CC BY
53
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ВВЕДЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫМ
ХРОНИЧЕСКИМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Резюме: В настоящем исследовании проведена оценка эффективности и переносимости эндобронхиальных методов лечения у 130 больных деструктивным туберкулезом легких. Определены показания и противопоказания к эндобронхиальным введениям АБП у больных туберкулезом легких. Применение методов эндобронхиальной терапии повышает эффективность лечения туберкулеза легких, улучшается переносимость химиопрепаратов, и в целом функция дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Ряд исследований, выявили эффективность эндобронхиальных методов введения лекарств в лечении различных заболеваний органов дыхания на фоне комплексной антибактериальной терапии. При этом создается депо препарата в лимфатической системе и интерстициальной ткани легких, ослабляется инактивирующее воздействие печени на лекарственное вещество. В связи с этим, в легочной ткани концентрация препарата при введении его в дыхательные пути значительно выше, по сравнению с энтеральными и инъекционными способами (2).
В настоящем исследовании проведена оценка эффективности и переносимости эндобронхиальных методов лечения у 130 больных деструктивным туберкулезом легких, находившихся на лечении в НЦПТ. Мужчин было 64, женщин - 66. В возрасте от 19 до 29 лет было 67 человек, 30-39 лет - 37, 40-49 лет - 18, 50 лет и старше - 8.
Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу (Iгр.) 97 больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, неэффективно леченных более 1 года, получавших противотуберкулезные препараты второго ряда. Вторую (IIгр.) составили 33 больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которым препараты назначались эндобронхиально, наряду с комплексным лечением противотуберкулезными препаратами второго ряда. Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов было применено вследствие непереносимости традиционных энтеральных и парентеральных методов введения лекарств. Длительность анамнеза заболевания была от 2 до 10 лет.
Таким образом, применение методов эндобронхиальной терапии повышает эффективность лечения туберкулеза легких, улучшается переносимость химиопрепаратов, и в целом функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
При соблюдении указанных выше показании и противопоказаний эндобронхиальных методов введения АБП в комплексном лечении больных МРТ является высоко эффективными.
УЧИТЕЛЮ, НАСТАВНИКУ, ЗАМЕЧАТЕЛЬНОМУ ЧЕЛОВЕКУ
Альбина Леоновна Котова внесла свой неоценимый вклад не только в микробилогическую науку, но и во фтизиатрию. Под ее руководством были выполнены научные исследования, касающиеся количественной оценки массивности бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом, изучение гетерогенности микобактериальной популяции, атипичных микобактерий туберкулеза, устойчивости возбудителя туберкулеза не только к противотуберкулезным препаратам, но и к дезинфицирующим веществам, обсемененности объектов внешней среды патогенной микрофлорой в очагах туберкулезной инфекции, ряд исследований, проведенных в пенитенциарных учреждениях - лекарственная устойчивость возбудителя, дезинфектанторезистентность микобактерий туберкулеза, выделенных с объектов внешней среды и от больных с различными формами туберкулеза, микробилогический мониторинг санитарно-эпидемиологического состояния, особенности микробной контаминации объектов внешней среды, микробиологические критерии оценки эпидемиологической ситуации в местах лишения свободы, распространенность и биологическая характеристика грибов рода кандида, выделенных от лиц, относящихся к ограниченным контингентам. Проведенные ее учениками исследования имеют не только научное, но и огромное практическое значение, как например проблема дезинфектанторезистентности при туберкулезе и обсемененности объектов внешней среды микобактериями.
Ракишева А.С. - завкафедрой фтизиопульмонологии, д.м.н., профессор
УДК 579.873.21:579.252.55:615.28
А.Л. КОТОВА, А.С. РАКИШЕВА
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ ВЕЩЕСТВАМ
Характерной особенностью туберкулезной инфекции является высокая резистентность микобактерий к неблагоприятным факторам внешней среды, что способствует диссеминации возбудителя и универсализации путей его передачи. Бактериовыделители инфицируют объекты жилой среды, превращая их нередко в мощные, длительно функционирующие резервуары туберкулезной инфекции /5/.
Дезинфицирующие вещества нашли широкое применение в практике противотуберкулезных учреждений и число их быстро пополняется новыми препаратами. Важнейшим критерием эффективности их действия является подавление жизнеспособности патогенных микроорганизмов в местах
проведения дезинфекции. При этом, наряду с гибелью основной массы возбудителя, могут выживать резистентные особи, в силу чего в процессе селекции вероятно формирование устойчивых популяций.
