CC BY
24
ИД ОБМЕН ОПЫТОМ
Рентгенологическая оценка результатов спондилодеза при использовании сетчатых титановых имплантатов
Мазуренко А.Н.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Mazurenka A.N.
Belarussion Center of Traumatology and Orthopedic Surgery, Minsk
CT-assessment of the thoracolumbar spine after ventral titanium mesh cylindrical cage fusion
Резюме. Ведущим методом оценки позвоночного сегмента, оперированного с применением сетчатых титановых имплантатов, является компьютерная томография. Предлагается использовать для градации 5 типов компьютерно-томографической картины. В статье отражены результаты анализа спондилодеза у 84 пациентов, оперированных по поводу повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Несомненное сращение (тип 5) установлено у 52 пациентов, вероятное сращение (тип 4) - у 18, сомнительное сращение (тип 3) - у 9, вероятное отсутствие (тип 2) - у 4, достоверное отсутствие (тип 5) - у 1 больного. Таким образом, положительные результаты спондилодеза и стабилизации поврежденного отдела позвоночника достигнуты у 79 из 84 пациентов (94%).
Ключевые слова.: повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника, вентральный спондилодез, сетчатые титановые имплантаты.
Медицинские новости. — 2020. — №6. — С. 47—51. Summary. The leading method for evaluating the vertebral segment operated using mesh titanium implants is computed tomography. It is proposed to use for grading 5 types of computed tomographic images. The article reflects the results of the analysis of fusion in 84 patients operated on for injures of the thoracic and lumbar spine. Undeniable fusion (type 5) was found in 52 patients, probable fusion (type 4) -18, doubtful fusion (type 3) - 9, probable absence (type 2) -4, significant absence (type 5) -1 case. Thus, 79 out of 84 patients (94%) achieved positive results of spinal fusion and stabilization of the damaged spine. Keywords: thoracolumbar spine, anterior spinal fusion, titanium mesh cylindrical cages. Meditsinskie novosti. - 2020. - N6. - P. 47-51.
Один из методов вентральной реконструкции грудного и поясничного отделов позвоночника - использование сетчатых титановых цилиндрических имплантатов [1-3]. Специалистами Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии совместно с научно-производственной организацией «Медбиотех» разработаны сетчатые титановые имплантаты (СТИ) оригинальной конструкции, использующиеся для осуществления переднего межте-лового спондилодеза (МТС) различных отделов позвоночника [4-6]. Показанием к применению последнего является поражение переднего опорного комплекса: оскольчатые переломы, посттравматические деформации, дегенеративно-дистрофические поражения, опухоли, поствоспалительные деформации.
Для установки имплантата используются вентральные доступы, конструкция заполняется костными фрагментами, получаемыми в процессе резекции тела позвонка. Возможно использование измельченных ребер, неструктурного губчатого аутотрансплантата из подвздошной кости, а также аллотрансплантатов. При сохранении свободных пространств между имплантатом и сохранившимися участками тела позвонка последние также заполняются костной тканью. Метод использует преимущества костных трансплантатов, но
не ограничен анатомическими размерами гребня подвздошной кости. Имплантат обеспечивает немедленное восстановление опороспособности позвоночника. Измельченный неструктурный костный трансплантат обеспечивает прочное костное сращение и восстановление стабильности позвоночника в долгосрочной перспективе. Как правило, с целью стабилизации оперированного сегмента применяется транспедикулярная фиксация (ТПФ) или фиксация пластиной.
Разработанные имплантаты используются в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии с 2009 года, более 400 пациентов оперировано на грудном и поясничном отделах позвоночника. В подавляющем большинстве СТИ использовались при травматических повреждениях и деформациях. Основной объем операций проводился на поясничном отделе позвоночника - 80%. Фиксация пластиной выполнена в 35% случаев, ТПФ - в 60%. В ряде операций (около 5%) в позднем периоде после травмы как грудного, так и поясничного отделов внутренняя фиксация не выполнялась. В 10% случаев дополнительно использовался губчатый аллотрансплантат.
