CC BY
64
Решит ли амбулаторная колопроктология проблему царской болезни?
В последнее время все острее встает проблема амбулаторного лечения заболеваний. В частности, одно из наиболее динамично развивающихся направлений в этой области — амбулаторная колопроктология. Мы начинаем серию публикаций в нашем журнале под авторством ведущего колопроктолога России, врача-хирурга, доктора медицинских наук, профессора кафедры колопроктологии РМАПО Леонида Алексеевича Благодарного. Первая публикация — интервью с Леонидом Алексеевичем, в котором мы хотим осветить проблему амбулаторной колопроктологии и амбулаторной терапии одного из наиболее распространенных заболеваний — геморроя.
— Леонид Алексеевич, расскажите, ? пожалуйста, об амбулаторной колопроктологии.
— Проблемы амбулаторной, или малой, колопроктологии на самом деле далеко не малые и имеют большое значение, как социальное, так и для здоровья нашего населения. Этими заболеваниями страдают в основном люди молодого, трудоспособного возраста. И дело в том, что повышение темпа жизни, увеличение наших нагрузок, кажущееся увеличение числа передвижений приводят к развитию гипокинезии. А гипокинезия является причиной развития многих заболеваний. Вторая проблема — переедание, которое тоже вызывает многие колопроктологические проблемы, такие как запоры, геморрой, свищи. Поэтому проблема малой колопроктологии, или общей колопроктологии, огромная. К тому же повысилась частота выявления злокачественных новообразований, число которых постоянно возрастает во всем мире. Рак толстой кишки в настоящее время выходит на второе место после рака молочной железы у женщин и рака предстательной железы у мужчин. Как вы видите из этого небольшого вступления, проблема складывается из двух компонентов — вопросов диагностики и лечения.
— Какие проблемы освещает малая колопроктология? ? Существуют ли у нас в стране необходимые условия для ее дальнейшего развития?
— Более половины заболеваний прямой кишки, промежности можно лечить в амбулаторных условиях, в стационаре одного дня. К таким заболеваниям относится прежде всего геморрой, которым страдает около 10% взрослого населения. Особенно острый геморрой, развивающийся после переедания, тяжелых физических нагрузок, длительного сидения в самолете, поезде, за компьютером и во время другой сидячей работы. Это все проблемы решаемые, но они требуют хорошей организации, создания спе-
циализированной службы, хотя, если честно, такая служба есть. Существует Ассоциация колопроктологов России, в которую входит около 1 000 человек. Есть Государственный научный центр колопроктологии, который осуществляет как методическое, так и юридическое руководство ассоциациями и проктологами нашей страны. В конце концов, есть кафедра колопроктологии Российской медицинской академии, на которой проходят обучение и получают сертификат врачи по специальности «колопроктология».
Очень важно создание амбулаторных центров, создание стационаров одного дня, поскольку в любом случае нам придется учитывать экономическую составляющую лечения. И мы знаем, что лечение пациентов в амбулаторных условиях в 10—12 раз дешевле, чем в стационаре. Иссечение трещины, иссечение несложных свищей, иссечение эпителиального копчикового хода, геморроидэктомия, включающая массу способов малоинвазивного лечения, — все эти операции нужно выполнять амбулаторно. Все это должно стимулировать развитие амбулаторной проктоло-гической помощи. И я хочу отметить, что все эти манипуляции должен выполнять только обученный врач-проктолог. Это важно, потому что, хотя методики и малоинвазив-ные, осложнения после них бывают достаточно серьезные. Так, после лигирования геморроидальных узлов латексны-ми кольцами развивается выраженное кровотечение. После неправильно проведенного склерозирования геморроидальных узлов развиваются выраженные парапроктиты, даже бывают флегмоны. Любая методика требует своего обучения.
— Сейчас общая тенденция — увеличение доли проце-, дур, которые проводятся амбулаторно. В колопроктологии тоже прослеживается это направление? — Да, действительно. Я уже немного ответил на этот вопрос. И мы тоже придерживаемся этой тенденции. Если до
РЕШИТ ЛИ АМБУЛАТОРНАЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЯ ПРОБЛЕМУ ЦАРСКОЙ БОЛЕЗНИ? О
1995 г. число геморроидэктомий с госпитализацией больных составляло 95%, то сейчас, по крайней мере в условиях Государственного научного центра, в госпитале оперируется только 30—35% больных с поздними стадиями геморроя, а большей части пациентов проводятся малоинва-зивные процедуры, которые выполняются в амбулаторных условиях или в стационаре одного дня. Это склерозирую-щее лечение, лигирование геморроидальных узлов латекс-ными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии и др. К тому же мы сейчас развиваем комбинированные методики, сочетая дезартеризацию со склерозирующим лечением, активно развиваем лазерную терапию и хирургию, а также ультразвуковое лечение в сочетании со склерозирующим лечением. Я думаю, что за этими методиками будущее. Их развитие нравится и пациентам, которые, во-первых, испытывают в 12—15 раз меньше болевой синдром после таких мини-инвазивных операций по сравнению с гемор-роидэктомией. Во-вторых, у пациентов практически отсутствуют дни нетрудоспособности. После 1 дня процедур, после того как пройдут 1,5—3 ч, больные могут приступать к своей работе. Конечно, не рекомендуется сразу поднимать тяжести, но к нормальной умственной работе можно вернуться. В то время как после геморроидэктомии средний срок нетрудоспособности составляет 30—35 дней. Так что считайте сами.
