CC BY
220
Полагаем, что данное направление исследования при образование в сфере производства экспертных исследова-
разработке методологической базы является перспектив- ний в ГСЭУ РФ независимо от их ведомственной принад-
ным и позволит максимально объективизировать цено- лежности.
Литература:
1. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная) (утверждена Минздравом России от 10.11.1999 г. № 01-23/4-10 и РАМН от 10.11.1999 г. № 01/02/41). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
2. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здравоохранения. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — 424 с.
3. Кады1ров Ф.Н. Платны1е медицинские услуги. (Экономико-правовы1е основы1 организации оказания платны1х медицинских услуг) (Издание 2-е, переработанное, дополненное). — М.: ГРАНТЪ, 2003. — С. 392-398.
4. Методические рекомендации по формированию и применению свободные цен и тарифов на продукцию, товары1 и услуги (утвер-ждены1 Минэкономики РФ от 06.12.1995 г. № СИ-484/7-982). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
5. О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (Федеральным закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
6. Правила предоставления платны1х медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены1 постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
7. Программа государственные гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год (утверждена постановлением Правительством РФ от 26.11.2004 г. № 690). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
8. Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации (утверждены1 приказом Минфина РФ от 10.12.2004 г. № 114н с изменениями от 20.01.2005 г.). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
9. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие / Под об. ред. А.В. Решетникова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 142-165.
© А.Е. Марченков, 2005 УДК 614.23 : 616.314 : 159.9] -053
А.Е. Марченков
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ
В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО СТОМАТОЛОГА
Кафедра детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А. Пашинян) Московского государственного медико-стоматологического университета
В статье представлен детальный анализ неблагоприятным факторов, выаышающих возникновение конфликтов в детской стоматологии. Анализировались две группы причин: связанные с особенностями медицинского обслуживания и с поведением и психо-эмоциональным состоянием детей на приеме у детского стоматолога. бы1ло проведено анкетирование 300 родителей и 250 детских стоматологов, с помощью специально разработанных анкет, содержащих 23 и 22 вопроса соответственно.
Ключевы1е слова: качество медицинской помощи, психо-эмоциональное состояние пациентов-детей, организация стоматологической помощи.
NEGATIVE FACTORS, WHICH CAUSE CONFLICTS IN THE PRACTICE OF CHILD’S STOMATOLOGIST
A.E. Marchenkov
The analysis of unfavorable factors, cause conflicts in the practice of child’s stomatologist is devoted. There were analyzed two groups of reasons: concerned with peculiarities of medical service and with emotional state of children on the stomatologist appointment. There were questionnaired 300 parents and 250 child’s stomatologist with the help of special forms, which include 23 and 22 questions.
Key words: medical service quality, emotional state of children, organization of stomatology help.
В настоящее время наблюдается рост кариеса и его осложнений у детей младшего возраста, начиная с 1-го года. Возможными причинами увеличения числа стоматологических заболеваний и их осложнений являются ухудшение экологии, хронические и инфекционные заболевания матери до и во время беременности, воздействие вредных факторов после рождения ребёнка, его болезни. Следствием подобной ситуации является возрастающая потребность в квалифицированной помощи детского стоматолога. Родители, нуждающихся в помощи детей, обращаются в детские стоматологические поликлиники по месту жительства, в кабинеты общесоматических лечебных заведений, в коммерческие клиники, где могут отсутствовать детские специалисты.
Па фоне увеличения обращаемости детьми за стоматологической помощью отмечается рост количества конфликтов между родителями и врачом.
До настоящего времени в литературе имелось описание отдельных неблагоприятных факторов, вызывающих развитие конфликтных ситуаций и конфликтов. К сожалению, этому вопросу в детской стоматологической практике уделено незначительное внимание. Есть работы, которые указывают
па важность психо-эмоционального настроя и поведения ребенка но время работы детского стоматолога (Иванова Г.Г., Иванов А.И. 1982; Иванова Г.Г., Иванова М.А. 2001; Сунцов
В.Г. с соавт., 2003). Значимость личностныгх качеств врача, его квалификации, а так же условий работы и материально-технической базы так же описывается в рядом авторов (Дёмина А.В., Лукиных Л.М., 2001; Леонтьев В.К с соавт., 2001; Мирга-зизов М.З. с соавт., 2002). Не представлена систематизация причин развития конфликтов и методов их предупреждения и разрешения в практике детского стоматолога.