В целом, при переднем спонди-лодезе наблюдается высокая частота сращений, согласно публикациям, вплоть до 91% [7]. Этому способствуют
ряд преимуществ метода. Трансплантат устанавливается в зоне переднего и среднего опорных столбов позвоночника, то есть в той части, которая несет 80% нагрузки позвоночного сегмента и обеспечивает 90% площади поверхности контакта между позвонками. Тела лучше кровоснабжаются, губчатая часть тел позвонков содержит большое количество клеточных элементов с остеогенным потенциалом. Вариабельность частоты спондилодеза частично обусловлена индивидуальными особенностями пациентов и способом оперативного вмешательства, методами определения и оценки сращения. В нашем материале спондилодез формировался в сроки от 6 до 12 месяцев после операции [4].
Для оценки МТС используются различные методы визуализации. Однако ни один из них однозначно не устанавливает наличие сращения или псевдоартроза после операции. Не существует унифицированных методов или критериев для определения спондилодеза позвоночника. Титановые имплантаты создают трудности, скрывая костные ориентиры, используемые в оценке, и создают артефакты, снижающие качество диагностических изображений.
Представлен анализ формирования костного сращения в условиях вентраль-
ного спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника с применением СТИ.
Рентгенография является наиболее часто используемым методом для оценки результатов оперативного вмешательства в связи с максимальной доступностью и возможностью регулярного применения. Оценка инкорпорации костных трансплантатов - более легкая задача [8]. На наличие сращения указывают следующие критерии: инкорпорация трансплантата в замыкательные пластинки, формирование «мостика» губчатой кости через межтеловой промежуток, отсутствие просветления между ложем и трансплантатом, отсутствие миграции и прогрессирующего внедрения трансплантата в соседние позвонки. Возможность определить формирование костной ткани вокруг титановых имплантатов зависит от его размера, формы и объема внутренней полости и включает рентгенологическую оценку следующих элементов: конфигурацию позвоночника, динамическое исследование подвижности, состояние границы между имплантатом и костным ложем, формирование новой костной ткани, ее ремоделирование. В случае сращения не наблюдается подвижность при функциональных исследованиях. При наступлении спондилодеза позво-ночно-двигательного сегмента (ПДС) конфигурация последнего не меняется со временем ни во фронтальной, ни в сагиттальной плоскостях.
На рентгенограммах исследуются зоны контакта между трансплантатом, прилежащей костной тканью на предмет формирования новых костных трабекул между телами позвонков, внутри и вокруг имплантата на месте помещенных туда костных трансплантатов. Иногда можно обнаружить формирование в суб-хондральных участках позвонков кист, склероз замыкательных пластинок, просветление вокруг имплантатов, обусловленное формированием фиброзной ткани, выявить смещение и внедрение имплантата. Формирование кист вблизи имплантата указывает на подвижность в данном ПДС. Склероз замыкательных пластинок, распространяющийся через субхондральную кость и вовлекающий губчатую часть тела позвонка, тоже согласуется с наличием микроподвижности. Прогрессирующее уменьшение высоты оперированных сегментов и миграция имплантата - признак нестабильности. Это оценивается измерением сагитталь-
ного контура позвоночника перед и после операции, в отдаленном периоде.
Внедрение костного трансплантата в замыкательные пластинки является важным фактором изменения конфигурации оперированного сегмента [9]. С течением времени всегда происходит потеря коррекции, достигнутой немедленно после операции, во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Также в процессе формирования сращения наблюдается «внедрение» СТИ в губчатую костную ткань тел позвонков [10, 11]. Поэтому мы настоятельно рекомендуем не резецировать костную составляющую замыкательных пластинок, ограничиваясь только тщательным удалением ткани межпозвонкового диска и хрящевой части замыкательных пластинок. Проседание имплантатов в течение нескольких лет после хирургического вмешательства может указывать на замедленное сращение или формирование ложного сустава, что может приводить к нестабильности сегмента и его деформации. Способность имплантата проявлять устойчивость к внедрению в тела позвонков зависит в том числе и от его конструкции и месторасположения в ПДС [12]. Поскольку отличия в рентгеновской технике могут сделать трудновыполнимыми измерения абсолютной длины при сравнении между снимками, проседание предложено измерять в относительных единицах. Например, относительно ромбовидных фенестраций СТИ [2] или с применением коэффициента внедрения [13].
