CC BY
12
Морфологическая характеристика периимплантных тканей при вентральном спондилодезе позвоночника
Пашкевич Л.А., Мазуренко А.Н., Мохаммади М.Т.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Pashkevich L.A., Mazurenka A.N., Mohammadi TM.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Morphological characteristics of the spine segment, operated on using interbody titanium implants
Резюме. Выполнено морфологическое исследование периимплантных тканей после операций вентрального спондилодеза с использованием титановых устройств. Изучено 14 случаев ревизий зоны переднего спондилодеза с применением сетчатых титановых имплантатов и кейджей. В результате исследования рассматриваемой группы выявлено три варианта локальных изменений: формирование костного сращения различной степени выраженности (7 случаев), нарушение остеорепарации и отсутствие костного блока (6 случаев), а также инфекционный процесс оперированного сегмента (1 случай). Выявлено, что сращение сопровождается формированием полноценной костной ткани: балочная структура, жировой и миелоидный костный мозг, микроциркуляторная сеть. При отсутствии сращения определяется как костная ткань, так и фиброхрящевая ткань, характерная для случаев нестабильности в зоне спондилодеза. Также отмечаются признаки хондрального остеогенеза на фоне хронического асептического продуктивного воспаления.
Ключевые слова: вентральный спондилодез, сетчатые титановые имплантаты, межтеловые кейджи, морфология костной ткани зоны спондилодеза.
Медицинские новости. — 2020. — №11. — С. 38-42. Summary. The aim of the study was to perform morphological examination of intra and peri-Implant tissues after anterior spinal fusion operations using titanium devices. We studied 14 cases of revisions of the anterior fusion using titanium mesh implants and cages. /4s a result of studying the group under consideration, three variants of local changes were revealed: the formation of bone fusion (7 cases), impaired osteoreparation and the absence of a bone block (6 cases), as well as the infectious process of the operated segment (1 case). It was revealed that fusion is accompanied by the formation of a full-fledged bone tissue: a network of beam structure, adipose and myeloid bone marrow, and a microcirculatory network are formed. In the absence of fusion, both bone tissue and fibrocartilaginous tissue, signs of chondral osteogenesis against the background of chronic aseptic productive inflammation are determined, which is characteristic of cases of instability in the fusion area. Keywords: anterior spondilodesis, titanium mesh cylindrical cages, interbody cages, morphology of the fusion bone. Meditsinskie novosti. - 2020. - N11. - P. 38-42.
Операции на вентральных отделах позвоночника сопровождаются резекцией тел позвонков и межпозвонковых дисков, что требует замещения образующихся дефектов. Один из наиболее востребованных методов - использование полых сетчатых титановых имплантатов (СТИ) и титановых кейджей, заполняемых измельченными костными трансплантатами [1]. Сотрудниками Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии совместно с научно-производственной организацией «Медбиотех» в рамках научно-технических проектов разработаны и широко используются оригинальные конструкции для осуществления вентрального спондилодеза позвоночника. Применяются имплантаты длиной до 100 мм и диаметром до 32 мм [2]. Для наблюдения за происходящими процессами остеорепарации используется рентгенография или более информативная компьютерная томография (КТ) [1, 3]. Рентгенологическому анализу изменений в оперированном сегменте посвящен ряд публикаций, в том числе и основанных
на анализе собственного материала [4, 5]. К сожалению, морфологическая картина процессов, происходящих вокруг и внутри позвоночных имплантатов, освещена крайне недостаточно. Имеющаяся информация относительно судьбы костно-пластического материала, которым заполняется имплантат, и реакции костной ткани окружающих его позвонков практически отсутствует. В целом, морфологические изменения тканей, находящихся внутри импланта-та, представлены единичными исследованиями [6-10].
