CC BY
9
ОБЗОРЫ
УДК 616-002.77:614
РЕВМАТИЗМ (Социально-гигиенический очерк)
Член-корр. АМН СССР проф. И. И. Беляев
Горьковский медицинский институт им. С. М. Кирова
Среди болезней органов кровообращения, являющихся сейчас главной причиной смертности населения, особое внимание привлекают гипертония и атеросклероз, чаще всего встречающиеся в среднем и пожилом возрасте, а также ревматическая болезнь сердца, истоки которой в большинстве случаев относятся к детскому возрасту. По словам А. И. Нестерова, семена ревматизма, посеянные в счастливую пору детства и юности, дают затем свои горестные плоды —■ инвалидность в молодом и самом работоспособном периоде жизни.
О фактическом распространении ревматизма в последние годы можно судить по материалам комплексного обследования, проведенного в 5 городах СССР с населением 1,5 млн. человек в различных климато-географических зонах (И. Д. Богатырев). Число заболеваний (обращений к врачам) на 1000 взрослого населения среди мужчин составило 7,2, среди женщин —14,3, среди лиц обоих полов — 11,4 (стандартизованные показатели: мужчины — 7,3, женщины— 13,6, оба пола— 10,8). Интенсивный показатель общей заболеваемости детей всех возрастов (на 1000 детского населения) равен 6.
Профилактика ревматизма очень сложна, но из всех сердечно-сосудистых заболеваний именно ревматическая болезнь сердца, по мнению Комитета экспертов ВОЗ, наиболее легко поддается профилактическим мероприятиям. Замечательные результаты достигнуты в предупреждении рецидивов заболевания (вторичная профилактика). Хуже обстоит дело с предупреждением возникновения заболевания (первичная профилактика). Остро ощущается недостаток внимания к этому вопросу со стороны гигиенической науки и санитарной практики (И. И. Беляев).
Первичная профилактика ревматизма может осуществляться в двух направлениях. Одно из них заключается в борьбе со стрептококковой инфекцией. Задача эта далеко не проста, так как вопросы эпидемиологии стрептококковых заболеваний разработаны значительно слабее по сравнению со многими другими инфекциями. Задача профилактики стрептококковых заболеваний в различных условиях труда и быта разных групп населения должна решаться объединенными усилиями гигиенистов и эпидемиологов, педиатров и интернистов. Другое направление заключается в исследовании роли эндогенных условий, создающих почву, на которой расцветает стрептококковая инфекция, приводящая к ревматизму, и в разработке мер, снижающих предрасположение к заболеванию. Эта задача, пожалуй, еще более сложна теоретически и практически. Но как первое, так и второе направление вполне реальны, поскольку они основываются на осуществлении общегосударственных социальных мероприятий по повышению материального благосостояния и культурного уровня трудящихся, по улучшению их лечебно-профилакти-ческого обслуживания.
Возникновению ревматического процесса, как правило, предшествует какое-либо стрептококковое заболевание. Чаще всего это ангина
(В. К. Трутнев и П. П. Сахаров; М. П. Зайцева и Е. К. Карташова; Б. И. Гурвич; КгаэЬа и Бипкоуа, и др.)- Возможна связь ревматизма и с другими назофарингеальными болезнями стрептококковой этиологии — острым ринитом, назофарингитами. Прослежена связь ревматизма со скарлатиной.
Поскольку ревматизм является инфекционно-аллергическим заболеванием, все, что может содействовать распространению стрептококковой инфекции, способно влиять и на уровень распространения ревматизма. Не случайно заболеваемость им выше в скученных и неблагоустроенных жилищах. Детальное санитарно-эпидемиологическое обследование, проведенное Н. И. Утковой в г. Горьком, показало, что чем хуже жилищные условия, тем чаще встречается ревматизм. Аналогичные результаты получили Л. В. Гаргасас, Вербев (Болгария) и др.
В профилактике стрептококковых инфекций ведущее место принадлежит мероприятиям, обеспечивающим эпидемиологическую безопасность организованного населения. Гигиенический аспект этих мероприятий включает прежде всего рационализацию планирования детских и лечебных учреждений, учебных заведений, всех помещений, где возможен наиболее тесный контакт людей (бытовые комнаты промышленных предприятий и т. п.).
