CC BY
26
ПОЛНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
Резюме С учетом тенденции к переходу к артериальной реваскуляризации в настоящее время перед хирургами встает целый ряд вопросов в рамках данной проблемы: использование левой ВГА, правой ВГА, лучевой артерии, правой желудочно-сальниковой артерии, нижней надчревной артерии и полной реваскуляризации миокарда. Очевидно, отдельно следует изучать результаты операций с использованием секвенциальных и скелетированных шунтов, свободных кондуитов, композитных трансплантатов и результаты бимаммарного шунтирования[11,13,14]. Исходя из изложенного, вполне понятно, что проблема выбора адекватного трансплантата, на современном этапе, продолжает оставаться в центре многочисленных научных дискуссий среди хи рургов[1,2,9,10].
По мнению Л. А. Бокерия и соавт. [3,4,5,6], главная тенденция в коронарной хирургии за последние годы -возрастание роли артериальных кондуитов. Если в начале 70-х годов аутовену считали методом выбора при шунтировании КА, то с начала 90-х годов большинство хирургов отдает предпочтение левой ВГА для шунтирования бассейна ПМЖВ [7,8,12,15,16]. Ключевые слова левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА), правая внутренняя грудная артерия (ПВГА), лучевая артерия (ЛА), нижняя надчревная артерия (ННЧА).
ЖИА-МЕН АУЫРАТЫН НАУ^АСТАР МИОКАРДЫНЫН АРТЕРИАЛЬД1 РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯСЫ ТYйiн Артериальдi реваскуляризацияга кэшу
тенденциясын ескере отырып казiрri тацда хирургтардыц алдында осы мэселе аясында мынадай сурактар катары туындап отыр: сол жак кеуде шшт артериясын, оц жак кеуде шЫк артериясын, кэрi жшт артериясын, оц жак асказан-шарбы майлык артериясын, твменгi курса^ст артериясын жэне миокардтыц толык реваскуляризациясын колдану. Секвенциальдi жэне кацкалык шунттарды, бос кондуиттерд, композиттi трансплантанттарды колданган операциялардыц жэне бимаммарлы шунттаудыц нэтижелерiн бвлек алып зерттеген жвн.[11,13,14]. Жогарыда айтылгандарга сYйенсек, адекватты трансплантантты тацдау мэселесi заманауи этапта хирургтардыц арасында квптеген гылыми пiкiрталастардыц негiзi болып отыргандыгы айкын [1,2,9,10]. Л.А. Бокерийдiц жэне косымша авторлардыц пiкiрлерi бойынша [3,4,5,6] соцгы жылдардагы коронарлы хирургияныц басты тенденциясы- артериальдi кондуиттердiЦ рвлiнiц всуi. Егер 70-жылдардыЦ басында аутовена коронарлы артерияны шунттауда тацдаулы эдiс деп саналса, 90-жылдардыц басында хирургтардыц квпшiлiгi О^АБ бассейнiн шунттау Yшiн сол жак кеуде шшш артериясына тацдау бердi [7,8,12,15,16]. ТYйiндi сездер: сол шт алкымныц артерия (ЛВГА), оц шк алкымныц артерия (ПВГА), сэуленiц артерия (ЛА), твменп надчревная артерия (ННЧА).
FULL ARTERIAL REVASCULARIZATION A MYOCARDIUM AT PATIENTS C AN ISCHEMIC HEART TROUBLE Abstract Taking into account a tendency to transition to arterial now before surgeons there is variety of questions within the limits of the given problem: use left ВГА, right ВГА, a beam artery, right zheludochno-salnikovoj arteries, bottom arteries and full a myocardium. Obviously, separately it is necessary to study results of operations with use shunts, free , composit transplants and results shuntings [11,13,14].Proceeding from stated, it is quite clear that the problem of a choice of an adequate transplant, at the present stage, continues to remain in the center of numerous scientific discussions among surgeons [1,2,9,10]. According to L.A.Bokerija [3,4,5,6], the main tendency in coronary surgery during the last years - increase of a role arterial. If in the early seventies considered as a choice method at shunting КА from the beginning of 90th years the majority of surgeons prefers left ВГА for shunting of pool PMZHV [7,8,12,15,16]. Keywords The left internal chest artery (ЛВГА), the right internal chest artery (ПВГА), a beam artery (ЛА), bottom надчревная an artery (ННЧА).
