CC BY
29
Выводы. 1. КТА является высокоинформативной, малоинвазивной и доступной методикой в диагностике аневризм брюшного отдела аорты и их осложнений с последующей разработкой тактики хирургического лечения. 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым картированием является скрининг-методом в диагностике аневризм брюшного отдела аорты и требует дальнейшей верификации.
Первый опыт имплантации бескаркасного аортального клапана
Баяндин Н.Л., Кротовский А.Г., Филатов А.А., КлыковЛ.Л., Сетынь Т.В., КричевскийЛ.А., Харламова И.Е., Имаев Т.Э., Тюлькина Е.Е., Абрамов И.С. ГБУЗ “ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы" Цель исследования: изучение возможности применения бескаркасного протеза аортального клапана “Edwards Sapien” с установкой через верхушку сердца. Показания для операции: наличие критического стеноза аортального клапана, высокий риск традиционного оперативного вмешательства, EuroSCORE более 20%, стенозы подвздошно-бедренных сегментов.
Материал и методы. В исследование включены 6 пациентов, оперированных в ГКБ №15 в 2012 г. Средний возраст больных 72,9 года, мужчин было 4, женщин - 2. Все пациенты относились к ФК III по NYHA. Отбор пациентов проводили по следующим критериям: кальцинированный аортальный клапан (кальциноз III степени) с преобладанием стеноза, высокий риск традиционного оперативного вмешательства при EuroSCORE более 20%, размер фиброзного кольца аортального клапана от 22,5 до 25 мм, гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий, отсутствие значимой другой патологии сердца и аорты.
Результаты. Все пациенты прошли обследования по программе подготовки к катетерной имплантации аортального клапана: трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ, мульти-спиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и ее ветвей, коронарография, аортография с ангиографией подвздошно-бедренного сегмента. По данным ЭхоКГ градиент систолического давления колебался от 55 до 72 мм рт.ст., в среднем составил 64 ± 11 мм рт.ст. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана был от 22,5 до 25 мм. Площадь отверстия аортального клапана был от 0,5 до 0,8 см2, в среднем 0,72 ± 0,2 см2. Показанием для трансапикального доступа имплантации клапана служило гемодинамическое сужение подвздошно-бедренного сегмента. За 6 ч до проведения операции пациентам назначалась терапия - 300 мг клопидогреля и 100 мг аспирина. Во всех случаях выполняли установку протеза аортального клапана трансапикальным доступом. Операция осуществлялась двумя бригадами - кардиохирургами и эндова-скулярными специалистами по стандартной методике. В одном наблюдении во время операции был спазм левой коронарной артерии, что потребовало массажа сердца, на фоне терапии нитроглицерином спазм был ликвидирован и больной выписан. И в одном наблюдении было кровотечение, при повторной тора-котомии источник не выявлен, при нормализации свертывающей системы крови кровотечение остановилось. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечалось уменьшение градиента систолического давления на клапане до 9,2 ± 1,5 мм рт.ст. Площадь отверстия аортального клапана после операции всреднем увеличилась с0,72 ± 0,1 до 1,9 ± 0,3 см2.
Заключение. Установка бескаркасного аортального протеза через верхушку сердца показана у больных с высоким риском традиционного оперативного вмешательства, при стено-тическом поражении аорты и подвздошно-бедренных сегментов артерий нижних конечностей.
Анализ результатов хирургических методов лечения больных с острым коронарным синдромом
Белякин С.А., Иванов В.А., Иванов А.В., Цымбал Е.В., Поляков И.И., Базанов И.С., Жариков С.Б.
ФГБУ “3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Министерства обороны РФ, г. Красногорск, Московская область
За последние десятилетия внедрение в клиническую практику хирургических реперфузионных методик значительно улучшило прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). С позиции современных знаний ранний инвазивный подход рассматривается как наиболее эффективное пособие для лечения.
Цель исследования: проанализировать результаты хирургического лечения больных с ОКС.
Материал и методы. В период с июля 2008 по август 2013г. в3-м ЦВКГ им.А.А. Вишневского было пролечено 525пациентов с ОКС, из них у 145 был подтвержден инфаркт миокарда, у 380 - нестабильная стенокардия. При поступлении всем пациентам в течение 2 ч выполнялась диагностическая коро-нарография. Выбор тактики лечения определялся консилиумом специалистов, включающим кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных специалистов.
В 76% случаев приоритет был отдан чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) на целевой артерии. 24% пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и невозможностью определения инфракт-ответственной артерии проводилось аортокоронарное шунтирование.