С целью профилактики распространения инфекций в школе планировка помещений должна предусматривать группировку школьников одинаковых или смежных возрастов по отдельным этажам. Целесообразно объединение в отдельный блок 1-х классов. Блок 1-х классов должен иметь отдельный выход наружу, позволяющий изолировать учащихся в случае карантина. Целесообразно размещать кабинет врача ближе к младшим классам. Очевидно, это помещение должно располагаться на первом этаже, неподалеку от выхода и гардероба. Такая планировка позволяет в случае надобности быстро изолировать и легко удалять из школы заболевших. В помещениях необходимо поддерживать чистоту, а в детских учреждениях, кроме того, организовать хорошую вентиляцию.
Следует осуществлять диспансеризацию детей и взрослых, часто болеющих ангиной и хроническим рецидивирующим тонзиллитом, а также детей из тех семей и квартир, где имеются больные ревматизмом. Систематическое квалифицированное врачебное наблюдение за такими диспансеризированны-ми, которых можно отнести к категории «угрожаемых» по ревматизму, позволит своевременно выявить начинающееся заболевание и своевременно провести энергичное комплексное лечение.
Для раннего выявления людей, страдающих ревматизмом, а также лиц, «угрожаемых» по ревматизму, серьезное внимание должно быть уделено профилактическому обследованию детей до поступления их в школы и дошкольные учреждения. При этом появляется возможность выявить не только ревматизм как токовой, но и стрептококковую инфекцию зева и не допустить ее распространения в организованных детских коллективах.
В связи с тем что в этиологии ревматизма особенно большую роль играют ангины, одной из мер, предупреждающих эти заболевания, является борьба с неблагоприятными микроклиматическими условиями на производстве и дискомфортом в детских учреждениях и жилых помещениях. Наряду с этим важное значение имеет создание динамического микроклимата в быту и на работе. Существенным следует считать рационализацию одежды и обуви, полноценность питания.
Не следует забывать и о чисто противоэпидемических мероприятиях, направленных на предупреждение передачи стрептококковой инфекции. Во всех организованных коллективах, где имеется повышенная заболеваемость ангинами, необходимо проводить систематические осмотры зева. Профилактически важны также регулярные осмотры зева у работников молочнотоварных ферм, предприятий по переработке и продаже молока, молочных продуктов и кондитерских изделий. Раннее выявление стрептококкового поражения носоглотки дает возможность своевременно изолировать заболев-
ших и провести лечебно-профилактические процедуры. Для этого рекомендуется устройство профилактических и лечебных аэросоляриев (при медико-санитарных частях, здравпунктах и других лечебно-профилактических учреждениях).
Нельзя не отметить важность борьбы с бактериальным загрязнением воздуха закрытых помещений. Помимо общепринятых санитарных мер, большой эффект в этом отношении может дать применение коротких УФ лучей для санации воздуха различных помещений (Н. М. Данциг, 1950, 1962; Т. Ф. Новикова, и др.). В частности, заслуживает популяризации опыт использования коротких УФ лучей с целью санации воздуха в бытовых помещениях одного из машиностроительных заводов г. Горького, организованного по нашему предложению (Н. В. Волкова1). Бактерицидные лампы
Таблица 1
Бактерицидный эффект облучения бытовых помещений завода лампами БУВ-15
(по результатам 1388 анализов)
Время отбора проб воздуха
до обеденного перерыва во время обеденного перерыва на «стыке» смен
Число микробов в 1 мш воздуха
До облучения...... . . ........ Во время облучения .. ^ ■..... 3 514 2 009 10 516 3 167 48 260 15 457
Процент снижения числа микробов под влиянием облучения .............. 42,9 69,9 68
БУВ-15 были вмонтированы в установки с отражателями, направляющими поток лучей к потолку и стенам. Обеззараживался воздух верхней части комнаты. В результате конвекционных токов происходило перемещение слоев воздуха по вертикали, и таким образом совершалось обеззараживание всей воздушной массы. Мощность бактерицидного облучения составляла 0,8 вт на 1 м3 воздуха. Результаты облучения представлены в табл. 1.
