CC BY
14
Сравнительный анализ инвазивных и неинвзивных методов оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий
М.В. Агарков, С.В. Власенко, Н.Е. Павлова, О.П. Мамаева, Д.А. Воробьёвский, А.А. Хильчук, В.В. Попов, А.В. Зеленин, Е.С. Новикова-Еничева
СПбГБУЗ "Городская больница № 40", Санкт-Петербург Цель исследования: сравнить результаты коронаро-ангиографии (КАГ), фракционного резерва кровотока (ФРК), мгновенного безволнового отношения (iFR), вну-трисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) и трансторакального ультразвукового исследования коронарных артерий (УЗИ КА) для определения порога скорости кровотока, определяющего гемодинамически значимое сужение КА.
Материал и методы. Средний возраст пациентов 66,5 (40-92) года, из них 88 мужчин и 52 женщины. Обследовано 108 пациентов со средней и высокой предтестовой вероятностью ИБС, у которых по данным УЗИ КА при трансторакальной ЭхоКГ выявлены признаки значимого стенозирования в виде aliasing-феномена и повышения пиковой диастолической скорости кровотока (Vd) > 60 см/с. У 90 (83,3%) пациентов ускорение определялось в ПМЖА и/или стволе ЛКА, у 18 (16,7%) пациентов - в ОА и ПКА. Стресс-ЭхоКГ была выполнена у 17 пациентов, у остальных имелись абсолютные или относительные противопоказания к проведению нагрузочных проб. Всем пациентам, помимо стандартного обследования, была выполнена КАГ с количественной оценкой стенозирования, у 68 пациентов определяли ФРК и iFR. У всех пациентов со стенозами от 50 до 90%, выявленными при КАГ, измеряли iFR (58 пациентов, 85%). В случае iFR 0,86-0,92 проводилось измерение ФРК (10 пациентов). 16 пациентам во всех случаях ПМЖА выполнено ВСУЗИ КА.
Результаты. Выявлено пороговое значение скорости кровотока в КА по данным УЗИ, которое определяет достоверные значения iFR < 0,86, ФРК < 0,8, равное 80 см/с. Ускорение кровотока в проксимальном сегменте ПМЖА более 100 см/с напрямую коррелировало со значением ФРК < 0,8, минимальной площадью просвета < 3,0 мм2 и стенозом по площади > 78% по данным ВСУЗИ, а также с наличием кальцинированной фибро-атеромы по данным ВГ.
Заключение. Ускорение кровотока в КА, выявленное при проведении трансторакальной ЭхоКГ с оценкой диастолического кровотока (УЗИ КА), может быть рассмотрено как альтернатива нагрузочным пробам у определенных групп пациентов.
Госпитальные результаты эндоваскулярного протезирования аорты с применением различных стент-графтов
А.В. Азаров1,2, И.С. Мельниченко1, Д.Г. Громов2, А.А. Варин1
1ГБУЗ МО "Мытищинская городская клиническая больница", Мытищи, Московская область 2 ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет Н.И. Пирогова", Москва
Цель исследования: оценить непосредственные результаты эндопротезирования брюшного отдела аорты с использованием различных стент-графтов.
Материал и методы. За период с марта 2015 г по август 2017 г в отделении рентгенохирургических мето-
дов диагностики и лечения выполнено 18 процедур эндоваскулярного протезирования брюшного отдела аорты. Средний возраст пациентов составил 68,5 ± 9,9 года. По данным МСКТ средний диаметр аневризмы ин-фраренального отдела аорты составил 55,1 ± 10,7. Стент-графт Aorfix (Lombard medica, Великобритания) имплантирован 10 пациентам, Endurant II (Medtronia США) - 6 пациентам, Seal (Biotech, Корея) - 1 пациенту, E - Vita (Jotec, Германия) - 1 пациенту. Во всех случаях использовалась комбинированная спинально-эпиду-ральная анестезия. Все вмешательства проводились через феморальный доступ.