В связи с актуальностью и сложностью вышеизложенной проблемы мы поставили цель: определить возможности предупреждения и разрешения конфликтов, возникающих в практике детского стоматолога.
Для её достижения была определена задача выяснить наиболее типичные причины возникновения конфликтов, связанные:
— с медицинским обслуживанием в детской стоматологической практике;
— с поведением и психо-эмоционального состоянием детей на приеме у детского стоматолога.
Для выяснения наиболее распространённых причин, которые могут вызвать конфликт между родителями ребёнка и детским стоматологом, мы провели анкетирование 300 родителей и 250 детских стоматологов, с помощью анкет, специально разработанных совместно с кафедрой судебной медицины и детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедрой психологии Калужского государственного педагогического университета.
Анкеты содержали 23 и 22 вопроса соответственно. Ответы родителей на эти вопросы позволяют определить отношение пациентов к своему врачу и помогают определить критерии выбора лечебного учреждения. Вопросы врачебной анкеты позволили получить ответ на вопрос об уровне организации лечебного процесса. Другие касаются медицинской документации и отношения врачей к её заполнению. Ряд вопросов помогает прояснить картину о вопросах правовой грамотности детского стоматолога. На некоторые из них респонденты могли дать свои варианты ответов или выбрать несколько вариантов. Опрос проводился методом случайной выборки на базе стоматологических клиник Москвы различных форм собственности.
Возраст врачей, участвовавших в опросе, составил от 22 до 52 лет. Стаж работы так же варьировал от одного года до 30 лет работы. При этом значительная часть опрошенных врачей — 71% — имеет стаж работы более пяти лет.
Причиной возникновения конфликта в практике детского стоматолога является неудовлетворенность родителей качеством оказания стоматологической услуги детям. На качественность стоматологической помощи оказывает влияние группа факторов, которые мы попытались систематизировать.
1. Поведенческий фактор (поведениеребёнка на стоматологическом приёме).
Формирование адекватного поведения детей при визите к стоматологу во многом зависит от первого собственного опыта общения с врачом. Чувство страха перед вмешательством стоматолога присуще всем пациентам детского возраста. Оно возникает у детей в результате индукции членов семьи, от однокашников, имеющегося негативного опыта визита к врачу. Этот момент очень беспокоит родителей. Основываясь на собственных ощущениях, большинство родителей 83,6% утверждают, что собственные детские воспоминания не были приятными, и что многие 77,9% до сих пор испытывают страх при визите к врачу.
Возникает проблема психологической подготовки ребёнка, особенно ясельного и дошкольного возраста, для первого посещения стоматолога. К сожалению не все родители правильно подходят к решению этого вопроса. Необходимость обращения к стоматологу вызывает у них большие опасения, их мнение может оказаться заведомо предвзятым.
Неосторожные высказывания, как взрослых, так и детей о своем негативном отношении к посещению стоматолога так же воспринимаются детьми и так же являются причиной заочного страха перед детским стоматологом.
36% опрошенных родителей обещают, что врач, только посмотрит и не причинит боль. Однако, слова, например «не больно», «не страшно», воспринимаются детьми как предупреждение о возможной опасности.
Но возможно, что врач в результате осмотра сочтёт необходимым проведение дополнительного исследования или немедленного лечения. В таком случае поступки детского стоматолога войдут в противоречие обещаниям родителей, ребёнок будет считать, что его обманули, и возникнет недоверие к врачу и родителям.
С другой стороны, родители, которые своим детям ничего не рассказывают о предстоящем визите (14,7%), тоже
совершают ошибку. Потому, что неизвестность, вызывает чувство тревоги у ребёнка. Он полагает, что от него хотят скрыть неприятное, опасное, страшное. И если тревожное ожидание оправдывается, то возникает негативная реакция.
Вид стоматологических инструментов может так же вызывать чувство страха у детей. На эту причину указали 26% специалистов.
В то же время, как показывает практика, если родители обыгрывают визит к врачу как поход в гости к доброму доктору Айболиту (21%), то ребёнок, как правило, не испытывает психо-эмоционального напряжения.
