CC BY
50DOI: 10.2б442/2079-5б9б_2018.2.77-81
Репродуктивные нарушения и акушерские осложнения при гинекологических заболеваниях
А.Л.Унаняни1, И.С.Сидорова1, А.Д.Никонец1, Л.Н.Аминова2, В.А.Алимов2, А.В.Щукина3, Ю.В.Чушков1, Д.В.Бабурин1
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»
Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2;
2Клиническая больница №2 МЕДСИ. 125284, Россия, Москава, 2-й Боткинский пр., д. 5;
3ГБУЗ «Городская поликлиника №68» Департамента здравоохранения г. Москвы. 119180, Россия, Москва,
ул. Малая Якиманка, д. 22, стр. 1
Настоящая публикация отражает существующие риски акушерских осложнений и других репродуктивных нарушений у женщин с гинекологическими заболеваниями. В работе также рассматриваются вопросы прегравидарной подготовки женщин с гинекологическими заболеваниями с особым акцентом на применение дипиридамола ввиду его плейотропного действия.
Ключевые слова: акушерские осложнения, прегравидарная подготовка, гинекологические заболевания, комбинированные оральные контрацептивы, антиокси-
дантная защита, венозная тромбоэмболия, дипиридамол, Курантил.
и9603526@таЦ.т
Для цитирования: Унанян АЛ., Сидорова И.С., Никонец АД. и др. Репродуктивные нарушения и акушерские осложнения при гинекологических заболеваниях. Гинекология. 2018; 20 (2): 77-81. Э01: 10.26442/2079-5696_2018.2.77-81
Reproductive disorders and obstetric complications in gynecological diseases
A.L.Unaniane1, I.S.Sidorova1, A.D.Nikonets1, L.N.Aminova2, VAAlimov2, A.V.Shchukina3, Yu.V.Chushkov1, D.V.Baburin1
^.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow,
ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2Clinical Hospital №2 MEDSI. 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5;
3City Hospital №68 of the Department of Health of Moscow. 119180, Russian Federation, Moscow, ul. Malaya Yakimanka, d. 22, str. 1
This publication examines the existing risks of obstetric complications and other reproductive disorders in women with gynecological diseases. The paper also discusses
the issues of the pre-school training of women with gynecological diseases, with special emphasis on the use of dipyridamole, due to its pleiotropic action.
Key words: obstetrical complications, pregravid preparation, gynecological diseases, combined oral contraceptives, antioxidant protection, venous thromboembolism,
dipyridamole, Curantyl.
e9603526@mail.ru
For citation: Unanian A.L., Sidorova I.S., Nikonets A.D. et al. Reproductive disorders and obstetric complications in gynecological diseases. Gynecology. 2018; 20 (2): 77-81. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.2.77-81
Актуальной проблемой женского репродуктивного здоровья является определение материнских факторов, ассоциированных с риском акушерских осложнений. Для благоприятных акушерских и перинатальных исходов крайне важно на этапе прегравидарной подготовки четкое осознание сущности гинекологических проблем, представляющих угрозу репродуктивному здоровью женщины. Целый ряд гинекологических заболеваний может обусловливать серьезные репродуктивные нарушения, в частности бесплодие, невынашивание беременности, преэклам-псию и другие акушерские осложнения [1]. К наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям, способствующим повышению риска репродуктивных неудач, относятся: эндометриоз, аденомиоз, эндометриопатии, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), миома матки, цервикаль-ные интраэпителиальные неоплазии шейки матки и др.
Эндометриозом страдают более 170 млн человек во всем мире - практически каждая 10-я женщина репродуктивного возраста. Однако актуальность проблемы эндомет-риоза обусловлена не только и не столько высокой частотой его встречаемости в структуре гинекологической заболеваемости, сколько тем значительным ущербом, который эндометриоз оказывает на женское репродуктивное здоровье [2]. Бесплодие при эндометриозе обусловлено множеством этиопатогенетических факторов, снижающих фертильность как в отдельности, так и в сочетании [3].
