CC BY
209
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
МНОЖЕСТВЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ ВНУТРЕННИХ ГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Мартиросян Армен Каренович -врач сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9159-6759
Ключевые слова:
ишемическая болезнь сердца, две внутренние грудные артерии, операция на работающем сердце
Жбанов И.В., Мартиросян А.К., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А., Шабалкин Б.В.
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Актуальность. Использование внутренней грудной артерии (ВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии стало «золотым стандартом» коронарной хирургии. Однако в настоящее время доля операций с использованием двух ВГА не превышает 10% общего числа операций коронарного шунтирования (КШ).
Цель исследования - определить основные принципы технического исполнения множественного КШ с использованием двух ВГА и оценить безопасность этой операции. Материал и методы. С 2007 по 2017 г. выполнили 894 операций КШ с использованием двух ВГА. Средний возраст пациентов - 58,5+8,5 года (36-81 года), из них мужчин 754 (84,4%). Постинфарктный кардиосклероз с патологическими зубцами Q или QS обнаружили у 46,3% пациентов. Средний показатель фракции изгнания левого желудочка составил 57,6+10,1%. Результаты. Операции проводили c применением искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии у 212 (23,7%) больных, в условиях параллельного ИК -у 293 (32,8%), на работающем сердце без ИК - у 389 (43,5%). У большинства пациентов (68,6%) обе ВГА использовали в качестве трансплантата in situ и только у 31,4% применяли композитное КШ с созданием T-graft конструкций из ВГА. Индекс реваскуляризации составил 3,03+0,95, а индекс аутоартериальной реваскуляризации при использовании двух ВГА - 2,46+0,59. В 55,9% наблюдениях дополнительно применяли аутовенозный кондуит, в 5,2% - трансплантат из лучевой артерии. Аутовенозные кондуиты использовали достоверно чаще при использовании ВГА in situ - 76,7% против 23,3%. Секвенциальное маммарокоронарное шунтирование выполнили 39,4% пациентов. Госпитальной летальности и периоперационных инфарктов миокарда не было; острая сердечная недостаточность, потребовавшая применения допамина в дозе >5 мкг/кг/мин, не связанная с инфарктом миокарда, развилась у 6% пациентов. Необходимости в применении внутриаортальной баллонной контрпульсации не было. В 2,1% случаев развилось кровотечение, потребовавшее рестернотомии.
Заключение. Бимаммарное множественное КШ является современным и безопасным методом реваскуляризации миокарда, который не увеличивает риск развития периоперационных осложнений. В настоящее время его следует рассматривать как операцию выбора у большинства больных с ишемической болезнью сердца, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 4. С. 66-74.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-14010.
Статья поступила в редакцию: 15.10.2018. Принята в печать: 24.10.2018.
Multiple coronary artery bypass surgery using two internal thoracic arteries
Zhbanov I.V., Martirosyan A.K., Uryuzhnikov V.V., Kiladze I.Z., Galimov N.M., Revishvili G.A., Shabalkin B.V.
Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
Жбанов И.В., Мартиросян А.К., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А., Шабалкин Б.В. ■ МНОЖЕСТВЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ ВНУТРЕННИХ ГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
Background. The use of the internal thoracic artery (ITA) for shunting the anterior descending artery has become the gold standard of coronary surgery. However, at present, the proportion of operations using two ITAs does not exceed 10% of the total number of coronary artery bypass surgery (CABG) operations. Aim of study - define the basic principles of technical execution of multiple CABG using two ITAs and to assess the safety of this operation.
Methods. Total number of 894 patients (2007-2017) underwent bilateral mammary artery coronary bypass grafting. Mean age of the patients was 58.5+8.5 (36-81), there were 754 (84.4%) male patients. ECG Q and QS waves were detected in 46.3% cases, mean LVEF was 42.6+8.1%. Results. The interventions were performed with cardiopulmonary bypass and pharmacological cardioplegia in 212 (23.7%) patients, on-pump beating heart - in 293 (32.8%) and off-pump - in 389 (43.5%) cases. In most of the cases 68.6% both ITA were used as in situ grafts and only in 31.4% of cases a composite mammary artery bypass using a T-graft was performed. Revascularization index was 3.03+0.95. And autoarterial revascularization index using both ITA was 2.46+0.59. In 55.9% cases additionally we used autovenous graft, in 38 (5.2%) - radial artery graft. The number of autove-nous grafts was higher 76.6% vs 23.3% cases when ITA in situ were used. Sequential bypass with mammary artery was performed in 39.4% patients. In-hospital mortality and perioperative MI rate was 0%. CHF requiring dopamine >5 mcg/kg/min was observed in 6% of patients, there was no case of IABP, resternotomy for bleeding was performed in 2.1% of cases.