Несмотря на положительные клинические результаты применения межте-ловых имплантатов, число публикаций, описывающих фактическое содержимое имплантатов в позвоночнике человека, крайне мало [11]. Наиболее ценные данные могли быть получены при исследовании клинически успешных случаев применения СТИ, извлеченных при вскрытии, но, учитывая имеющуюся информацию, такие образцы не собирались, о подобных исследованиях не сообщалось. Не имея возможности исследования аутопсии, специалисты
исследуют извлеченные из пациентов имплантаты, признавая ограничения, присущие оценке неудачных случаев [10].
Цель исследования - обследовать когорту пациентов, оперированных с применением титановых имплантатов в одном учреждении, выявить случаи, потребовавшие повторных ревизионных операций на вентральных отделах позвоночника, замены или удаления имплантата, дать морфологическую характеристику костной ткани в зоне вмешательства.
Характеристика оперированных больных и методика вмешательств. С 2009 по 2020 год в нейрохирургическом отделении №1 Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии с применением межтеловых титановых имплантатов, заполняемых костными имплантатами, оперировано более 1500 пациентов. В качестве последних нами использовались отечественные конструкции из титанового сплава. Применяли три вида имплантатов: СТИ длиной до 100 мм и диаметром от 10 до 32 мм (рис. 1а), также имплантаты (кейджи) для межтелового
Внешний вид титановых имплантатов, использовавшихся для спондилодеза позвоночника: а) СТИ; б) имплантат для межтелового спондилодеза шейного отдела позвоночника; в) имплантат для межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
спондилодеза шейного (см. рис. 1б) и поясничного отделов позвоночника (см. рис. 1в). Имплантат устанавливался из вентрального или, в ряде случаев, на поясничном уровне, заднебокового хирургического доступа после удаления пораженных межпозвонковых дисков, резекции тела (тел) позвонков. Имплантат выбирался по размеру межтелового промежутка или размеру паза, образованного после удаления межпозвонкового диска или резекции тела позвонка. В случае сетчатых имплантатов необходимая длина формировалась с помощью ножниц. Перед установкой имплантат тщательно заполнялся аутологичной костной тканью. В ряде случаев использовался
дополнительный пластический материал: измельченные ауторебер-ные и губчатые аллотрансплантаты. Свободное пространство рядом с им-плантатом также заполнялось костными трансплантатами. Выполнялась фиксация оперируемого сегмента позвоночника пластиной или транс-педикулярной конструкцией (ТПФ), для иммобилизации использовались облегченные корсеты.
Летальных осложнений и нагноений операционных ран в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Сроки наблюдения - от 3 месяцев до 8 лет. Рентгенологическая оценка проводилась комплексно, с использованием различных методов. Результаты оперативного вмешательства оценивались клинически и с помощью лучевых методов визуализации: рентгенографии и КТ. Использовались следующие рентгенологические критерии, указывающие на наличие сращения: 1) инкорпорация трансплантата в замыкательные пластинки; 2) формирование костного мостика через межтеловой промежуток; 3) отсутствие просветления между ложем и имплантатом; 4) отсутствие внедрения имплантата; 5) отсутствие миграции им-плантата и деформации оперированного сегмента; 6) целостность имплантата и фиксатора. Применение КТ позволило с большой достоверностью определить степень выраженности формирования костного блока в оперированном сегменте, выявить появление трабе-
кулярной костной ткани внутри и вокруг имплантата, что отражает процесс сращения [12].
Результаты и обсуждение
Всего ревизионные операции выполнены 14 пациентам (таблица). На шейном отделе позвоночника - 6 пациентам, поясничном - 8. Возраст больных составил от 26 до 70 лет. Большинство пациентов были мужского пола - 8, женского - 6. В процессе ревизионного вмешательства удалили 9 СТИ: имплантаты, установленные в шейном отделе позвоночника - в 3 случаях, поясничном - 6. Кейджи удалялись из поясничного отдела у 2 пациентов и у 3 - из шейного. Все кейджи и 1 СТИ на шейном уровне были установлены в процессе хирургических вмешательств по поводу нетравматической патологии. Оперированы на поясничном отделе по поводу травмы с использованием СТИ 6 пациентов: 5 мужчин, 1 женщина. Пятерым выполнялось двухэтапное хирургическое лечение: задняя декомпрессия и ТПФ плюс вентральная декомпрессия и спондилодез, одной пациентке осуществлялось вмешательство из вентрального доступа с фиксацией пластиной.