Для повышения шансов наступления беременности женщинам с 1/11 стадией эндометриоза по AFS/ASRM (Амери-
канское общество фертильности/Американское общество репродуктивной медицины) следует проводить оперативную лапароскопию (иссечение или аблация эндометрио-идных поражений) с сопутствующим адгезиолизисом [4, 5]. Согласно данным Кохрановского обзора, лапароскопическое лечение нетяжелых форм эндометриоза приводит к повышению частоты наступления беременности и показателей живорождения [6]. Однако хирургическое лечение эндометриомы яичников заслуживает особого внимания ввиду также возможного негативного влияния на фертиль-ность [7]. Выявлено, что женщины с эндометриомой яичника изначально имеют сниженный овариальный резерв (сниженный уровень антимюллерова гормона) по сравнению с женщинами, не имеющими эндометриомы. Хирургическое иссечение эндометриомы еще больше снижает данный показатель, но примерно через 6 мес уровень гормона возвращается к первоначальным показателям (ниже по сравнению с нормой) [8].
Согласно недавнему метаанализу данных, исходы экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматиче-ской инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) не отличаются значительно у женщин с предшествующим хирургическим лечением эндометриомы яичников и без такового [9]. Повторные оперативные вмешательства по поводу эндометриоза эффективны с точки зрения подавления боли, но они могут снижать шансы наступления беременности [10]. Нет доказательств пользы медикаментозного лечения после операции для улучшения фертильности -
GYNECOLOGY 2018 | Vol. 20 | No. 2 77
подавление овуляции может отсрочить беременность, а это не рекомендуется [2, 11, 12].
Внутриматочная инсеминация в сочетании с контролируемой стимуляцией яичников является эффективным методом для женщин с эндометриозом легкой стадии, но эффективность внутриматочной инсеминации без стимуляции не доказана [2]. Назначение препаратов агонистов гона-дотропин-рилизинг-гормона за 3-6 мес до ЭКО/ИКСИ в 4 раза повышает шансы наступления беременности у женщин с эндометриозом [11, 13].
Эндометриоз следует считать фактором акушерского риска, требующим соответствующего ведения беременности [2]. Пациентки с эндометриозом, у которых беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имеют повышенный риск пред-лежания плаценты и послеродовых кровотечений [14], а те, кто забеременел спонтанно, имеют повышенный риск выкидышей, преждевременных родов и плацентарных осложнений [15]. Женщины, страдающие эндометриозом, во время первой беременности имеют повышенный риск задержки внутриутробного развития плода, гестационного диабета, преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов [16]. Пациентки с яичниковой эн-дометриомой, достигшие беременности через ВРТ, вдвое больше склонны к преждевременным родам и задержке внутриутробного развития плода по сравнению с пациентками с другими формами эндометриоза [17, 18]. Что касается неонатальных исходов у женщин, страдающих эндо-метриозом, наблюдается повышение частоты мертворож-дения независимо от использования ВРТ [19].
В последнее время увеличилось количество беременностей, осложненных аденомиозом, однако влияние адено-миоза на акушерский исход недостаточно изучено. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у женщин, страдающих аденомиозом, повышены риски выкидыша во II триместре беременности (12,2% против 1,2%, относительный риск - ОР 11,2, 95% доверительный интервал - ДИ 2,2-71,2), преэклампсии (18,3% против 1,2%, ОР 21,0, 95% ДИ 4,8-124,5), преждевременных родов (24,4% против 9,3%, ОР 3,1, 95% ДИ 1,2-7,2) и неправильного расположения плаценты (14,2% против 3,2%, ОР 4,9, 95% ДИ 1,4-16,3) по сравнению с контрольной группой [20]. Эффективность многих известных на сегодняшний день способов лечения аденомиоза (даназолсодержащие внутриматочные устройства, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, хирургическое лечение, эмболизация маточных артерий, фокусированный ультразвук) в улучшении шансов наступления беременности и профилактике акушерских осложнений не доказана [21]. В настоящее время единственными надежными мерами по предупреждению акушерских осложнений эндометриоза и аденомиоза являются адекватное консультирование женщин на этапе прегравидарной подготовки и осознание врачом возможных исходов беременности. Всех женщин с эндометриозом или аденомиозом следует информировать о рисках акушерских осложнений, связанных с их основным заболеванием [22]. По-видимому, одним из ключевых факторов, определяющих репродуктивные нарушения у женщин с эндометриозом/аденомиозом, является патологическое состояние эндометрия. Выявлено наличие сильной взаимосвязи между эндометриозом и хроническим эндометритом (ХЭ). ХЭ был найден у 52,94% пациенток с эндометриозом и у 27,02% - не имеющих эндометриоза [23]. ХЭ является частой причиной рецидивирующих ранних потерь беременности и/или гибели плода [24]. В одном исследовании ХЭ выявлен у 66% женщин с необъяснимыми повторными неудачными попытками ЭКО. Антибактериальная терапия позволила значительно повысить эффективность программ ЭКО у данной категории пациенток [25]. Согласно ретроспективному исследованию R.Yang со-авт., у женщин с ХЭ показатели имплантации (18,6% против 4,9%) и прогрессирования беременности (29,3% против 7,4%) во время ВРТ значительно возросли после антибактериальной терапии по сравнению с показателями до начала лечения [26]. Однако важно отметить, что морфологически верифицированный ХЭ часто имеет в основе аутоиммунный генез и без доказанной персистенции причинно
значимого инфекта начинать лечение антимикробными препаратами не следует [27].
