CC BY
99
Геморрой: проблема современного общества. Как решать?
ршшиим
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
Одной из самых распространенных болезней, поражающих значительную часть взрослого населения, и самой частой причиной обращения к проктологу является геморрой. Однако в большинстве случаев обращение к специалисту происходит поздно, когда заболевание принимает запущенную стадию и без оперативного вмешательства не обойтись. Какова истинная распространенность заболевания и как предотвратить радикальное лечение геморроя, нам рассказал доктор медицинских наук, профессор кафедры коло-проктологии РМАПО Леонид Алексеевич БЛАГОДАРНЫЙ.
20
— Уважаемый Леонид Алексеевич, насколько актуальна проблема ко-лопроктологических заболеваний в современном обществе? — Безусловно, актуальность этой проблемы не вызывает сомнения. Известно, что цивилизация имеет не только положительное влияние на развитие человечества, но и отрицательное. Ведущими факторами риска являются гипокинезия, неправильное питание, фастфуд, которые, безусловно, вызывают функциональные нарушения организма — запоры. И сегодня число пациентов с данной патологией, к сожалению, не уменьшается, как и число заболеваний толстой кишки и анального канала. Самыми распространенными заболеваниями в колопроктологии остаются геморрой и злокачественные новообразования кишечника, но главное, эти заболевания имеют тенденцию к росту. И в первую очередь, как я уже сказал, это связано с особенностями питания. К сожалению, опухоли толстой кишки становятся настолько распространенным заболеванием, что по частоте случаев занимают второе место после рака молочной железы у женщин и второе место после рака предстательной железы у мужчин. Поэтому диагностика и лечение таких больных - это очень актуальная тема. Эти пациенты, конечно, должны лечиться у специалистов, но в то же время врачи общей практики, семейные врачи, к которым чаще всего впервые обращаются пациенты с заболеваниями толстой кишки и анального канала, должны всегда ставить правиль-
ный диагноз. Сейчас во многих амбулаторных службах есть колоноскопия, и при малейших симптомах дискомфорта, кровотечении, вздутии живота пациентам необходимо обследование толстой кишки. При невозможности проведения колоноскопии необходимо назначать ирригоскопию. Рентгенологическое обследование толстой кишки возможно даже в районной больнице, и оно не уступает по эффективности и результатам диагностирования колоно-скопии.
—Как сегодня развивается организация колопроктологической службы у нас в России?
— Это сложная система. В стране имеется головное учреждение — Государственный научный центр колопроктоло-гии, который имеет организующую и
рекомендательную функции, и общественная организация «Ассоциация коло-проктологов», которая играет огромную роль в налаживании связи с региональными проктологическими службами. Практически в каждом регионе, если не в городской больнице, то в областных или республиканских больницах, есть проктологические отделения, с которыми мы осуществляем непосредственную связь и которые руководствуются нашими рекомендациями. В 2015 г. издано национальное руководство «Клинические рекомендации по колопрок-тологии», которое является руководящим изданием для выполнения различных мероприятий, как диагностических, так и лечебных. Кроме того, на кафедре колопроктологии, которая располагается на базе Государственного научного центра, осуществляется подготовка врачей — как первичная переподготовка, где врачи получают сертификат по колопроктологии, так и тематические курсы усовершенствования, которые влияют на продление сертификата. Мы приходим к тому, что сертификация врачей становится обязательна, и это необходимое условие в подготовке врачей определенной специальности. Без профессиональной подготовки и обязательного обучения врачей, без овладения новыми технологическими методиками диагностики и лечения колопроктологических больных просто невозможно осуществлять качественное лечение. В лечение заболеваний анального канала и промежности, злокачественных и воспалительных заболеваний кишечника постоянно внедряются новые методы. Особое внимание уделено совершенствованию диагностики этих заболеваний, включая клинические обследования, физиологические, рентгенологические, по возможности — КТ, колоноскопию, МРТ, которые имеют большое значение для постановки правильного диагноза.
ГЕМОРРОЙ: ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА. КАК РЕШАТЬ?
