CC BY
19
В помощь практическому врачу
© Коллектив авторов, 2006 УДК 617.55-089-039.74:002
И.В.Ярема, Г.А.Пашинян, В.М.Казарян, П.П.Ким
ДЕФЕКТЫ В ВЕДЕНИИ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ
Кафедра госпитальной хирургии (зав. — чл.-кор. РАМН И.В. Ярема) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Ключевые слова: история болезни, гражданское право, ответственность.
Введение. В последние годы динамичные изменения социально-экономической обстановки в стране существенно отразились и на системе здравоохранения. Наибольшие изменения претерпела практически вся нормативная база оказания медицинской помощи. Это привело к значительному расширению прав пациентов, конкретизации обязанностей и ответственности медперсонала при оказании медицинской помощи [10].
Правовая реформа в Российской Федерации привела к росту правовой информированности населения. Этому способствовали: средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний, Государственного комитета по антимонопольной политике. Все это в совокупности привело к неуклонному росту количества исков по «врачебным делам». В Москве он возрос в 10 раз [5].
Вместе с тем мировая статистика такова, что количество врачебных ошибок не сокращается, а возрастает. Так, в США жертвами врачебных ошибок ежегодно становятся от 40 000 до 87 000 [6]. В Российской Федерации при проведении судебно-медицинских экспертиз признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи были установлены в среднем у 51,8% больных [9].
Прежде всего, основной причиной привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинского персонала являются дефекты оказания медицинской помощи [11].
Цель работы — детальное изучение всех возможных упущений со стороны хирургов при оформлении истории болезни, исследование уровня знаний медперсонала по правовым ос-
новам организации оказания медицинской помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Материалы и методы. Для достижения указанной цели быши поставлены следующие задачи: проанализировать истории болезни в клинике экстренной абдоминальной хирургии; вышвить наиболее существенные ошибки и недостатки, которые могут являться поводом для вынесения судебных решений в пользу пациента.
В основу работы положены результаты исследования 472 историй болезни и около 3000 записей в них с 2000 по 2004 г. больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Результаты и обсуждение. В ходе исследований вымснилось, что нет ни одной истории болезни, о которой можно бышо бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требованиями.
В 50,8% проверенных историй болезни записи велись небрежно. В 29,1% случаев встречались значительные необоснованные сокращения, неразборчивость почерка (14,2%), исправления и вычеркивание (16,7%), приписки (10,8%). В 41,7% случаев отсутствовали записи о согласии больного на операцию и 29,1% — об отказе от операции. Следует отметить, что с 2001 г. записи о согласии больного на операцию и об отказе от операции значительно улучшились. Если в 2001 г. письменное согласие больного на операцию отсутствовало в 53,3% случаев, то в 2004 г. оно отсутствовало уже в 16,7% случаев. Запись об отказе от операции в 2001 г. отсутствовала в 61% случаев, а в 2004 г. — в 9,9% случаев.
При анализе качества сбора жалоб в 64,2% случаев отсутствовала детализация болей в животе. Это является серьезной ошибкой, поскольку уже при сборе жалоб она позволяет
сделать определенные диагностические предположения и определяет тактику своих действий.
При вышснении истории развития заболевания в 43,3% проверенных историй болезни не быио данных о причине, характере развития заболеваний и ее динамике, что позволяет установить достаточно правильный диагноз на момент обращения.
В 55,8% случаев отсутствовали данные о перенесенных и наследственных заболеваниях, трудовом анамнезе, вредных привышках, аллергологическом анамнезе. Однако именно по данным анамнеза зачастую устанавливается диагноз. Они нередко определяют тактику диагностических и лечебных мероприятий. Поэтому неполноценно собранный анамнез может привести к самым частым ошибкам в диагностике.
К сожалению, в 7,5% историй болезни встречаются несоответствие диагноза описанной клинической картине.