В ходе ЧКВ выполнялась механическая проводниковая реканализация, в 24,2% в связи с распространенным тромбозом коронарной артерии применялась аспирационная тромбэкто-мия. Для снижение риска ишемических осложнений дополнительно применялись ингибиторы ИЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в 3,8% случаев, прямые ингибиторы тромбина - в 1,6%.
Для сохранения просвета артерии всем пациентам были имплантированы коронарные стенты: 33,6% пациентам - стенты с лекарственным покрытием, 66,4% - голометаллические стенты.
Результаты. Технический успех вмешательства (достижение магистрального кровотока Т1М1 III) был достигнут в 98,5%. Летальность на госпитальном этапе составила 1,1% (2 пациента).
В 4 случаях на фоне выраженного кальциноза происходила перфорация коронарных артерий, требующая имплантации стент-графтов в 2 случаях, экстренного аортокоронарного шунтирования - в 1 случае.
Выводы. Пациентам с ОКС показано раннее выполнение диагностической коронарографии и реваскуляризации миокарда. Коллегиальное принятие решения позволяет достичь наилучшего клинического результата и существенно снизить риск осложнений. В экстренных ситуациях ЧКВ является “золотым стандартом”, в первую очередь при подтвержденном инфаркте миокарда.
Результаты стентирования внутренних сонных артерий Белякин С.А., Иванов В.А., Смирнов В.Л., Иванов А.В., Витязев С.П.
ФГБУ “3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Министерства обороны РФ, г. Красногорск, Московская область
Цель: оценить эффективность и безопасность стентирования у больных с “симптомными” стенозами внутренних сонных артерий.
Материал и методы. В период с 2003 по 2012 г. в госпитале выполнено 572 операции стентирования внутренних сонных артерий у 507 больных. Мужчины было 81%, женщин - 19%, средний возраст - 68 ± 14 лет; с “симптомными” (в 92% случаев) стенозами - 50-99% внутренних сонных артерий. В большинстве случаев пациенты имели сопутствующую патологию: ишемическая болезнь сердца - 83%, мультифокальный атеро-
№ 35, 2013
склероз - 41%, диабет - 20%, артериальная гипертензия -98%. У 48 (8,7%) пациентов присутствовала окклюзия контралатеральной сонной артерии.
Все операции проводились с использованием устройств защиты от эмболии. Устройства были представлены фильтрами дистальной и проксимальной протекции четырех модификаций разных производителей. Использовались стенты для сонных артерий как цилиндрического, так и конусного дизайна.
Результаты. Технический успех вмешательства составил 99,4%. Госпитальная летальность - 0,6%. Осложнения присутствовали в 17 (3,5%) случаев и представлены “большим” инсультом (2,3%) и “малым” инсультом (1,2%). В 7,6% случаев при операции присутствовала транзиторная ишемия мозга.
Отдаленные результаты (от 6 мес до 2 лет) прослежены у 173 пациентов. Ни один из этих пациентов не умер и не перенес инсульт. Рестеноз или полная окклюзия стента отмечены у 22 больных (4,1%), всем выполнено повторное стентирование.
Выводы. Стентирование “симптомных” стенозов внутренних сонных артерий - эффективный и безопасный метод хирургической профилактики ишемического инсульта.
Ближайшие результаты стентирования почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией
Белякин С.А., Иванов В.А., Поляков И.И., Жариков С.Б., Иванов А.В., Пермяков С.В, Цымбал Е.В.
ФГБУ “3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Министерства обороны РФ, г. Красногорск, Московская область
Цель: изучение непосредственных результатов стентирования почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией.
Материал и методы. В 2013 г. в 3-м ЦВКГ им. А.А. Вишневского оперировано 16 пациентов с вазоренальной гипертензией в возрасте от 48 до 73 лет (средний возраст - 57,4 ± 8,7 года), из которых было 15 мужчин и 1 женщина. Диагноз вазоренальной гипертензии был установлен на основании клинических данных и результатов рентеноконтрастной ангиографии. У 7 больных было отмечено нарушение функции почек, которое определяли по уровню креатинина в сыворотке крови в пред-и послеоперационном периодах. Лечение считали успешным в случае снижения АД сист. и АД диаст. не менее чем на 20 мм рт.ст., сокращения дозировки принимаемых антигипертензив-ных препаратов.
Результаты. Длительность заболевания составила от 3 до 20 лет (в среднем 8,42 ± 3,15 года). В среднем максимальный уровень АД сист. составил 178,9 ± 26,2 мм. рт.ст., АД диаст. -98,4 ± 8,2 мм рт.ст. Количество принимаемых антигипертен-зивных препаратов (включая диуретик) варьировало от 2 до 4.