Результаты. Непосредственный клинический и ангио-графический успех был достигнут у всех пациентов. Случаев летального исхода и "больших" сосудистых осложнений отмечено не было. Среднее время процедуры составило 212 ± 49,6 мин, среднее время рентгеноскопии - 32,5 ± 15,5 мин. У 5 (27,7%) пациентов ин-траоперационно выявлен эндолик IV типа (вследствие порозности материала). Кровопотеря во всех случаях была минимальной (191,6 ± 84 мл) и не требовала переливания крови или ее компонентов. Средний койко-день составил 8,2 ± 2,8 дня.
Заключение. Операция эндопротезирования ин-фраренального отдела аорты может быть с успехом применена для хирургической коррекции аневризм инфраренального отдела аорты, позволяя существенно снизить риск развития осложнений, характерных для традиционного метода хирургической коррекции, что положительно отражается на показателях смертности и длительности пребывания в стационаре.
Результат применения минимальной инвазивной стратегии и отсроченного стентирования у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии
А.В. Азаров1,2, Р.В. Ахрамович1, А.И. Малороев1, И.С. Мельниченко1, А.И. Аналеев3
1 ГБУЗ МО "Мытищинская городская клиническая больница", Мытищи, Московская область
2 ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва
3 ФГБОУДПО "Институт повышения квалификации ФМБА",
Москва
Цель исследования: изучить клинические результаты и безопасность двухэтапного подхода в эндоваску-лярном лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ (ОИМпБТ), обусловленного массивным коронарным тромбозом, с применением минимальной инвазивной стратегии и современных антитромботических препаратов.
Материал и методы. В исследование вошло 42 пациента с ОИМпБТ (средний возраст 57,3 ± 10,1 года, мужчин 76% (п = 32), которым в период с января 2015 г по июнь 2017 г. в первые 12 ч от начала развития заболевания выполнено эндоваскулярное лечение с целью восстановления адекватного кровотока без одномоментной рутинной имплантации стента в инфаркт-ответственную артерию в связи с выраженным остаточным тромбозом. Минимальная инвазивная стратегия с целью восстановления антеградного кровотока до уровня Т1М1 2-3 была выполнена у 81% (п = 34). Остаточный тромбоз у всех больных после первого эта-
№ 4B/49, 2017
1Q
па процедуры определялся на уровне TTG > 3. На ЭКГ у всех больных была достигнута резолюция сегмента БТ > 50% от исходного уровня. Все пациенты получали блокатор ИЬ/Ша рецепторов (эптифибатид) и 600 мг клопидогреля. Повторная коронароангиография (КАГ) выполнялась в сроки до 5 сут.
Результаты. На 4,0 ± 1,0-е сутки кровоток Т1М1 2-3 в инфаркт-ответственной артерии был сохранен у 100% пациентов; у всех больных отмечено достоверное уменьшение степени целевого стеноза в инфаркт-связанной артерии с 76,8 ± 10,2% до 49,5 ± 19,5%; уменьшение его протяженности с 21,5 ± 8,5 до 16,5 ± 5,5 мм; увеличение референсного диаметра целевой артерии от 3,1 ± 0,8 до 3,5 ± 0,75 мм и уменьшение степени тромбоза по шкале TTG от 4,1 до 1,5. По результатам контрольной КАГ стентирование целевого сегмента выполнено у 20 (47,5%) пациентов, у 4 (9,5%) больных стентирование выполнено на основании данных внутрисосудистого ультразвукового исследования. У 18 (43%) пациентов инфаркт-ответственное стенотическое поражение на момент контрольной КАГ признано незначимым. В группе отсроченного стентирования не было отмечено развития no/slow-reflow. На этапе лечения кардиальных событий не зарегистрировано.
Заключение. У больных с массивным тромбозом инфаркт-зависимой артерии (TTG > 3) и восстановленным антеградным коронарным кровотоком Т1М1 2-3 с применением минимальной инвазивной стратегии отсроченное стентирование, возможно, является безопасной и эффективной стратегией лечения на госпитальном этапе, уменьшающее развитие no/slow-reflow и требующее дальнейшего изучения.
Непосредственные результаты транскатетерной имплантации аортального клапана
Т.Л. Акобян, В.Г. Цой, И.И. Патлай, А.А. Харсика, М.В. Исаян, Р.М. Богук, Ю.А. Шнейдер
ФГБУ "Федеральный центр высоких медицинских технологий" Минздрава России, Калининград
Цель исследования: оценить непосредственные результаты транскатетерной имплантации аортального клапана.
