CC BY
176
Рис. 1. Внутриротовая контактная рентгенограмма области зубов 84, 85 через 2 года после их лечения при инфицировании периапекальных тканей области бифуркации
Через год после лечения при опросе, осмотре и применении основных методов исследования никаких жалоб и визуальных признаков воспаления на слизистой оболочке в области леченых зубов выявлено не было, состояние постоянных пломб оценивалось удовлетворительно. Через 2 года при осмотре пациентов выявили: в двух зубах нарушение краевого прилегания постоянных пломб; в трех зубах развитие вторичного кариеса при сохраненных постоянных пломбах; в одном зубе постоянная пломба отсутствовала, изолирующая прокладка была частично сохранена, полость зуба, корневые каналы были заполнена пищевыми остатками, перкуссия зуба была безболезненна, на слизистой оболочке альвеолярного отростка, в области проекции верхушки корня выявлен рубчик, сформировавшийся после закрытия свищевого хода. На контактном внутриротовом рентгеновском снимке у данного пациента выявили очаг просветления с нечеткими контурами в области корней зуба 84, леченного методом девитальной ампутации, целостность кортикальной пластинки зачатка постоянного зуба была частично нарушена (рис. 1). Развитие воспалительной реакции в области леченого зуба произошло вследствие разгерметизации корневых каналов молочного зуба и их инфицирования.
В зубах, где не произошло разгерметизации корневых каналов и их инфицирования (рис. 2), на контактном внутриротовом рентгеновском снимке
Рис. 2. Внутриротовая контактная рентгенограмма области зубов 74, 75 через 2 года после их лечения при отсутствии инфицирования периапекальных тканей области бифуркации
видно отсутствие патологических изменений в периапекальных тканях и в области апекса и в области бифуркации, а также определяется начало процесса физиологической резорбции 2-го типа.
Заключение. Таким образом, в настоящее время полностью отказаться от применения метода девитальной ампутации с последующей импрегнацией препаратами группы формальдегида, на наш взгляд, невозможно. Это объясняется простотой методики, кратковременностью повторных посещений, что немаловажно в детской практике, а также достаточно высокой эффективностью данного метода лечения в случае точного соблюдения алгоритма действий.
Библиографический список
1. Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей. М: МЕДпресс-информ, 2007. 368 с.
2. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. Н.Новгород: НгМА, 2004. С. 282-293.
3. Иванов В.С., Винниченко Ю.Л., Иванова Е.В. Воспаление пульпы зуба. М.: Медицина, 2003. 220 с.
4. Диагностика и выбор тактики лечения хронических форм пульпитов молочных зубов у детей / В.М. Елизарова, Ю.И. Воробьев, О.С. Ковылина, В.П. Трутень // Стоматология детского возраста и профилактика. 2001. № 3. С. 50-53.
5. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. Изд.5-е, перераб. и доп. М.: Медицина, 2003. 640 с.
6. Srinivasan V., Waterhouse P., Whitworth J. Mineral trioxide aggregate in paediatric dentistry // int. J. of Paed. Dent. 2009. Vol. 19 (1). Р 34-47.
УДК 616.31-002.152-053.4-084 (045) Оригинальная статья
ПРОФИЛАКТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Т.В. Неловко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний; Р.Р. Мехтиева - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний; Ю.Ю. Иващенко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний; кандидат медицинских наук.
PROPHYLAXIS OF HERPETIC STOMATITIS IN CHILDREN OF PRESCHOOL AGE
T.V. Nelovko - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, Department of Propaedeutics of Dental Diseases, Assistant; R.R. Mekhtieva - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, Department of Propaedeutics of Dental Diseases, Assistant; Y.Y. Ivashchenko - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovskiy, Department of Propaedeutics of Dental Diseases, Assistant, Candidate of Medical Science.
Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, № 1 (приложение).
Дата поступления - 01.02.2011 г.
Дата принятия в печать - 16.02.2011 г
Неловко Т.В., МехтиеваР.Р., Иващенко Ю.Ю. Профилактика герпетического стоматита у детей дошкольного возраста // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 1 (приложение). С. 252.255.