Большинство работ, посвященных вопросам дезинфекции, связано с изучением практического использования различных средств для обеззараживания объектов, поиском, характеристикой, апробацией, рекомендацией новых препаратов, режимов и методов дезинфекции. В настоящее время во всем мире активно изучаются различные аспекты антибиотикорезистентности микроорганизмов, в том числе микобактерий. Вместе с тем, исследованиям о влиянии на
свойства микробов дезинфицирующих веществ посвящено несравненно меньшее число работ.
Реальную возможность существования более резистентных к дезинфектантам бактерий, способных выжить после дезинфекции и размножаться, подтверждает общеизвестный факт о гетерогенности микробных популяций. Степень гетерогенности колеблется в зависимости от типа антисептика, вида и варианта микробного агента.
Еще в 1986 году Покровский В.И. писал о формировании госпитальных штаммов, отличающихся множественной лекарственной устойчивостью, повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе, дезинфектантов. Несмотря на большую практическую важность этого вопроса, специальные исследования по изучению резистентности возбудителя туберкулеза к дезинфектантам в данном аспекте, единичны. Представляют интерес проведенные В.Л.Бисмилдой (2004) исследования по испытанию бактерицидной активности дезинфицирующих средств нового поколения - 1% раствора «Лизоформин-3000» и «Дезапрев» при 30 минутной экспозиции на лекарственно-чувствительные и лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза. С теоретической и практической точек зрения важен вопрос о характере взаимосвязи между степенью резистентности микобактерий туберкулеза к воздействию химических средств дезинфекции и устойчивостью к лекарственным веществам, данные литературы по этому вопросу разноречивы. Вопрос об устойчивости микобактерий к дезинфектантам теснейшим образом связан с характеристикой бактериальной обсемененности очагов туберкулеза, при этом представляют интерес сведения о биологических свойствах микобактерий, не только выделенных от больных, но и с предметов в окружении больного, а также сопоставление их качественных характеристик Надо полагать, что распространение патогенных бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, устойчивых к дезинфицирующим веществам, является существенным феноменом, влияющим на эпидемический процесс. Цель исследования - изучение чувствительности культур микобактерий туберкулеза, выделенных от больных и с объектов внешней среды к дезинфектантам, применяемым в противотуберкулезных учреждениях. Материалы и методы исследования
Нами проведено изучение чувствительности культур микобактерий туберкулеза к туберкулостатическим препаратам и дезинфектантам. Штаммы МЛиЬегси^^ были выделены от больных, при этом 32 штамма - от впервые выявленных, 12- с хроническим течением процесса, 10 - в процессе химиотерапии, 9 - с объектов внешней -.
Параметры воздействующего агента подбирались соответственно экспозициям и концентрациям, применяемым в практике дезинфекции при туберкулезе. Изучалось действие 0,5%, 1,0%, 2,5% активированных растворов хлорамина, 5% неактивированного раствора хлорамина, 1% активированного и 10% растворов гипохлорита кальция, 20% раствора хлорной извести, дезэффекта (3:128 и 5: 128) при 1,2-х и 4-х часовой экспозициях (таблица 1).
Определение лекарственной чувствительности микобактерий проводили методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена.
