CC BY
11
НЕОБХОДИМОСТЬ ПЕРЕОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИИ
50 IММА РТ I PfMtDUUM
Олег ЛИЩУК, «Ремедиум»
Ревизия имущества:
Зачем нужен институт ПМТ и что требуется для его эффективной работы? Оценка медицинских технологий (ОМТ) зародилась около 30 лет назад, однако процесс формирования этого института продолжается до сих пор. Так, международные эксперты в данной области уже несколько лет говорят о необходимости скорейшего развития такого важного раздела ОМТ, как переоценка медицинских технологий (ПМТ, Health Technology Reassessment, HTR), которая находится в зачаточном состоянии.
Ключевые слова: оценка медицинских технологий, переоценка медицинских технологий, международный опыт, эффективность
Согласно определению, ПМТ является структурированной, основанной на доказательствах оценкой клинических, социальных, этических и экономических эффектов технологии, используемой в здравоохранении в настоящее время, а ее цель состоит в том, чтобы определить оптимальное применение этой технологии в сравнении с ее альтернативами. Термин «ПМТ» предложен как максимально нейтральный и всеобъемлющий, не подчеркивающий значимость какого-либо конкретного аспекта оценки. Так, например, альтернативные понятия «дезинвестирование» и «реинвестирование» делают упор на экономическую составляющую технологии, что неправомерно. Наиболее четко и полно основные принципы и понятия ПМТ были сформулированы в 2012 г. рабочей группой, созданной в рамках симпозиума Канадского управления по лекарствам и технологиям в здравоохранении (CADTH), проходившего при участии большого числа международных экспертов.
• МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Наибольшим опытом в области ПМТ в настоящее время обладают Австралия и Великобритания. В первой из этих стран ПМТ находится в ведении Министерства здравоохранения и социального обеспечения пожилых граждан, в т. ч. консультативной комиссии, информирующей министра о том, ка-
Keywords: health technology assessment, health technology reassessment, global experience, efficiency
Why do we need to set up the HTR institution and what is required for its efficient operation? Health technology assessment (HTA) appeared 30 years ago, but the formation of the HTA institution is still under way. For several years now, global HTA experts have been talking about the urgent need to set up an essential element of HTA — Health Technology Reassessment, or HTR, which is still in its infancy.
Oleg LISCHUK, Remedium. INSPECTION OF PROPERTY: A NEED FOR HEALTH TECHNOLOGY REASSESSMENT.
кие медицинские услуги безопасны и экономически эффективны. Кроме того, этому комитету поручена разработка системы постмаркетингового наблюдения на основании обзоров ОМТ. Эта система включает параллельный сбор данных для ПМТ. При рассмотрении отдельных технологий система наблюдений определяет кандидатов на ПМТ. Выявленные таким образом технологии-кандидаты направляются на рассмотрение правительства, которое выбирает часть из них для ускоренного поверхностного анализа, по итогам которого принимается решение о проведении полной ПМТ. Результатом этого процесса стало, к примеру, прекращение финансирования (вследствие неэффективнос-
ти) вертебропластики при вызванных остеопорозом переломах позвоночника. Полученные позднее результаты международных исследований продемонстрировали целесообразность подобного подхода. К настоящему времени переоценке в Австралии подверглись десятки имеющихся технологий, и система ПМТ была признана вполне эффективной. В Великобритании Национальная служба здравоохранения привлекла для проведения ПМТ Национальный институт совершенствования здравоохранения и социального обеспечения (NICE), который разработал рекомендации «чего не следует делать» (donot-do) и Кокрановские вопросы качества и продуктивности. Оба эти направления являются пассивными разновидностями ПМТ, т. е. формулируются рекомендации, следование которым оставляется на выбор врача. Рекомендации «чего не следует делать» включены в базу данных с системой поиска, где содержатся характеристики технологий, целесообразность которых вызвала сомнения у различных независимых консультативных комиссий NICE, с описанием того, что именно не понравилось экспертам. Кокрановские вопросы качества и продуктивности основаны на обзорах Кокрановского сотрудничества, выявляющих неэффективные медицинские технологии. Подобный подход оказался менее действенным, чем ожидалось.
• ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ
Анализ международного опыта выявил три ключевые темы, разработка которых необходима для построения ПМТ как действенного и значимого института.
1. Дезинвестирование дается непросто. Даже при наличии очень твердых доказательств того, что технология вред-
РЕВИЗИЯ ИМУЩЕСТВА: НЕОБХОДИМОСТЬ ПЕРЕОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
PEME0UUM
МАРТ 2014
51
на и/или экономически неэффективна, вывести ее из практики крайне сложно. Осуществляющие этот процесс игроки рынка, как внутри, так и вне системы здравоохранения, должны быть готовы к непредсказуемым и часто нежелательным политическим и профессиональным «побочным эффектам». Ключевую роль играет сильная и твердая политическая воля.