Возникновение ревматизма в значительной степени зависит от иммунобиологического состояния макроорганизма. Нельзя не учитывать при этом соотношение защитных сил организма и уровня патогенности микробов, которое определяется влиянием условий среды, окружающей человека. Механизм влияния среды очень сложен и многообразен. Бесспорно, однако, что внешние факторы действуют на организм через нервную систему. П. Ф. Здродовский придавал в связи с этим большое значение вегетативной системе. В. К. Навроцкий, .много лет изучавший влияние профессиональных ядов на иммунобиологическое состояние организма, также отмечал активное участие вегетативной системы в формировании иммунобиологического статуса организма. Известная доля участия в механизме влияния на организм неспецифических раздражителей принадлежит гормональным факторам.
Накапливается все больше материалов, свидетельствующих о том, какое влияние могут оказывать на состояние естественной невосприимчивости организма различные факторы внешней среды: питание и воздух, режим дня и уровень физической активности, «закаленность» организма, нервно-психи-ческий статус человека, санитарное состояние жилища и т. п. Многочисленные данные свидетельствуют, что некоторые вещества, содержащиеся в загрязненной атмосфере, воде и пище, могут угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов, снижать титр агглютинации и т. д. Следовательно, борьба с загрязнением внешней среды токсическими веществами есть не только средст-
1 Кандидатская диссертация. Горький, 1969.
2
Состояние простудной заболеваемости в контрольном и облучаемом цехах за период наблюдения (ноябрь — март) на 100 работающих
Цех Случаи Продолжи-
Дни тельность
♦ случая
Контрольный .... 18 78 4,3
Облучаемый .... 10 41 • 4,1
\
во профилактики специфических хронических интоксикаций, но и путь к предупреждению инфекционной заболеваемости.
Самое серьезное внимание должно быть уделено использованию факторов, повышающих иммунобиологическую активность организма, и прежде всего УФ излучению. Речь идет здесь не только о природном ультрафиолете, но и о применении искусственных УФ лучей. Важное значение имеет эффективность действия малых доз УФ излучения, под влиянием которых человек находится в природных условиях и которые могут воспроизводиться искусственно в период природного УФ дефицита в закрытых помещениях.
Малые дозы УФ излучения вызывают специфическую стимуляцию иммунологической реактивности и повышают сопротивляемость организма. Судя по наблюдениям М. Л. Кошкина, использование малых доз ультрафиолета
в детских коллективах при-Таблица 2 водило не только к снижению стрептококковой заболеваемости, но и к уменьшению продолжительности заболевания. Положительные результаты применения эритемных лучей получали Н. М. Данциг (1962), А. П. Забалуева и Б. И. Ио-анесян и др. Интересные данные были получены на нашей кафедре (П. Е. Тихомиров) при длительном использовании эритемных ламп в круглосуточных яслях. По сравнению с контрольной группой у облученных детей заболеваемость носоглотки уменьшилась на 28,7%, значительно улучшились показатели, характеризующие состояние реактивности организма.
Следует заметить, что организованное облучение ультрафиолетом взрослого населения производится пока преимущественно в специальных фотариях. Этот метод имеет свои достоинства. Но все же более удобен и, по-видимому, более целесообразен метод длительного (непрерывного) облучения малыми (субэритемными) дозами УФ лучей. Это предположение подтверждается наблюдениями, проведенными по нашему предложению Н. В. Волковой. Последняя вмонтировала эритемные лампы в систему общего освещения одного из цехов машиностроительного завода. У рабочих, подвергавшихся систематическому непрерывному облучению в процессе работы, в течение осенне-зимнего периода отмечено повышение фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшение чувствительности кожи к УФ лучам и достоверное снижение простудной заболеваемости в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой. Лица, подвергаясь облучению, не потеряли ни одного часа рабочего времени.
В работах нашей кафедры, проведенных в содружестве с санэпидстанцией, показана целесообразность комплексного использования УФ излучения для профилактики простудной заболеваемости, представляющей собой своего рода ступеньку на пути к ревматизму. Речь идет о применении бактерицидного ультрафиолета для санации бытовых помещений и непрерывного эритемного облучения непосредственно в цехах промышленного предприятия с целью повышения сопротивляемости организма работающих. Итоги этой работы, представленные в табл. 2, достаточно убедительны.
