CC BY
13
1.Алексеев Н.А. Планирование и контроль в управлении больницей. Здравоохранение РФ. 2007. № 3, с. 32-34.
2.Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении. В мат. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». СПб. - 2006.- с. 4 - 14.
3. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия. Москва. 2000.
Кепсалалы ауруханада хирургиялык кемект ^йымдастыру
Ли И.И., Ибадильдин А.С., Курмаев И.Т. Макала кепсалалы ауруханада мамандандырылган жэне жогаргы салалы хирургияльщ квмектi ^йымдастыру с^рактарына арналган. Ж^мыс, ^йымдастыру к¥рылымыныц негiзгi тэртiптерi, медициналык квмек кврсетудщ принциптерi жэне негiзгi аспектiлерi т^жырымдалган.
Organization of surgical service in multisectoral hospital Li I.I., Ibadildin A.S., Kurmayev I.T.
The article concern to the questions of organization qualified and high-level specialized surgical service in multisectoral hospital. There are given basic principals of work, organization structure, conclusions were drawn which connected to main aspects of delivery of health care
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ C ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С
ПОМОЩЬЮ АРТЕРИАЛЬНЫХ КОНДУИТОВ
Айткожин Г.К., Исраилова В.К.
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Ж. Асфендиярова
Ключевые слова: левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА), правая внутренняя грудная артерия (ПВГА), лучевая артерия (ЛА), ни^сняя надчревная артерия (ННЧА).
С учетом тенденции к переходу к артериальной реваскуляризации в настоящее время перед хирургами встает целый ряд вопросов в рамках данной проблемы: использование левой ВГА, правой ВГА, лучевой артерии, правой желудочно-сальниковой артерии, нижней надчревной артерии и полной реваскуляризации миокарда. Очевидно, отдельно следует изучать результаты операций с использованием секвенциальных и скелетиро-ванных шунтов, свободных кондуитов, композитных трансплантатов и результаты бимаммарного шунтирова-ния[11,13,14].
Исходя из изложенного, вполне понятно, что проблема выбора адекватного трансплантата, на современном этапе, продолжает оставаться в центре многочисленных научных дискуссий среди хирургов[1,2,9,10].
По мнению Л. А. Бокерия и соавт. [3,4,5,6], главная тенденция в коронарной хирургии за последние годы - возрастание роли артериальных кондуитов. Если в начале 70-х годов аутовену считали методом выбора при шунтировании КА, то с начала 90-х годов большинство хирургов отдает предпочтение левой ВГА для шунтирования бассейна ПМЖВ [7,8,12,15,16].
Клиническая характеристика больных. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда с использованием левой (ЛВГА) и правой (ПВГА) внутренней грудной артерии, а также лучевой (ЛА) и нижней надчревной (ННЧА) артерии выполнена 478 больным ИБС. В группе обследованных больных было 463(96,8%) мужчин и 15(3,13%) женщин в возрасте от 41 до 68 лет (в среднем - 54,9±4,3 года). Обе внутренние грудные артерии использовались у 76(15,9%) больных, полная артериальная реваскуляризация у 18(3,8%), ЛВГА в 118(26,2%) случаях выделяли вместе с сопутствующими венами и жировой клетчаткой in situ, в 333(73,8%) случаях использовали скелетированную ВГА. ПВГА всегда скелетизировали и, как правило, проводили через поперечный синус, анастомозируя ее в большинстве вмешательств с системой ЛКА.
Все больные были разделены на 3 группы: 1 группа - наложен только один аутоартериальный трансплантат 369(77,6%) с дополнительным аутовенозным шунтированием, 2 группа - два и более артериальных трансплантата 91(19%) плюс аутовена, 3 - группа полная артериальная реваскуляризация миокарда 18(3,8%). Группы больных были однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, функциональному классу стенокардии, количеству перенесенных инфарктов миокарда, порогу толерантности к физической нагрузке (табл. 1).
Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в клинико-диагностическое отделение на основании анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS.
