Законом «О защите прав потребителей», Законом РФ «О сертификации продукции и услуг» и другими правовыми актами. На сегодняшний день правовое регулирование медицинской деятельности является одним из главных направлений развития здравоохранения в стране [8].
На современном этапе развития отечественной системы здравоохранения, в частности, в условиях введения обязательного медицинского страхования, отношения основных ее субъектов, врача (медицинского работника) и пациента, начинают приобретать черты универсальных маркетинговых отношений. У современного пациента, при невысоких требованиях к себе, очень высокие требования к работе медицинских учреждений и медицинским работникам. [3].
Права пациента в сфере охраны здоровья и механизм реализации этих прав закреплены в основах законодательства «Об охране здоровья граждан» в виде трех разделов, включающих 18 статей, а права медицинских работников отражены практически в одной статье. [3]. Вместе с тем, формирование правовых отношений строится не только на принятии законодательных актов, но и, в значительной мере, на понимании этих законных и подзаконных актов обеими сторонами.
Эффективное оказание медицинской помощи пациентам осуществляется не только при условии использования современных технологий, соблюдением всех прав пациентов, законодательных актов, но и при условии высокого профессионального взаимодействия врач-пациент, ассистент, администратор, то есть соблюдением норм врачебной этики. Медицинская этика находится, как правило, вне законодательных норм. Она представляет собой общую атмосферу, в которой действует закон. Этика продолжает действовать там, где прекращает действовать закон. Более того, подчас медицинская этика относится к закону критически, она даже корректирует и контролирует правомерность и актуальность отдельных законов, с целью их улучшения и изменения в сторону большей справедливости. Основой взаимоотношений пациента и врача должна быть, прежде всего, морально-нравственная атмосфера доверия, доброжелательности, и, если не побояться этого слова, любовь, когда основная цель врача — помочь своему ближнему, а основное чувство пациента — чувство благодарности и признательности врачу за его нелегкий и самоотверженный труд. И поэтому именно принципы морали, нравственно-
сти, этики должны стать тем общим знаменателем, которым могут пользоваться как врачи, так и пациенты. [11].
Для урегулирования этических норм поведения в этих взаимодействии имеет огромное значение психологическая подготовка персонала с помощью моделей психологического обучения [7].
В последние годы наблюдается рост числа обращений пациентов в министерство здравоохранения, комитеты по защите прав потребителей, судебные органы с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, а также морального вреда. [3, 4]
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по врачебным гражданским делам [5] свидетельствовал, что более 75% врачебных гражданских дел возникало в результате нарушения медицинскими работниками морально-этических и деонтологических норм, а также недостаточной профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала.
Высокое недоверие больных к врачу обусловлено деонтологическими просчетами, с чем и связано недостаточное сотрудничество в их взаимоотношениях. Большая часть пациентов не должным образом следует рекомендациям врача, результатом чего становится низкая эффективность лечения, порождающая новый круг недоверия своемудоктору [2].
Успех проводимого лечения во многом зависит и от эмоционального настроя пациента, что очень актуален в ургентной абдоминальной хирургии. Недостаточно только высокого профессионализма специалиста. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врачей и медицинских сестер к пациентам резко снижают информативность анамнеза, ухудшают результативность общения (6). Поэтому, большое значение имеет мнение самых пациентов о качестве экстренной хирургической помощи.
Целью настоящей работы явилось изучение отношения и настроя пациентов к медицинскому персоналу в клинике ургентной абдоминальной хирургии, уровня юридической грамотности и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации.
Для этого были специально разработаны анкеты, включающие в себя 28 вопроса. На каждый вопрос, созданной нами анкеты, было предложено несколько возможных вариантов ответов (от 2 до 15), из которых пациент по своему усмотрению мог выбрать один и более, на свой взгляд, наиболее верные. Кроме того, при ответе на ряд вопросов опрашиваемым предоставлялась возможность предложить свой собственный ответ.
В клинике ургентной абдоминальной хирургии нами было опрошено 500 пациентов. В опросе участвовало 260 (52%) мужчин и 240 (48%) женщин. Возраст их колебался от 15 до 81 года. Из них в возрасте 15-24 года было — 144 (28,8%) пациентов; 25 — 44 года — 124 (24,8%); 45 — 59 лет — 112 (22,4%); 60 лет и старше — 120 (24%) пациентов. Среднее образование имели 33,6% пациентов, среднее специальное — 36%, высшее образование — 30,4%.
В целом было получено и обработано 48000 ответов. Первые 7 вопросов позволили определить социальнопсихологический статус пациента, его эмоциональный настрой к предстоящему оперативному вмешательству, отношение к рекомендациям хирурга.
Оптимистами по характеру оказались 83,0% мужчин и 76,7% женщин. В зависимости от образования наиболее оптимистичными оказались пациенты с высшим образованием (86,8%), со средним и средне-специальным образованием — 77%. В возрастной группе наиболее оптимистичными оказались пациенты от 25 до 44 лет (83,8%), наименее — от 15 до 24 лет (77,7%). Пациенты в возрасте 45-59 лет занимали среднее положение (82,1%).