Существуют зоны контакта меж-теловых имплантатов, которые можно оценить и с помощью рентгенографии, и с помощью КТ. Это, в первую очередь, соприкосновение с замыкательными пластинками смежных позвонков. При отсутствии консолидации определяется просветление на границе кость - им-плантат. И.А. Баулиным было предложено определять сращение, опираясь на следующие признаки: правильность положения имплантата, величину диастаза между имплантатом и опорным позвонком (до или более 3 мм), переход костных балок между трансплантатом и его ложем [14]. Подобные изменения можно увидеть на рентгенограммах, однако они лучше определяются с помощью КТ.
Компьютерно-томографическое (КТ) исследование выявляет формирование трабекулярной костной ткани в межпозвонковом пространстве. Тонкосрезовое
Обмен опытом ||Я
КТ-сканирование - наиболее достоверный способ оценки межтелового сращения [15]. Использование титановых имплантатов создает рентгенологические артефакты, что затрудняет оценку сращения. Однако склероз и кисты замыкательных пластинок вблизи имплантата хорошо определяются даже в этих случаях. Благодаря тонкой стенке СТИ рентгенологические артефакты уменьшены и возможно выявление пограничного просветления, отражающего формирование фиброзной ткани. Наличие склеротических изменений, окружающих имплантат развитие фиброзной ткани вокруг последнего, смещение и проседание имплантата в окружающую костную ткань могут свидетельствовать о нарушении процесса консолидации.
Формирование костной ткани с течением времени в различных зонах отличается определенными особенностями. Образование трабекулярной костной ткани внутри и перед имплантатом отражает инкорпорацию и созревание аутотрансплантата. Эту особенность достаточно трудно оценить. Появление новой костной ткани в области или зоне межтелового промежутка, свободного от трансплантатов, отражает остеоиндукцию в пределах мягкотканных элементов ПДС. Выявление остеоиндукции в межпозвонковом промежутке наиболее достоверно означает формирование сращения после переднего межтелового спондилодеза, поскольку новая костная ткань сформирована только в пределах двигательного сегмента, который адекватно стабилизирован и таким образом представляет спондилодезированный сегмент.
Передняя зона - это область формирования костной ткани впереди им-плантата. Формирование костной ткани в вентральных отделах межпозвонкового промежутка - ненадежный показатель того, что произошло сращение. Формирование радиальных остеофитов, указывающих на нестабильность, часто маскируется как ранний костный блок. На основании формирования костной ткани в передней зоне невозможно достоверно оценить это как положительный или отрицательный симптом. В случае сращения формирование трабекулярной костной ткани должно быть полным, перекрывая зону от замыкательной пластинки верхнего контактного позвонка до замыкательной пластинки нижнего контактного позвонка. Формирование костной ткани за пределы пространства диска может быть ранним признаком псевдоартроза [16].
1 Характеристика состояния межтелового промежутка после операции вентрального спондилодеза с применением СТИ
Тип Определение Характеристика
5 Несомненное сращение Явные трабекулы, пересекающие замыкательные пластинки; костная ткань в зоне спондилодеза рентгенологически плотнее и более зрелая, чем в послеоперационный период; зоны просветления отсутствуют
4 Вероятное сращение Интактный трансплантат с плотностью послеоперационного периода, без ремоделирования и инкорпорации, но и без просветлений
3 Сомнительное сращение Костный трансплантат определяется в зоне вмешательства с плотностью, приблизительно соответствующей интраопераци-онной; неширокие зоны просветления занимают не более половины протяженности зоны контакта между трансплантатом и подлежащим позвонком или внутри имплантата при врастании краниальной и/или каудальной частей последнего. Возможна резорбция костной ткани вокруг элементов фиксатора
2 Вероятное отсутствие Интактный или частично резорбированный трансплантат с очевидными просветлениями у верхушки и основания или внутри имплантата при врастании краниальной и/или каудальной частей последнего. Возможно смещение элементов фиксатора/ имплантата относительно первоначальной позиции, резорбция костной ткани вокруг элементов фиксатора
1 Достоверное отсутствие Очевидный ложный сустав с рассасыванием костного трансплантата; может отмечаться потеря высоты сегмента. Возможно смещение позвонков, перелом/смещение фиксатора, перелом/смещение СТИ*
0 Невозможно оценить Отсутствие достаточно информативных результатов обследования, позволяющих сделать вывод о состоянии формирования сращения
Примечание: * - костное сращение может наблюдаться и в случае перелома/смещения фиксатора, перелома/смещения СТИ.