Conclusion. Bilateral mammary artery multiple coronary bypass grafting is a modern and safe method of myocardial revascularization. It does not increase the risk of perioperative complications and should be considered as the method of choice in the majority of patients with ischemic heart disease, undergoing surgical treatment.
CORRESPONDENCE
Martirosyan Armen K. -Cardiovascular Doctor Surgeon, Department of Surgery Coronary Heart Disease, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow)
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0001-
9159-6759
Keywords:
coronary heart disease, two internal mammary arteries, surgery on beating heart
Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (4): 66-74.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-14010. Received: 15.10.2018. Accepted: 24.10.2018.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения, несмотря на современные достижения в ее медикаментозном и хирургическом лечении [1-3]. В силу этого поиск наиболее эффективного метода ре-васкуляризации миокарда остается актуальным на сегодняшний день. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с момента своего внедрения в широкую клиническую практику прошла большой эволюционный путь развития. Результатами многолетнего совершенствования хирургической техники и методологии проведения операции являются минимальная госпитальная летальность и низкий уровень риска АКШ во многих авторитетных кардио-хирургических клиниках [4].
Для улучшения отдаленных результатов АКШ в 1980-х гг. в качестве трансплантата для рева-скуляризации миокарда стали активно применять внутреннюю грудную артерию (ВГА) [5]. Вскоре ее использование для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) стало «золотым стандартом» коронарной хирургии. Многие исследования показали отличную проходимость кондуита из ВГА как в раннем послеоперационном периоде (99,5%), так и в отдаленном, через 10-15 лет после операции (93-95%) [6-9]. Неоспоримое преимущество ВГА над другими трансплантатами не могло оставить
без внимания возможность использования контра-латеральной ВГА как второго высокоэффективного трансплантата для реваскуляризации миокарда. В последующем целый ряд исследований подтвердил очевидные преимущества применения двух ВГА для коронарного шунтирования (КШ) как в выживаемости, так и в качестве жизни в отдаленные сроки после операции [10, 11]. Однако в настоящее время доля операций с использованием двух ВГА не превышает 10% общего числа операций АКШ [1]. Такое противоречие между высокой эффективностью бимаммарного (В1МА) КШ и достаточно редким его выполнением, возможно, свидетельствует о наличии объективных факторов, сдерживающих его широкое применение в коронарной хирургии. Данное предположение стало основанием для анализа собственного опыта выполнения операций КШ с использованием двух ВГА.
Цель исследования - определить основные принципы технического исполнения множественного КШ с использованием двух ВГА и оценить безопасность этой операции.
Материал и методы
С 2007 по 2017 г. в отделении хирургии ише-мической болезни сердца ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
(Москва) выполнили 894 операции КШ с использованием двух ВГА. Клинико-диагностическая характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.
Оперировали 754 (84,4%) мужчин и 140 (15,6%) женщин в возрасте от 31 до 81 года (средний возраст 58,5+8,55 года). Большинство больных (77,2%) страдали тяжелой стенокардией III-IV функционального класса CCS. Перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ) диагностировали у 46,3% пациентов. По данным трансторакальной эхокар-диографии (ЭхоКГ), средние показатели конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического (КСО) объемов левого желудочка (ЛЖ) составили соответственно 128,6+30,6 и 63,9+24,8 мл, среднее значение фракции изгнания ЛЖ (ФИ) - 57,6+10,1%. При коронароангиографии у 84,1% больных диагностировали трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА), у 15,4% пациентов - стеноз ствола левой КА (ЛКА).
Методы выполнения операций
После срединной стернотомии выполняли скелетизированное выделение двух ВГА (проксимально до устья подключичной артерии, дистально до бифуркации), при необходимости параллельно этому подготавливали аутовенозный трансплантат (АВ) из сегмента большой подкожной вены голени и/или аутоартериальный - из лучевой артерии (ЛА). Вводили расчетную дозу гепарина для основного этапа операции, пересекали левую (ЛВГА) и правую (ПВГА) ВГА у бифуркации, их дистальный конец клипировали, на проксимальный накладывали микрозажим. Никаких сосудорасширяющих препаратов в просвет ВГА не вводили. Затем выполняли продольную перикардотомию. Далее между медиастинальной плеврой и перикардом
слева и справа термокоагулятором высвобождали пространства, в которые укладывали каждую ВГА и проводили их через сформированные окна в полость перикарда. При необходимости создания композитного трансплантата из двух ВГА одну из них отсекали вблизи ее устья, проксимальный конец клипировали, а дистальный интраперикарди-ально вшивали в бок контралатеральной ВГА нитью Prolene 8-0, формируя T-graft конструкцию.