Чувствительность выделенных культур микобактерий туберкулеза к широко применяемым в практике дезинфектантам определяли методом тест-объектов с последующим высевом на плотную питательную среду. Содержание активного хлора в хлорамине составило 28,5%, в сухой хлорной извести - 20,9%, в сухом гипохлорите кальция -34,2%, т.е. по массовой доле активного хлора дезинфицирующие средства соответствовали требованиям ГОСТа 25263-82. Результаты исследования
При изучении 32 штаммов, свежевыделенных из мокроты впервые выявленных больных туберкулезом легких, 17 культур были чувствительными к туберкулостатическим препаратам, а 15 - устойчивыми, в том числе к 1- 5, к двум - 6, к трем - 4. Определение чувствительности, выделенных от больных
культур к применяемым дезинфицирующим средствам показало, что 5% растворы хлорамина даже при 4-х часовой экспозиции не вызывали гибели всей массы возбудителя и давали рост культуры в 90% случаев, поэтому в дальнейшем изучалось действие только активированных растворов. 10 культур (31,2%) оказались устойчивыми к тем или иным концетрациям дезинфектантов, то есть даже применяемые активированные растворы хлорамина не оказывали тотального бактерицидного эффекта. Так, к воздействию 0,5% активированного раствора хлорамина устойчивыми оказались 25,0% (8) культур, к 1,0% - 21,8% (7), к 2,5% - 15,6% (5), к 20% раствору хлорной извести - 25,0% (8), к 1,0% активированному раствору гипохлорита кальция - 12,5% (4), к 10% неактивированному раствору гипохлорита кальция - 25,0% (8). Изучение чувствительности выделенных культур к дезэффекту (по аннотации - благодаря специальным компонентам обладает широким спектром биоцидного действия и повышенной, по сравнению с другими препаратами, активностью в отношении бактерий, в т.ч. M.tuberculosis) показало, что при рекомендуемой 1-2-х часовой экспозициях он не вызывает гибели всей массы возбудителя, в 90% случаев отмечен рост культур после 2-х часового контакта с раствором. Следует отметить, что из 15 культур, 4 обладали высокой степенью устойчивости, то есть давали рост при всех концентрациях и экспозициях. Девять культур проявляли среднюю степень устойчивости, а две - низкую. Интересен и важен вопрос о характере взаимосвязи между степенью резистентности микобактерий туберкулеза к воздействию химических средств дезинфекции и устойчивостью к лекарственным препаратам
При сравнении степени взаимосвязи между резистентностью к дезинфектантам и устойчивостью к туберкулостатикам, не обнаружено параллели между этими показателями. Так, дезорезистентные микобактерии туберкулеза в 81,3% (26) были чувствительными к химиопрепаратам.
С целью изучения особенностей чувствительных и устойчивых штаммов, проведено сравнение скорости роста и массивности бактериовыделения. Анализ полученных данных показал, что исходные чувствительные штаммы микобактерий при дозированном посеве в 64,7% (11 культур) давали рост свыше 100 колоний, в 11,8% (2) - от 20 до 100 колоний и в 23,5% (4 культуры) - на среде вырастало до 20 колоний. Исходные устойчивые культуры в 46,7% (7) давали скудный рост, в 20,0% -умеренный и в 33,3% (5) - обильный. Таким образом, исходные чувствительные штаммы почти в 2 раза чаще, чем устойчивые давали обильный рост на средах (соответственно 64,7 +2,1% и 33,3+2,4% , Р < 0,05).
Отмечен более быстрый рост исходных чувствительных культур к дезинфектантам. Так, к 30 дню вырастало 82,4%+2,8% (14) культур, тогда как среди устойчивых штаммов к этому времени получен рост 53,3+3,1% (8) культур, (Р < 0,05). У 10 культур, выделенных от больных чувствительность к дезинфектантам была изучена в период нахождения их в стационаре. В 8 случаях отношение к дезинфектантам было одинаковым как при поступлении, так и через 2 месяца. У 2 культур, выделенных от больных, при повторном исследовании через 2 месяца появилась устойчивость к растворам хлорамина, в одном случае - к 0,5% концентрации, в другом - к 1,0% и 2,5% растворам. Данное явление, возможно объяснить не только развитием адаптации микроба к дезинфектантам, но и с позиции неоднородности микробных популяций. В сравнении была исследована чувствительность к дезинфектантам 12 культур, выделенных от больных хроническим деструктивным туберкулезом легких и 32 культур, полученных от впервые выявленных больных. Результаты исследования показали, что процент устойчивых штаммов в сравниваемых группах (33,3+4,1 и 31,2+ 4,3)% совпадал. Все устойчивые культуры сохраняли жизнеспособность после воздействия 0,5% и 1,0% активированных растворов хлорамина, а 3 (25,0%) - после действия 2,5% раствора. При сравнении исходных чувствительных и устойчивых к дезинфектантам штаммов по скорости роста и массивности бактериовыделения в этой группе отмечен также более быстрый рост среди
чувствительных к дезинфектантам микобактерий (к 30 дню вырастало 80% чувствительных особей, при этом 70% давали на среде рост свыше 100 колоний и 60% - устойчивых штаммов, из которых 40% росли обильно).
Следует отметить, что колонии микобактерий, обработанные дезинфектантами, росли в два раза медленнее. Они были значительно крупнее контрольных, с более выраженными признаками «бородавчатости». Контроль во всех случаях был положительным, что подтверждалось сплошным ростом микобактерий туберкулеза на среде.
При изучении резистентности 9 штаммов микобактерий туберкулеза, выделенных с объектов внешней среды, 6 - были устойчивыми к противотуберкулезным препаратам, при этом к двум препаратам - 3 (H+R), к трем - 2 (H+R+S), к четырем -1(H+R+S+E). При исследовании чувствительности к дезинфектантам, 5 культур были чувствительными к действию дезинфицирующих веществ, а 4 - резистентными к различным концентрациям и экспозициям воздействующего агента. Также не отмечено взаимосвязи между лекарственной устойчивостью и дезорезистентностью.