В результате исследования случаев ревизий выявлено три варианта локальных изменений: формирование костного сращения различной степени выраженности, нарушение остеорепарации и отсутствие костного блока, инфекционный процесс оперированного сегмента.
ШЯ Характеристика пациентов, показания к операции и состояние зоны спондилодеза
№ Пол Возраст (лет) Диагноз Имплантат Сегмент Срок ревизии Показания Наличие сращения
1 м 57 ОХ Кейдж L4-L5 19 месяцев Декомпрессия Костное
2 ж 27 Травма СТИ С4-С6 12 месяцев Декомпрессия Костное
3 ж 47 ОХ СТИ С4-С6 13 месяцев Декомпрессия Костное
4 м 29 Травма СТИ L3-L5 5 месяцев Декомпрессия Костное
5 м 24 Травма СТИ L2-L4 26 месяцев Деформация Фиброзное
6 м 70 СЛ Кейдж L4-L5 12 месяцев Воспаление Фиброзное
7 м 46 Травма СТИ ТМ2Ч2 8 месяцев Деформация Фиброзное
8 м 30 Травма СТИ L1-L3 41 месяц Деформация Фиброзное
9 м 29 Травма СТИ ТМ2Ч2 49 месяцев Воспаление Фиброзное
10 м 26 Травма СТИ С5-ТМ 80 дней Деформация Формирование
11 ж 57 ОХ Кейдж С5-С6 5 месяцев Декомпрессия Костное
12 ж 55 ОХ СТИ С5-С7 9 месяцев Деформация Костное
13 ж 59 Травма СТИ ТМ1Ч1 12 месяцев Деформация Фиброзное
14 ж 42 ОХ 2 кейджа С5-6-7 44 дня Инфекция Формирование
Примечание: ОХ - остеоходроз, СЛ - спондилолистез.
При рентгенологической оценке оперированного позвоночного сегмента у 7 пациентов определялось костное сращение (случаи №№1-4, 11, 12) или процесс остеорепарации на начальных этапах без формирования полного сращения (случай №10). Резорбция прилежащей к имплантату костной ткани, миграция имплантата, развитие локальной деформации отсутствовали.
Случай №1: на момент ревизионного вмешательства возраст пациента составил 29 лет, показанием для повторной операции послужило наличие недостаточной декомпрессии корешков конского хвоста спинного мозга при оскольчатом переломе L4, осложненном нижним парапарезом. Через 5 месяцев после первой операции при КТ-исследовании определялось хорошее костное сращение с формированием костной ткани внутри имплантата. Повторная операция выполнена с целью декомпрессии корешков конского хвоста, повторно выполнялся спондилодез с применением СТИ.
Морфологически внутри имплантата определялась хорошо развитая костная ткань с развитой структурой, представленная непрерывной сетью костных балочек с четко просматриваемыми линиями склеивания. В некоторых из них по краям видны цепочки «сочных» остеобластов, продуцирующих остео-идное вещество, которое напластовывается на предсуществующую кость. В отдельных полях зрения, на концах рядом расположенных костных балочек имеются поля активных остеобластов, благодаря продукции остеоида последними происходит соединение их в непрерывную сеть (рис. 2). Также по стенкам расширенных сосудистых каналов происходит отложение остеоида. Межбалочные пространства выполнены жировым костным мозгом, островками миелоидного костного мозга и нежно-волокнистой соединительной тканью, местами диффузно инфильтрированной лимфоцитами и плазмоцитами (рис. 3). Микроциркуляторная сеть представлена сосудами артериального, венозного и капиллярного типов. Выявлены мелко- и крупноочаговые скопления эритроцитов. Отмечена очаговая отечность в виде скопления белковой жидкости оксифильной окраски. Среди вышеописанных структур просматриваются включения небольших фрагментов безостеоцитной кости, подвергнутой
остеокластической резорбции (остатки трансплантата). По периферии при примыкании к сетчатому имплантату отмечается разрастание и прорастание через отверстия в сетчатом имплантате зрелой оформленной соединительной ткани с очаговой и диффузной лим-фоплазмоцитарной инфильтрацией. Видны поля хрящевой и хондроидной ткани, а также отмечается замещение хрящевой ткани костными структурами (энхондральное окостенение). Эти процессы происходят как внутри сетчатого имплантата в непосредственной близости к металлу, так и за имплантатом, прорастая через него. В отдаленном периоде (срок наблюдения более 4 лет) отмечено формирование полноценного костного блока.