Актуальность профилактики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта обусловлена высокой распространенностью данной патологии. Большая роль иммунологических механизмов в патогенезе хронического рецидивирующего герпеса позволяет считать его не только вирусным, но и в значительной степени иммунологическим заболеванием. После проведения санитарно-просветительной работы и профилактических мероприятий в течение одного года в ДДУ г Саратова среди не болевших ГС детей заболевание не выявлено, число заболевших и процент заболеваемости различными степенями рецидивирующего ХГС снизились.
Ключевые слова: герпетический стоматит, профилактика герпетического стоматита, вредные привычки.
Nelovko T.V., Mekhtieva R.R., Ivashchen^ Y.Y. Рrophylaxis of herpetic stomatitis in children of preschool age // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 1 (supplement). P. 252.255.
The urgency of preventing and treating diseases of the oral mucosa caused by the high prevalence of this disease. The big role of immunological mechanisms in the pathogenesis of chronic recurrent herpes can consider it not only viral but also largely immunological disease. After conducting health education and preventive measures within 1 year of preschool in Saratov city among not sick herpetic stomatitis children the disease have been identified, the number of cases and morbidity rates of various degrees of recurrent chronic herpetic stomatitis has decreased.
Key words: herpetic stomatitis, prevention of herpetic stomatitis, bad habits.
Введение. Слизистая оболочка полости рта является местом воздействия внешних и внутренних факторов и проявления разнообразных заболеваний. Заболевания слизистой оболочки полости рта определяются внешними факторами (различные микроорганизмы, механические, физические, химические воздействия); системными внутренними факторами (реактивность организма, зависящая от возраста; генетические особенности; состояние иммунитета; сопутствующие заболевания).
В зависимости от локализации очага воспаления различают стоматит, глоссит, гингивит, пародонтит и др. Нередко наблюдается сочетание патологических процессов. Наиболее часто среди заболеваний полости рта встречаются стоматит, гингивит и пародонтит. Особое место занимает острый герпетический стоматит, прежде всего потому, что на его долю приходится более 80% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей.
Острый герпетический (афтозный) стоматит -острое контагиозное инфекционное заболевание с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки полости рта. При этом наблюдаются нарушения со стороны иммунологической системы, отсутствие или угнетение специфических и неспецифических факторов иммунитета. Герпетическую инфекцию следует рассматривать как серьёзное заболевание, протекающее с нарушением иммунной, ретикулоэндотелиальной и нервной систем.
Острый герпетический стоматит имеет пять периодов развития: инкубационный, продромальный (катаральный), период развития болезни (высыпаний), угасания и клинического выздоровления (реконва-лесценции) [1].
Возбудителем острого герпетического стоматита является ДНК-содержащий. вирус простого герпеса (ВПГ) - тип 1. Вирус обнаруживается у 75-90% взрослого населения. Участились случаи заболевания
6-10-месячных детей, вскармливаемых искусственно с первых месяцев жизни. Заболевание тяжело протекает у новорожденных, особенно контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Дети, страдающие острым герпетическим стоматитом, особенно среднетяжелой и тяжелой формой, подлежат постоянному наблюдению у врача-педиатра.
Ответственный автор - Неловко Татьяна Валерьевна.
Адрес: г. Саратов, ул. Зарубина, 158/162, кв. 59.
Тел.: 891720155-01.
E-mail: t.nelovko@mail.ru
Первичное инфицирование чаще происходит в возрасте 1-3 лет, когда в крови ребенка исчезает или уменьшается количество антител, полученных от матери, и организм становится восприимчивым к заражению вирусом. Чаще болеют дети в возрасте 1-6 лет. Данный вирус обладает очень малой индивидуальной итерфероногенной активностью, те. почти не стимулирует или в очень малой степени стимулирует выработку естественного интерферона. Отсюда нестойкость и недостаточность иммунитета, частые повторы (рецидивы) заболевания. Поэтому своевременное лечение, а главное, профилактика могут способствовать переходу тяжёлых форм заболевания в лёгкие, а также позволяют, являясь вирусоно-сителем, не иметь никаких проявлений заболевания в течение всей жизни.
