CC BY
16
Выводы. Прогноз у пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, остается серьезным, но не безысходным. Немедленная полная реваскуляризация, на наш взгляд, является единственным шансом на спасение пациента. Использование систем поддержки ЛЖ позволяет поддержать жизнь пациента на момент выполнения ЭВП и дать время восстановиться оглушенному миокарду ЛЖ.
Первый опыт эндоваскулярного протезирования аортального клапана в условиях городской клинической больницы
А.Г. Колединский, И.С. Топчиян, А.И. Загорулько, А.В. Сидельников, Д.В. Истрин, М.В. Черняев, А.Г. Каличава
Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва СМ-Клиника, Москва
Цель исследования: оценить возможность транска-тетерной имплантации аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом в практике клинической больницы.
Материал и методы. С внедрением методики транс-катетерной имплантации аортальных клапанов хирургия приобретенных пороков сердца претерпела кардинальные изменения. Существует большая группа пациентов, имеющих высокий риск открытых операций на сердце с искусственным кровообращением. Этим больным показана транскатетерная имплантация аортального клапана, однако в РФ данный вид ВМП зачастую остается прерогативой крупных федеральных центров. Насколько оправдано внедрение данной процедуры в рутинную практику многопрофильных клиник, возможно ли выполнение данных процедур с минимальным риском осложнений? Этот вопрос остается открытым. За 2016 г на базе кафедры сотрудниками было выполнено 8 транскатетерных имплантаций аортального клапана. Средний возраст пациентов составил 78,4 ± 7,3 года, средний градиент - 48,3 ± 5,4 мм рт.ст. Риск выполнения открытой операции в соответствии с шкалой EuroScore 2 составил 6,1 ± 2,3 балла. Трем пациентам перед процедурой установки аортального клапана было проведено стентирование коронарных артерий в связи с наличием коронарного атеросклероза. Все 8 пациентов были отобраны для вмешательства строго по показаниям к транскатетерному лечению аортального стеноза.
Результаты. Всем пациентам были имплантированы аортальные клапанные протезы CoreValve фирмы Medtronic по общепринятной методике трансфемораль-ным доступом с выделением общей бедренной артерии. В 2 случаях предварительно проведено стентиро-вание ПМЖВ и ПКА, в 1 случае ОВ. В 2 случаях по данным чреспищеводной ЭхоКГ отмечалась аортальная регургитация I-II степени. В 1 случае отмечали перфорацию ЛЖ проводником, потребовавшую перикардио-центеза и последующей консервативной тактики ведения. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии без документированной ишемии миокарда. Через 10 мес известна информация о всех больных -без ССО, состояние удовлетворительное, по данным трансторокального ЭхоКГ у 3 пациентов регургитация I степени, у 1 - II степени.
Выводы. Транскатетерная имплантация аортального клапана является малоинвазивной хирургической так-
тикой лечения, снижающей пери- и постоперационный риск вмешательства. При наличии подготовленного персонала возможно рутинное выполнение данной процедуры в условиях городской клиники у тяжелой категории пациентов.
Стентирование ствола ЛКА на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком
А.Г. Колединский, А.А. Силаев, Е.Ю. Ровда, А.В. Сидельников, А.Т. Загорулько, Д.В. Истрин, М.В. Черняев, А.Г. Каличава
Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва;
СМ-Клиника, Москва
Цель исследования: оценить возможность использования экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для сопровождения и поддержки эндоваскулярного лечения пациентов с поражением ствола ЛКА с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком.