Большинству пациентов основной этап операции проводили на работающем сердце либо в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК) (293; 32,8%) либо без него (389; 43,5%). Только 212 (23,7%) больным выполнили КШ в условиях ИК и фармакохолодовой кардио-плегии. Для защиты миокарда применяли растворы Консол («Биофарм-94», Россия) или Кустодиол (Dr. F.Kohler Chemie, GmbH, Германия). Операции без ИК проводили с использованием вакуумных систем позиционирования Starfish и стабилизации Octopus (Medtronic, США). КШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК выполняли в режиме системной нормотермии. При формировании дистальных анастомозов применяли аналогичные вакуумные системы.
Последовательность выполнения основного этапа операции у всех пациентов не различалась и не зависела от методики ее проведения: первоначально формировали дистальные, затем на боковом отжатии аорты - проксимальные анастомозы. При операциях на работающем сердце сначала выполняли маммарокоронарное шунтирование ПНА, затем остальные маммарокоронарные анастомозы и далее, при необходимости, дистальные анастомозы с другими трансплантатами из АВ и/или ЛА. При использовании ИК и кардиоплегии маммаро-коронарный анастомоз с ПНА формировали после остальных дистальных анастомозов, а проксимальные - после снятия зажима с аорты и ее бокового отжатия на фоне восстановленного сердечного ритма. ИК прекращали после пуска кровотока по шунтам, производили деканюляцию аорты и нижней полой вены, рану послойно ушивали и переводили пациентов в отделение кардиореа-нимации.
Анализ ближайшего послеоперационного периода
При анализе результатов ближайшего послеоперационного периода исследовали следующие показатели:
• продолжительность операции;
• объем кровопотери (мл) во время и после операции;
• потребность в гемотрансфузии (% общего количества операций);
• средняя продолжительность ИВЛ:
Показатель Количество (n=894)
Мужчины 754 (84,4%)
Женщины 140 (15,6%)
Средний возраст 58,5+8,55
Стенокардия III-IV класса CCS 690 (77,2%)
Гипертоническая болезнь 771 (86,3%)
Сахарный диабет 251 (28,1%)
Ожирение I-III степени 468 (52,4%)
Q-позитивный инфаркт миокарда 46,3%
КДО ЛЖ, мл 128,6+30,6
КСО ЛЖ, мл 63,9+24,8
ФИ ЛЖ 57,6+10,1
Трехсосудистое поражение КА 751 (84,1%)
Стеноз ствола ЛКА 137 (15,4%)
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Жбанов И.В., Мартиросян А.К., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А., Шабалкин Б.В. ■ МНОЖЕСТВЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ ВНУТРЕННИХ ГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
• длительность пребывания пациента в кардио-реанимации;
• длительность пребывания пациента в стационаре после операции.
Оценивали госпитальную летальность и частоту нижеперечисленных периоперационных осложнений:
• инфаркт миокарда (ИМ);
• острая сердечная недостаточность (ОСН) без ИМ, требовавшая инотропной поддержки (до-памин >5мкг/кг в минуту);
• нарушение оксигенирующей функции легких;
• кровотечение, требовавшее рестернотомии;
• неврологические осложнения (инсульт, тран-зиторная ишемическая атака, диффузная энцефалопатия);
• осложнения со стороны стернотомной раны (малая стернальная инфекция, медиастинит).
Результаты и обсуждение
Множественное аутоартериальное BIMA КШ в сравнении с традиционным КШ, когда применяется только одна ВГА, является технически более сложным хирургическим вмешательством. Однако использование двух ВГА и формирование нескольких маммарокоронарных анастомозов ни в коей мере не определяют необходимость применения ИК и кардиоплегии [12-14]. Такая операция независимо от объема реваскуляризации может быть успешно выполнена как в условиях ИК и кардиоплегии, так и на работающем сердце без ИК.