Изучение факторов гуморального иммунитета у детей при рецидивирующем герпетическом стоматите выявляет значительные отличия по сравнению со взрослыми лицами. При рецидивирующем герпесе у детей в начале хронизации болезни специфический иммунобиологический ответ в виде появления в сыворотке герпетических антител наблюдается не всегда (только в 69,6% случаев). Последующие рецидивы заболевания и повторные антигенные раздражения приводят к тому, что у подавляющего большинства больных детей (84,7%) появляются противогерпети-ческие антитела, т.е. рецидивы возникают на фоне высокого титра антител. Установлена сезонность острого герпетического стоматита: в весенние и осенние месяцы он встречается чаще, чём в другое время года. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель (близкие родственники, обслуживающий персонал, дети с острым герпетическим стоматитом и рецидивирующим герпетическим стоматитом). Требуется изоляция больного (больным детям не разрешается посещать детские учреждения до полной эпителизации эрозий). В детских учреждениях не следует допускать к работе с детьми лиц с клиническими проявлениями герпетической инфекции любой формы и локализации. В лечении острого герпетического стоматита наряду со стоматологами должны принимать самое активное участие педиатры, иммунологи, невропатологи и другие специалисты.
Дети, страдающие острым герпетическим стоматитом, особенно среднетяжелой и тяжелой формой, подлежат постоянному наблюдению у врача-педи-атра. По данным литературы, примерно у каждого
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 1 (supplement).
7-8-го ребенка заболевание переходит в рецидивирующий герпетический стоматит. Это встречается преимущественно у детей недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании, с диатезом, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями или имеющих хронические заболевания ЛОР-органов [2]. Провокаторами рецидивов выступают микротравмы слизистой оболочки полости рта вследствие дурных привычек (когда ребенок берет в рот игрушки, жует и кусает щеки, губы и т. д.), а также больные зубы, инсоляция и переохлаждение.
К факторам, приводящим к рецидивированию болезни, относятся: нарушение гуморального и клеточного звена иммунитета, снижение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессивные и гематологические нарушения, применение больших доз антибиотиков, иммунодепрессантов и стероидов. Обострение вызывают и такие факторы, как местная травма, переохлаждение, перегревание, солнечное облучение, стрессовые и лихорадочные состояния, гормональные изменения, а также контакт с лицом, имеющим проявления герпетической инфекции [3].
По характеру течения выделяют: легкое, средней тяжести и тяжелую степень ХГС. При легком течении ХГС рецидивы наблюдаются 1-2 раза в три года; частые рецидивы возникают 1-2 раза в год; очень частые 3-4 раза в год, а также может быть непрерывно-рецидивирующее течение.
Методы. Среди родителей и сотрудников ДДУ центральных районов г. Саратова была проведена санитарно-просветительная работа об этиологии, клинике, лечении и мерах профилактики острого герпетического стоматита и хГс, возможностях их реализации и эффективности влияния на степень заболеваемости данной патологией, а также проведено анкетирование по числу рецидивов заболевания в течение 1-3 лет.
Всего было обследовано 300 детей в возрасте 4-7 лет (12 групп по 25 человек). По причине инфекционных заболеваний отсутствовало 96 человек. Среди них число заболевших герпетическим стоматитом составило 60 человек. Доля заболевших герпетическим стоматитом от общего числа больных детей составила 62,5%. Анализ анкетирования показал, что уровень впервые заболевших ОГС составил 10%; среди болеющих ХГС уровень заболеваемости легкой степенью рецидивирования составил 12%, средней
- 30%, тяжелой - 7%, непрерывного рецидивирова-ния - 3,5%.
Знание этиологии и патогенетических механизмов возникновения заболеваний слизистой оболочки полости рта позволяет осуществлять профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов риска и причин развития патологии; проведение противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах: строго изолировать группы, ежедневно проводить осмотр, санитарно-просветительную работу, осуществлять дезинфекцию, проветривать помещения и освещать его бактерицидными лампами.
Создание условий организации оздоровительных режимов для детей:
1. Организация режима дня ребёнка в соответствии с особенностями индивидуально складывающегося биоритмологического профиля.
2. Стереотипно повторяющиеся режимные моменты: время приёма пищи (желательно четырёхразовое), укладывание на дневной и ночной сон; общая длительность пребывания ребёнка на свежем
воздухе и в помещениях при выполнении физических упражнений. Остальные компоненты оздоровительного режима - динамические.
3. Полная реализация (по возможности ежедневная) следующей триады: оптимальная индивидуальная двигательная активность с преобладанием циклических упражнений, достаточная индивидуальная умственная нагрузка и преобладание положительных эмоциональных впечатлений.