РЕМЕШШМ
21
—Как Вы уже сказали, Леонид Алексеевич, одними из самых распространенных проктологических заболеваний является геморрой и злокачественные новообразования, каковы официальные данные? — Да, действительно, наиболее распространенным заболеванием является геморрой. Наверное, это самое распространенное заболевание в колопрокто-логии. Частота данного заболевания, к сожалению, не имеет тенденции к уменьшению и составляет 140—160 случаев на 1 000 человек взрослого населения. Это данные по выявляемости геморроя, и половина случаев приходится на скрининговое обследование. Раньше проводился всеобщий осмотр населения, например в рамках одного предприятия. Среди выявленных пациентов — в среднем уже 3—40% с клиническими проявлениями геморроя, которые требовали какого-либо лечения. Сегодня общее количество больных геморроем колеблется от 5 до 7% от всего взрослого населения. Если перевести это в абсолютные цифры, получается огромное количество больных. В настоящее время нами разрабатываются малоинвазивные методы лечения геморроя, которые активно внедряются в нашу жизнь, с хорошими результатами и со значительной экономической выгодой по сравнению с геморроид-эктомией, выполняемой в условиях стационара. Конечно, амбулаторное лечение этих больных гораздо выгоднее для самого пациента и имеет экономическую обоснованность перед стационарным лечением. Мы все равно вынуждены думать об экономике, хотим мы этого или нет, но это часть нашей работы. Не самая распространенная, но очень сложная группа заболеваний — воспалительные заболевания толстой кишки, такие как язвенный колит, болезнь Крона. Они тоже имеют тенденцию к увеличению. И конечно, злокачественные новообразования толстой кишки, лечение которых представляет огромную проблему. Оно очень дорогостоящее и включает в себя лучевую терапию, а также предоперационную и послеоперационную химиотерапию и, конечно, как основной метод лечения — хирургическое лечение.
—Возможно ли привести более точные данные по заболеваемости, если учесть пациентов, которые не обращаются за медицинской помощью?
— К сожалению, не располагаем точными цифрами, мы можем оценивать только число заболевших. Но сейчас начинает внедряться то новое, которое является хорошо забытым старым, а именно диспансеризация пациентов, проводимая в поликлиническом звене, которая позволит повысить уровень диагностики и выявления ранних форм как злокачественных образований, так и воспалительных заболеваний толстой кишки. Эти факторы должны в значительной степени улучшить результаты лечения этих пациентов.
— Каковы основные методы диагностики при первичном осмотре пациента?
— Это очень сложный вопрос, потому что надо знать, какое заболевание вы предполагаете у данного человека. Если при первичном осмотре, например, врач видит симптом кровотечения, он сразу же думает о геморрое, но это не всегда так. Кровотечение из прямой кишки прежде всего является признаком злокачественных образований, воспалительных заболеваний и дивертикулярной болезни толстой кишки, не менее распространенных заболеваний современного общества. Поэтому всем пациентам с симптомом кровотечения необходимо проведение обследования толстой кишки.
Важно помнить, что после 40—45 лет частота появления злокачественных новообразований толстой кишки повышается. Поэтому всем больным после 40 лет необходимо проводить ее обследование в виде колоно- и ирригоско-пии. Часто затрудняет диагностику искаженное представление пациентов о том, что колоноскопия — страшная и болезненная процедура. Необходимо отметить, что при правильном проведении процедуры она практически безболезненна. Тем более по желанию пациента и, естественно, по показаниям колоноскопию можно проводить под общим обезболиванием.
—Леонид Алексеевич, учитывая высокие показатели распространенности геморроя, можно назвать данную патологию медико-социальной проблемой общества?
— Разумеется, можно. Я бы даже подчеркнул, что геморрой не можно, а нужно относить именно к категории медико-социальной проблемы. На сегодняшний день геморроем заболевают примерно 84% именно трудоспособного населения, и лишь 11% составляют пациенты пенсионного возраста. Геморрой — это заболевание, которое требует освобождения от работы и достаточно тщательного и комбинированного лечения.
—В чем заключается тактика
лечения геморроя?
— Прежде всего, тактика лечения геморроя — это применение комбинированной консервативной терапии, которая заключается в назначении обезболивающих средств, особенно при остром геморрое, если это тромбоз геморроидальных узлов, и применении топических и системных препаратов. К системным препаратам в первую очередь относятся флеботонические препараты, которые достаточно эффективны как при начальных стадиях хронического геморроя, так и при остром тромбозе геморроидальных узлов. Особенно стоит обратить внимание на применение препаратов на основе микронизированного диосмина в комбинации с гесперидином. И конечно, топическая терапия, которая сейчас чрезвычайно популярна. В арсенале врача-проктолога имеется огромное количество топических препаратов, и среди них есть и обезболивающие, и противовоспалительные. Но в основном отдается предпочтение комбинированным препаратам. Среди них следует выбирать препараты для местного применения с противовоспалительным, местноанесте-зирующим, ранозаживляющим и сосудосуживающим действием.
—В случае когда неизбежно хирургическое лечение, какие методы применяют проктологи в современной практике?