Большинство операций выполнили без ИК. Постепенно число таких операций увеличивалось, и к 2017 г. их доля составила 89,2% среди всех операций КШ. Большой опыт таких операций, отличная экспозиция и визуализация целевых КА при стабильной гемодинамике дает нам сейчас возможность формировать качественные дисталь-ные анастомозы и использовать эту технологию по предпочтению хирурга у большинства оперируемых больных [15]. Заслуживает внимания применение ИК в параллельном, вспомогательном режиме при КШ у пациентов с инвалидизированным миокардом и существенно сниженными резервами насосной функции ЛЖ (фракция изгнания <0,4). Такой подход к проведению операции позволяет одновременно исключить гемодинамические на-
рушения при дислокации сердца и негативные последствия аноксии миокарда после пережатия аорты. Результатом является значительное снижение частоты развития периоперационной ОСН у этой тяжелой категории больных с ИБС [15, 16].
Варианты использования двух внутренних грудных артерий для множественного коронарного шунтирования
Выбор оптимальной тактики реваскуляризации миокарда основан на оценке объема, локализации и степени поражения КА. Кроме того, при определении технической возможности множественного маммарокоронарного шунтирования необходимо четко представлять топографическую анатомию целевых КА, их расположение по отношению друг к другу. Окончательное решение о реализации намеченного плана операции принимается после ревизии сердца, КА и выделенных трансплантатов из двух ВГА. Варианты их использования представлены в табл. 2.
Всего у 894 больных выполнили 2736 дисталь-ных анастомозов: применение двух ВГА позволило сформировать 2147 (78,5%) маммарокоронарных анастомозов, из них с ЛВГА и ПВГА соответственно 1164 (54,2%) и 983 (45,8%). Количество анастомозов с дополнительными АВ- и ЛА-кондуитами -589 (21,5%). Общий индекс реваскуляризации составил 3,03+0,95, а индекс аутоартериальной реваскуляризации с двумя ВГА - 2,41+0,59.
У 55,9% пациентов для полной реваскуляризации миокарда наряду с двумя ВГА использовали АВ кондуит, у 5,2% - трансплантат из ЛА. Потребность в дополнительных кондуитах возникала из-за анатомических вариантов расположения целевых КА, которые препятствовали выполнению множественного аутоартериального КШ только двумя ВГА. Чаще обе ВГА использовали in situ (68,6%), реже - в виде композитных T-graft конструкций (31,4%). Применение последних расширяет возможности выполнения полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда без дополнительных АВ и ЛА трансплантатов. Напротив, для ее достижения при использовании двух ВГА in situ чаще необходимы другие кондуиты. Поэтому частота создания композитных T-graft конструкций в ходе операций BIMA КШ постоянно увеличивалась, и в 2017 г. уже составила 57,2%.
Таблица 2. Варианты использования внутренних грудных артерий при коронарном шунтировании
Вид операции Количество операций Вариант применения двух ВГА
in situ T-graft
BIMA + АВ, n (%) 499 (55,9) 383(76,7) 116(23,3)
BIMA + ЛА, n (%) 47 (5,2) 47 (100) 0
Только BIMA , n (%) 348 (38,9) 183 (52,6) 165 (47,4)
Всего 894 (100) 613 (68,6) 281 (31,4)
Достаточно часто для выполнения полной реваскуляризации миокарда с помощью двух ВГА при многососудистом поражении коронарного русла возникает необходимость в секвенциальном КШ. Указанную технику мы применили у 352 (39,4%) пациентов (рис.1). Чаще секвенциально шунтировали ПНА и ее диагональную ветвь (ДВ) (50,4%) (рис. 2). У 27,5% больных выполнили секвенциальное шунтирование 2 или 3 ветвей огибающей артерии (ОА) - ветви тупого края (ВТК) и боковых ветвей (БВ), у 10,2% пациентов - БВ и задней нисходящей ветви (ЗНВ) правой коронарной артерии (ПКА). Секвенциальное шунтирование ДВ и ВТК или БВ выполнили у 11,9% пациентов.