Как видно из таблицы 1, большинство больных 300(62,79%) принадлежало к IV ФК, 112(23,43%) пациентов принадлежало к III ФК, с ФК I и II было 0,62% и 8,15% соответственно. Нестабильная стенокардия была у 13 пациентов (2,71%) и безболевая ишемия у 11(2,3%). Средний класс стенокардии составил 3,58±1,1. При обследовании у 248 (51,9%) пациентов помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклероти-ческое поражение еще одного сосудистого бассейна, у 170 больных (35,6%) - признаки мультифокального ате-
росклероза из них у 17 больных (10%) отмечено поражение брахио-цефальных артерий, у 60 (35,2%) - синдром Лериша и поражение сосудов нижних конечностей, у 22 (12,9%) больных - синдром Такаясу, в анамнезе перенесли операции: эндартерэктомию из сонной артерии.
Таблица 1. Распределение больных по функциональному классу CCS
Функциональный класс CCS Всего 478 100%
I 3 0,62%
II 39 8,15%
III 112 23,43%
IV 300 62,79%
Безболевая ишемия 11 2,3%
Нестабильная стенокардия 13 2,71%
Длительность ИБС (мес) 51,8±8,3 -
Инфаркт миокарда 396 82,8%
Аневризма ЛЖ. 86 17,9%
Без инфаркта миокарда 82 17,2%
НК 1ст. 40 8,3%
НК-11А ст. 10 2,1%
Мультифокальный атеросклероз 170 35,6%
Артериальная гипертензия 275 57,5%
Нарушение ритма и проводимости 278 58,1%
Сахарный диабет 60 12,5%
Язвенная болезнь желудка и 12-п к. 64 13,4%
Мочекаменная болезнь 92 19,2%
В анамнезе у 396 (82,8%) был перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ), подтвержденный клини-ко-инструментальными методами исследования (табл. 2). В 72 (15,1%) случаях отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. У 86 больных (17,9%) имелась постинфарктная аневризма левого желудочк
Таблица 2. Характер и локализация перенесенного инфаркта миокарда
Характер и локализация ИМ Кол-во б-х % б-х
Крупноочаговый 289 60,4%
Мелкоочаговый 107 22,3%
Передний 263 55%
Нижний 133 27,8%
Крупноочаговый инфаркт миокарда перенесли 289 (60,4%) больных, мелкоочаговый 107 (22,3%), из них передний инфаркт у 263 (55%) нижний у 133 (27,8%) больных. Количество потребляемого в сутки нитроглицерина в среднем составило 6±1,2 таблеток. При ЭКГ исследовании у 471(98,5%) больных установлен синусовый ритм. У 7(1,5%) имелась постоянная форма мерцательной аритмии. Пароксизм мерцательной аритмии зафиксирован у 20(4,1%) больного, у 18(3,7%) больного фиксировался пароксизм наджелудочковой тахикардии. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса отмечена у 34(7,1%) больного, полная у 14(2,9%), правой - у 14(2,9%) пациентов. Желудочковая экстрасистолия была в 88(18,4%) случаев. В состоянии покоя на ЭКГ зафиксированы ишемические изменения в виде депрессии сегмента ST и/или инверсии зубца Т у 55(11,5%) больных.
Перед операцией ВЭМ выполнили 410 (85,7%) больным. Остальным больным проба не выполнялась по следующим причинам: ишемия нижней конечности у 23(4,8%) больных, остаточные явления ОНМК у 12(2,5%) пациентов, тяжесть состояния у 33(6,9%) больных. Толерантность к физической нагрузке во всех группах была однородна и достоверно не отличалась, поэтому были объединены в единой табл.3
Как следует из таблицы 3, у 266 больных (64,8%) порог толерантности расценен как низкий или очень низкий, у 124 больных (30,2%) - средний. В 91,9% случаях проба была положительная, у 195 больных (47,6%) проба была прекращена после появления ишемических изменений на ЭКГ, у 145(35,3%) - после появления приступа стенокардии, и у больного 70(17,1%) - после повышения АД. Средний порог толерантности составил 63,1+5,27 Вт. Средний период восстановления составил 4,5+0,9 минуты.