Материал и методы. С декабря 2013 г по июль 2016 г нами выполнено 17 транскатетерных имплантаций аортального клапана. Мужчин было 5 (29,4%), женщин - 12 (71,6%). Средний возраст пациентов составил 79,4 ± 4,8 года. Одному пациенту аортальный клапан был имплантирован трансторакальным доступом, в 16 случаях пользовались трансфеморальным доступом. Четырем (23,6%) пациентам имплантировали клапан Edwards Sapien, 13 (76,4%) - Medtronic CoreValve. Все пациенты относились к группе высокого риска для имплантаций аортального клапана в условиях искусственного кровообращения.
Результаты. В данном исследовании 30-дневная летальность отсутствовала. У 2 (11,2%) пациентов произошла миграция протеза. В одном случае была выполнена эксплантация протеза эндоваскулярным способом с последующей имплантацией этого же протеза. Во втором случае имплантировали второй протез с фиксацией первого протеза в восходящей аорте. У остальных пациентов имплантация клапана произошла без особенностей. Основными нелетальными осложнениями являлись: ишемический инсульт - у 1 (5,9%) пациента,
и у этого же пациента при миграции протеза произошла интраоперационная эмболизация передней межжелудочковой артерии, было выполнено успешное стенти-рование сосуда, гемоперикард - у 3 (17,6%) пациентов, в 2 (11,7%) случаях выполнены успешная пункция и дренирование полости перикарда в условиях рентге-ноперационной, в 1 (5,9%) случае - стернотомия и дренирование полости перикарда, полная атриовентрику-лярная блокада - у 7 (41,2%) пациентов, в 6 (35,3%) случаях потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). Все случаи имплантации ЭКС были у пациентов, которым имплантировали протез Medtronic CoreValve.
Выводы. Транскатетерная имплантация аортального клапана является относительно безопасной процедурой у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. По нашим данным, частота случаев нарушения проводимости напрямую зависит от модели имплантируемого клапана.
Ближайшие результаты стентирования внутренних сонных артерий у больных с многососудистым поражением коронарного русла
А.В. Араблинский, Е.Р. Хайрутдинов, Д.И. Яхонтов
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамент здравоохранения г. Москвы Кафедра терапии и подростковой медицины ФГБОУДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
Цель исследования: оценить результаты стентирования внутренних сонных артерий (ВСА) у больных с многососудистым поражением венечного русла и тяжелым течением ИБС, являющихися кандидатами на аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Материал и методы. В период 2008-2017 гг. 102 больным было имплантировано 106 стентов в ВСА. Возраст больных колебался от 44 до 82 лет, средний возраст составил 70,5 ± 4,1 года. Подавляющее большинство больных были мужского пола - 83 (81%). Все пациенты были с симптомными стенозами ВСА более 70% (средняя степень 84,2 ± 6,5%), у 22 и 18 больных отмечали бессимптомный стеноз до 70% или окклюзию контралатеральной ВСА. Все пациенты были с многососудистым поражением коронарного русла: трехсосудистое поражение отмечали у 85 (84%), стеноз ствола левой коронарной артерии более 50% -у 24 (23%), стенозирующее поражение артерий нижних конечностей - у 50 (44%). В анамнезе инфаркт миокарда отмечен у 63 (62%) больных. 12 больным стентирование выполняли по поводу выявленного рестеноза после ранее выполненной эндартерэктомии. В связи с наличием клинической картины стенокардии напряжения III-IV функционального класса 76 (75%) больным вторым этапом лечения было запланировано выполнение АКШ.
Во всех случаях имплантации стента использовали систему дистальной защиты от эмболии и различные типы самораскрывающихся стентов. В большинстве случаев использовали бедренный доступ, у 12 больных - лучевой доступ. За 3 дня до процедуры назначали клопидогрель в дозе 75 мг в сутки и аспирин 125 мг в сутки.
Результаты. Во всех случаях был достигнут хороший технический и клинический эффект стентирования ВСА.
№ 4B/49, 2017