— Лечение каких заболеваний в колопроктологии сей? час проводится амбулаторно? — В основном это доброкачественные заболевания. Мы глубоко убеждены, что при выявлении полипов толстой кишки при колоноскопии их удаление, независимо от размера, возможно только в условиях стационара. Это обусловлено тем, что очень велика вероятность кровотечения из удаленного полипа. Хотя за рубежом несколько другие подходы. Но мы придерживаемся этой точки зрения. Что можно лечить в амбулаторных условиях? При наличии хорошей операционной и стационара одного дня — практически 70—75% всех заболеваний анального канала и промежности. К ним относятся прежде всего все виды мало-инвазивных вмешательств и геморроидэктомии при хроническом геморрое. При остром геморрое — удаление тром-бированного геморроидального узла, тромбэктомия (удаление хронических анальных трещин анального канала). Операция несложная, но вызывает выраженный болевой синдром. Также в амбулаторных условиях можно удалять несложные свищи. Свищи могут быть интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные. Так вот, интрасфинктерные и транссфинктерные свищи можно спокойно удалять в амбулаторных условиях. Бич нашего века — остроконечные перианальные кондиломы, вирусное заболевание. Их тоже можно лечить амбулаторно. Конечно, сюда же относится иссечение эпителиального копчикового хода, который является, с одной стороны, врожденным
заболеванием, а с другой — развивается при наличии определенных условий, таких как простуда, инфекции, удар о крестцово-копчиковую область. Все эти виды заболеваний представляют огромный спектр патологий, которые спокойно можно лечить в амбулаторных условиях. Эти виды операций выполняются или под местной анестезией, или под сакральной, или под эпидуральной, или под внутривенным обезболиванием пропофолом.
— Есть ли какие-то характерные особенности амбу-? латорного подхода к ведению больных в колопроктологии?
— Лечение везде должно быть качественным. Что амбулаторное, что стационарное лечение — качество лечения не должно страдать. Я уже не говорю о лабораторной диагностике, потому что сейчас уже во всех КДЦ есть отделения эндоскопии. Дело в том, что одним из основных симптомов геморроя является кровотечение, которое в то же время является симптомом более 50 заболеваний толстой кишки. Особенно оно характерно для рака толстой кишки. И рак может скрываться под маской геморроя. Поэтому на приеме врач-проктолог непременно должен обследовать часть толстой кишки. Обязательным является наружный осмотр, пальцевое исследование и ректороманоскопия. При выделении крови любого цвета обязательно проведение колоноскопии. Все это выполняется в амбулаторных условиях. Особенностями лечения в амбулаторных условиях, несомненно, является наличие стационара одного дня, или дневного стационара. Обязательна ставка анестезиолога (сейчас выделено 0,5 ставки), и должно быть необходимое оборудование, такое как аппараты для ультразвуковой геморроидэктомии, Ligasure, высокочастотный электрический аппарат, который коагулирует ткани и создает коагуляционную бороздку. Также ULTRACISION, ультразвуковой аппарат, который одновременно рассекает и коагулирует ткани. Это аппараты для лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами, т. н. вакуумный пистолет. Без аппаратуры, без технологического обеспечения работа ни в амбулатории, ни в стационаре просто невыполнима.
— Геморрой — одно из наиболее распространенных ко? лопроктологических заболеваний. На каком этапе развития геморроя нужно обращаться за медицинской помощью? Возможна ли его ранняя диагностика?
— Как при любом заболевании. За рубежом есть мнение, что бывает бессимптомный геморрой. Я однажды в одном английском журнале прочитал хорошее выражение: «No symptoms — no disease», «Нет симптомов — нет заболевания». Поэтому при малейшем выпадении геморроидальных узлов, при выделении алой или темной крови немедленно надо идти к врачу-проктологу. Или чаще всего после обильного застолья или поднятия тяжести развивается тромбоз геморроидальных узлов. Тогда пациент сам уже
2014 | 3-4 (55-56) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 27
пойдет, потому что развивается достаточно выраженный болевой синдром. Не зря проктологию сравнивают со стоматологией. Либо острый геморрой проявляется в другой ипостаси — это острое кровотечение. В этих случаях обязательно нужно идти к врачу-колопроктологу.