Таблица 3- Исходная толерантность к физическим нагрузкам
Порог толерантности 25 Вт очень низкий 50 Вт низкий 75-100 Вт Средний >125 Вт высокий
Больные n 93 173 124 20
% 22,5% 42,5% 30,2% 5%
Таким образом, исходно не было достоверных различий по возрасту, полу, ФК и толерантности к физическим нагрузкам, а также по клинико - анамнестическим данным по трем группам.
Характеристика коронарного русла
При анализе данных КГ нами не было получено статистически достоверных различий во всех трех исследуемых группах (Р>0,05) по типу коронарного кровообращения, количеству пораженных артерий, локализации поражения, а также по степени сужения просвета КА. Поэтому показатели КГ были объединены в общую таблицу 4.
Таблица 4 - Частота и степень стенозирующего поражения коронарных артерий
Стенозы <50% 50-75% >75% 100% Всего
Ствол ЛКА 19(5,7%) 15(4,5%) 6(1,8%) 0 % 40(8,3%)
Пмжв 66(13,8%) 159(33,2%) 183(38,2%) 70(14,6%) 478(100%)
Дв 29(6,2%) 68(14,2%) 76(16,1%) 32(7,01%) 205(43%)
a.intermedia 8(1,7%) 57(12,1%) 44(9,2%) 63(13,3%) 172(36%)
Ов 34(7,1%) 56(11,7%) 86(18,3%) 61(12,5%) 237(49,6%)
Пка 54(11,2%) 111(23,2%) 240(50,2%) 75(15,6%) 478(100%)
Как видно из таблицы 4, наиболее часто встречалось стенозирующее поражение 50% и более почти всех ветвей коронарного русла, наибольшее поражение отмечалось в системе Пмжв и Пка, поражение более 50% наблюдалось в 71,4% и 73,4% соответственно, а окклюзии в 14,6% и 15,6% случаев Стенозы Лка составили относительно наименьший процент в сравнении со стенозами в системах других коронарных артерий. Окклюзии ствола Лка не наблюдалось ни в одном случае в данной группе больных. Можно предположить, что у больных наличие ишемической дисфункции ЛЖ и низкая сократительная способность связаны с многососудистым поражением коронарных артерий. По результатам КГ выявлено, что на одного больного приходилось в среднем 3,36±0,5 локальных стеноза коронарных артерий и 0,62±0,1 окклюзий. У большинства больных 432(90,3%) отмечено многососудистое поражение: 4 и более артерий были изменены у 234(48,9%). Поражение ПМЖВ и ПКА установлено у всех больных, ОВ - у 49,6%, ствола ЛКА - у 8,3%, ДВ - у 43% и a. intermedia - у 36%, По типу кровоснабжения: правый у 53,3%, левый у 38,9% и сбалансированный у 7,8%.
Всего в 1 исследуемой группе 369 (77,1%) больных наложено 369 аутоартериальных трансплантанта и 663 аутовенозных шунта, ЛВГА использовалась в 342 случаях, ПВГА в 16 и ЛА в 11 случаях (Табл. 35). Рева-скуляризация миокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ выполнена у (369)100% оперированных больных, ОВ - у 152 (41,1%), ПКА - у 316 (85,6%), ДВ - 135 (36,5%), a.intermedia - у 116 (31,4%). Отмечается большое количество 44 (11,9%) больных с наложенным одним коронарным шунтом, это были больные с изолированным поражением пмжв, которым производилась МКШ ЛВГА. Среднее число дистальных анастомозов составило 2,8 на одного больного, скелетированную ЛВГА использовали в 222 случаях. У 75(15,6%) больных операция сочеталась c резекцией аневризмы ЛЖ, из них у 19(3,9%) с пликацией аневризмы по Жатене и у 23(4,8%) по V.Dor в модификации Л.А. Бокерия.