Как показало анкетирование, большинство пациентов (60%) до оперативного вмешательства испытывают стресс различной степени выраженности: от легкого волнения до сильного беспокойства. Если 61,1% пациентов от 15 до 25 лет испытывали легкое волнение перед операцией, то сильное беспокойство отметили пациенты в возрасте 60 лет и старше 70%. При опросе женщин беспокойство испытывали 71,7%, а мужчин — 49,2%. В основном пациенты боялись: осложнений (31,2%) и боли (24,0%) после операции. У 9,8% пациентов страх перед операцией был обусловлен недоверием к хирургам, их некомпетентностью.
В полной мере назначения врача готовы были выполнять 86,4% пациентов, частично — 12,6%. Самовольно менять дозу препаратов и не придерживаться назначений врача отметили по 0,8% пациентов.
Ответы на следующие семь вопросов отражали отношение пациента к медицинскому персоналу, исходя из своего собственного, положительного или отрицательного опыта общения с медицинским персоналом.
Внимательное отношение лечащего врача к больному отметили 95,2% пациентов, равнодушие — 4,8%. В выздоровлении больного на заинтересованность хирурга указывали 96,8% пациентов.
Достаточно многим пациентам (8,8%) приходилось сталкиваться с грубостью хирурга. Не смотря на предстоящую операцию, 12% из опрошенных, на грубость хирурга готовы отвечать грубостью.
Интересными оказались ответы пациентов на их отношение к хирургу, если он признается в допущенной им ошибке и возможных осложнениях. Каждый второй пациент (49,6%) считает, что со всеми бывает, главное, чтобы все хорошо закончилось. А 23,2% будут на это реагировать по разному, в зависимости от того, как хирург преподнесет эту информацию. Самое негативное отношение в данных ситуациях было отмечено у 17, 6% пациентов, которые считают, что хирург не имеет право на ошибку и готовы требовать привлечения его к ответу по закону.
Для определения критериев, по которым у пациентов формировалось доверие к лечащему врачу, было составлено семь вопросов. Достаточно много пациентов (12%) не доверяют хирургам и критически оценивают их компетентность. Полностью доверяют своему лечащему врачу 84,8% больных. Сомневаются — 4,8%, но готовы
дать согласие на операцию, лишь по тому, что хирург давал клятву Гиппократа и обязан выполнить все правильно.
По результатам анкетирования у 65,6% пациентов доверие к хирургу складывалось исходя из его профессионализма. Вежливость и внимательность к пациентам выделили — 56%. Хочется отметить, что каждый пятый больной учитывал стаж работы хирурга, его внешний вид и уважение коллег.
Мнения о некомпетентности медицинского работника весьма спорны. И.Б. Назарова [3] считает: когда пациенты говорят о некомпетентности медицинского работника, то речь идет некоторым образом о недоверии, сомнении и страхе.
По ответам заключительных 7 вопросов вырисовывалась картина правовой грамотности пациентов, их ориентировочное поведение в случае возникновения конфликтной ситуации с хирургом.
При изучении юридической грамотности пациентов нами установлено, что со всеми правами пациентов не был знаком не один из них. Основным источником информации о правах пациентов являлись средства массовой информации (47,2%), нескольким меньше (36,8%) знакомые и друзья. С законодательным актами были знакомы лишь треть (30,4%) пациентов.
Из пятнадцати указанных прав пациентов в анкете наиболее знакомым для пациентов оказалось право на оказание медицинской помощи (84,8%). Право на получение информации о состоянии своего здоровья указали 62,4% пациентов, право на отказ от медицинского вмешательства — 56,8%, право на лечение и обследование в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям — 53,6%, право на сохранение в тайне информации и состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, т.е. на врачебную тайну — 52,8% пациентов. Особо хочется отметить, что почти каждому второму пациенту (48,3%) было известно о его праве на возмещение вреда здоровью и морального вреда. Право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство было известно 38,4% пациентам. С правами на выбор врача, лечебного учреждения, на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, предоставление копий медицинской документации по его просьбе, на допуск к пациенту священника и адвоката были знакомы лишь треть из них.
При изучении настроений пациентов к медицинскому персоналу в случае неблагоприятного исхода полученные ответы заставляют задуматься над данной проблемой. Из опрошенных 12,8% готовы обращаться с жалобами в департамент здравоохранения, а 7,2% — в прокуратуру и судебные органы. То есть, каждый пятый пациент готов предъявлять жалобы на хирургов при неблагоприятном исходе лечения.
Любопытно отмечать, что отношение к судебным органам у пациентов неоднозначно. 73,6% больных пессимистически относятся к судебным органам. Из них каждый второй (54,4%) не видит смысла в обращении в суд, а каждый пятый (19,2%) — не уверен в своей правовой защищенности.
Большинство пациентов подтвердили соблюдение их права на разъяснение необходимости предстоящей операции (83,2%) и возможных осложнениях (68,0%). Письменное согласие на операцию было предложено 88,4% больным.