— Как можно предупредить ? развитие геморроя?
— Не поднимать тяжестей, не переедать, стараться потреблять алкоголь в умеренных дозах, применять умеренные физические нагрузки, т. е. вести здоровый образ жизни. Нужно следить за запорами, потому что это тоже бич нашего времени. У 75% больных с геморроем имеются запоры. Чтобы не было запоров, надо потреблять пищу, богатую растительной клетчаткой, выпивать в день не менее 2—3 литров чистой воды. Чай не считается водой. Заниматься умеренной физической нагрузкой и не сидеть длительное время. Если у вас длительный перелет — вставайте и ходите. В самолете нужно вставать и ходить каждые 1,5—2 ч, делать прогулки по салону не менее 5—10 мин.
— С чем это связано? Почему нельзя
, длительно находиться в сидячем положении?
— Все дело в застое крови в венозном кругу. Тем более если помимо геморроя еще есть заболевание вен нижних конечностей.
— Раньше геморрой назывался царской болезнью имен? но поэтому? Из-за длительного сидения?
— В общем-то, да. Царская, королевская болезнь. Ходят легенды о том, что Наполеон проиграл Ватерлоо из-за того, что у него развился острый геморрой, выраженный болевой синдром. В качестве обезболивающего он получил настойку опия и проспал все сражение. Однако официальных документов на эту тему нет.
— Какие методики превалируют в амбулаторном ле-? чении геморроя — хирургические или медикаментозные?
— При лечении острого геморроя и на начальных стадиях хронического геморроя — конечно, консервативное лечение, которое является основой основ любой терапии. Оно применяется как самостоятельный вид лечения, так и вспомогательный при малоинвазивных методиках и при хирургическом лечении.
В соответствии с патогенезом с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач, а именно купировать воспаление, устранить болевой синдром, воздействовать на микроциркуляцию в кавернозных образованиях, уменьшить хрупкость стенок капилляров, остановить кровотечение.
Консервативная терапия складывается из двух видов — системной и местной терапии. Системная терапия включает обезболивающие препараты (например, Анальгин,
Баралгин) и флеботропные препараты (например, Детра-лекс, Флебодиа). Местное лечение состоит в применении комбинированных мазей, ректальных свечей и капсул, которые действуют симптоматически, например Проктозана, Проктоседила, Гепатромбина Г. Как правило, я использую в своей практике Проктоседил, т. к. за счет комбинированного состава препарат быстро снимает воспаление, уменьшает боль и кровоточивость, плюс оказывает антикоагу-лянтное действие, что особенно важно для профилактики тромбозов геморроидальных узлов. Для остановки геморроидального кровотечения из местных препаратов можно отметить эффективность коллаге-новой гемостатической губки, которая при введении в анальный канал рассасывается, образуя фибриновую пленку, блокирующую участки кровоточащих геморроидальных узлов.
— По Вашему мнению, какова перспектива амбулатор-, ной проктологии именно в нашей стране?
— Вы спрашиваете у члена правления Ассоциации коло-проктологов, которая как раз и занимается пропагандой малоинвазивных методик. Если честно, тяжело переломить психологию хирургов. Я сам хирург с немалым стажем и колопроктолог. Я их прекрасно понимаю. Но наше творчество, наши постоянные доклады и наши поездки убеждают проктологов в том, что необходимо применять малоинва-зивные методики лечения. Хирургу, конечно, легче прооперировать больного и забыть про него, чем вот так по нескольку раз делать склерозирующее лечение, производить лигирование геморроидальных узлов, отслеживать... Надо сказать, что все малоинвазивные методики условно радикальные. И эти больные, как правило, возвращаются через 3—4 года. Поэтому хирургам, конечно, легче прооперировать больных и отпустить их домой. Однако мы будем делать все возможное, чтобы все-таки убедить проктологов всей страны в необходимости развивать амбулаторную колопроктологию, в том, что нужно развивать малоинвазивные методы лечения и что они не менее эффективны, чем хирургическое лечение.
— Есть ли для этого ? база в нашей стране?
— Безусловно. И юридическая, и законодательная. Мы все разработали: стандарты лечения и методические рекомендации, в которых четко расписано, где, что и как нужно лечить.
— Леонид Алексеевич, спасибо за обстоятельные и
? очень интересные ответы. Желаем Вам успехов в Вашей профессиональной деятельности и нелегкой задаче продвижения в нашей стране амбулаторной колопрокто-логии.
— Спасибо Вам. До встречи.
Беседовал Илья ДЬЯКОВ