4. Достаточный по продолжительности дневной и ночной сон детей. Его длительность определяется не возрастом, а индивидуальным проявлением деятельности ряда структур головного мозга.
5. Организация режима дня детей в соответствии с сезонными особенностями, поэтому в детском саду должно быть четыре сезонных режима дня с постепенными переходами от одного к другому. Основными изменяющимися компонентами являются соотношение периодов сна и бодрствования, двигательной активности детей на открытом воздухе и в помещении.
6. Санитарно-просветительная работа с сотрудниками и родителями.
Профилактикой механических повреждений слизистой оболочки полости рта является удаление разрушенных зубов, своевременное пломбирование кариозных полостей, сошлифовывание острых краев зубов, пломб, устранение вредных привычек (при-кусывания слизистой щек, губ, языка), изготовление новых и коррекция старых протезов.
Вредные привычки часты у детей, имеющих сниженный фон настроения, склонных к депрессии, и поэтому все, что вызывает хорошее настроение, способствует и устранению вредных привычек. Для устранения сосания пальцев маленьким детям надевают жесткие локтевые повязки и перчатки с резиновыми шипами. Детям более старшего возраста изготавливают съемную пластинку с вестибулярно расположенными дугами или пелотами. Следует обучить ребенка и родителей правилам пользования ортодонтическим аппаратом, уходу за ним, гигиене полости рта. У школьников целесообразно брать письменное обязательство о том, что с настоящего времени он прекращает сосание пальцев или других предметов [4]. В борьбе с вредными привычками хорошие результаты достигаются психотерапией, внушением в состоянии гипнотического сна. Для профилактики острого герпетического стоматита всем детям, находившимся в контакте с больным, в течение трех дней дважды в день смазывают слизистую оболочку носа и рта противовирусными мазями (0,25% оксолиновая, 5% мазь ацикловира, 1% панцикловир). Возможно профилактическое введение гамма-глобулина. Профилактика рецидивирующего герпеса направлена на повышение неспецифической реактивности организма (с помощью иммуномодуляторов, общеукрепляющих средств, гипосенсибилизирующих препаратов). Для повышения резистентности организма назначают витамины: витамин С, аскорутин; наиболее целесообразным является назначение витаминов, оказывающих положительное влияние на нервную систему организма ребёнка (нейромультвит), поскольку вирус простого герпеса является нейротропным. В качестве проти-ворецидивных средств назначают интерферон (1 мл внутримышечно, курс 5 инъекций через 3 дня) или «Виферон» в свечах (2 раза в сутки), интерферон человеческий лейкоцитарный (разводить в кипяченой воде, закапывать в нос), алпизарин 0,1 г 3 раза
Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, № 1 (приложение).
в день. Возможно применение противогерпетической поливакцины, которую вводят внутримышечно по 0,10,2 мл с интервалом в 2-3 дня, на курс 10 инъекций. Вакцинация производится только в период ремиссии. Одним из препаратов местного действия, эффективным при лечении и профилактике указанной патологии и присоединения вторичной инфекции, является Имудон - иммуностимулятор бактериального происхождения, поливалентный антигенный комплекс (ли-офилизированная смесь сухих бактерий), состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим патогенные процессы в полости рта. Обладает следующими эффектами: а) усиливает фагоцитарную активность макрофагов; б) увеличивает содержание лизоцима в слюне; в) стимулирует и увеличивает число иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител; г) повышает содержание секреторного иммуноглобулина А (1дА) слюны; д) замедляет окислительный метаболизм полиморфно-ядерных клеток.
Важно устранение очагов хронической инфекции в организме больного, общее оздоровление пациента. В период дошкольного возраста от 4 до 7 лет первичная профилактика заключается, во-первых, в проведении общеукрепляющих мер (закаливание, занятия спортом, обеспечение режима дня, пребывание на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны и пр.). При закаливании соблюдают ряд правил: систематически используют закаливающие процедуры во все времена года, без перерывов; постепенно увеличивают дозы раздражающего действия; учитывают возрастные и индивидуальные особенности организма человека; все закаливающие процедуры должны проводиться на фоне положительных эмоций [5].
Во-вторых, первичная профилактика для детей 4-7 лет состоит в организации рационального питания, сбалансированного в соответствии с возрастом и особенностями конституции ребенка. Одной из мер контроля физиологического пищеварения является наблюдение за аппетитом, самочувствием и характером стула ребенка, копрологическое исследование.