Материал и методы. Прогноз пациентов с ОИМ осложненным кардиогенным шоком, остается неблагоприятным. Немедленная реваскуляризация была и остается единственным шансом на спасение больных. В то же время кардиогенный шок развивается при выраженном снижении сократительной функции миокарда, когда дефицит перфузии не позволяет поддержать системную гемодинамику на минимально должном уровне. Это, как правило, проявляется при тяжелом поражении коронарного русла, зачастую с вовлечением основной артерии сердца - ствола ЛКА. Эндоваскулярная реваскуляризация ствола ЛКА относится к наиболее сложным процедурам, требующим филигранного знания и выполнения техники стентирования. Время выполнения такой процедуры бывает значительным, что не позволяет выполнять полную реваскуляризацию на фоне длительной гипотензии. В то же время наличие вспомогательного кровообращения (ЭКМО) позволяет поддерживать минутный объем на уровне 3-5 л и дать достаточное время на выполнение данной процедуры. Вторым моментом является возможность поддержать оглушенный миокард после реперфузии с помощью вспомогательного кровообращения. За 2016 г. 4 больным, поступившим на клиническую базу кафедры с диагнозом "ОИМ, осложненный кардиогенным шоком", была выполнена эндоваскулярная процедура на стволе ЛКА на фоне подключения ЭКМО. Всем больным первым этапом была выполнена КАГ через 20 мин от поступления. Syntax Score у всех пациентов был более 30. У всех больных, несмотря на инфузию кардиотоников, АД было менее 90 мм рт.ст. Время от момента проведения КАГ до подключения ЭКМО составило около 25 мин. После начала вспомогательного кровообращения была выполнена эндоваскулярная процедура на стволе ЛКА.
Результаты. Успех ЭВП составил 4 (100%), Всем пациентам выполнена полная реваскуляризация, в среднем имплантировано 4,7 стента каждому пациенту. Время процедуры составило 80-160 мин. Отключение от ЭКМО в 2 случаях удалось выполнить через 5 ч после ЭВП, в 1 случае - через 27 ч. Один пациент (25%) умер на 2-е сутки на фоне нарастающей недостаточности кровообращения. Трое пациентов выписаны на 9, 11, 17-е сутки соответственно.
№ 48/49, 2017
Выводы. Использование ЭКМО на фоне кардиоген-ного шока, обусловленного поражением ствола ЛКА, возможно и позволяет выполнить полную эндоваску-лярную реваскуляризацию миокарда ЛЖ с приемлемыми результатами. Для окончательных выводов необходимо проведение дальнейших исследований.
Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования ствола ЛКА у больных с хроническими формами ИБС
А.В. Кононов, И.А. Ковальчук, Д.А. Асадов, Д.С. Куртасов, И.Ю. Костянов.
ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва Частота встречаемости при проведении селективной коронароангиографии гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА составляет от 3 до 10,9% случаев.
Цель исследования: оценка отдаленных клинико-анги-ографических результатов стентирования ствола ЛКА у больных с различными формами ишемической болезни.
Основные задачи, поставленные перед исследованием:
1) изучить отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования ствола ЛКА у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС;
2) в зависимости от полученных данных определить дальнейшую тактику лечения изучаемых пациентов.
Материал и методы. Исследование включает результаты обследования и лечения 320 пациентов с различными клиническими формами ИБС, которым с июня 2002 г по сентябрь 2017 г в НПЦ интервенционной кардиоангиологии были выполнены ЭВП на стволе ЛКА. Пациенты с острыми формами ИБС составили 38,1% (n = 122), в том числе с острым инфарктом миокарда -16,4% (n = 20), с нестабильной стенокардией - 83,6% (n = 102). Пациентов с хроническими формами ИБС, с различными функциональными классами - 61,9% (n = 198), пациентов с так называемым незащищенным стволом - 75,8% (n = 150), пациентов после ранее проведенной операции коронарного шунтирования с нарушенным функционированием шунтов в систему ЛКА -24,2% (n = 48).