Мы стараемся применять две ВГА in situ для реваскуляризации бассейна ЛКА. С помощью ЛВГА
Рис. 1. Частота секвенциального маммарного шунтирования различных артерий при использовании 2 внутренних грудных артерий
■ Передняя нисходящая артерия + диагональная ветвь
■ Диагональная ветвь + боковая ветвь огибающей артерии
□ Боковая ветвь огибающей артерии + задняя боковая ветвь огибающей артерии
■ Боковая ветвь огибающей артерии + задняя нисходящая артерия
шунтируем ПНА и ДВ, а ПВГА используем для шунтирования ветвей ОА, располагая ее над восходящей аортой и легочным стволом, крайне редко -в поперечном синусе перикарда. Если длины ПВГА для этого недостаточно, применяем технику перекрестного шунтирования: тогда целевой артерией для ПВГА является ПНА, а ЛВГА используем для шунтирования ветвей ОА (рис. 3).
В табл. 3 представлена частота шунтирования различных КА двумя ВГА in situ. У подавляющего большинства больных ЛВГА использовали для шунтирования ветвей ЛКА: наиболее часто формировали маммарокоронарный анастомоз с ПНА (68,7%), у 22,6% при этом секвенциально шунтировали ДВ. У 43,6% таких больных реваскуляриза-цию бассейна ОА осуществляли с помощью ПВГА. Последнюю использовали для шунтирования ПНА у 31,3% пациентов, при этом в 37,4% наблюдений кровоток в ветвях ОА восстанавливали с помощью контралатеральной ЛВГА.
У 31,2% больных ВГА применяли для шунтирования ПКА и ее ЗНВ. В большинстве наблюдений использовали ПВГА (28,6%), учитывая ее близкое анатомическое расположение к ПКА и ветвям. Однако часто длина трансплантата была для этого недостаточна, что требовало применения дополнительного АВ-кондуита (40,8%). Только у 2,6% больных для шунтирования ПКА и ЗНВ использовали ЛВГА, располагая кондуит по задней поверхности сердца. Существует достаточно распространенное мнение, что отдаленная проходимость ВГА к ПКА и ее ЗНВ хуже, чем к ветвям ЛКА, и не превышает проходимость АВ-шунтов [12]. Принимая во внимание вышесказанное, все же допускаем, что такие результаты могут быть обусловлены техническими ошибками при проведении и ориентации ВГА к целевой артерии, а также определении его опти-
Рис. 2. Секвенциальное маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии и ее диагональной ветви с помощью левой внутренней грудной артерии in situ: А.Секвенциальное маммарокоронарное шунтирование ветви тупого края и 2 боковых ветвей огибающей артерии с помощью правой внутренней грудной артерии in situ; Б. Анастомозы указаны стрелками
Жбанов И.В., Мартиросян А.К., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А., Шабалкин Б.В. ■ БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МНОЖЕСТВЕННОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ _С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ ВНУТРЕННИХ ГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
Таблица 3. Частота шунтирования различных коронарных артерий 2 внутренними грудными артериями in situ
Целевая артерия ЛВГА ПВГА Использование
(n=637) (n=637) АВ-кондуита
ПНА, n (%) 438 (68,7) 199 (31,3) -
ДВ, n (%) 144 (22,6) 17 (2,6) 13 (2,0)
Ветви ОА, n (%) 239 (37,4) 278 (43,6) 169 (26,4)
ПКА и ЗНВ, n (%) 17 (2,6) 183 (28,6) 260 (40,8)
мальной длины, которая, как мы уже отметили, не всегда достаточна для свободного расположения трансплантата и адекватной функции маммароко-ронарного анастомоза. Именно поэтому ВГА для шунтирования ПКА или ее ЗНВ мы применяем относительно редко и только в том случае, когда можем гарантировать ее свободное, без значительных изгибов и какого-либо натяжения расположение по направлению к целевой КА.
Частота шунтирования различных коронарных артерий с использованием композитных Т-дга1^ конструкций из двух ВГА представлена в табл. 4.
Композитные Т-дгай: конструкции из двух ВГА использовали главным образом для реваскуляриза-ции бассейна ЛКА. Для шунтирования ПНА у большинства пациентов (87,8%) использовали Л ВГА и только у 12,2% - ПВГА. Последнюю с этой целью применяли, как правило, при значимом стенозе первого сегмента левой подключичной артерии. Помимо этого, у 14,6% больных с помощью ЛВГА выполнили секвенциальное шунтирование ПНА и ДВ; у 11,0% для этого использовали ПВГА. Значительно чаще для шунтирования ветвей ОА применяли ПВГА в виде свободного кондуита Т-дгай: конструкции (87,7%). ЛВГА для реваскуляризации бассейнов указанных артерий применяли редко (соответственно у 14,6 и 2,4% больных). ПКА и ее ЗНВ в качестве целевых артерий для композитного В1МА КШ рассматривали реже, как правило, по причине недостаточной длины трансплантата для формирования анастомоза. Только у 27,8% больных мы выполнили маммарокоронарное шунтирование этих КА. Гораздо чаще их шунтировали с помощью дополнительных АВ- или ЛА-трансплантатов (38,6%).