Отсутствие костного сращения выявлено в 6 случаях (№№ 5-8, 11, 13). При рентгенологическом и КТ-исследовании имелись признаки остеорепарации с участками оссификации вокруг и внутри имплантата. Однако также имели место зоны костной резорбции, миграция имплантата с развитием и прогрессированием локальной деформации. В одном случае (№5) отмечен перелом СТИ, отсутствие каких-либо признаков сращения и деформация оперированного сегмента. Основанием для повторного вмешательства послужила хроническая асептическая нестабильность с формированием ложного сустава.
Случай №8: возраст пациента -30,5 года, оскольчатый перелом L2, нижняя параплегия, НФТО. В послеоперационном периоде наблюдалось медленное прогрессирующее нарастание деформации позвоночника. Комплексное обследование выполнено через 3 года и 5 месяцев после первичного вмешательства. На основании КТ-данных возникли обоснованные подозрения о наличии инфекционного процесса (рис. 4). Фиксатор был удален, осуществлена вентральная костная пластика кортикальным алло-трансплантатом. Признаков инфекции при исследовании операционного материала не обнаружено. Срок наблюдения - 14 месяцев, при контрольном обследовании - костное сращение.
В случаях №№ 5-8, 11, 13 при морфологическом исследовании внутри имплантата обнаружена губчатая кость, хрящ и признаки хондрального остеогенеза на фоне хронического воспалительного процесса (см. рис. 4).
Микрофото ткани, извлеченной из СТИ (случай №1). Непрерывная сеть костных балочек, по краям - цепочки остеобластов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х50
Микрофото ткани, извлеченной из СтИ (случай №1). Межбалочное пространство выполнено жировым и островками миелоидного костного мозга, что характерно для полностью сформированной губчатой костной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х25
Микрофото ткани, извлеченной из СтИ (случай №8). Определяется костная ткань, также и фиброхрящевая ткань, характерная для случаев нестабильности в зоне спондилодеза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х50
Наличие хряща и хондрального остеоге-неза указывало на недостаточно прочную фиксацию сегмента. Что, вероятно, служит причиной и фоном хронического неспецифического продуктивного асептического воспаления. Прогрессирующий воспалительный процесс, в свою очередь, вызывая резорбцию костной ткани, в еще большей степени нарушает
Микрофото костной ткани, извлеченной из титанового кейджа (случай №14). Губчатая кость в состоянии некробиоза, в межбалочных пространствах видна волокнистая соединительная ткань, инфильтрированная лейкоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
стабильность заинтересованного сегмента позвоночника. Также встречаются отложения частичек металла черного цвета в образовавшейся соединительной ткани (продукты износа СТИ) как внутри имплантата, так и за его пределами (металлоз).
Отсутствие сращения на фоне инфекционного процесса оперированного сегмента послужило основанием для удаления имплантата в случае №14. У пациента выявлен локальный инфекционный процесс в межтеловом промежутке в зоне кейджа, с рентгенологически определяемыми воспалительными изменениями прилежащих позвонков.