Клиническая характеристика больных
Аутоартериальная реваскуляризация миокарда с использованием левой (ЛВГА) и правой (ПВГА) внутренней грудной артерии, а также лучевой (ЛА) и нижней надчревной (ННЧА) артерии выполнена 478 больным ИБС. В группе обследованных больных было 463(96,8%) мужчин и 15(3,13%) женщин в возрасте от 41 до 68 лет (в среднем -54,9±4,3 года). Обе внутренние грудные артерии использовались у 76(15,9%) больных, полная артериальная реваскуляризация у 18(3,8%), ЛВГА в 118(26,2%) случаях выделяли вместе с сопутствующими венами и жировой клетчаткой in situ, в 333(73,8%) случаях использовали скелетированную ВГА. ПВГА всегда скелетизировали и, как правило, проводили через поперечный синус, анастомозируя ее в большинстве вмешательств с системой ЛКА.
Все больные были разделены на 3 группы: 1 группа - наложен только один аутоартериальный трансплантат 369(77,6%) с дополнительным аутовенозным шунтированием, 2 группа - два и более артериальных трансплантата 91(19%) плюс аутовена, 3 - группа полная артериальная реваскуляризация миокарда 18(3,8%). Группы больных были однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, функциональному классу стенокардии, количеству перенесенных инфарктов миокарда, порогу толерантности к физической нагрузке (табл. 1).
Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в клинико-диагностическое отделение на основании анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов
обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS.
Как видно из таблицы 1, большинство больных 300(62,79%) принадлежало к IV ФК, 112(23,43%) пациентов принадлежало к III ФК, с ФК I и II было 0,62% и 8,15% соответственно. Нестабильная стенокардия была у 13 пациентов (2,71%) и безболевая ишемия у 11(2,3%). Средний класс стенокардии составил 3,58±1,1. При обследовании у 248 (51,9%) пациентов помимо
измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна, у 170 больных (35,6%) - признаки мультифокального атеросклероза из них у 17 больных (10%) отмечено поражение брахио-цефальных артерий, у 60 (35,2%) - синдром Лериша и поражение сосудов нижних конечностей, у 22 (12,9%) больных - синдром Такаясу, в анамнезе перенесли операции: эндартерэктомию из сонной артерии.
Таблица 1- Распределение больных по функциональному классу CCS
Функциональный класс CCS Всего 478 100%
I 3 0,62%
II 39 8,15%
III 112 23,43%
IV 300 62,79%
Безболевая ишемия 11 2,3%
Нестабильная стенокардия 13 2,71%
Длительность ИБС (мес) 51,8±8,3
Инфаркт миокарда 396 82,8%
Аневризма ЛЖ. 86 17,9%
Без инфаркта миокарда 82 17,2%
НК 1ст. 40 8,3%
НК-11А ст. 10 2,1%
Мультифокальный атеросклероз 170 35,6%
Артериальная гипертензия 275 57,5%
Нарушение ритма и проводимости 278 58,1%
Сахарный диабет 60 12,5%
Язвенная болезнь желудка и 12-п к. 64 13,4%
Мочекаменная болезнь 92 19,2%
В анамнезе у 396 (82,8%) был перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования (табл. 2). В
72 (15,1%) случаях отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. У 86 больных (17,9%) имелась постинфарктная аневризма левого желудочка.