Во 2 исследуемой группе 91 (19%) пациент было выполнено коронарное шунтирование с помощью двух и более артериальных кондуитов в сочетании с аутовенозным шунтированием. Общее количество кондуитов составило 199 (78%), аутовенозных 56 (22%), из них ЛВГА использовалась в 91(35,6%) случае, ПВГА в 54(21,1%), ЛА у 37(14,5%), и ННЧА 17(6,6%) случаях. Во второй группе ЛВГА в 34 наблюдениях выделяли вместе с сопутствующими венами и жировой клетчаткой in situ, широко вскрывая левую плевральную полость, в 57 случаях использовали скелетизированную ВГА. Правую ПВГА всегда скелетизировали, анастомозируя с правой КА. 25(5,2%) больным выполнили резекцию аневризмы ЛЖ. У 6(1,25%) из них выполнена пликация аневризмы. У 13(2,7%) пациентов использована методика V.Dor в модификации Л. А. Бокерия: выполняли расширенную эндокардиальную резекцию и пластику дефекта циркулярным швом по Жатене с последующим закрытием дефекта отслоенным фиброзным эндокардом.
В третьей группе 18 больным было выполнено полное аутоартериальное коронарное шунтирование с помощью двух и более артериальных кондуитов, без применения аутовен . Всего наложено 54 шунта (в среднем 3,0 на одного больного). Количество аутоартериальных - 54 (100%), из них 18 (33,3%)- ЛВГА, 18 (33,3%)-ПВГА, 12 (22,2%) ЛА и 6 (11,1%) ННЧА. ЛВГА в 18 случаях выделяли скелетизированно, без вскрытия плевральных полостей. ЛА выделяли вместе с сопутствующими венами и использовали в виде свободного ауто-транспантата. В 18 наблюдениях произведено бимаммарное шунтирование, у 12 больных в качестве второго артериального кондуита использована ЛА. Во всех наблюдениях проксимально ЛА анастомозировали с восходящей аортой. У 2-х больных операция МКШ сопровождалась резекцией аневризмы ЛЖ, у 1 из них выполнена пликация аневризмы, у 1 - пластика по Жатене.
У всех больных, которым выполняли реваскуляризацию миокарда с помощью ЛА, проводилась антиспастическая терапия по единому стандартному протоколу, используемому в нашем отделении (табл. 5) [16]. При использовании ЛА у двоих больных наблюдались явления спазма шунта и в обоих случаях они были свя-
заны с несоблюдением антиспастического протокола. В первом случае больному не была налажена инфузия адалата при переводе из операционной. Ишемия миокарда, возникшая в результате спазма ЛА, была устранена сразу после инфузии адалата.
Таблица 5. - Стандартный протокол антиспастической терапии_
1. Операционный этап
До начала выделения ЛА:
Дилтиазем в/в: ударная доза - 0,5 мг/кг,
Поддерживающая доза - 0,15-0,2 мг/кг
Внутрипросветное введение вазодилятаторов:
Папаверин - 60 мг в растворе Рингера или гепаринизированной крови
Укутывание артериального трансплантата в салфетку, смоченную папаверином
2. Послеоперационный этап
После завершения ИК: дилтиазем - 1 мг/кг/мин
3. В реанимационном отделении - 1-е сутки: нитроглицерин в/в дилтиа-
зем - 4 мг/ч: 2-е сутки: дилтиазем per os, 60-240 мг
4. В отделении - дилтиазем 60 мг, 2 раза per os
5. При выписке и втечение 6-12 мес: дилтиазем 120/сут;
Адалат XL - 30 мг
6. Антитромбоцитарная терапия
Второй случай спазмирования ЛА был выявлен после выписки больного из стационара. В связи с вновь возникшей стенокардией он повторно поступил через 1 месяц после операции, во время которой ему с помощью ЛА была шунтирована ЗМЖВ ПКА. Как оказалось, назначенную после операции антиспастическую терапию больной отменил самостоятельно. При контрольной шунтографии было выявлено сужение ЛА до 90% в дистальной трети. После введения в шунт адалата сужение было ликвидировано. После проведения в течении 5 дней курса антиспастической терапии боли полностью исчезли. На выделение ВГА тратится, в среднем 25 -30 мин., а на этапах освоения процедуры 40-60 мин. Мы не получили разницы во времени при сравнении двух методик выделения ВГА: in situ и скелетизированно. Некоторая временная компенсация у больных с МКШ достигается тем, что отпадает необходимость выполнения одного проксимального анастомоза. Больше времени у пациентов 2 и 3 групп тратится на выполнение окончательного гемостаза, в связи с более выраженной операционной