2. Рассмотрение конкретных технологий необходимо проводить в контексте клинических областей, где они применяются. Выделить область рационального применения технологии из более широкого контекста оказания медпомощи практически невозможно, поскольку лишь единичные вмешательства используются изолированно вне комбинаций с другими методами лечения. При изменении масштабов применения одной технологии меняется область использования других, альтернативных ей; возможны и другие последствия.
В подобных условиях критическое значение приобретает четкое понимание лечебных схем, в которых применяется технология, а также социальных и этических аспектов ее использования. Наилучшей профилактикой нежелательных последствий является анализ клинических областей, где технология и ее альтернативы применяются параллельно и могут быть легко сопоставлены. Такой подход предполагает привлечение лечащих врачей, которые могут изучать технологию в рамках собственной практики, и только при их участии возможно адекватное развитие ПМТ.
3. Чтобы первостепенное внимание уделялось изучаемой технологии, необходимо четко формулировать цель ПМТ в каждом конкретном случае. Если целью является снижение расходов, зачастую достаточно изменить подход к предоставлению медицинских услуг и использованию кадровых ресурсов в здравоохранении. Но если речь идет об оптимизации применения технологий (частью которой может стать и экономия средств), необходимо сосредоточиться в первую очередь на выявлении тех методик, которые в настоящее время используются неправильно или нерационально.
• ПУТИ К РАЗВИТИЮ ПМТ
Всесторонний анализ имеющейся литературы и экспертных мнений позволил сформулировать ряд принципов, которые могут обеспечить оптимальное и целесообразное развитие института ПМТ.
Отдавать предпочтение интеграции, а не сегрегации. Для более простой и легкой адаптации ПМТ необходимо включать ее элементы в текущую работу по созданию практических клинических рекомендаций и схем лечения, повышению качества оказания медпомощи. Рассмотрение экономического аспекта при составлении клинических рекомендаций сделает затраты еще одним важным критерием, с учетом которого формируется подход к использованию технологии.
Сосредоточиться на разработке методов и процесса ПМТ. Потребность в методологии анализа стоимости, ценности и преимуществ огромна, особенно в области нелекарственных технологий. Такая методология должна максимизировать полезность результатов ПМТ для принятия решений и прогнозировать последствия этих решений для врачей и пациентов. Методики должны быть релевантными, актуальными, легко интерпретируемыми, они должны представлять собой удобный инструмент для использования в практике разработки подходов, решений и законов. Проводить ПМТ в соответствии с контекстом. При разработке процессов ПМТ необходимо учитывать опыт других стран. Однако, перенимая опыт коллег из других юрисдикций, необходимо помнить, что он «загрязнен» реалиями системы и контекста, в силу чего понадобится определенная адаптация, в т. ч. ретроспективная подгонка процесса ПМТ под текущую политику здравоохранения. В этом должны участвовать все ключевые заинтересованные стороны, чтобы адаптируемый процесс пользовался поддержкой и отвечал требованиям принимающей системы. Использовать междисциплинарную синергию. Для реализации программ ПМТ необходимы высококвалифицированные специалисты по ряду дисциплин: экономике, прикладным наукам, трансферу знаний, организации здравоохра-
кроме того...
Показана эффективность витамина С при раке
Американские исследователи пришли к выводу, что внутривенное введение высоких доз витамина С может повысить эффективность и безопасность химиотерапии рака. Сотрудники Канзасского университета испытали эту методику на животных и людях, говорится в пресс-релизе учреждения.
По словам руководителя исследования Ци Чэня (Qi Chen), к использованию аскорбиновой кислоты коллектив подтолкнули данные ряда исследований 1970-х гг., продемонстрировавшие некоторую ее эффективность при внутривенном введении. Когда эти данные не подтвердились во множестве испытаний перорального приема, официальная онкология сочла подход несостоятельным, однако некоторые практики альтернативной медицины продолжают его использовать. В эксперименте на животных исследователи обнаружили, что витамин С в концентрациях, достижимых только при внутривенном введении, способен убивать раковые клетки без явного токсического действия на печень, селезенку и почки. В ходе клинических исследований с участием 27 пациенток с 3-й и 4-й стадиями рака яичников добавление высоких доз аскорбиновой кислоты внутривенно к паклитакселу или карбопла-тину существенно уменьшало токсичность химиотерапии. Это было подтверждено в ходе пятилетнего наблюдения за участницами.
Исследователь Джин Дриско (Jeanne Drisko) рассказала, что в настоящее время коллектив ученых изучает механизмы подобного действия витамина С на раковые клетки. Безопасность и перспективность его внутривенного назначения онкологическим больным, по ее мнению, уже сейчас практически не вызывает сомнений. Отчет об исследовании опубликован в журнале Science TransLationaL Medicine.
ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
52 IММА РТ I PfMtDUUM
нения, политической аналитике, регулированию изменений и др. Это поможет формированию инновационных междисциплинарных и межведомственных команд.
Целенаправленно привлекать заинтересованные стороны. Привлечение заинтересованных сторон к процессу ПМТ играет ключевую роль. Необходимыми условиями этого являются: прозрачный процесс отбора технологий — потенциальных кандидатов на ПМТ; привлечение заинтересованных лиц и организаций на всех этапах процесса получения и анализа доказательных данных; изначальная заинтересованность участников. Под заинтересованными сторонами здесь следует понимать любую группу лиц или организацию, на которую повлияют итоговые решения по технологии. Привлечение клиницистов крайне важно для любой программы ПМТ; зачастую целесообразно участие пациентов и общественности.
Укреплять экспертизу и мониторинг после внедрения результатов. Любая ПМТ должна включать проспективную экспертизу и мониторинг с особым акцентом на выявлении неожиданных и нежелательных последствий. Это необ-
ходимо для того, чтобы исключить негативное влияние результатов ПМТ на здоровье пациентов и доступность технологии. Значительную роль в процессе мониторинга играют клиницисты.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПМТ не следует относить к чисто академическому роду деятельности. Цель ее проведения — генерировать информацию для принятия конкретных решений по вопросам оптимального использования медицинских технологий. Причем данные доказательных исследований являются лишь частью этой информации, поскольку для принятия политических решений (а процесс этот на практике не бывает линейным и максимально рациональным) необходимы всесторонние данные, касающиеся технологии, ее места в здравоохранении и ожидаемых последствий ее применения для всех заинтересованных сторон.
Основанные на доказательствах методические рекомендации (продукт ПМТ) можно рассматривать как практическую реализацию идеи социальных контрактов в совещательной (или делибе-
ративной) демократии, поскольку они направлены на наиболее эффективное и этичное распределение ограниченных ресурсов здравоохранения. Для достижения этой цели необходимо принимать во внимание как технические вопросы, так и общественные ценности, а продукт ПМТ должен отражать реальную социально-политическую среду. Бюджеты здравоохранения не могут расти бесконечно, и необходимо рассматривать использование выделяемых средств с позиций получения максимальной отдачи. Чтобы добиться этого от каждой медицинской технологии, необходимо управлять ее применением на протяжении всего ее существования. ПМТ предназначена для информационной поддержки основанного на доказательствах непрерывного управления. Чтобы обеспечить поступательное развитие этого института, необходим постоянный обмен международным опытом с упором на разработку новых методологических подходов к получению, объединению и внедрению доказательных данных в политику здравоохранения и клиническую практику.
кроме того...
Диспансеризацию детей назвали фактором распространения ОРВИ
Американские эпидемиологи пришли к выводу, что диспансеризация здоровых детей является существенным фактором распространения простудных заболеваний, сообщает EurekALert.
В Университете Айовы проанализировали данные масштабного исследования, проведенного советом по медицинским расходам Агентства исследований и качества здравоохранения. С 1996 по 2008 г. были зарегистрированы посещения врача, госпитализации и демографические данные почти 85 тыс. человек. После введения поправок на такие факторы, как наличие других детей, тип страховки и демография, выяснилось, что амбулаторные приемы у врача здоровых детей в возрасте до 6 лет в целях ежегодного осмотра и вакцинации приводят к дополнительным 700 тыс. случаев простудных заболеваний ежегодно. Прямые и непрямые расходы на это в США составляют около 492 млн долл. ежегодно.
«Диспансеризация детей крайне важна. Тем не менее полученные нами результаты показывают, что врачам следует уделять больше внимания снижению риска распространения инфекций в клиниках», — пояснил руко-
водитель работы Фил Полгрин (Phil Polgreen). Он добавил, что для этого как врачам, так и пациентам следует соблюдать официальные рекомендации по эпидемиологической профилактике.
Минздрав поручил проверить отпуск наркотических анальгетиков
Министр здравоохранения Вероника Скворцова поручила Росздравнадзору проверить выдачу наркотических анальгетиков в российских медицинских учреждениях. Как сообщил ее пресс-секретарь Олег Салагай, в регионы направлены разъяснения правил отпуска этих препаратов. Так Минздрав отреагировал на поручение вице-премьера РФ Ольги Голодец разобраться в причинах невыдачи онко-больному адмиралу Вячеславу Апанасенко обезболивающих средств, из-за чего он совершил суицид. По словам Салагая, отныне Росздравнадзор обязан при плановых и внеплановых проверках уделять особое внимание обеспечению наркотическими анальгетиками. Чиновник также уточнил, что правом выписки рецепта на эти препараты обладает любой лечащий врач, в т. ч. участковый. «Министерством также подготовлено и направлено в регионы письмо с указанием привести свои документы в соответствие с установленным Минздравом России порядком назначения и выписывания лекарственных средств», — добавил Салагай.