Таблица 2- Характер и локализация перенесенного инфаркта миокарда
Характер и локализация ИМ Кол-во б-х % б-х
Крупноочаговый 289 60,4%
Мелкоочаговый 107 22,3%
Передний 263 55%
Нижний 133 27,8%
Крупноочаговый инфаркт миокарда перенесли 289 (60,4%) больных, мелкоочаговый 107 (22,3%), из них передний инфаркт у 263 (55%) нижний у 133 (27,8%) больных. Количество потребляемого в сутки нитроглицерина в среднем составило 6±1,2 таблеток. При ЭКГ исследовании у 471(98,5%) больных установлен синусовый ритм. У 7(1,5%) имелась постоянная форма мерцательной аритмии. Пароксизм мерцательной аритмии зафиксирован у 20(4,1%) больного, у 18(3,7%) больного фиксировался пароксизм наджелудочковой тахикардии. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса отмечена у 34(7,1%) больного, полная у 14(2,9%), правой - у 14(2,9%)
пациентов. Желудочковая экстрасистолия была в 88(18,4%) случаев. В состоянии покоя на ЭКГ зафиксированы ишемические изменения в виде депрессии сегмента ST и/или инверсии зубца Т у 55(11,5%) больных.
Перед операцией ВЭМ выполнили 410 (85,7%) больным. Остальным больным проба не выполнялась по следующим причинам: ишемия нижней конечности у 23(4,8%) больных, остаточные явления ОНМК у 12(2,5%) пациентов, тяжесть состояния у 33(6,9%) больных. Толерантность к физической нагрузке во всех группах была однородна и достоверно не отличалась, поэтому были объединены в единой таблице3
Таблица 3- Исходная толерантность к физическим нагрузкам
Порог толерантности 25 Вт 50 Вт 75-100 Вт >125 Вт
очень низкий низкий средний высокий
п 93 173 124 20
Больные
% 22,5% 42,5% 30,2% 5%
Как следует из таблицы 3, у 266 больных (64,8%) порог толерантности расценен как низкий или очень низкий, у 124 больных (30,2%) - средний. В 91,9% случаях проба была положительная, у 195 больных (47,6%) проба была прекращена после появления ишемических изменений на ЭКГ, у 145(35,3%) - после появления приступа стенокардии, и у больного 70(17,1%) - после повышения
АД. Средний порог толерантности составил 63,1+5,27 Вт. Средний период восстановления составил 4,5+0,9 минуты. Таким образом, исходно не было достоверных различий по возрасту, полу, ФК и толерантности к физическим нагрузкам, а также по клинико - анамнестическим данным по трем группам.
Характеристика коронарного русла и обсуждение результатов
При анализе данных КГ нами не было получено статистически достоверных различий во всех трех исследуемых группах (Р>0,05) по типу коронарного Таблица 4- Частота и степень стенозирующего поражения
кровообращения, количеству пораженных артерий, локализации поражения, а также по степени сужения просвета КА. Поэтому показатели КГ были объединены в общую таблицу 4.
(арных артерий
Стенозы <50% 50-75% >75% 100% Всего
Ствол ЛКА 19(5,7%) 15(4,5%) 6(1,8%) 0 % 40(8,3%)
Пмжв 66(13,8%) 159(33,2%) 183(38,2%) 70(14,6%) 478(100%)
Дв 29(6,2%) 68(14,2%) 76(16,1%) 32(7,01%) 205(43%)
a.intermedia 8(1,7%) 57(12,1%) 44(9,2%) 63(13,3%) 172(36%)
Ов 34(7,1%) 56(11,7%) 86(18,3%) 61(12,5%) 237(49,6%)
Пка 54(11,2%) 111(23,2%) 240(50,2%) 75(15,6%) 478(100%)
Как видно из таблицы 4, наиболее часто встречалось стенозирующее поражение 50% и более почти всех ветвей коронарного русла, наибольшее поражение отмечалось в системе Пмжв и Пка, поражение более 50% наблюдалось в 71,4% и 73,4% соответственно, а окклюзии в 14,6% и 15,6% случаев Стенозы Лка составили относительно наименьший процент в сравнении со стенозами в системах других коронарных артерий. Окклюзии ствола Лка не наблюдалось ни в одном случае в данной группе больных. Можно предположить, что у больных наличие ишемической дисфункции ЛЖ и низкая сократительная способность связаны с многососудистым поражением коронарных артерий. По результатам КГ выявлено, что на одного больного приходилось в среднем 3,36±0,5 локальных стеноза коронарных артерий и 0,62±0,1 окклюзий. У большинства больных 432(90,3%) отмечено многососудистое поражение: 4 и более артерий были изменены у 234(48,9%). Поражение ПМЖВ и ПКА установлено у всех больных, ОВ - у 49,6%, ствола ЛКА - у 8,3%, ДВ - у 43% и a. intermedia - у 36%, По типу кровоснабжения: правый у 53,3%, левый у 38,9% и сбалансированный у 7,8%.