Ниже приводятся данные пациента №14. Возраст на момент ревизии -42 года, пол женский. Первичное вмешательство выполнено по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника. Выполнялось удаление дисков С5-С6 и С6-С7, спондилодез титановыми кейджами, заполненными костными трансплантатами. Ревизионное вмешательство выполнено через 44 дня. Основанием послужил воспалительный процесс в сегменте С6-С7. При КТ-обследовании в сегменте С5-С6: нормальное положение имплантата, образование костной ткани. В сегменте С6-С7 признаки сращения отсутствовали, определялось внедрение имплантата в тела позвонков, резорбция костной ткани как внутри имплантата, так и в телах опорных позвонков вокруг его концов, деформация позвоночника. Показанием к ревизионному вмешательству послужило развитие инфекционного процесса с остеомиелитом. Выполнено удаление имплантатов, вентральный
спондилодез аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости. При микробиологическом исследовании выявлен золотистый стафилококк.
Морфологически в сегменте С6-С7 установлены признаки гнойного воспаления (рис. 5). В микропрепаратах выявлена губчатая кость в состоянии некроза и некробиоза, подвергнутая пазушной резорбции и окруженная волокнистой соединительной тканью, богато инфильтрированной гистиоцитами, плазмоцитами, лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами. В сегменте С5-С6 - сеть некротизи-рованных костных балочек с напластованием вновь образованного осте-оида, определяются линии склеивания, в межбалочных пространствах просматривается сеть вновь образованных костных балочек с сочными остеобластами. В сегменте С6-С7 - фрагменты некротизированной губчатой кости, подвергнутой резорбции, местами цепочки сочных остеобластов, продуцирующих остеоид, по периферии -поля волокнистой соединительной ткани с плазмотизированными остеобластами, продуцирующими остеоид, имеющий губчатое строение.
В результате анализа нашего материала выявлены следующие виды процессов в костной ткани позвоночного сегмента с имплантированными СТИ или титановым кейджем: костеобразование, приводящее к формированию спонди-лодеза, асептическая нестабильность и воспаление на фоне инфекционного процесса.
Поскольку целью применения меж-теловых имплантатов является спон-дилодез, важно продемонстрировать доказательства жизнеспособности кости не только в исследованиях на животных, но и в реальных клинических случаях. Целью исследования стало не описание клинической эффективности применения титановых имплантатов, а исследование ткани при межпозвоночном артродезе, как вклада в понимание изменений костного трансплантата при подобных широко применяемых вмешательствах. Исследование также документирует присутствие различного количества частиц износа имплантатов без заметных неблагоприятных гистологических эффектов при состоявшемся сращении.
При исследовании случаев успешного сращения выявляются гистологические признаки перестройки
костного трансплантата, наличие клеток костного мозга и мелких кровеносных сосудов. Обнаруживаемая волокнистая соединительная ткань и фрагменты некротизированной костной ткани в большинстве биопсий позволяет предположить, что ее перестройка не всегда бывает полной. Учитывая небольшое количество наблюдений, сложно определить скорость перестройки костного трансплантата. На этот процесс может влиять множество факторов: локальное окружение, тип имплантата и характер трансплантата.
Во всех изученных образцах в качестве пластического материала использовались аутотрансплантаты из фрагментов оперированного позвонка. Аутологичный костный трансплантат -наиболее часто используемый костный трансплантат для заполнения СТИ. Он широко и длительно используется и является остеогенным, остеокондук-тивным и неиммуногенным для хозяина. Вместо аутотрансплантата из гребня подвздошной кости часто используется местный костный трансплантат, взятый из остистых, суставных, поперечных отростков, пластинок дуг позвонков, состоящих в основном из кортикальной кости. Lee Yu-Po и соавт. продемонстрировали, что образование новой кости, связанное с трансплантатом из губчатой кости, было эффективнее, чем образование новой кости при использовании трансплантата из кортикальной кости [13]. Данное заключение не подтверждается в других исследованиях. Ito Z. и соавт. получили практически одинаковые результаты спондилодеза как в группе с использованием местных кортикальных трансплантатов, так и в группе использования аутологичной подвздошной кости. Развитие сращения было почти таким же. Из приведенных выше результатов был сделан вывод, что местный костный трансплантат так же эффективен, как и аутологичный трансплантат подвздошной кости для одноуровневого поясничного заднего межтелового спондилодеза [14]. Кроме того, насколько известно, ни одно исследование не выявило гистологического различия в тканях внутри СТИ после применения различных типов аутотрансплантатов.