При колото-резаных ранениях в 14,8% случаев отсутствует полное описание раны. Морфологические особенности ран позволяют решать ряд вопросов, интересующих судебно-следственные органы: определять механизм возникновения ран, идентифицировать орудие травмы, направление его движения, положение пострадавшего в момент причинения ему телесных повреждений и т. д. Поэтому раны должны быть описаны так, чтобы по их описанию можно было составить о них полное и точное представление [1]. При их описании необходимо указывать точную локализацию раны, ее форму, размеры, дефекты ткани, характер краев и концов и их особенностей. Отмечают также, какие ткани находятся в глубине раны.
В сфере качества и сроков вытолнения диагностических мероприятий одним из самых распространенных недостатков в оформлении истории болезни являлся неполноценно собранный анамнез (64,2%). Несвоевременное функциональное обследование имело место в 15,2% случаев. Неправильная оценка клинических данных наблюдалась лишь в 10,8% случаев.
Почти во всех традиционно применяемых дополнительных методах исследований нами установлены дефекты в их заключениях. Они быши констатированы после оперативных вмешательств или патологоанатомических исследований. Наиболее часто дефекты были выявлены при оценке ЭКГ (28,3%). Сюда входили не диагностированный инфаркт миокарда (15,8%) и его гипердиагностика (12,5%). Неправильная оценка рентгенологических методов исследований обнаружена в 9,2% случаев, УЗИ — в 8,3% случаев, ЭГДС — в 4,2%. Неправильная оценка клинических данных нами отмечена в 14,2% случаев (в том числе и связанная с поведением
больного). Неправильная консультация имела место в 3,3% случаев.
Сопоставляя полученные данные, можно сделать выводы о правильности поставленного диагноза и проведенного лечения, косвенно установить наличие имеющих место ошибок и осложнений.
Ошибки в установлении диагноза нами отмечены: ложный диагноз — в 14,2% случаев, неполный диагноз — в 11,7% и гипердиагностика — в 20% случаев. Несвоевременный диагноз быт установлен в 7,5% случаев, не диагностировано заболевание — в 23,6% случаев. Дефекты установления диагноза в основном сочетались с кратковременностью пребыгаания больных в стационаре (31,9%), тяжелым их состоянием (16,7%), недоучетом клинических данных (15,3%). Имели место и сложности диагностики у больных в алкогольном или наркотическом опьянении, отличающиеся не только атипичной картиной заболевания, но и негативным настроем медиков.
В ряде случаев встречаются такие ситуации, когда в двух следующих друг за другом записях оценка состояния больного колеблется от удовлетворительного до тяжелого. При этом не предпринимаются попытки установить причину ухудшения состояния больного и назначить дополнительное обследование и лечение. Причиной этому является то, что врачи не читают предыдущие записи в истории болезни, и в случае возникновения конфликтов с пациентами это затрудняет работу экспертов.
Предоперационный эпикриз отсутствовал в 35,3% случаев. Следует отметить, что в последние два года значительно улучшилась ситуация, и отсутствие предоперационного эпикриза стало отмечаться в 23,4% историй болезни.
Не во всех протоколах оперативных вмешательств мы обнаружили подробное описание характера патологии или повреждения, обоснованность принятия той или иной тактики при нестандартных ситуациях, записи об интраоперационной кровопотере. При неблагоприятных исходах лечения неполноценная запись не дает возможность хирургу доказать качество своей работы. При этом перед экспертной комиссией возникают затруднения в вынесении обыективного решения.
Среди дефектов оказания хирургической помощи следует отметить операции с недостаточным обыемом, вышвленные в 5% случаев, и с избыточным обыемом — в 4,2% случаев. Повреждение органа во время операции отмечено в 1,7% случаев. Для возникновения дефектов хирургической помощи играли роль тяжелые фоновые заболевания, а также излишняя уверенность хирурга.
Изучение причин повторных операций показало, что наиболее часто (18,3%) имели место тяжесть самого заболевания или травма. Неполно-
ценное обследование больного и недостаточная квалификация врача встречались достаточно редко (3,3 и 0,8% соответственно). Запоздалая операция нами вышвлена в 19,2% случаев, основной причиной которой являлся отказ больного от операции (17,9%). Реже всего (1,3%) операция задержалась по причине медицинских работников.