Всего в 1 исследуемой группе 369 (77,1%) больных наложено 369 аутоартериальных трансплантанта и 663 аутовенозных шунта, ЛВГА использовалась в 342 случаях, ПВГА в 16 и ЛА в 11 случаях (Табл. 35). Реваскуляризация миокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ выполнена у (369)100% оперированных больных, ОВ - у 152 (41,1%), ПКА - у 316 (85,6%), ДВ - 135 (36,5%), a.intermedia - у 116 (31,4%). Отмечается большое количество 44 (11,9%) больных с наложенным одним коронарным шунтом, это были больные с изолированным поражением пмжв, которым производилась МКШ ЛВГА. Среднее число дистальных анастомозов составило 2,8 на одного больного, скелетированную ЛВГА использовали в 222 случаях. У 75(15,6%) больных операция сочеталась c резекцией аневризмы ЛЖ, из них у 19(3,9%) с пликацией аневризмы по Жатене и у 23(4,8%) по V.Dor в модификации Л.А. Бокерия.
Во 2 исследуемой группе 91 (19%) пациент было выполнено коронарное шунтирование с помощью двух и более артериальных кондуитов в сочетании с аутовенозным шунтированием. Общее количество
кондуитов составило 199 (78%), аутовенозных 56 (22%), из них ЛВГА использовалась в 91(35,6%) случае, ПВГА в 54(21,1%), ЛА у 37(14,5%), и ННЧА 17(6,6%) случаях. Во второй группе ЛВГА в 34 наблюдениях выделяли вместе с сопутствующими венами и жировой клетчаткой in situ, широко вскрывая левую плевральную полость, в 57 случаях использовали скелетизированную ВГА. Правую ПВГА всегда скелетизировали, анастомозируя с правой КА. 25(5,2%) больным выполнили резекцию аневризмы ЛЖ. У 6(1,25%) из них выполнена пликация аневризмы. У 13(2,7%) пациентов использована методика V.Dor в модификации Л. А. Бокерия: выполняли расширенную эндокардиальную резекцию и пластику дефекта циркулярным швом по Жатене с последующим закрытием дефекта отслоенным фиброзным эндокардом.
В третьей группе 18 больным было выполнено полное аутоартериальное коронарное шунтирование с помощью двух и более артериальных кондуитов, без применения аутовен . Всего наложено 54 шунта (в среднем 3,0 на одного больного). Количество аутоартериальных - 54 (100%), из них 18 (33,3%)- ЛВГА, 18 (33,3%)- ПВГА, 12 (22,2%) ЛА и 6 (11,1%) ННЧА. ЛВГА в 18 случаях выделяли скелетизированно, без вскрытия плевральных полостей. ЛА выделяли вместе с сопутствующими венами и использовали в виде свободного аутотранспантата. В 18 наблюдениях произведено бимаммарное шунтирование, у 12 больных в качестве второго артериального кондуита использована ЛА. Во всех наблюдениях проксимально ЛА анастомозировали с восходящей аортой. У 2-х больных операция МКШ сопровождалась резекцией аневризмы ЛЖ, у 1 из них выполнена пликация аневризмы, у 1 - пластика по Жатене.