В условиях интеграции лечебно-профилактических учреждений с системой рыночных отношений, в частности, обязательного медицинского страхования, крайне актуальной стала проблема обеспечения качества медицинской помощи и ее экспертизы. В маркетинговых системах здраво-
охранения качество медицинском помощи представляется как высшая форма отношений врача и пациента [9].
В соответствии с Конституцией, любой гражданин имеет право на бесплатную и квалифицированную помощь. Однако в российском здравоохранении сложилась сложная финансовая ситуация и оно не может обеспечить стационары всем необходимым. Как правило, пациент вынужден покупать лекарства и другие необходимые материалы для лечения. Эта ситуация ставит медицинского работника в условия выбора приоритетов оказания неотложной помощи больному. Врач, прежде чем оказывать помощь, может поинтересоваться социальными характеристиками пациента. На этом фоне вопросы медицинской этики становятся острее и болезненнее [3]. Опрос пациентов подтвердил и выявил их беспокойство перед предстоящей операцией, несмотря на гарантию оказания бесплатной экстренной медицинской помощи по Конституции РФ. По результатам проведенного нами анкетирования 3,2% пациентов выражали беспокойство на возможное требование покупки медикаментов, других необходимых материалов и денежного вознаграждения.
Несмотря на стремительное развитие оказания экстренной хирургической помощи, внедрение новых современных технологии в диагностике и лечения, культура обслуживания пациентов все-таки пока оставляет желать лучшего. Как было указано выше, почти каждый десятый из опрошенных (8,8%) уже сталкивался с грубостью медицинского персонала.
Основная задача врача и всего коллектива лечебного учреждения в целом заключается в том, чтобы правильно и быстро установить контакт с больным для продуктивного сбора анамнеза и лечения. Это позволило бы предупредить некоторые диагностические и лечебные ошибки. Кроме того, умение общаться с больным способствует предотвращению конфликтов. Это же подтвердили и сами пациенты в своих анкетах. Так, четверть опрошенных от-
метили, что их реакция на совершенную хирургом ошибку полностью зависит от того, как сам хирург преподнесет эту информацию.
Повышение качества медицинской помощи непосредственно связано с реализацией прав пациента, повышением требовательности пациентов к назначенным процедурам обследования и лечения, применением эффективных медикаментов и т.п. [10]. Это потребует постоянной пропаганды и информации. По данным проведенного анкетирования выявлено, что треть пациентов не имеют представление о своих правах. Это, естественно, в значительной мере отражается на результате лечения и вызывает непонимание во многих вопросах между медицинским персоналом и пациентами.
Таким образом, анализ социологического исследования пациентов в ургентной абдоминальной хирургии показал, что в настоящее время в условиях противоречивых и спорных законодательных норм в сфере здравоохранения, нравственные, морально-этические принципы во взаимоотношениях пациентов и медицинского персонала доминируют над правовыми. Информированность пациентов о своих правах и законодательных актов, регулирующие взаимоотношения с медицинским персоналом на достаточно низком уровне. Все это способствует ухудшению качества оказания медицинской помощи, возникновению конфликтных ситуации между пациентами и медицинским персоналом, повышению количества возможных исков при неблагоприятном исходе лечения.
Для улучшения качества оказания экстренной хирургической помощи и уменьшения количества возможных исков со стороны пациентов и их родственников необходимо повысить культуру общения с ними. Повышение правовой грамотности пациентов и медицинских работников позволит стабилизировать их взаимоотношения и будет способствовать эффективности лечения.
Литература:
1. Громов А.П. Юридические аспекты хирургической деятельности II Хирургия. — 1992. — №11-12. — С. 11-16.
2. Гурилева М.Э. Этико-правовые аспекты медицинского обслуживания больных по материалам анкетного опроса в республике Татарстан II Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. Том 2. — М., 2003. — С.105-108.
3. Назарова И.Б. Взаимоотношения «врач-пациент»: правовые и социальные аспекты II Социологические исследования. — 2004. — №7. — С. 142-147.
4. Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 60-61.
5. Пашинян Г.А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи II Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ.—М., 2005. — С. 113-122.
Решетова Т.В., Ефремова К.Г. Психология эффективного общения с пациентом II Российский семейный врач. — 1997. — №1. — С. 4-10.
Рупасова Н.В., Афанасьева Е.В. Соблюдение медицинской этики — гарантия права пациента на уважительное и гуманное отношение// Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. — Том 2. — М., 2003. — С. 177-179.
Стеценко С.Г. //Здравоохранение. — 2001. — № 12. — С. 129-135.
Тогунов И.А. Научное обоснование эволюции взаимоотношений врача и пациента в условиях перехода к рынку медицинских услуг. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2002.
10. Цыбульский В.Б. Права пациента — основной механизм обеспечения доступности медицинской помощи и повышения ее качества II Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. — Том 2. — М., 2003. — С. 182-185.
11. ШафранИ. Социально-этические проблемы взаимодействия пациента и врача. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —Минск, 2004.