При сопоставлении свойств культур, выделенных от больных и из объектов больничной среды, оказалось, что в половине случаев по степени устойчивости они соответствовали друг другу. Сравнение показало, что культуры микобактерий, выделенные из смывов с объектов, были менее устойчивыми к дезинфицирующим веществам, чем свежевыделенные из
мокроты. Наличие устойчивых особей обеспечивает не только выживание популяции, но и их размножение, изменение свойств со всеми вытекающими последствиями. Выводы:
1. В результате проведенных исследований установлен факт циркуляции микобактерий туберкулеза устойчивых не только к противотуберкулезным препаратам, но и к широко применяемым дезинфицирующим веществам, что может являться причиной формирования и распространения госпитальных штаммов в изолированных коллективах;
2. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в закрытых учреждениях усугубляется обсемененностью объектов внешней среды патогенной микрофлорой, в том числе устойчивой к противотуберкулезным препаратам и дезинфектантам;
3. Из изученных дезинфектантов, наибольшим бактерицидным эффектом обладают активированные растворы 2,5% хлорамина и 1,0% гипохлорита кальция;
4. В противотуберкулезных учреждениях необходимо систематическое проведение микробиологического мониторинга с целью определения обсемененности внешней среды патогенной микрофлорой и чувствительности ее к применяемым дезинфекционным средствам, для определения необходимого объема дезинфекционных мероприятий;
5. При применении в практике дезинфекции при туберкулезе новых дезинфектантов, необходимо определение их чувствительности к циркулирующей микрофлоре.
А.Л. КОТОВА, А.С. РАКИШЕВА
ТУБЕРКУЛЕЗ МИКОБАКТЕРИЯСЫНЫЦ ЗАЛАЛСЫЗДАНДЫРГЫШ ЗАТТАРГА РЕЗИСТЕНТПЛ1П
Туйш: Журпзтген зерттеу нэтижесшде туберкулезге ^арсы препараттарга Гана T03iivw емес, сонымен ^атар кецЫен пайдаланатын залалсыздандыргыш заттарга да тeзiмдi туберкулез микобактериясыныц циркуляциясы аны^талган. Бул жекеленген ужымдарда ауруханалы^ штаммдардыц ^алыптасуы мен таралуына экелуi мумкн
Туберкулезге ^арсы уйымдарда ^оршаган ортада патогендi микрофлораныц таралуын, залалсыздандыргыш препараттарта сезiмталдыfын, залалсыздандыру шаралар келемш аны^тау ушш жYйелi турде микробиологиялы^ мониторинг журпзу ^ажет.
A.L. KOTOVA, A.S. RAKISHEVA
RESISTANCE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TO DESINFECTANTS
Resume: The studies established that the circulation of mycobacterium tuberculosis resistant not only to anti-TB drugs, but also to commonly used disinfectants, which may cause the formation and spread of hospital strains isolated in teams. In TB facilities necessary systematic microbiological monitoring to determine the contamination of the environment and food pathogens its sensitivity to disinfectants used to determine the necessary amount of disinfection measures.
УДК 616-002.5:579.252.55]-036.8 (574.5
Д.Ж. АСЕМГАЛИЕВ, А.Т. АКБАЕВА, З.С. АБДИРОВА, Г.И. СЕРАЛИЕВА, Е.Г. ОРДАБАЕВ, Г.Т. ЖУНУСБЕКОВА,
Л.Х. ДАУЛЕТОВА, А.С. РАКИШЕВА
ГУЗ «Алматинский региональный туберкулезный диспансер» г. Талгар, Алматинская область
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ В АЛМАТИНСКОЙ ОБЛАСТИ ЮЖНОГО РЕГИОНА
В настоящее время появление случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивости оказалось серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих странах мира [1,2,3]. Устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ) снижают эффективную работу с этим заболеванием, охватывая все новые территории мира [3,4,5,6]. Под туберкулезом с множественной лекарственнной усточивостью (ТБ МЛУ) имеется в виду форма туберкулеза, устойчивая, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину. По данным ВОЗ Казахстан является одной из 22 стран с высоким уровнем ТБ МЛУ [1]. Ключевые слова: туберкулез, эффективность химиотерапии, лекарственная устойчивость.