Также теоретическим обоснованием возможности использования локальных трансплантатов для спондилодеза позвоночника может служить тот факт, что аспираты костного мозга тел позвонков
продемонстрировали сопоставимые или более высокие концентрации клеток-предшественников по сравнению с сопоставимыми контролями из гребня подвздошной кости [15]. Авторами исследования продемонстрировано, что концентрации клеток-предшественников были постоянно выше, чем у сопоставимых контролей из гребня подвздошной кости (p=0,05). Концентрация остео-генных клеток-предшественников была в среднем на 71% выше в аспиратах позвонков, чем в парных образцах гребня подвздошной кости (p=0,05). Сделан вывод, что тело позвонка является подходящим источником костного мозга для подготовки трансплантата при артродезе позвоночника.
При исследованном нами количестве образцов сложно определить корреляцию между степенью перестройки костного трансплантата и продолжительностью нахождения in situ или типом СТИ или титанового кейджа. Также не прослеживается корреляция между степенью некроза костной ткани, развитием фиброзной ткани и сроком после операции.
Асептическая нестабильность, как показали наши исследования, - это не только последствия в виде механического смещения имплантата и деформации оперированного сегмента. Известно, что микроскопические частицы металла из мягких тканей, окружающих эндо-протезы, активируют ответ макрофагов, который приводит к резорбции кости и активации воспаления [16]. Эффект частиц износа имплантатов также является проблемой и в спинальной хирургии. В одно из исследований были включены 10 пациентов, которым выполнялись операции спондилодеза поясничного отдела позвоночника с использованием внутренней фиксации и которые подвергались ревизионным вмешательствам. Ткани, полученные из соседней области имплантатов, анализировали с помощью световой микроскопии, иммуногисто-химии и сканирующего электронного микроскопа. После удаления импланта-тов оценивались клинические исходы и результаты спондилодеза. Выяснено, что источником частиц титана, расположенных в мягких тканях, непосредственно окружающих фиксатор, послужили транспедикулярные конструкции из соответствующего сплава. Присутствие металлических частиц, высвобождаемых из спинальных имплантатов, изготовленных из титанового сплава, может служить
причиной позднего воспалительного ответа и боли в зоне оперированного сегмента [17].
В другом исследовании подчеркивается связь между микрочастицами износа спинальных имплантатов и повышенным потенциалом остеолиза. Указывается, что асептический остеолиз является одной из основных причин несостоятельности ортопедических имплантатов [18]. Остеолиз является многофакторным процессом, зависящим от конструкции имплантата, состава материала, индивидуальных особенностей организма пациента и метода операции. Чтобы уменьшить остеолиз и продлить срок службы ортопедических имплантатов, требуются дальнейшие исследования для понимания конкретных химических форм и распределения продуктов износа металлов и их воздействия на клетки и ткани человека [19].
Хирургическая инфекция после операции на позвоночнике - серьезное осложнение с тяжелыми последствиями. Инфекционные осложнения могут быть глубоко локализованными на фоне уже зажившей раны. Основной причиной остается золотистый стафилококк. Существуют определенные предоперационные факторы риска, повышающие частоту локальной инфекции, главным образом, диабет, курение, прием стероидных гормонов и периоперационные факторы, такие как гемотрансфузия. Кроме того, интра-операционные факторы риска включают травматичность операции, тип спондилодеза [20]. Использование внутренней фиксации повышает риск развития инфекции на 28% [21]. Им-плантаты обеспечивают аваскулярную поверхность для образования бактериальной биопленки и представляют собой очаг микробного роста. Таким образом, снижается эффективность антимикробной терапии и активность иммунной системы пациента. При поздних инфекционных осложнениях рекомендуется удаление или замена имплантатов [22].