Известно, что определенную роль в этиологии ревматизма играет кариес зубов. Поэтому в профилактике ревматизма видное место должна занимать борьба с этим заболеванием, тем более что она является едва ли не самым распространенным страданием в мире. Профилактика кариеса зубов укладывается в рамки общегигиенических требований к жилищу, питанию, образу жизни. Интересен опыт улучшения питания в школах Скандинавии (РЬбб). В Осло, например, были введены противокариозные завтраки для школьни-
ков. В состав такого завтрака входили 0,5 л молока, сухарь из цельных пшеничных зерен, хлеб из муки грубого помола с витаминизированным маргарином или сливочным маслом и морковь. Среди детей, получавших противока-риозные завтраки в течение нескольких лет, отмечено снижение кариеса зубов почти на 40%.
Школьно-санитарным врачам и медицинским работникам, обслуживающим детские учреждения, педиатрам и стоматологам следовало бы внимательнее относиться к питанию детей и настаивать на том, чтобы набор продуктов обеспечивал достаточное поступление в организм всех необходимых пищевых веществ (особенно витаминов и микроэлементов). Режим труда и быта детского населения, пребывание его на свежем воздухе, компенсация недостаточности природного ультрафиолета — все это имеет непосредственное отношение и к профилактике кариеса зубов.
В настоящее время бесспорно установлена зависимость кариеса зубов от содержания фтора в питьевой воде. Во многих странах производится искусственное фторирование воды, а с 1960 г. это мероприятие осуществляется в ряде городов СССР (А. Ф. Аксюк и соавт., и др.).
Исследование основных вопросов санитарии, возникающих при искусственном фторировании воды (стабильность фтора в воде, взаимодействие его с препаратами хлора, влияние обработки воды на концентрацию введенного в нее фтора), проведенное нашей кафедрой (Н. И. Мащенко1), показало полную возможность организации фторирования воды в современном водопроводе. Всемерное содействие внедрению фторирования воды везде, где к этому есть природные показания, контроль за фторированием, изучение его эффективности — одна из актуальных задач.
Заканчивая очерк, посвященный этиологии и профилактике ревматизма, мы хотим отметить, что в нашу задачу не входило рассмотрение проблемы в целом. Мы хотели лишь коснуться наиболее актуальных вопросов и сделать некоторые обобщения.
ЛИТЕРАТУРА
А к с ю к А. Ф. и др. Гиг. и сан., 1963, № 1, с. 68.— Беляев И. И. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. М., 1969.— Богатырев И. Д. (ред.) Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи. М., 1967.— В е р б е в П. Е. Гиг. и сан., 1960, № 9, с. 46.— ГаргасасЛ. В. Сов. здра-воохр., 1964, № 11, с. 52.— Гурвич Б. И. В кн.: Вопросы сердечно-сосудистой патологии у детей. Горький, 1960, с. 6.— Да нциг Н. М. В кн.: Ультрафиолетовое излучение и гигиена. М., 1950, с. 86.— Да нциг Н. М. Светотехника, 1962, № 6, с. 10.— 3 а б а л у е в а А. П., Иоанесян Б. И. Вестн. АМН СССР, 1966, № 8, с. 35.— Зайцева М. П., КарташеваЕ. К. Вопросы ревмат., 1961, № 3, с. 74.— 3 д р о-д о в с к и й П. Ф. Проблема реактивности в учении об инфекции и иммунитете. М., 1950.— Кошкин М. Л. Гиг. и сан., 1962, № 3, с. 70.— Навроцкий В. К. Там же, 1960, № 6, с. 29.— Новикова Т. Ф. Учен, записки Горьковск. мед. ин-та, 1960, в. 11, с. 45.— Трутнев В. К-, Сахаров П. П. Сов. мед., 1957, № 3, с. 3.— У т -к о в а Н. И. В кн.: Вопросы кардиологии. Горький, 1963, с. 288.— Кг asna V., S у п-
k о V a I., Csl. Hyg., 1959, т. 9, с. 501.—Р lass R., Dtsch. Gesundh-Wes., 1960, Bd 15, S. 3.
Поступила 1/X 1970 г.
чУ v
1 Кандидатская диссертация. Горький, 1964.