У всех больных, которым выполняли реваскуляризацию миокарда с помощью ЛА, проводилась антиспастическая терапия по единому стандартному протоколу, используемому в нашем отделении (табл. 5) [16]. При использовании ЛА у двоих больных наблюдались явления спазма шунта и в обоих случаях они были связаны с несоблюдением антиспастического протокола. В первом случае больному не была налажена инфузия адалата при переводе из операционной. Ишемия миокарда, возникшая в результате спазма ЛА, была устранена сразу после инфузии адалата.
Таблица 5- Стандартный протокол антиспастической терапии
1. Операционный этап До начала выделения ЛА:
Дилтиазем в/в: ударная доза - 0,5 мг/кг, Поддерживающая доза - 0,15-0,2 мг/кг Внутрипросветное введение вазодилятаторов:
Папаверин - 60 мг в растворе Рингера или гепаринизированной крови Укутывание артериального трансплантата в салфетку, смоченную папаверином
2. Послеоперационный этап
После завершения ИК: дилтиазем - 1 мг/кг/мин
3. В реанимационном отделении - 1-е сутки: нитроглицерин в/в дилтиазем - 4 мг/ч: 2-е сутки: дилтиазем per os, 60-240 мг
4. В отделении - дилтиазем 60 мг, 2 раза per os
5. При выписке и втечение 6-12 мес: дилтиазем 120/сут; Адалат XL - 30 мг
6. Антитромбоцитарная терапия
Второй случай спазмирования ЛА был выявлен после выписки больного из стационара. В связи с вновь возникшей стенокардией он повторно поступил через 1 месяц после операции, во время которой ему с помощью ЛА была шунтирована ЗМЖВ ПКА. Как оказалось, назначенную после операции антиспастическую терапию больной отменил самостоятельно. При контрольной шунтографии было выявлено сужение ЛА до 90% в дистальной трети. После введения в шунт адалата сужение было ликвидировано. После проведения в течении 5 дней курса антиспастической терапии боли полностью исчезли. На выделение ВГА тратится, в среднем 25-30 мин., а на этапах освоения процедуры 40-60 мин. Мы не получили разницы во времени при сравнении двух методик выделения ВГА: in situ и скелетизированно.
Некоторая временная компенсация у больных с МКШ достигается тем, что отпадает необходимость выполнения одного проксимального анастомоза. Больше времени у пациентов 2 и 3 групп тратится на выполнение окончательного гемостаза, в связи с более выраженной операционной травмой. Длительность ИК, в среднем, составила: у пациентов 1 группы - 92±2,2 мин; у пациентов 2 группы - 96±3,1 мин; у пациентов 3 группы - 99±2,3 мин. Продолжительность пережатия аорты, в среднем, была: у больных 1 группы - 65 мин; у больных 2 группы - 63 мин; у больных 3 группы - 67 мин. Ни по одному из рассматриваемых параметров статистически достоверной разницы не получено. Изучая влияние аутоартериальных трансплантатов из ВГА на восстановление самостоятельной сердечной деятельности, выявили, что спонтанное восстановление было у 77 (84,6%) пациентов 2 группы, у 13 пациентов (72,2%) пациентов 3 группы и только у 257 (69,6%) больных 1 группы. Остальным больным для восстановления нормальной электрической активности сердца выполнили дефибрилляцию.
Более частое самостоятельное восстановление сердечной деятельности у пациентов 2 и 3 групп, очевидно, связано с тем, что после снятия зажима с аорты сразу включалась в кровоток ПМЖВ, и ПКА или ОВ шунтируемая при помощи
2-х ВГА, и большая часть сердца перфузировалась уже при выполнении проксимальных анастомозов, чего не происходило у пациентов, которым выполнено только одно МКШ.