Заключение
Применение кейджей и СТИ в хирургическом лечении заболеваний и повреждений позвоночника сопровождается достаточно низкой частотой осложнений, связанных с данной методикой спондилодеза. В результате анализа ревизионных случаев выявлено, что рентгенологическая картина определенным
образом коррелирует с морфологической картиной костной ткани внутри имплантатов. Можно с уверенностью говорить, что в большинстве случаев происходит перестройка костного пластического материала с формированием внутри имплантатов вновь образованной костной ткани с полноценной гистологической структурой. Для оптимизации результатов использования подобных операций требуется выполнение полноценной декомпрессии, надежной стабилизации и соблюдение комплекса мер, направленных на борьбу с хирургической инфекцией.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Dvorak M.F, et al. // Spine. - 2003. - Vol.28. -P.902-908.
2. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаре-вич С.В., Воронович И.Р. // Мед. новости. - 2015. -№5. - С.32-35.
3. Баулин И.А. Компьютерно-томографическая оценка формирования переднего спондилоде-за при использовании титановой блок-решетки у больных инфекционным спондилитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2015. - 23 с.
4. Мазуренко А.Н., Пустовойтенко В.Т., Макаре-вич С.В., Криворот К.А., Сомова И.Н. // Хирургия позвоночника. - 2018. - Т.15, №3. - С.23-29.
5. Мазуренко А.Н., Сомова И.Н., Пустовойтенко В.Т. // Мед. новости. - 2018. - №9. - С.46-50.
6. Togawa D., et al. // Spine. - 2001. - Vol.26. -P.2744-2750.
7. Akamaru Т., et al. // Spine. - 2002. - Vol.27. -E329-E333
9. Dijk M.V // Eur Spine J. - 2002. - Vol.11. - P.507-511.
10. Thalgott J.S., et al. // Spine J. - 2002. - Vol.2. -P.63-69.
11. Togawa D., et al. // J. Bone Joint Surg. - 2004. -Vol.86A. - P.70-79.
12. Мазуренко А.Н., Пашкевич Л.А, Сомова Л.А. // Мед. новости. - 2019. - №1. - С.45-48.
13. Мазуренко А.Н.// Мед. новости. - 2020. -№6. - С.47-52.
14. Lee Yu-Po, Kanim L.E.A., Wang J.C. // Spine J. -2002. - Vol.2, Iss.2, Suppl.1. - P.25.
15. Ito Z., Imagama S., Kanemura T, et al. // Eur. Spine J. - 2013. - Vol.22. - P.1158-1163.
16. Mclain R.E, Fleming J.E., Boehm C.A., Muschlg G.F // J. Bone Joint Surg. - 2005. -Vol.87A. - P.2655-2661.
17. Jacobs J.J., Gilbert J.L., Urban R.M. // J. Bone Joint Surg. - 1998. - Vol.80A. - P.268-282.
18. Kim H.-D., et al. // Asian Spine J. - 2007. -Vol.1. - P.1-7.
19. Hallab N.J., Cunningham B.W., Jacobs J.J. // Spine. - 2003. - Vol.28, N20. - P.125-138.
20. Sansone V, Pagani D., Melato M. // Clin.l Cases Mineral Bone Metabol. - 2013. - Vol.10. - P.34-40.
21. Chahoud J., Kanafani Z., Kanj S.S. // Frontiers Medicine: Infectious Dis. - 2014. - Vol.1. - Art.7.
22. Smith J.S., et al. // Spine. - 2011. - Vol.36, N7. -P.556-563.
23. Kasliwal M.K., Tan L.A., Traynelis VC. // Surg. Neurol. Int. - 2013. - Vol.4. - P.392-403.
Поступила 06.06.2020 г.