Среди обыективных факторов неблагоприятного исхода при надлежащей медицинской помощи чаще других отмечена тяжесть заболевания или повреждения (52,5%). Менее других имели место кратковременность пребывания больного в стационаре и тяжесть его состояния (34,2 и 33,3% соответственно). Атипичное течение заболевания имело место в 13,3% случаев, редкость заболевания — в 4,2%.
К субыективным препятствиям со стороны больного при надлежащей медицинской помощи наиболее значимыми являлись наличие тяжелой фоновой патологии (25,8%) и отказ от оперативного лечения (15,8%). В среднем имели место отказ от манипуляции (6,7%) и асоциальное поведение (5,8%). Реже всего было отмечено нежелание общения с врачом, аггравация, нарушение режима и самолечение.
Следует помнить, что лучшей защитой хирурга в спорных ситуациях является история болезни, написанная таким образом, как будто она изначально пишется для прокурора. В случае судебного разбирательства, в соответствии со ст. 56 ГПК, оцениваются только имеющиеся в деле доказательства (медицинскую документацию). Если записи в документах неудовлетворительные, не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите. Исправления, наклейки, подчистки в истории болезни рассматриваются как сделанные задним числом [7].
Среди недостатков ведения истории болезни обращало на себя внимание небрежное заполнение ее, стандартные фразы, подчистки и исправления. Все это может косвенно создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям при вытолнении должностных действии [2]. При этом не берутся во внимание ссышки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не бышо возможности более полно заполнить истории болезни, на неразборчивый почерк и т. д.
Выводы. 1. Число ошибок и недостатков при оформлении историй болезни остается до настоящего времени очень высоким и является поводом для вынесения судебных решений в пользу пациента.
2. Рост уровня правосознания граждан, приводящий к увеличению количества судебных
дел, диктует хирургам высокий уровены правовой грамотности и грамотное оформление истории болезни.
3. Высокий уровены правовой грамотности хирургов позволит максималыно избежаты претензии со стороны1 пациентов и способствоваты повышению эффективности лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Основы описания морфологии телесных повреждений в лечебных учреждениях: Практическое пособие для врачей-клиницистов.—Хан-ты-Мансийск, 2000.—42 с.
2. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Воен.-мед. журн.—2001.—№ 4.—С. 15-20.
3. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения.—Новосибирск: СП «Наука» РАН, 1998.—232 с.
4. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.—М., 1993.
5. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Григорьев Н.Н., Беляева Е.В. Некоторые правовые основы судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе // Суд.-мед. экс-перт.—2003.—№ 2.—С. 3-6.
6. Поздеев А.Р., Рамишвили А.Д. Судебно-медицинская оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятро-гений в премортальный период // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву (Москва, 1315 апреля 2005 г.) / Под ред. Ю.Д.Сергеева.—М.: НАМП, 2005.—С. 469-472.
7. Розман М.С. Дефекты в ведении медицинской документации как одно из оснований гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву (Москва, 25-27 июня 2003 г.).—Т. 2.—М.: НАМП, 2003.—С. 153-156.
8. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву (Москва, 13-15 апреля 2005 г.) / Под ред. Ю.Д.Сергеева.—М.: НАМП, 2005.—С. 472-480.
9. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи.—Москва—Иваново: Ивановская газета, 2001.—288 с.
10. Стаценко С.Г. Медицинское право: Учебник.—СПб.: Юридический центр Пресс, 2004.—572 с.
11. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи // Суд-мед. эксперт.—2000.—№ 6.—С. 4-8.
Поступила в редакцию 18.01.2006 г.
I.V.Yarema, G.A.Pashinyan, V.M.Kazaryan, P.P.Kim
DEFECTS IN CONDUCTING CASE HISTORIES IN URGENT ABDOMINAL SURGERY AND THEIR IMPORTANCE
Information available in case histories is of great importance, e.g. for court examinations on «medical suits». So, we have investigated 472 case histories for the period from 2000 through 2004. It was found that the number of errors and shortcomings in case histories still remains rather great. High professional and juridical competence is thought to be the way to avoid the patient's complains and improve effectiveness of treatment.