травмой. Длительность ИК, в среднем, составила: у пациентов 1 группы - 92±2,2 мин; у пациентов 2 группы - 96±3,1 мин; у пациентов 3 группы - 99±2,3 мин. Продолжительность пережатия аорты, в среднем, была: у больных 1 группы - 65 мин; у больных 2 группы - 63 мин; у больных 3 группы - 67 мин. Ни по одному из рассматриваемых параметров статистически достоверной разницы не получено. Изучая влияние аутоартери-альных трансплантатов из ВГА на восстановление самостоятельной сердечной деятельности, выявили, что спонтанное восстановление было у 77 (84,6%) пациентов 2 группы, у 13 пациентов (72,2%) пациентов 3 группы и только у 257 (69,6%) больных 1 группы. Остальным больным для восстановления нормальной электрической активности сердца выполнили дефибрилляцию. Более частое самостоятельное восстановление сердечной деятельности у пациентов 2 и 3 групп, очевидно, связано с тем, что после снятия зажима с аорты сразу включалась в кровоток ПМЖВ, и ПКА или ОВ шунтируемая при помощи 2-х ВГА, и большая часть сердца перфузирова-лась уже при выполнении проксимальных анастомозов, чего не происходило у пациентов, которым выполнено только одно МКШ.
Таким образом, кардиохирургия продолжает интенсивно развиваться, привлекая для решения своих проблем новые удивительные идеи и новейшие технологии. Она, безусловно, заняла доминирующее положение в полноценном излечении широчайшего контингента больных кардиологического профиля, продолжая сохранять оптимистические перспективы. При всем оптимизме нашего отношения к сердечно-сосудистой хирургии следует иметь в виду, что у определенной группы пациентов невозможно выполнить весь набор радикальных вмешательств. Понятие "противопоказание к операции" было, есть и будет в клинической медицине в качестве альтернативы к понятию "показание к операции". Тем не менее, современная наука и практика предлагают в качестве паллиативных операций, альтернативные подходы для продолжения жизни пациентов менее рискованные процедуры. К ним в частности относятся: анатомически редуцированная, физиологически обусловленная артериальная реваскуляризация, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда и минимально инвазивная коронарная хирургия. Для обеспечения удовлетворительных результатов коронарного шунтирования требуется соблюдение основных условий: правильное определение показаний к реконструктивным операциям на КА учитывая клинические аспекты, состояние коронарного русла и функционального состояния миокарда ЛЖ. Выбор вида и оценка адекватности трансплантата, технические аспекты выполнения анастомозов. Литература
1. Айткожин Г.К. Хирургические подходы к различным методам реваскуляризации миокарда. Дисс. Док. мед. наук. Москва - 2002г. С - 367
2.Айткожин Г.К., и др., Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. Факторы риска хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом // Тезисы - 3- ий Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Москва - 1996, с. 265
3.Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Айткожин Г.К и др.Варианты использования артериальных кондуитов // 4- ый Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хируров. Москва - 1998, с.75
4.Бокерия Л. А., Бурдули Н. М., Харитонова Н. И., и др. Возможности эхокардиографического исследования в определении проходимости шунтов после операции аортокоронарного шунтирования // В сборнике "Материалы второй ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева . Москва. - 1998. - С. 30.
5.Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - №. 6. - С. 102-112.
6.Бокерия Л. А., Цукерман Г. И., Скопин И. И., и др. Артериальная реваскуляризация миокарда у больных с приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - №. 6. - С. 113-115.
7.Бокерия Л.А., Работников В.С., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю Современные подходы к хирургическому лечению ИБС. // Грудная и сердечно-сосудистая хиругия - 2000. - №3. - С.77-78
8.Бураковский В. И., Работников В. С., Иоселиани Д. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хирургия. - 1985.-N. 5. - С. 5-10.