Результаты ближайшего послеоперационного периода
Временные показатели, периоперационная кровопотеря и потребность в гемотрансфузии при
Рис. 3. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии с помощью правой внутренней грудной артерии и ветвей огибающей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии (указаны стрелками)
множественном BIMA КШ мало чем отличались от таковых при традиционном АКШ. Можно допустить, что выделение второй ВГА и использование сложных композитных T-graft конструкций с формированием нескольких секвенциальных маммаро-коронарных анастомозов на первых порах может увеличить продолжительность хирургического вмешательства. Однако при достаточном опыте такое увеличение весьма незначительно и никак не сказывается на состоянии пациентов в послеоперационном периоде (табл. 5).
В целом следует отметить высокий уровень безопасности операции BIMA КШ, низкую частоту осложнений, отсутствие периоперационных ИМ и летальности в ближайшем послеоперационном периоде (табл. б).
У 4,6% больных наблюдали периоперацион-ную ОСН, требовавшую инотропной поддержки (допамин в дозе >5 мкг/кг в минуту). 24 из них оперировали в условиях ИК, 17 - без него. Развитие этого осложнения не зависело от метода проведения операции и было предопределено у всех пациентов с исходно сниженной сократи-
Таблица 4. Частота шунтирования различных коронарных артерий композитными трансплантатами из внутренних грудных артерий
Целевая артерия ЛВГА ПВГА Использование АВ-
(n=281) (n=281) и ЛА-кондуита
ПНА, n (%) 246 (87,8) 34 (12,2) -
ДВ, n (%) 41 (14,6) 31 (11) -
Ветви ОА, n (%) 41 (14,6) 245 (87,7) 13 (4,8)
Ветви ПКА, n (%) 6 (2,4) 71 (25,4) 108 (38,6)
Таблица 5. Периоперационнные показатели (n=894)
тельной функцией ЛЖ вследствие ранее перенесенного 0-позитивного ИМ. Клиническая картина ОСН была умеренной, состояние всех больных на фоне проводимой терапии удалось быстро стабилизировать.
Мобилизация обеих ВГА не сопровождалась повышенной частотой послеоперационного кровотечения, требовавшего выполнения рестерно-томии (1,3%). Частота других осложнений, по нашему мнению, никак не была связана с В1МА КШ и не выходила за рамки минимально допустимых значений в современной кардиохирургической практике.
Необходимо отметить достаточно редкое развитие стернальных осложнений. Медиастинит диагностировали у 1,2% больных, поверхностное воспаление в пределах мягких тканей грудины -у 3,8%. Здесь мы не можем полностью согласиться с рядом авторов, указывающих на более частое развитие таких осложнений у больных после В1МА КШ [18, 19]. Конечно, мы не отрицаем прогностически неблагоприятное сочетание таких факторов, как избыточная масса тела и сахарный диабет, и рассматриваем его как относительное противопоказание для В1МА КШ. В то же время прецизионное скелетизированное выделение обеих ВГА
сводит к минимуму травму грудной стенки и крово-потерю на этом этапе операции. Наряду с общеизвестными профилактическими мероприятиями это позволяет существенно снизить риск стернальных осложнений.
Заключение
На сегодняшний день в нашем отделении накоплены достаточный опыт и большой объем аналитической информации, выработан алгоритм технических действий при аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием двух ВГА. Мы не выявили технических сложностей, которые могли бы ограничить возможности хирурга в выполнении таких операций у большинства больных вне зависимости от объема поражения коронарного русла. BIMA КШ может быть успешно выполнено как в условиях ИК и кардиоплегии, так и на работающем сердце без ИК.
Применение двух ВГА in situ оптимально для множественного маммарокоронарного шунтирования. Однако только две ВГА не всегда способны обеспечить полную реваскуляризацию миокарда, почти у 60% пациентов для ее достижения необходимы дополнительные кондуиты из АВ и/или ЛА. Композитное маммарокоронарное шунтирование значительно увеличивает возможность выполнения полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда без других трансплантатов. Достижению этой цели служит техника секвенциального шунтирования, использованная у 40% больных, благодаря которой можно формировать до 5 маммарокоронарных анастомозов. Выполняя у большинства больных маммароко-ронарное шунтирование ветвей ЛКА, мы не исключаем применения ВГА для реваскуляризации бассейна ПКА при ее свободном расположении по отношению к окружающим структурам сердца.