У 12 (75%) больных отмечалась резистентная к медикаментозной терапии гипертензия. Среди пациентов у 3 (19%) выявлены субтотальные стенозы почечных артерий, у 10 пациентов (63%) диагностированы стенозы 70-80%, в 2 случаях отмечены 90% стенозы. У 6 пациентов отмечалось гемодинамически значимое сужение обеих почечных артерий.
Технический успех операции достигнут в 100% случаев, осложнений не наблюдалось.
Среднее АД сист. при выписке из стационара составило 160,5 ± 15,3 мм рт.ст., АД диаст. - 91,2 мм рт.ст. 2 (13%) больных полностью прекратили прием гипотензивных препаратов, 6 (38 %) пациентов отметили значительное снижение терапевтических доз, у 8 (50 %) пациентов выраженная артериальная гипертензия сохранилась. Достоверного изменения функции почек в ближайшем послеоперационном периоде у больных не отмечено.
Заключение. Непосредственный результат стентирования почечной артерии в ряде случаев оказался эффективным в лечении вазоренальной гипертензии при относительной безопасности метода. Изучение отдаленных результатов позволит уточнить показания к оперативному лечению у данной группы пациентов.
Повторные эндоваскулярные операции при критической ишемии конечности улиц пожилого возраста
Белякин С.А., Иванов В.А., Иванов А.В., Жариков С.Б., Базанов И.С., Поляков И.И.
ФГБУ “3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Министерства обороны РФ, г. Красногорск, Московская область
Лечение критической ишемии нижних конечностей является особенно актуальной проблемой улиц пожилого и старческого возраста, у большинства из которых ампутация конечности приводит к полному обездвиживанию больного, а зачастую к летальному исходу.
Материал и методы. За период с 2010 по 2013 г. в Центре рентгенохирургии 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского по поводу критической ишемии конечности оперировано 145 больных пожилого и старческого возраста. Проанализированы исходы эндоваскулярных операций на бедренных, подколенных и берцовых артериях, выполненных повторно. Всего за указанный период повторно прооперирован 21 пациент. Средний возраст данной категории больных - 74,9 ± 5,2 года. Среди сопутствующей патологии преобладали ИБС (у 93% пациентов), гипертоническая болезнь - (98%), сахарный диабет - 6 (45%). В каждом случае операции выполнялись как альтернатива ампутации конечности. Шунтирующие операции были признаны либо малоперспективными из-за состояния путей оттока, либо сопровождающимися крайне высоким интраоперационным риском.
Результаты. Всего выполнено 30 повторных операций. Из них 4 операции перенесли 3 пациента, трижды оперированы 6 пациентов, 2 операции выполнены 12 больным (учитывались эндоваскулярные вмешательства в инфраингвинальной зоне). Большинство поражений (93%), требующих коррекции, относились к типам С и D по классификации ТАБС.
Операции выполнялись по поводу реокклюзии в первично оперированной зоне в 13 случаях, по поводу прогрессирования окклюзионно-стенотического процесса с вовлечением других артерий в 17 случаях. В 11 операциях потребовалась имплантация стента, из них в берцовые артерии - 6.
Технический успех операций достигнут в 28 случаях (93%). Ампутация на уровне бедра выполнена 4 (22%) пациентам: две - в раннем послеоперационном периоде, две - в отдаленном периоде. Необходимо отметить, что всем пациентам, перенесшим ампутацию, выполнялась имплантация стентов в берцовые артерии. Во всех стентах развилась реокклюзия.
Выводы. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей должно учитывать возможность повторных реконструкций.
Повторные реконструктивные операции следует рассматривать как этапы лечения пациентов со сложными поражениями типа С и D по ТАБС, в большинстве наблюдений они позволяют стабилизировать течение критической ишемии нижних конечностей.
Имплантация стентов в берцовые артерии ухудшает прогноз течения критической ишемии нижних конечностей.
Частота и причины возникновения состояний, требующих неотложной помощи (СТНП) при рентгенэндоваскулярных исследованиях и вмешательствах
Белякин С.А., Иванов В.А., Иванов А.В., Сидорович Л.К., Царев А.М., Пермяков С.В., Поляков И.И., Жариков С.Б., Базанов И.С.
ФГБУ “3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Министерства обороны РФ, г. Красногорск, Московская область
Проведен анализ состояния 2737 больных при выполнении рентгенэндоваскулярных исследований и вмешательств за 2012-2013 годы. Необходимость в оказании неотложной помощи в связи с ухудшением состояния больных возникала в 65 случаях (2,3%). Зависимость частоты возникновения этих состояний от вида исследования или вмешательства отражена в табл. 1.
№ 35, 2013