СПКЯ - одна из самых распространенных эндокринопа-тий, которая является причиной 80% случаев ановулятор-ного бесплодия [28]. Инсулинорезистентность является частым проявлением заболевания, что обусловливает повышенный риск развития у женщин с СПКЯ гестационного диабета и метаболического синдрома с гипертонией, а гипертония, в свою очередь, увеличивает риск развития пре-эклампсии и отслойки плаценты [29]. Также при беременности, сопровождающейся СПКЯ, наблюдается повышенный риск преждевременных родов и невынашивания, оперативного родоразрешения и перинатальной смерти [30]. Акушерские осложнения при СПКЯ также связывают с ги-перандрогенным состоянием, в частности концентрация тестостерона в сыворотке перед зачатием прямо пропорционально коррелирует с выраженностью осложнений беременности и обратно пропорционально коррелирует с гестационным возрастом плода [31]. Более того, ожирение, которое тесно связано с СПКЯ, является независимым фактором риска акушерских осложнений (преждевременные роды, гестационный диабет, преэклампсия и гипертензив-ные осложнения беременности, макросомия плода) и снижения числа благоприятных исходов беременностей после применения ВРТ [32, 33]. Женщинам с ожирением, планирующим беременность, следует рассмотреть программы по снижению массы тела (до показателя индекса массы тела менее 35 кг/м2) и программы долгосрочной тактики стабилизации массы тела, а также предотвратить избыточную прибавку массы тела при беременности [34]. Исследования показывают, что женщины с высоким индексом массы тела (ожирение) в возрасте 30-35 лет, имеющие бесплодие на протяжении 2 лет и более, смогли достичь значительного повышения частоты зачатия (88% против 54%) и живорождения (71% против 37%) в результате снижения массы тела на 10% [35]. Контроль массы тела достигается программой модификации образа жизни, которая соединяет в себе диету, повышение физической активности, поведенческую терапию (психологические, поведенческие и антистресс-направленные аспекты) [36].
Данные о хирургическом снижении массы тела свидетельствуют о том, что риск развития у матери акушерских осложнений, связанных с ожирением (гестационного диабета, преэклампсии, гипертензивных расстройств и макро-сомии плода), после бариатрического лечения снижается [37]. Данные систематического обзора 2016 г. свидетельствуют о том, что кломифена цитрат повышает вероятность наступления беременности по сравнению с плацебо (8-50% против 5% у контрольной группы), но может снизить вероятность живорождения по сравнению с гона-дотропином, однако частота таких осложнений остается невысокой [38]. Летрозол по сравнению с кломифена цитратом характеризуется более высокими показателями живорождения и наступления беременности, однако требуются исследования более высокого качества в отношении данного факта [39]. Метформин рекомендуется использовать в качестве адъювантной терапии для предупреждения синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ, подвергающихся ВРТ [40]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наличие миомы матки у беременной женщины ассоциировано с неблагоприятными акушерскими исходами, в частности наблюдается повышение риска преждевременных родов [41], в особенности при большом размере миоматозного узла (>5 см) [42]. Также миома матки связана с повышением риска неправильного положения плода, задержки внутриутробного развития плода, предле-жания и отслойки плаценты [43, 44]. Подслизистые миома-тозные узлы должны быть удалены для увеличения шансов зачатия и улучшения исхода беременности, тогда как удаление субсерозных узлов не рекомендуется. При наличии необъяснимого бесплодия не рекомендуется также мио-мэктомия интрамуральных узлов (при гистероскопически установленном интактном эндометрии) вне зависимости от их размера [45]. В последнее время возросла частота атипичной гиперплазии и инвазивного рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста (<40 лет). В частности,
78 ГИНЕКОЛОГИЯ 2018 | ТОМ 20 | №2
молодые женщины с СПКЯ и ассоциированным с ним ожирением подвержены повышенному риску развития атипичной гиперплазии эндометрия [46]. Для молодых женщин с атипичной гиперплазией и инвазивным раком эндометрия может быть предпочтительным лечение с сохранением фертильности [47].