Низкая частота периоперационных осложнений, отсутствие периоперационных ИМ и госпитальной летальности показывают, что BIMA КШ может быть исполнено на высоком уровне безопасности. При достаточном опыте выполнение технически более сложной операции множественного маммарокоронарного шунтирования не сопряжено с увеличением ее риска для пациента.
Таким образом, бимаммарное коронарное шунтирование - современный и безопасный метод хирургической реваскуляризации миокарда, который мы рассматриваем как операцию выбора у большинства больных с ИБС.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Таблица 6. Периоперационные осложнения (n=894)
Осложнения Значение
и летальность Абс. %
Инфаркт миокарда 0 0
Острая сердечная недостаточность 41 4,6
Нарушение оксигенирующей функции легких 52 5,8
Острое нарушение мозгового кровообращения 1 0,1
Рестернотомия 12 1,3
Фибрилляция предсердий 63 7,0
Диффузная энцефалопатия 21 2,3
Малая стернальная инфекция 29 3,2
Медиастинит 11 1,2
Госпитальная летальность 0 0
Показатель Значение
Время операции, мин, М±т 295+63,5
Кровопотеря во время операции, мл, М±т 717+274,2
Кровопотеря после операции, мл 263+46
Потребность в гемотрансфузии, % 7,1%
Средняя продолжительность ИВЛ, ч, М±т 10,5+3,25
Время пребывания в кардиореани-мации, дни, М±т 1,4+0,37
Время пребывания в стационаре, дни, М±т 11,7+2,6
Жбанов И.В., Мартиросян А.К., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А., Шабалкин Б.В. ■ МНОЖЕСТВЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ ВНУТРЕННИХ ГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
Литература
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков (1995-2004) // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2005. № б. С. 5-8.
2. Карпов Ю.А. Лечение стенокардии: поиск оптимального решения // РМЖ. 2003. Т. 11, № 19. С. 34-39.
3. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах // Рос. кардиол. журн. 2005. № 2. С. 5-15.
4. Locker C., Schaff H.V., Dearani J.A., Joyce L.D. et at. Multiple arterial grafts improve late survival of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: analysis of 8622 patients with multivessel disease // Circulation. 2012. Vol. 126. P. 1023-1030.
5. Loop F.D., Letle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events // N. Engl. J. Med. 1986. Vol. 314. Р. 1-6.
6. Сидоров Р.В., Ерошенко О.Л., Поспелов Д.Ю. Опыт бимам-марного коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2011. Т. 6, № 2. С. 33-36.
7. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary Bypass Surgery With Internal-Thoracic-Artery Grafts - Effects on Survival Over a 15-Year Period // Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. Р. 216220.
8. Buxton B.F., Shi W.Y., Tatoulis J., Fuller J.A. et al. Total arterial revascularization with internal thoracic and radial artery grafts in triple-vessel coronary artery disease is associated with improved survival // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 4. P. 1238-1244.
9. Taggart D.P., Altman D.G. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries // Lancet. 2001. Vol. 358, N 9285. P. 870-875.
10. Жбанов И.В., Молочков А.В., Шабалкин Б.В. Факторы риска и результаты реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов // Клин. геронтология. 2007. Т. 13, № 5. С. 44-47.
11. Puskas J.D., Vassiliades T.A., Kilgo P.D., Lattouf O.M. Bilateral internal thoracic artery grafting is associated with significantly improved long-term survival, even among diabetic patients // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94, N 3. P. 710716.
12. Cleveland J.C. Jr, Shroyer A.L.W., Chen A.Y., Peterson E. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72. P. 1282-1289.
13. Puskas J., Cheng D., Knight J. et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis and consensus statement from the 2004 ISMICS Consensus Conference // Innovations. 2005. Vol. 1. P. 3-27.
14. Shroyer A.L. et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361, N 19. P. 1827-1837.
15. Жбанов И.В., Сидоров Р.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В. и др. Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарно-го шунтирования у пациентов высокого риска // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2014. Т. 7, № 2. С. 15-18.
16. Урюжников В.В., Сидоров Р.В., Молочков А.В., Чарная М.А. и др. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка // Вестн. национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2010. Т. 5 , № 4. С. 25-28.