Формирование трабекулярной костной ткани в дорсальной зоне является рентгенологическим признаком образования межтелового сращения. Формирование латеральнее имплантата трудно обнаружить на рентгенограммах. Только завершающие стадии формирования костной ткани в зоне фиброзного кольца становятся очевидными на прямых рентгенограммах. Раннее появление костной ткани хорошо выявляется с помощью КТ.
При использовании СТИ в первую очередь нас интересует зона внутри имплан-тата. Как показывает практика, сложно отличить живую и мертвую костную ткань внутри СТИ. Оценить сращение иногда невозможно по однократному обследованию. Оптимально применять повторные исследования, учитывая возрастание плотности костной ткани внутри имплантата [17].
В качестве послеоперационного контроля чаще всего применяется рентгенография. В одном из исследований хирургических результатов после заднего МТС с применением рентгенпрозрач-ных кейджей рентгеновские и КТ-методы не показали существенных различий в точности между этими двумя обследованиями [18]. Как рентгеновские, так и спиральные КТ предсказывали псевдоартроз со 100% чувствительностью, а также успешное сращение со 100% отрицательным значением. Таким образом, когда обычные снимки демонстрируют убедительные доказательства сращения или псевдоартроза, спиральная КТ вряд ли даст новую полезную информацию.
Другие исследователи указывают на невысокую достоверность одной лишь рентгенографии в правильной оценке
наличия сращения - всего 43%. Применение КТ-визуализации увеличивает способность правильно прогнозировать результат спондилодеза до 86%. Чувствительность, специфичность и точность статической рентгенографии составляли 0,33, 0,55 и 0,43 соответственно, для функционального исследования - 0,46, 0,40 и 0,43 соответственно, для рентгенографии в сочетании с КТ - 0,88, 0,85 и 0,86 соответственно. Оценка, основанная на КТ наиболее точно коррелировала с микро-КТ-снимками высокого разрешения. Ни простые статические, ни функциональные рентгенограммы не могли точно определить наличие сращения [19].
Установление наступления костного сращения в зоне оперированного сегмента является ключевым фактором оценки результата хирургического вмешательства. Использование титановых имплантатов служит основной причиной, затрудняющей анализ рентгенологических признаков образования костной ткани между телами позвонков. Поэтому авторами предложены различные схемы и комбинации признаков сращения, способные отразить степень выраженности остеорепаративных процессов.
В одной из работ [18] межтеловой спондилодез оценивали по методу J.W. Brantigan, A.D. Steffee [20], модифицировав его для определения «блокированного псевдоартроза» по R.D. Fraser (шкала «BSF») [21]. «BSF-1» -рентгенографический псевдоартроз, проявляющийся коллапсом конструкции, снижением высоты диска, смещением позвоночника, переломом винтов, смещением кейджа или значительной
резорбцией костного трансплантата, или просветлением по периферии трансплантата или кейджа. «BSF-2» - рентгенографический замыкающий псевдоартроз, проявляющийся просветлением в центре кейджа, но с врастанием в него костной ткани от каждой замыкательной пластинки. «BSF -3» - рентгенографическое сращение: костные мостики, по крайней мере, на половине зоны спондилодеза с плотностью, первоначально достигнутой при вмешательстве. Рентгенографическое сращение через хотя бы один из двух кейджей (половину зоны спондилодеза) считается механически прочным сращением, даже если просветление определяется на противоположной стороне.