Что касается исходов беременности после терапии прогестинами, систематический обзор, включающий 45 исследований, сообщает, что 41% женщин с атипичной гиперплазией и 35% -с раком эндометрия I стадии достигли беременности (в общей сложности -117 живорожденных) [48]. Известно, что женщины, которым проводилось хирургическое лечение цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазии (конизация), имеют укороченную шейку матки при беременности (в отличие от тех, кому лечение не проводилось) [49]. Это значительно увеличивает риск преждевременных родов на сроке более 37 нед, риск перинатальной заболеваемости и смертности [50, 51]. Уменьшить риск преждевременных родов можно с помощью целенаправленного цервикаль-ного серкляжа [52].
Таким образом, исходя из понимания ключевых аспектов этиопатоге-неза указанных гинекологических заболеваний и, соответственно, обусловливаемых ими репродуктивных нарушений, чрезвычайно важным компонентом их комплексной терапии и профилактики на этапе прегра-видарной подготовки является лечебная направленность на общие ключевые звенья патологической цепи, характеризующиеся нарушением микроциркуляции и снижением анти-оксидантной защиты. В указанных аспектах терапии и профилактики репродуктивных нарушений особое место занимает дипиридамол, прежде всего потому, что плейотропное противовоспалительное, антиоксидант-ное и эндотелиопротективное действия дипиридамола в дополнение к классическому антитромботическому и сосудорасширяющему эффектам могут напрямую или опосредованно повышать эффективность лечения заболеваний, в генезе которых задействовано нарушение указанных механизмов [53]. В нашей стране дипири-дамол известен в качестве лекарственного средства Курантил® («Берлин-Хеми/А. Менарини», Италия), обладающего высоким качеством. Гарантией качества препарата является фармацевтическое объединение «Группа Менарини» (Menarini Group), имеющее безупречную репутацию производителя и разработчика лекарственных препаратов с использованием новых технологий в соответствии со строжайшими стандартами GMP (надлежащая производственная практика). При ряде заболеваний (СПКЯ, эндомет-риоз, аденомиоз), обусловливающих репродуктивные нарушения, имеют место убедительные доказательства
лечебной эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с учетом их положительных неконтрацептивных свойств. Вместе с тем существует определенный риск развития венозного тромбоза, связанный с использованием КОК, особенно высокий в первые месяцы применения [54]. Частота развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у женщин с СПКЯ выше, чем в общей популяции [55]. Также у женщин с СПКЯ чаще выявляются атеро-склеротические сердечно-сосудистые заболевания. Интенсивное лечение ВТЭ или атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний на ранних стадиях может уменьшить риски развития других тромбогенных состояний у женщин с СПКЯ [56]. Риск развития ВТЭ у женщин с ожирением, принимающих КОК, более чем в 2 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела (+КОК) [57]. Жен-
щины с аденомиозом (объем матки 100 см3 и более) могут быть подвержены риску тромботических заболеваний и иметь потенциальный риск тромбоза, вместе с тем у части пациенток с активированной коагуляцией во время менструации активируется фибринолиз, который обусловливает меноррагию [58]. С учетом доказанного риска возникновения тромбозов на фоне приема КОК, особенно у женщин в первые 3-12 мес применения, с избыточной массой тела или ожирением, старше 35 лет, табакокурением, наличием других факторов сердечнососудистого риска, целесообразно со-четанное применение КОК с препаратом, обладающим атиагрегантным и антитромботическим эффектом.