17. Ruka E., Dagenais F., Mohammadi S., Chauvette V. et al. Bilateral mammary artery grafting increases postoperative mediastinitis without survival benefit in obese patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 50, N 6. P. 1188-1195. doi: 10.1093/ejcts/ezw164. Epub 2016 May 26.
18. Itagaki S., Cavallaro P., Adams D.H., Chikwe J. Bilateral internal mammary artery grafts, mortality and morbidity: an analysis of 15 263 coronary bypass operations // Heart. 2013. Vol. 99, N 12. P. 849-853. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303672. Epub 2013 Mar 20.
References
1. Bokeria L.A., Gudkova R.G. Domestic cardiovascular surgery at the turn of the century (1995-2004). Grudnaya i serdechno-sosudis-taya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 2005; (6): 5-8. (in Russian)
2. Karpov Yu.A. Treatment of angina pectoris: finding the best solution. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2003; 11 (19): 34-9. (in Russian)
3. Kharchenko V.I., Kakorina E.P., Koryakin M.V., et al. Mortality from diseases circulatory system in Russia and in economically developed countries. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2005; (2): 5-15. (in Russian)
4. Locker C., Schaff H.V., Dearani J.A., Joyce L.D., et al. Multiple arterial grafts improve late survival of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: analysis of 8622 patients with multivessel disease. Circulation. 2012; 126: 1023-30.
5. Loop F.D., Letle B.W., Cosgrove D.M., et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med. 1986; 314: 1-6.
6. Sidorov R.V., Eroshenko O.L., Pospelov D.Yu. Experience of the bimammary coronarys hunting in patients with ischemic heart disease. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra imeni N.I. Pirogova [Bulletin of the National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov]. 2011; 6 (2): 33-6. (in Russian)
7. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary Bypass Surgery With Internal-Thoracic-Artery Grafts - Effects on Survival Over a 15-Year Period. Engl J Med. 1996; 334: 216-20.
8. Buxton B.F., Shi W.Y., Tatoulis J., Fuller J.A., et al. Total arterial revascularization with internal thoracic and radial artery grafts in triple-vessel coronary artery disease is associated with improved survival. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (4): 1238-44.
9. Taggart D.P., Altmari D.G. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet. 2001; 358 (9285): 870-5.
10. Zhbanov I.V., Molochkov A.V., Shabalkin B.V. Risk factors and results myocardial revascularization in elderly patients. Klinicheskaya gerontologiya [Clinical Gerontology]. 2007; 13 (5): 44-7. (in Russian)
11. Puskas J.D., Vassiliades T.A., Kilgo P.D., Lattouf O.M. Bilateral internal thoracic artery grafting is associated with significantly improved long-term survival, even among diabetic patients. Ann Thorac Surg. 2012; 94 (3): 710-66.
12. Cleveland J.C. Jr, Shroyer A.L.W., Chen A.Y., Peterson E., et al. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg. 2001; 72: 1282-9.
13. Puskas J., Cheng D., Knight J., et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis and consensus statement from the 2004 ISMICS Consensus Conference. Innovations. 2005; 1: 3-27.
14. Shroyer A.L., et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009; 361 (19): 1827-37.
15. Zhbanov I.V., Sidorov R.V., Kiladze I.Z., Uryuzhnikov V.V., et al. Choice of the optimal method of performing coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Kardiologiya i serdechno-sosudis-taya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2014; 7 (2): 15-8. (in Russian)
16. Uryuzhnikov V.V., Sidorov R.V., Molochkov A.V., Charnaya M.A., et al. Aortocoronary bypass on the working heart in conditions of parallel artificial circulation in patients with reduced contractile function of the left ventricle. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra imeni N.I. Pirogova [Bulletin of the National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov]. 2010; 5 (4): 25-8. (in Russian)
17. Ruka E., Dagenais F., Mohammadi S., Chauvette V., et al. Bilateral mammary artery grafting increases postoperative mediastinitis without survival benefit in obese patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 50 (6): 1188-95. doi: 10.1093/ejcts/ezw164. Epub 2016 May 26.
18. Itagaki S., Cavallaro P., Adams D.H., Chikwe J. Bilateral internal mammary artery grafts, mortality and morbidity: an analysis of 15 263 coronary bypass operations. Heart. 2013; 99 (12): 849-53. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303672. Epub 2013 Mar 20.
I