Методами вторичной профилактики являются: 1) длительное применение противовирусных средств в период рецидива герпетической инфекции (до полной эпителизации элементов высыпаний); 2) лечение и реабилитация детей с симптомами рецидивирующих афт полости рта с этапными эпикризами в процессе диспансерного наблюдения; 3) у детей с аномалиями конституции профилактика основана на ограничении применения лекарственных препаратов, в особенности жаропонижающих, аналгези-рующих, антибиотиков, сульфаниламидов; на рациональном, индивидуально подобранном питании; 4) обеспечение полного выздоровления и реабилитации после ОРЗ и других заболеваний; 5) обеспечение правильной архитектоники губ, носового дыхания.
Лечебно-профилактическую работу осуществляют: педиатр детского сада, медицинская сестра, врачи-специалисты ЦРБ.
1. Массаж: общий грудной клетки, гидромассаж.
2. ЛФК: дыхательная, исправление нарушения осанки, плоскостопия.
3. Фитотерапия: отвары, настои из трав.
4. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, ре-вит, витаминизированные напитки.
5. Иммуномодуляторы: дибазол, элеутерококк.
6. Оксолиновая мазь, виферон, глюконат кальция.
Для профилактики возникновения и распространения ГС в дошкольных учреждениях необходимо
предусмотреть следующие противоэпидемические меры:_
- в детские учреждения, особенно в ясельные группы, нельзя допускать сотрудников в период обострения любого хронического заболевания кожи, глаз, вызываемых фильтрующимся вирусом;
- ребенок с начальными симптомами или с легким течением острого герпетического стоматита не допускается в детское учреждение;
- медицинский персонал и воспитатели при утреннем приеме детей должны выявлять самые начальные симптомы стоматита (гиперемия слизистой оболочки полости рта, лимфаденит, ухудшение аппетита) с целью изоляции больного и раннего применения противовирусных препаратов (интерферон, оксолиновая мазь);
- в условиях вспышки заболевания следует проводить мероприятия по предупреждению передачи инфекции (дезинфекция посуды, игрушек, тщательная влажная уборка, проветривание помещения, применение ультрафиолетовых лучей).
Результаты. После проведения профилактических процедур в течение одного года, направленных на оздоровление всего организма, укрепление иммунитета, устранение факторов риска и некоторых причин развития патологии, результаты анкетирования среди изучаемых групп показали, что среди детей 4-7 лет число заболевших инфекционными заболеваниями составило 72 человека. Среди них выявлено заболевших герпетическим стоматитом 30 человек (41,6%): уровень заболеваемости легкой степенью рецидивирования ХГС составил 10%, средней 26%, тяжелой 5,6%.
Заключение. Заболевания слизистой оболочки полости рта в основной своей массе относятся к разряду болезней, профилактика которых требует не только пассивно-оборонительных, но в большей степени активно-конструктивных мер, направленных на человека и среду обитания. Актуальность профилактики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта обусловлена высокой распространенностью данной патологии. Большая роль иммунологических механизмов в патогенезе хронического рецидивирующего герпеса позволяет считать его не только вирусным, но и в значительной степени иммунологическим заболеванием. После выздоровления от первичного герпеса инфекция переходит в латентное состояние и рецидивирует под влиянием различных факторов.
Выводы. После проведения санитарно-просветительной работы и профилактических мероприятий в течение одного года в ДДУ г. Саратова среди не болевших ГС детей заболевание не выявлено, число заболевших и процент заболеваемости различными степенями рецидивирующего ХГС снизились.
Библиографический список
1. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин, Ж.И. Рахний. М.: Стоматология, 2001. 273 с.
2. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Л.А. Цветкова, С.Д. Арутюнов, Л.В. Петрова, Ю.Н. Перламутров. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 208 с.
3. Банченко Г.В., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Язык -«зеркало» организма: клиническое руководство для врачей. М.: Бизнес Центр «Стоматология», 2000. 408 с.
4. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, Е.И. Остапко, В.И. Шматко. Киев: Книга плюс, 2001. 208 с.
5. Артюхова Ю.А. Как закалить свой организм. Минск: Харвест, 1999. 48 с.
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 1 (supplement).