В указанном контексте обосновано сочетанное с КОК применение дипи-ридамола ввиду его доказанной анти-тромботической способности, которая реализуется за счет активации эн-
догенных антитромботических систем и модуляции или подавления протромботических процессов [59]. Для уменьшения агрегации тромбоцитов на фоне приема КОК рекомендуется принимать препарат Курантил® №75 в суточной дозе 75-225 мг (1-3 таблетки). Сочетанное применение КОК и Курантила - необходимый союз эффективного лекарственного взаимодействия, позволяющий не только нивелировать риски приема КОК, но и потенцировать неконтрацептивные терапевтические преимущества КОК. Соче-танное применение препаратов направлено на сохранение женского репродуктивного здоровья.
Существуют убедительные данные, свидетельствующие о том, что применение антиоксидантов у женщин с эндомет-риозом снижает хроническую тазовую боль, а также уровни перитонеальных воспалительных маркеров. В частности, N.Santanam и соавт. удалось обнаружить значительное снижение уровней маркеров воспаления RANTES (p<0,002), ин-терлейкина-6 (p<0,05) и МСР-1 (p<0,01) после 8 нед анти-оксидантной терапии женщин с эндометриозом (n=46) [60]. Дипиридамол обладает доказанной мощной антиоксидант-ной активностью, в связи с чем его применение обосновано там, где патофизиологические пути зависят от оксидатив-ного стресса: атеросклероз, тромбоз, патология центральной нервной системы, опухолевый процесс и др. [61]. Результаты проведенного нами ранее исследования свидетельствуют об эффективности применения препарата Курантил® в комплексной медикаментозной терапии миомы матки в сочетании с аденомиозом с целью улучшения микроциркуляции, профилактики гипоксии, тромботических осложнений и улучшения реологических свойств крови, а также иммуномодулирующего действия у данного контингента больных [62]. Результаты другого ранее проведенного нами исследования свидетельствуют об улучшении микроциркуляции и восстановления морфофункционального потенциала эндометрия и в целом - повышении эффективности комплексной консервативной терапии ХЭ с использованием препарата Курантил®, что является основанием рекомендовать этот препарат для лечения больных ХЭ [63].
Существуют данные, подтверждающие вклад дипирида-мола в восстановление нормальной структуры и функции плаценты у беременных с плацентарной недостаточностью [64]. Спонтанные преждевременные роды являются важной причиной неонатальной смертности и заболеваемости. Имеются данные, свидетельствующие о том, что ма-точно-плацентарная ишемия играет важную роль в этиологии спонтанных преждевременных родов [65, 66]. В исследовании, которое сравнивало влияние антиагрегантного лечения (ацетилсалициловая кислота + дипиридамол) на риск спонтанных преждевременных родов, было отмечено снижение данного риска на сроке менее 37 нед (ОР 0,93, 95% ДИ 0,86-0,996) и менее 34 нед гестации (ОР 0,86, 95% ДИ 0,76-0,99) [66]. Считается, что такие осложнения беременности, как преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода и преждевременная отслойка плаценты, имеют общее происхождение и связаны с нарушением функции плаценты. По данным крупного систематического обзора (более 32 тыс. женщин), риск развития пре-эклампсии снижается на 15% при применении антиагре-гантов (низких доз ацетилсалициловой кислоты или дипи-ридамола) в качестве профилактических мер (ОР 0,85, 95% ДИ 0,78-0,92). Было отмечено также снижение на 8% риска преждевременных родов до 37-й недели (ОР 0,92, 95% ДИ
0.88.0,97) и на 14% - риска младенческой смертности (ОР 0,86, 95% ДИ 0,75-0,98) [67].
В заключение следует отметить, что дипиридамол имеет все основания для того, чтобы быть препаратом выбора на этапе прегравидарной подготовки у женщин с гинекологическими заболеваниями, обусловливающими высокий риск акушерских осложнений.
Литература/References
1. Vannuccini S, Clifton VL, Fraser IS et al. Infertility and reproductive disorders: impact of hormonal and inflammatory mechanisms on pregnancy outcome. Hum Reprod Update 2016; 22 (1): 104-15.