Таким образом, кардиохирургия продолжает интенсивно развиваться, привлекая для решения своих проблем новые удивительные идеи и новейшие технологии. Она, безусловно, заняла доминирующее положение в полноценном излечении широчайшего контингента больных кардиологического профиля, продолжая сохранять оптимистические перспективы. При всем оптимизме нашего отношения к сердечно-сосудистой хирургии следует иметь в виду, что у определенной группы пациентов невозможно выполнить весь набор радикальных вмешательств. Понятие "противопоказание к операции" было, есть и будет в клинической медицине в качестве альтернативы к понятию "показание к операции". Тем не менее, современная наука и практика предлагают в качестве паллиативных операций, альтернативные подходы для продолжения жизни пациентов менее рискованные процедуры. К ним в частности относятся: анатомически редуцированная, физиологически обусловленная артериальная реваскуляризация, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда и минимально инвазивная коронарная хирургия. Для обеспечения удовлетворительных результатов коронарного шунтирования требуется соблюдение основных условий: правильное определение показаний к реконструктивным операциям на КА учитывая клинические аспекты, состояние коронарного русла и функционального состояния миокарда ЛЖ.
Литература:
1. Айткожин Г.К. Хирургические подходы к различным метода м рева скуля ризации миокарда. Дисс. Док. мед. наук. Москва - 2002г. С - 367
2. Айткожин Г.К., и др., Грудная и сердечно -сосудистая хирургия. Факторы риска хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным
атеросклерозом // Тезисы - 3- ий Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Москва - 1996, с. 265
3. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Айткожин Г.К и др.Варианты использования артериальных кондуитов // 4-ый Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хируров. Москва - 1998, с.75
4. Бокерия Л. А., Бурдули Н. М., Харитонова Н. И., и др. Возможности эхокардиографического исследования в определении проходимости шунтов после операции аортокоронарного шунтирования // В сборнике "Материалы второй ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева . Москва. - 1998. - С. 30.
5. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -
1999. - №. 6. - С. 102-112.
6. Бокерия Л. А., Цукерман Г. И., Скопин И. И., и др. Артериальная реваскуляризация миокарда у больных с приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1999. - №. 6. - С. 113-115.
7. Бокерия Л.А., Работников В.С., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю Современные подходы к хирургическому лечению ИБС. // Грудная и сердечно-сосудистая хиругия -
2000. - №3. - С.77-78
8. Бураковский В. И., Работников В. С., Иоселиани Д. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хирургия. - 1985.-1X1. 5. - С. 5-10.
9. Бураковский В. И., Работников В. С., Казаков Э. И. Состояние и перспективы развития хирургического лечения ишемической болезни сердца // Грудная хирургия. - 1989. - N. 2. - С. 13-19.
10. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечнососудистая хирургия. - М.: Мед., 1996. - 768 с.
11. Stevens J.H., Burdon T.A., Peters W.S.et al. Port-access coronary artery bypuss grafting: a proposed surgical metod.// J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1996.-№111.-P.567-573.
12. Subramanian V., McCabe J.C., Geller C.M. Minimally invasive direct coronary artery bypuss grafting: two-years clinical experiens.// Ann.Thorac.Surg.-1997.-№64.-P.1648-1655.
13. Sudhakar C.B., Forman D.L., Dewar M.L. et al. Free radial artery grafts: surgical technique and results // Ann. Plast. Surg. - 1998. - Vol. 40, №4. - P. 408-411.
14. Suma H., Wanibuchi Y., Terada Y. et al. the right gastroepiploic artery graft. Clinical and angiographic midterm results in 200 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 105. - P. 615-623.
15. Svedjeholm R., Dahlin L. G., Lundberg C. et al. Are electrocardiographic Q-wave criteria reliable for diagnosis of perioperative myocardial infarction after coronary surgery? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1998. - Vol. 13, №4. - P. 655-661.
16. Tashiro T., Nakamura K. et al. Midterm results of free internal thoracic artery grafting for myocardial revascularization // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 65, №4. -P. 951-954.