Детский стоматолог должен понимать специфику развития ребёнка, знать его возрастные психофизиологические особенности. Он должен любить своих пациентов независимо от их настроя и поведения. Мягкое, нежное, ласковое доброжелательное отношение позволяет снизить чувство страха. Даже дети грудного возраста, ещё не владеющие речью, понимают интонации окружающих людей и болезненно плачем реагируют на грубое обращение.
Основными принципами работы детского стоматолога является исключение или снижение «травматизации» психики, а так же ориентация врача на активное психологическое воздействие, устраняющее излишнее психо-эмоциональное напряжение ребенка, что позволяет избежать многих негативных последствий при возникновении неблагоприятных факторов во время лечения [10]. Об этом говорит большинство 98,8% опрошенных врачей. 94,4% детских стоматологов используют в работе игровые формы общения с детьми, просят родителей рассказывать сказки во время лечения, чтобы отвлечь ребёнка от лечебного процесса, и применяют различные виды поощрения детей после стоматологического приёма.
При этом 60,8% опрошенных врачей считают, что для специалистов детского профиля необходимо проведение специализированных программ для изучения детской психологии и особенностей поведения их на стоматологическом приеме.
Так же 32,4% врачей в качестве фактора, влияющего на поведение ребёнка во время лечения, указывают его усталость. Причиной усталости чаще всего служит несвоевременный приём и длительный лечебный процесс. Поведение ребёнка во время визита к стоматологу зависит так же от воспитания. Большинство стоматологов (77,6%) отмечают, что сложности чаще всего возникают во время лечения капризных и избалованных детей.
Возрастные особенности ребёнка, находят отражение в поведении ребёнка на приёме у врача. По мнению Смирновой Е.О (2003) большинство девочек дошкольного возраста более спокойны, чем мальчики того же возраста.
Мы выделили ряд причин, влияющих на поведение ребёнка при визите к стоматологу:
1. Возраст ребёнка.
2. Страх, возникающий по причине:
— собственного отрицательного опыта общения со стоматологом;
— восприятия «чужого» отрицательного отношения к стоматологу;
— употребления родителями «опасных» слов, например, «не бойся»,»не больно», «не страшно» и т.п.;
— «ожидания неизвестности»;
— вида стоматологических инструментов.
3. Отношение врача к пациенту.
4. Психологическая подготовка родителями перед визитом к стоматологу.
5. Усталость ребенка, как правило, вызывается:
— несвоевременным приемом;
— продолжительностью лечения.
2. Врачебные факторы. К этой группе мы отнесли личностные качества врача и его профессиональные навыки и умения (квалификацию).
1. Родители, пациенты и врачи отмечают необычайно важную роль личностных качеств детского стоматолога при работе с детьми. По их мнению, детский специалист должен завоевать доверие ребёнка и родителей.
К ним мы отнесли следующие критерии:
— Эрудированность (95%). Детский врач должен иметь достаточно широкие познания в литературе, искусстве, психологии, дабы быстрее установить доверительные отношения с детьми и их родителями.
— Детский стоматолог должен быть внимательным и доброжелательным к пациентам (53%). Врачу следует постоянно владеть эмпатией, т. е. умением понять переживания больного, «вчувствоваться» в них.
— Другим важным качеством, которым должен обладать врач, по мнению родителей (42%), является терпение. Детский стоматолог не должен отказывать в помощи, грубить родителям и ребёнку, который капризничает. К сожалению, 29% родителей утверждают, что сталкивались с грубостью во время стоматологического приёма.
— 71% родителей отмечают, что уверенность врача при постановке диагноза и успокаивает их и детей, дает ощущение безопасности, усиливает доверие к стоматологу.
— Правдивость врача (30,6%) — важное качество. Детский стоматолог должен вызывать доверие ребёнка и родителей. По этому слова врача не должны идти в разрез его действиям и поступкам. Обязательным требованием при оказании стоматологической услуги детям, является предоставление родителям полной и подробной информации о состоянии ребёнка, о методах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях, которые могут возникать в результате лечения. Лишь 60,6% родителей считают, что полностью информированы врачом
о проводимом лечении; 34% утверждают, что хотят получать более подробную информацию. При этом только 2,7% родителей говорят, что детский врач сообщал им о допущенных ошибках.