В публикациях часто встречаются ссылки на классификацию K.H. Bridwell и соавт. и R.W. Molinari и соавт., изучавших результаты вентрального спондилодеза грудного и поясничного отделов с применением кортикальных аллотрансплантатов [22, 23]. Авторами предложены следующие степени сращения:
1) спондилодез с ремоделированием и наличием трабекул;
2) трансплантат интактный, ремоде-лирование и инкорпорация неполные, зоны просветления отсутствуют;
3) трансплантат интактный, потенциальные зоны просветления наблюдаются у вершины и основания трансплантата;
4) сращение отсутствует, наблюдается смятие/рассасывание трансплантата.
Классификация была адаптирована для случаев использования СТИ [2, 24]. K.R. Eck и соавт. добавили 5-ю категорию: «невозможность оценить сращение» [24].
Обмен опытом ЦД
В сообщениях на русском языке чаще всего степень консолидации после резекции или удаления тела позвонка классифицируется по G.H. Tan [25]. Авторы оригинального исследования также оценивали инкорпорацию кортикального аллотрансплантата. Степень I (полное сращение) подразумевает кортикальное сращение на краниальном и каудальном концах трансплантата и непрерывность губчатой части между аутотрансплан-татом внутри костномозгового канала и соседними краниальными и каудальными телами позвонков. Степень II (частичное сращение) - кортикальное сращение аллотрансплантата с замыкательными пластинками на каждом конце, однако с частичной или отсутствующей непрерывностью губчатой кости между аутотрансплантатом в костномозговом канале фрагмента аллокости и прилежащей костью тела позвонка на одном или любом конце. Степень III (униполярный псевдоартроз) обозначает краниальное или каудальное кортикальное несращение аллотрансплантата совместно с центральной трабекулярной щелью. Степень IV (биполярный псевдоартроз) указывает как на верхнее, так и на нижнее кортикальное несращение с полным отсутствием центральной трабекулярной непрерывности. По нашему мнению, применять данные критерии сращения в случае использования СТИ не совсем корректно. Классификация не используется в англоязычной литературе для оценки сращения в условиях применения межтеловых искусственных имплантатов.
Таким образом, на основании опубликованных в литературе классификаций степени выраженности сращения в условиях использования СТИ и собственного опыта рекомендуем следующую схему (таблица). Также предлагаем говорить о типе сращения, характеризующем состояние постоперационного дефекта между позвонками, поскольку «достоверное отсутствие» не относится к какой-либо степени сращения. Кроме того, тип сращения - динамическое состояние. После операции спондилодеза костнопластический материал вначале резорбируется, в последующем подвергается перестройке, иногда в течение длительного времени: от 6 месяцев до 3 лет. При использовании аллотрансплантатов - и того дольше.
В качестве наглядной характеристики приведены иллюстрации вариантов перестройки трансплантата после вентрального
спондилодеза с применением СТИ (рис. 1). Следует отметить, что большинство авторов в качестве отличительной особенности формирования ложного сустава указывают потерю высоты сегмента, смещение позвонков, перелом или смещение фиксатора, перелом или смещение имплантата. В данном материале встречались случаи, когда деформации и перелом СТИ и/или отдельных элементов фиксаторов наблюдались при очевидном формировании сращения с полной перестройкой трансплантатов внутри СТИ и образованием четкого костного «мостика» между телами соседних позвонков (см. рис. 1, е). И наоборот, встречаются случаи полной поперечной резорбции костных трансплантатов внутри СТИ при отсутствии смещения/смятия имплантата
или перелома элементов фиксатора (см. рис. 1, д).