В среднем ФВ составила 54 ± 3,2%. При проведении суточного мониторирования ЭКГ у 65,2% (n = 129) пациентов выявлены изменения ишемического характера, нагрузочный тест проводился 61 пациенту, был расценен как положительный в 62,3% (n = 38) случаев. По данным селективной коронароангиографии стеноз ствола ЛКА выявлен в среднем более чем у 80% в обеих группах. В большинстве случаев выявлялось дистальное поражение (бифуркационное) ствола ЛКА: 60,1% (n = 119) при хронических и 50,8% (n = 62) при острых формах ИБС. Острая окклюзия ствола ЛКА была выявлена в 4,9% (n = 6), хроническая окклюзия ствола ЛКА -в 1,5% (n = 3) случаев. Учитывая более частую встречаемость дистального поражения ствола, применялся ряд способов восстановления кровотока: Crash, Culotte, Kissing, V-стентирование. У 4,9% (n = 6) пациентов с острыми формами ИБС применялась процедура тромбэкстракции. У 56,6% (n = 69) пациентов с острыми формами ИБС применялась методика внутриаорталь-ной баллонной контрпульсации. В обеих группах пациентов старались максимально восстановить коро-
нарный кровоток, добиться так называемой полной ре-васкуляризации: в 93,4% (п = 185) случаев в группе с хроническими формами ИБС, в группе с острыми формами в 92,6% (п = 113) случаев. 320 пациентам в ствол ЛКА было имплантировано 436 стентов (в том числе 138 (43,1%) пациентам - 1 стент, 182 (56,9%) пациентам с дистальным поражением ствола ЛКА -2 стента). Как правило, в ствол ЛКА имплантировали стенты с антипролиферативным, антитромботическим покрытием: 83,9% (198 стентов) в группе с хроническими и 76,5 % (п = 153) в группе с острыми формами ИБС. Статистической разницы по диаметру, длине стента, времени и давлению при проведении имплантации стента у пациентов обеих групп получено не было. Всем пациентам с острой окклюзией ствола ЛКА была выполнена попытка ургентной ЭВП. В 15,6% случаев (п = 19) у пациентов с острой окклюзией ствола ЛКА и в 1,5% (п = 3) у пациентов с длительно окклюзированным стволом ЛКА технически удалось провести механическую реканализацию окклюзии ствола ЛКА и выполнить ЭВП с достижением антеградного кровотока Т1М1 2-3.
Летальность на госпитальном этапе в группе с острыми формами ИБС, в частности с острой окклюзией ствола, составила 0,8% (п = 1) случаев, пациент умер в ближайшем послеоперационном периоде на фоне нарастающей левожелудочковой недостаточности. У пациентов с хроническими формами ИБС в 100% случаев удалось достигнуть хорошего непосредственного ангиографического результата, на госпитальном этапе лечение клинически протекало без осложнений, пациенты были выписаны из стационара в стабильном состоянии. Случаев острых и подострых тромбозов стен-тов на госпитальном этапе отмечено не было.
Результаты. В отдаленном периоде 12 ± 1,7 мес после стентирования ствола ЛКА был повторно обследован 231 (72,2%) пациент. При повторной госпитализации изучаемых пациентов в стационар большинство пациентов были асимптоматичны - 60,2% (п = 139) случаев. В 27,7% (п = 64) случаев была стенокардия напряжения различных функциональных классов, у 16 пациентов был выставлен диагноз нестабильной стенокардии и только у 12 пациентов выставлялся диагноз ОИМ, в отдаленном периоде после ранее проведенного стентирования ствола ЛКА (п=231). ФВ ЛЖ составила в среднем 50,2 ± 2,4%. При проведении суточного мониторирования ЭКГ в 15,1% (п =33) случаев были выявлены изменения ишемического характера. При проведении нагрузочного теста в 21,7% (п = 43) случаев была выявлена ишемия миокарда ЛЖ. Общая летальность составила 1,7% (п = 4) - 1 пациент скончался от рака почки. Кардиологическая летальность составила 1,3% (п = 3). При проведении контрольной коронароангиографии у 231 пациента было изучено состояние 282 стентов, в том числе 202 стента (71,6%) с лекарственным покрытием, 80 (28,4%) голометаллических стентов. Общий рестеноз после стентирования ствола ЛКА составил 33,7% (п = 95). В группе пациентов с ранее имплантированными стентами с лекарственным покрытием рестеноз составил 9,2% (п = 26), а в группе пациентов с ранее имплантированными в ствол ЛКА голоме-таллическими стентами рестеноз стента составил 24,5% (п = 69). Дальнейшее консервативное лечение было рекомендовано 54,6% пациентов (п = 126). Повторные эндоваскулярные вмешательства по поводу
№ 48/49, 2017