— Для 89,4% родителей доступность объяснения специалиста является необходимым для полного понимания действий врача.
По данным, полученным в результате анкетирования детских стоматологов, выяснилось, что только 34% из них документально фиксируют объяснения, которые они дают родителям. На вопрос же об информировании родителей о допущенной ошибке большинство врачей 65,2% ответили, что скрывают это, чтобы не создавать себе лишних проблем.
2. Квалификация. Глубокое знание своей специальности необходимо для качественного лечения детей.
Детский стоматолог должен: досконально знать особенности клинического течения и лечения стоматологических и общесоматических заболеваний у детей; обязан владеть необходимыми практическими навыками лечения стоматологических заболеваний у детей; знать и соблюдать медико-правовые нормы и акты, чтобы вести клиническую работу в соответствии с требованиями установленными законодательством; знать принципы медицинской пики и деонтологии; детскому стоматологу необходимо систематически осваивать современные технологии и проходить курсы повышения квалификации.
По мнению самих врачей, темпы внедрения современных новейших технологий опережают уровень подготовки специалистов. Это вызывает сложности в оказании квалифицированной помощи детям, что способствует возникновению конфликтов. 21% детских стоматологов указывают, что
испытывают сложности при лечении различных форм кариеса из-за недостатка знаний современных методов лечения, диагностики и опыта работы данными методами. 34% врачей изучали и осваивали новые методики и технологии диагностики и лечения самостоятельно по литературе, инструкциям фирм-производителей, видео-пособиям. 25% посещали специализированные курсы усовершенствования специалистов.
3. Организационные факторы. 35,7% родителей не удовлетворены условиями, в которых оказывают стоматологическую помощь детям по ряду причин; 10,6% детей, нуждающимся, в стоматологической помощи, получали отказ (рис. 1).
Рис. 1. Причины неудовлетворённости родителей стоматологической помощью детям.
26,7% детских стоматологов указывают, что недостаточное финансирование стоматологических поликлиник не позволяет применять современные методики лечения согласно рекомендациям производителей.
Отсутствие детского специалиста;
21,8
Рис. 2. Причины1 отказа в стоматологической помощи.
69,2% детских стоматологов жалуются на недостаток времени для качественного выполнения своей работы, в соответствии со всеми современными требованиями и нормативами. 23,6% врачей ссылается на большое количество пациентов в смену. 5,6% специалистов вынуждены работать без ассистента или медсестры, им приходится выполнять «чужие» обязанности, что вызывает усталость и приводит к ошибкам в работе. 24,4% врачей отмечают, что лимит времени на приём пациента, установленный в их лечебном учреждении мешает повышению эффективности и качества лечения.
Вышеуказанные факторы являются следствием недостаточного финансирования лечебных заведений или связаны с упущениями в организации лечебного процесса самих лечебных заведений и провоцируют возникновение конфликтов.
Причиной возникновения конфликтов, связанных с медицинским обслуживанием в детской стоматологической практике, является неудовлетворённость родителей каче-
ством стоматологической помощи детям. Она зависит от 2.2. глубокое знание своей специальности (квалификация).
ряда факторов, которые мы попытались систематизировать. 3. Организационный фактор:
1. Поведенческий фактор, зависящий от: 3.1. материально-техническая база;
1.1. возраста ребёнка; 3.2. организация работы лечебного учреждения.
1.2. страха; В связи с тем, что вероятность возникновения конф-
1.3. отношения врача к пациенту; ликта во многом зависит от самого специалиста, то на наш
1.4. психологической предварительной подготовки роди- взгляд, учёт врачом в работе вышеизложенных факторов
телями; поможет устанавливать добрые отношения с пациентами,
1.5. усталость ребёнка. снизить количество ошибок и осложнений в своей практике,
2. Врачебный фактор: что будет способствовать снижению числа конфликтов меж-
2.1. личностные качества детского стоматолога; ду родителями и врачом.
Литература:
1. Дёмина А.В., Лукины1х Л.М. К вопросу о причинах конфликтов «врач-пациент» // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Сборник тезисов. —М.: «Авиаиздат», 2001. — С. 78-79.
2. Дёмина А.В., Пашинян Г.А., Лукиных Л.М. О некоторым вопросах взаимоотношений стоматолога и пациента // Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы1 развития и совершенствования». — М. — 2001. — С. 114-116.