В результате анализа рентгеновских и КТ-исследований пациентов с достаточно длительными, 1 год и более, сроками наблюдения после вентрального спон-дилодеза можно определить не только степень, но и выделить различные типы сращения. Отметим также, что дополнительным аргументом в пользу «несомненного сращения» говорит и перестройка костных трансплантатов, помещенных во время вмешательства между телами позвонков вне полости СТИ (рис. 2). Формирование костной ткани вне СТИ может являться результатом остеоиндукции.
Были проанализированы рентгенологические результаты хирургического
Рисунок1
Результаты КТ-обследования пациентов с различными типами сращения: а) тип 5; б) тип 4; в) тип 3; г) тип 2; д) тип 1; е) тип 5 на фоне деформации имплантата
Ñl.
а
/3 '12
R7.5 (COI)
Acq Tm: 12:08:
íkV .0
nsGP: nmí?
i¡
t
/
5 (COI)
Acq Tm: 09: ' «
i
P: Д
Рисунок 2
Результаты КТ пациента с формированием костной ткани вне имплантата: а) реконструкция в сагиттальной плоскости; б) реконструкция во фронтальной плоскости
лечения пациентов, последовательно оперированных в РНПЦ травматологии и ортопедии по поводу травматического повреждения грудопоясничного отдела позвоночника с января 2015 по декабрь 2019 г. Всем проводилась резекция тела позвонка поврежденного сегмента и передний спондилодез с использованием СТИ, заполненного костной тканью. Для анализа отобраны результаты КТ, выполненной не менее чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Всего оказались доступны обследования 84 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет, средний срок наблюдения - 2 года. Женщин было 33, мужчин - 51. Возраст обследованных - от 15 до 65 лет; средний - 41 год. Оскольчатые переломы диагностированы у 80 пациентов, переломовывихи - у 4. Повреждения локализовались в сегментах ТИ1114, из них в зоне грудопоясничного перехода (ТМ211) - 48 (57%) случаев. Неврологические осложнения имелись у 21 из 84 пациентов. В качестве фиксации оперированного сегмента позвоночника в 57 случаях применялась транспе-дикулярная конструкция, в 24 - вентральная пластина, в 3 случаях дополнительные имплантаты не устанавливались.
Изучение результатов КТ позволило распределить пациентов по типам сращения следующим образом. Несомненное сращение (тип 5) установлено у 52 пациентов, вероятное сращение (тип 4) - у 18, сомнительное сращение (тип 3) - у 9, вероятное отсутствие (тип 2) - у 4, достоверное отсутствие (тип 5) - у 1 обследованного. Таким образом, положительные результаты спондилодеза и стабилизации поврежденного отдела позвоночника достигнуты у 79 из 84 пациентов (94%). Оперированный
сегмент оценен как «несомненное сращение» у 52 (62%) лиц. В этих случаях внутри имплантата определялась полностью перестроившаяся костная ткань, отсутствовали признаки какой-либо резорбции, кист или зон склероза, миграция имплантата, резорбция костной ткани вокруг винтов фиксатора. Соответственно, в процессе наблюдения не отмечалось изменения конфигурации оперированного сегмента. В 4 случаях «вероятного отсутствия» сращения наблюдались частичная резорбция трансплантатов внутри СТИ при наличии врастания в краниальной и каудальной его частях. Ревизионные операции не выполнялись ввиду стабильности фиксатора и отсутствия болевого синдрома. В одном случае «достоверного отсутствия» сращения отмечен выраженный асептический остеолиз в зоне СТИ. Выполнялась ревизионная операция.
Заключение
Сложность и травматичность операций на позвоночнике, особенно ревизионных, требуют от хирургов получения соответствующего результата уже при первом вмешательстве. Для правильного планирования необходимо знание ряда особенностей формирования спондило-деза и адекватная оценка результатов операций. Признаки остеоинтеграции при использовании СТИ появляются, хотя бы частично, в сроки от 6 до 12 месяцев после его установки. Возможность дифференцированной оценки состояния костной ткани в зоне установки межтелового имплантата позволяетхирургу обеспечить «обратную связь» для корректировки техники вмешательства, применяемых имплантатов и пластического материала.