2. Johnson NP, Hummelshoj L. World Endometriosis Society Montpellier
Consortium. Consensus on current management of endometriosis.
Hum Reprod 2013; 28 (6): 1552-68.
3. Tanbo T, Fedorcsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstet Gynecol Scand 2016. DDI: 10.1111/aogs.13082
4. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014; 29 (3): 400-12.
5. Jacobson TZ, DuffyJM, Barlow D et al. Laparoscopic surgery for subferti-lity associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001398.
6. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD011031.
7. Singh SS, Suen MW. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies. Fertil Steril 2017; 107 (3): 549-48. Goodman LR, Goldberg JM, Flyckt RL et al. Effect of surgery on ovarian
reserve in women with endometriomas, endometriosis and controls. Am J Obstet Gynecol 2016; 215 (589): e1-6.
9. Hamdan M, Dunselman G, Li TC, Cheong Y. The impact of endomet-rioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2015; 21: 809-25.
10. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P et al. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 1074-82.
11. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014; 29 (3): 400-12.
12. Hughes E, Brown J, Collins JJ et al. Ovulation suppression for endomet-riosis. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD000155.
13. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004635.
14. Takemura Y, Dsuga Y, Fujimoto A et al. Increased risk of placenta previa is associated with endometriosis and tubal factor infertility in assisted reproductive technology pregnancy. Gynecol Endocrinol 2013; 29: 113-5.
15. Vercellini P, Parazzini F, Pietropaolo G et al. Pregnancy outcome in women with peritoneal, ovarian and rectovaginal endometriosis: a retrospective cohort study. BJDG 2012; 119:1538-4316. Conti N, Cevenini G, Vannuccini S et al. Women with endometriosis at
first pregnancy have an increased risk of adverse obstetric outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 9:1 -4.
17. Fernando S, Breheny S, Jaques AM et al. Preterm birth, ovarian endo-metrioma, and assisted reproduction technologies. Fertil Steril 2009; 91:325-30.
18. Leone RobertiMaggiore U, Ferrero S, Mangfli G et al. A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes. Hum Reprod Update 2016; 22 (1): 70-103.
19.Aris A A 12-year cohort study on adverse pregnancy outcomes in Eastern Townships of Canada: impact of endometriosis. Gynecol Endocri-nol 2014; 30:34-720. Hashimoto A, Iriyama T, Sayama S et al. Adenomyosis and adversepe-
rinatal outcomes: increased risk of second trimester miscarriage, pre-eclampsia, and placental malposition. J Matern Fetal Neonatal Med 2017 Feb 9; p. 1-6.
21.Maheshwari A, Gurunath S, Fatima F, Bhattacharya S. Adenomyosis and subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes. Hum Reprod Update 2012; 18 (4): 374-92.
22. Vigano P, Corti L, Berlanda N. Beyond infertility: obstetrical and postpartum complications associated with endometriosis and adenomyosis. Fertil Steril 2015; 104 (4): 802-12.
23. TakebayashiA, Kimura F, Kishi Y. The association between endometriosis and chronic endometritis. PLoS One 2014; 9 (2): e88354.
24.McQueen DB, Bernardi LA, Stephenson MD. Chronic endometritis in women with recurrent early pregnancy loss and/or fetal demise. Fertil Steril 2014; 101 (4): 1026-30.
25. Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod 2015; 30 (2): 323-3 0.
26. Yang R, Du X, Wang Y et al. The hysteroscopy and histological diagnosis and treatment value of chronic endometritis in recurrent implantation failure patients. Arch Gynecol Obstet 2014; 289:1363-9.