3. Иванова Г.Г., Иванов А.И. Деонтологические основы1 работы1 педиатора-стоматолога // Тезим докладов XII областной конференции стоматологов. — Омск, 1982.
4. Иванова Г.Г., Иванова М.А. Оценка психоэмоциональным состояний детей // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2001. — №1. — С. 12-16.
5. Леонтьев В.К., Соколов Е.И., Володин В.В., Безруков Ф.Б., Максимовский Ю.М. О подготовке и усовершенствовании кадров в стоматологии // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2001. — №2. — С. 7-17.
6. Малый А.Ю. Конфликтны е ситуации в стоматологии и факторы , защищающие врача от необоснованных претензий // Научны е труды11 Всероссийского съезда по медицинскому праву. — М, 2003. — Т. 1. — С. 66-69.
7. Миргазизов М.З., Альбицкий В.Ю., Салеев Р.А. О взаимосвязи профессиональным и этических аспектов стоматологической практики // Институт стоматологии. — 2002. — №2. — С. 4-5.
8. Смирнова Е.О. Детская психология: Учеб. Для студ. вы1сш. пед. учеб. заведений. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — 386 с.
9. Сунцов В.Г., Дистель В.А., Иванова Г.Г., Ивасенко П.И., Иванов А.Л. Врачебная этика и деонтологические принципы1 на амбулаторном стоматологическом приеме // Стоматология. — 1983. — №7. — С. 22-24.
10. Сунцов В.Г., Иванова Г.Г., Иванов А.Л. Этико-психологические основы1 работы1 педиатора-стоматолога // Институт стоматологии. — 2003. —№4 (21). — С. 22-24.
11. Сунцов В.Г., Дистель В.А., Иванова Г.Г., Ивасенко П.И., Иванов А.Л., Вагнер В.Д. Воспитание у студентов и молодым врачей принципов деонтологии и врачебной этики во время обучения в стоматологической клинике // Методические рекомендации для врачей стоматологов, врачей-интернов, преподавателей и студентов стоматологических факультетов и институтов. — Омск, 1995.
© В.В. Колкутин, И.А. Толмачёв, Д.С. Кадочников, А.В. Криворучко, А.В. Нестеров, 2005 УДК 614.615 : 613.15
'В.В. Колкутин, 2И.А. Толмачёв, 'Д.С. Кадочников, 2А.В. Криворучко, 3А.В. Нестеров
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ПОМЕЩЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО МОРГА
1 — 111 Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации
(нач. — проф. В.В. Колкутин)
2 — Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова (нач. — академик РАМН, проф. Б.В. Гайдар)
3 — Хабаровское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — А.П. Чернышев)
В статье освещены1 результаты1 экспериментального динамического микробиологического исследования воздуха в секционным помещениях морга и рабочих кабинетах судебно-медицинских экспертов. Показано, что в процессе проведения исследований трупов и других биологических объектов бактериальная обсемененность воздуха значительно возрастает. Экспериментально доказано, что причиной повышения бактериальной загрязненности воздуха в рабочих помещениях судебно-медицинских учреждений является исследуемый биологический материал, а не человеческий фактор. Проведено сравнение полученным данным с нормами бактериальной обсемененности воздуха действующего санитарного законодательства.
Ключевы е слова: судебно-медицинский эксперт, микробиологическое исследование, микробная обсемененность воздуха.
AIR MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS IN FUNCTIONAL ROOMS OF FORENSIC-LEGAL MORGUE V.V. Kolkutin, I.A. Tolmachev, D.S. Kadochnikov, A.V. Krivoruchko, A.V. Nesterov The results of experimental dynamic microbiological air investigation in sectional rooms and in private expert offices are analyzed. In the time of corpses and other biological objects investigation bacterial air semination grows greatly. Experimentally it was proved that the reason of bacterial semination rising is not a human factor, but investigated biological material. There was made comparison between obtained data and air semination norms.
Key words: forensic-legal expert, microbiological investigation, bacterial air semination.
Актуальность проблемы. Повышение качества профес- настоящее время не представляется возможным без учета всех
сиональной деятельности судебно-медицинских экспертов в факторов, в той или иной степени воздействующих на специ-