9.Бураковский В. И., Работников В. С., Казаков Э. И. Состояние и перспективы развития хирургического лечения ишемической болезни сердца // Грудная хирургия. - 1989. - N. 2. - С. 13-19.
10.Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. - М.: Мед., 1996. - 768 с.
11.Stevens J.H., Burdon T.A., Peters W.S.et al. Port-access coronary artery bypuss grafting: a proposed surgical me-tod.// J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1996.-№111.-P.567-573.
12.Subramanian V., McCabe J.C., Geller C.M. Minimally invasive direct coronary artery bypuss grafting: two-years clinical experiens.// Ann.Thorac.Surg.-1997.-№64.-P.1648-1655.
13.Sudhakar C.B., Forman D.L., Dewar M.L. et al. Free radial artery grafts: surgical technique and results // Ann. Plast. Surg. - 1998. - Vol. 40, №4. - P. 408-411.
14.Suma H., Wanibuchi Y., Terada Y. et al. the right gastroepiploic artery graft. Clinical and angiographic midterm results in 200 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105. - P. 615-623.
15.Svedjeholm R., Dahlin L. G., Lundberg C. et al. Are electrocardiographic Q-wave criteria reliable for diagnosis of perioperative myocardial infarction after coronary surgery? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1998. - Vol. 13, №4. - P. 655-661.
16.Tashiro T., Nakamura K. et al. Midterm results of free internal thoracic artery grafting for myocardial revascularization // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 65, №4. - P. 951-954.
ЖИА-мен ауыратын наукастар миокардыныц артериальдi реваскуляризациясы
Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Артериальдi реваскуляризацияга кошу тенденциясын ескере отырып казiрri тацда хирургтардьщ алдында осы мэселе аясында мынадай с^рактар катары туындап отыр: сол жак кеуде шшк артериясын, оц жак кеуде шшк артериясын, кэрi жшк артериясын, оц жак асказан-шарбы майлык артериясын, томенп к¥рса^сп артериясын жэне миокардтыц толык реваскуляризациясын колдану. Секвенциальдi жэне кацкалык шунттарды, бос кондуиттерд^ композит трансплантанттарды колданган операциялардыц жэне бимаммарлы шунттаудыц нэтижелерш болек алып зерттеген жон..
Жогарыда айтылгандарга CYЙенсек, адекватты трансплантантты тандау мэселесi заманауи этапта хирургтардыц арасында коптеген гылыми пiкiрталастардын негiзi болып отыргандыгы айкын.
Л.А. Бокерийдщ жэне косымша авторлардыц пiкiрлерi бойынша соцгы жылдардагы коронарлы хирургияныц басты тенденциясы- артериальдi кондуиттердiн ролiнiн осуг Егер 70-жылдардыц басында аутовена коронарлы артерияны шунттауда тацдаулы эдiс деп саналса, 90-жылдардыц басында хирургтардыц копшшп ОКДБ бассейнiн шунттау Yшiн сол жак кеуде шшк артериясына тацдау бердi.
Revaskulyarizatsiya c infarction in patients with coronary heart disease using arterial conduits
Aytkozhin G.K., Issrailova V.K. Given the trend to move to the arterial revascularization is currently before the surgeons face a number of issues in this problem: use the left ITA, right ITA, radial artery, right gastroepiploic artery, inferior epigastric artery and complete myocardial revascularization. Obviously, should be examined separately the results of operations using sequential and skeletirovannyh graft-free conduits, composite grafts and the results bimammarnogo bypass surgery Based on the foregoing, it is clear that the problem of choosing an adequate graft at the present stage, continues to remain at the heart of numerous scientific discussions among surgeons According to the LA Bokeria et al. the main trend in coronary surgery in recent years - the growing role of arterial conduits. If in the early 70's autovein considered the method of choice for bypass SC, then to the early 90's, most surgeons prefer the left ITA to bypass the poolPMZHV.