Необходимо также учитывать влияние патологии, послужившей показанием к операции, нарушения метаболизма костной ткани, объема резекции позвонка и других причин, влияющих на перестройку костных трансплантатов. КТ позволяет обнаружить формирование и ремоделирование новой костной ткани внутри и вокруг имплантата. Возможность установить и оценить тип сращения позволяет корректировать план лечения, режим нагрузок, реабилитацию пациента и сроки возвращения к повседневной активности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Harms J., Stoltze D. // Eur. Spine J. - 1992. -Vol.1. - P.142-151.
2. Dvorak M.F, Kwon B.K., Fisher C.G., et al. // Spine. - 2003. - Vol.28. - P.902-908.
3. Доценко В.В., Шевелев И.Н., Загородний Н.В. и др. // Хирургия позвоночника. - 2004. - T1. - C.47-54.
4. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаре-вич С.В., Воронович И.Р. // Медицинские новости. - 2015. - №5. - С.32-35.
5. Амельченя А.С., Белецкий А.В., Макаревич С.В. и др. Протез тела позвонка: Патент на полезную модель BY 7659 U 2011.10.30.
6. Амельченя А.С., Мазуренко А.Н., Макаревич С.В. и др. Опорный сетчатый титановый цилиндрический имплантат: Патент на полезную модель BY 11666 U 2018.04.30.
7. Fritzell P., Hagg O., Wessberg P. // Spine. -2002. - Vol.27. - P.1131—1141.
8. Badke A., Jedrusik P., Feiler M., et al. // Unfallchirurg. - 2006. - Vol.109. - P.119-124.
9. Rajasekaran S., Soundarapandian S. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1989. - Vol.71. - P.1314-1323.
10. Сомова И.Н., Пустовойтенко В.Т., Мазуренко А.Н. и др. // Медицинские новости. - 2017. - №9. - С.46-50.
11. Мазуренко А.Н., Пустовойтенко В.Т., Макаревич С.В. и др. // Хирургия позвоночника. - 2018. -Т.15, №3. - С.23-29.
12. Dennis S., Watkins R., Landaker S., et al. // Spine. - 1989. - Vol.14. - P.876-878.
13. Сомова И.Н., Пустовойтенко В.Т., Мазуренко А.Н. и др. // Мед. новости. - 2017. - №9. - С.46-50.
14. Баулин И.А. Компьютерно-томографическая оценка формирования переднего спондилоде-за при использовании титановой блок-решетки у больных инфекционным спондилитом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2015. - 23 с.
15. Marloes J.M., Bastiaenen H.G., Brans ВТ, et al. // Skeletal Radiology. - 2019. - Vol.48. - P.1499-1510.
16. Kim K.H., Park J.Y., Chin D.K. // J. Korean Neurosurg.. Soc. - 2009. - Vol.46. - P.328-332.
17. Schreiber J.J., Hughes A.P., Taher F, et al. // H.S.S.J. - 2014. - Vol.10. - P.25-29.
18. Fogel G.R., Toohey J.S., Neidre A., et al. // Spine. - 2008. - Vol.8. - P.570-577.
19. Sugiyama S., Wullschleger M., Wilson K., et al. // Spine. - 2012. - Vol.37. - P.763-768.
20. Brantigan J.W., Steffee A.D. // Spine. - 1993. -Vol.18. - P.2106-2107.
21. Santos E.R., Goss D.G., Morcom R.K., et al. // Spine. - 2003. - Vol.28. - P.997-1001.
22. Bridwell K.H., Lenke L.G., McEnery K.W., et al. // Spine. - 1995. - Vol.20. - P.1410-1418.
23. Molinari R.W., Bridwell K.H., Klepps S.J., et al. // Spine. - 1999. - Vol.24. - P.967-972.
24. Eck K.R., Lenke L.G., Bridwell K.H., et al. // J. Spinal Disord. - 2000. - Vol.13. - P.501-509.
25. Tan G.H., Goss B.G., Thorpe P.J., et al. // Eur. Spine J. - 2007. - Vol.16. - P.1875-1881.
Поступила 12.03.2020 г.