27.Радзинский ВЕ, Киселев ВИ, Муйжнек ЕЛ. и др. Хронический эндометрит и фертильность: новые ответы. Терапевтические возможности преодоления хронического воспаления в эндометрии и улучшения фертильности: информационный бюллетень. М.: StatusPraesens, 2016./Radzinskii VE.,Kiselev VI,MuizhnekEL. i dr. Khronicheskii endometrit i fertil'nost': novye otvety. Terapevticheskie vozmozhnosti preodoleniia khronicheskogo vospaleniia v endometrii i uluchsheniia fertil'nosti: informatsionnyi biulleten'. M.: StatusPraesens, 2016. [Russian]
28. Balen AH, Morley LC, Misso M et al. The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Hum Reprod Update 2016; 22 (6): 687-708.
gQ ГИНЕКОЛОГИЯ 2018 | ТОМ 20 | №2
29. Goodman NF et al. American association of clinical endocrinologists, American college of endocrinology, and androgen excess and PCOS society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome - PART 2. Endocr Pract 2015; 21 (12): 1415-26.
30. Yu HF, Chen HS, Rao DP, Gong J. jAssociation between polycystic ovary syndrome and the risk of pregnancy complications: A PRISMA-compli-ant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;
95 (51): e4863.
31. Klevedal C, Turkmen S. Fetal-maternal outcomes and complications in pregnant women with polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol
2017; 69 (2): 141-9
32. Li YY, Ye SQ, Zhong ZH et al. jAssociations between maternal BM1 as well as glucose tolerance and adverse pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2017; 33 (4): 328-31.
33. Klenov VE,Jungheim ES. Obesity and reproductive function: a review of the evidence. Curr Opin Obstet Gynecol 2014; 26:455-60.
34. Moran L. Weight management to improve outcomes in infertility. Transforming reproductive medicine worldwide. Birmingham: American So-cietyfor Reproductive Medicine, 2013; p. 66-73.
35. KortJD, Winget C, Kim SH, Lathi RB. A retrospective cohort study to evaluate the impact of meaningful weight loss on fertility outcomes in an overweight population with infertility.FertilSteril 2014; 101 (5): 1400-3.
36. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM et al. Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American Assosiation of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for medical care of patients with obesity. Edocr Pract 2016; Suppl 3:1 -203.
37. Cornthwaite K, Jefferys A, LenguerrandE et al. Pregnancy after weight loss surgery: a commentary. BJOG 2016; 123:165-70.
38. Brown J, Farquhar C. Clomiphene and other antioestrogens for ovulation induction in polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2016; 12: CD002249-
39. Franik S, Kremer JA, Nelen WL. Aromatase inhibitors for subfertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD010287.
40.Legro RS, Arslanian SA Ehrmann DA Diagnosis and treatment of poly-cystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin EndocrinolMetab 2013;98 (12): 4565-92.
41. Conti N, Tosti C, Pinzauti S et al. Uterine fibroids affect pregnancy outcome in women over 30 years old: role of other risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26:584-7.
42. Shavell VI, Thakur M, Sawant A et al. Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids. Fertil Steril 2012; 97: 107-10.
43. Lam SJ, Best S, Kumar S. The impact of fibroid characteristics on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:395.
44. Deveer M, Deveer R, Engin-Ustun Y et al. Comparison of pregnancy outcomes in different localizations of uterine fibroids. Clin Exp Obstet Gynecol 2012; 39:516-8.
45. CheungA Sierra S, Carranza-Mamane B et al. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. J Obstet Gynaecol Can 2015;37 (3): 277-85.
46. Palmer JE, Perunovic B, Tidy JA. Endometrial hyperplasia. Obstet Gynaecologist 2008; 10: 211 -6.
47. Owens GL, Kitchener HC. Premalignant disease in the genital tract in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2016; 33:33 -43.
48. Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gyne-col Oncol 2012; 125:477-82.
49. Poon LC, Savvas M, Zamblera D et al. Large loop excision of transformation zone and cervical length in the prediction of spontaneous preterm delivery. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2012; 119 (6): 692-8.
50.Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M et al. Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014; 349: g6192.
51.Kyrgiou M, Athanasiou A, ParaskevaidiM et al. Adverse obstetric outcomes after local treatmentfor cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: systematic review and meta-analysis. BMJ2016; 354: i3633.
52. Kindinger LM, Kyrgiou M, Maclntyre DA Preterm Birth Prevention Post-Conization: A Model of Cervical Length Screening with Targeted Cerclage. PLoS One 2016; 11 (11): e0l63793-
53. Balakumar P, Nyo YH, Renushia R, Raaginey D. Classical andpleiotro-pic actions of dipyridamole: Not enough light to illuminate the dark tunnel?Pharmacol Res 2014; 87:144-50.