— Часто предотвратить хирургическое вмешательство при лечении, особенно
PEMEDUUM
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
геморроя поздних стадий с выпадением узлов, бывает невозможно. Но, к счастью, в современной проктологии все чаще используют малоинвазивные виды хирургического вмешательства, но подчеркиваю, их следует применять строго по показаниям. К малоинвазив-ным относятся: инфракрасная фотокоагуляция; склерозирующее лечение геморроя, которое основано на применении препаратов, превращающих сосудистую ткань геморроя в соединительную ткань; лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; сравнительно новая операция - дезар-теризация геморроидальных узлов под контролем УЗ-допплерометрии; слизи-сто-подслизистая резекция прямой кишки, или геморроидопексия (операция Лонго). Все они являются достаточно эффективными методами лечения и позволяют отказаться от радикальной геморроидэктомии. В отличие от мало-инвазивных вмешательств, геморроид-эктомия — это достаточно болезненная операция, которая требует гораздо больше дней нетрудоспособности, чем перечисленные ранее методы лечения. Но конечно, при 4-й стадии геморроя, при выпадении внутренних узлов в комбинации с выраженными наружными геморроидальными узлами, к сожалению, без геморроидэктомии не обойтись, и в таких случаях мы выполняем радикальную операцию. При хирургическом лечении геморроя применяются высокотехнологические операции (высокочастотный электрический и ультразвуковой скальпели). Эти приборы служат для уменьшения операционной травмы, количества осложнений, улучшения качества лечения и уменьшения сроков послеоперационной реабилитации. Но я хочу подчеркнуть, что главное в лечении не провести операцию, а провести правильную предоперационную подготовку и грамотное послеоперационное лечение пациента. Они заключаются в первую очередь в назначении флеботонических препаратов, которые значительно улучшают результаты как малоинвазивных, так и радикальных методов лечения.
—В каких случаях целесообразно
назначение флеботонических препаратов и какова их эффективность?
— Эффективность флеботонических препаратов доказана рядом исследований, конечно, на высоком уровне. Но я еще раз хочу подчеркнуть, что применение препарата как самостоятельного метода лечения наиболее эффективно при начальных стадиях геморроя. При более поздних стадиях заболевания применение препарата оказывает вспомогательный характер. Флеботоники хорошо сочетать с малоинвазивными или хирургическими методами лечения для улучшения результатов. Хочу отметить, что, какой бы эффективностью не обладала фармакотерапия, какую бы комбинацию препаратов мы не применяли, назначать одну только консервативную терапию - это паллиативные методы лечения. Соответственно, после серьезного нарушения диеты или злоупотребления алкогольными напитками, после поднятия тяжестей или других нарушений режима пациенты вновь обратятся с обострением или развитием острого геморроя.
— У каких врачей должны лечиться
пациенты с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности
— Первичный осмотр часто осуществляют врачи общей практики, и они же могут назначать консервативное лечение. Для обследования (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия) пациента направляют к врачу-специалисту. После установления диагноза пациента осматривает колопроктолог и назначает соответствующее лечение. Малоинвазивное лечение геморроя, свищей и других заболеваний анального канала должно осуществляться колопроктологами, прошедшими специальное обучение и имеющими навыки выполнения подобных вмешательств. Лечение злокачественных новообразований толстой кишки также должно осуществляться обученными врачами-онкопроктологами в ко-лопроктологических стационарах. Такие подходы позволят проводить наиболее качественное лечение, уменьшить количество осложнений и добиться хороших результатов лечения этой очень сложной категории пациентов.
Беседовала Юлия
ЧЕРЕДНИЧЕНКО, Ремедиум V
П
кроме того...
ОАО «Оболенское» будет строить новый завод в Подмосковье
Министерство строительного комплекса Московской области выдало ОАО «Оболенское» разрешение на строительство фармацевтического завода по производству твердых лекарственных форм в Серпуховском районе Московской области. Инвестиции компании в проект оцениваются в 2,5 млрд руб. Под строительство производственной площадки выделено 6 га территории. На ней будут размещены производственные корпуса площадью 13 тыс. кв. м, а также административно-лабораторный комплекс и вспомогательные корпуса общей площадью 6 тыс. кв. м. ОАО «Оболенское» занимается производством лекарственных средств с 1995 г.; по данным DSM Group, в 2015 г. производитель вошел в топ-10 самых быстрорастущих фармацевтических компаний России.
Швеция включилась в борьбу за право принять EMA на своей территории
Власти Швеции запустили общественную кампанию в поддержку переноса офиса Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) на свою территорию. В настоящее время штаб-квартира ЕМА расположена в Лондоне, однако в связи с результатами референдума, на котором большинство граждан поддержали выход Великобритании из Евросоюза (т. н. Brexit), агентству, скорее всего, придется свернуть свою деятельность в этой стране. Власти Швеции рассчитывают, что размещение офиса ЕМА на шведской территории придаст дополнительный импульс развитию местной фармацевтической индустрии. В настоящее время в Швеции уже располагается другой важный регуляторный орган ЕС — Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC). Решение вопроса о переезде ЕМА из Лондона сопровождается острой борьбой между несколькими странами, претендующими на право принять организацию у себя. Помимо Швеции, на эту роль претендуют Испания, Франция, Польша, Италия, Дания и Ирландия.