54.Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b2921.
55. Okoroh EM, Hooper WC, Atrash HK et al. Is polycystic ovary syndrome another risk factor for venous thromboembolism? United States, 2003-2008. Am J Obstet Gynecol 2012; 207 (5), 377: e1-8.
56. Okoroh EM, Boulet SL, George MG et al. Assessing the intersection of cardiovascular disease, venous thromboembolism, and polycystic ovary syndrome. Thromb Res 2015; 136 (6): 1165-8.
57.Sugiura K, Kobayashi T, Ojima T. Risks of thromboembolism associated with hormonal contraceptives related to body mass index and aging in Japanese women. Thromb Res 2016; 137:11-6.
58. Yamanaka A, Kimura F, Yoshida T et al. Dysfunctional coagulation and fibrinolysis systems due to adenomyosis is a possible cause of thrombosis and menorrhagia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 204: 99-103. DOI: 10.1016/j. ejogrb.2016.07.499
59. Eisert WG. Dipyridamole in antithrombotic treatment. Adv Cardiol 2012; 47: 78-86.
60. Santanam N, Kavtaradze N, Murphy A et al. Antioxidant supplementation reduces endometriosis-related pelvic pain in humans. Transl Res 2013; 161 (3): 189-95. DOI: 10.1016/j.trsl.2012.05-001
61.Ciacciarelli M, Zerbinati C, Violi F, Iuliano L. Dipyridamole: a drug with unrecognized antioxidant activity. Curr Top Med Chem 2015; 15 (9): 822-9.
62. Сидорова И.С., Леваков СА, Унанян АЛ. Комплексная консервативная терапия миомы матки в сочетании с аденомиозом: применение препарата «КурантилConsiliumMedicum. 2007;9 (6): 21-4. / Sidorova IS., Levakov SA, Unanian AL. Kompleksnaia kon-servativnaia terapiia miomy matki v sochetanii s adenomiozom: pri-menenie preparata «Kurantil». Consilium Medicum. 2007; 9 (6): 21-4. [in Russian]
63. Сидорова И.С., Унанян АЛЛ., Власов Р.С. Роль антиагрегантной терапии в лечении хронического эндометрита. Гинекология. 2009; 11 (4): 33-6./Sidorova IS., Unanian A.L., VlasovRS. Rot antiagregant-noi terapii v lechenii khronicheskogo endometrita. Gynecology. 2009; 11 (4): 33-6. [inRussian]
64. Унанян АЛ., Аракелов С.Э., Полонская Л.С. и др. Плацентарная недостаточность: особенности этиопатогенеза, терапии и профилактики. Consilium Medicum. 2015; 17 (6): 37-40. / Una-nian A.L., Arakelov S.E., Polonskaia L.S. i dr. Platsentarnaia nedosta-tochnost': osobennosti etiopatogeneza, terapii i profilaktiki. Consilium Medicum. 2015; 17 (6): 37-40. [inRussian]
65.Kelly R, Holzman C, Senagore P et al. Placental vascular pathology findings and pathways of preterm delivery. Am J Epidemiol 2009; 170: 148-58.
66. Van Vliet EO, Askie LA, Mol BW, Oudijk MA. Antiplatelet Agents and the Prevention of Spontaneous Preterm Birth: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2017; 129 (2): 327-36.
67.Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database SystRev2007; 2: CD004659
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Унанян Ара Леонидович - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: 9603526@mail.ru
Сидорова Ираида Степановна - акад. РАН, д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Никонец Анастасия Дмитриевна - студентка, Центр инновационных образовательных программ «Медицина будущего» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Аминова Лиана Назимовна - канд. мед. наук, гл. спец. КБ №2 МЕДСИ по гинекологии, зав. отд-нием гинекологии
Алимов Владимир Александрович - акушер-гинеколог отд-ния гинекологии КБ №2 МЕДСИ
Щукина Анастасия Викторовна - зав. женской консультацией ГБУЗ ГП №68
Чушков Юрий Васильевич - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Бабурин Дмитрий Валерьевич - ассистент каф. акушерства и гинекологии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
GYNECOLOGY 2018 | Vol. 20 | No. 2 g1
