CC BY
40
ОБМЕН ОПЫТОМ ИД
Рентгенологическая оценка состоятельности вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Мазуренко А.Н., Сомова И.Н., Пустовойтенко В.Т.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Mazurenka A.N., Somova I.N., Pustavoitenka VT
Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
X-ray assessment of the viability of ventral spinal fusion of the lumbar spine
Резюме. Обзорная статья о лучевых методах оценки вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника при использовании костных трансплантатов и титановых имплантатов. В работе использовались следующие методы: рентгенография в двух проекциях, функциональная рентгенография и компьютерная томография. Наличие сращения оперированного позвоночного сегмента может быть установлено с помощью рентгенографии и компьютерной томографии путем оценки взаиморасположения позвонков на последовательных снимках, изменения углов и степени смещения во фронтальной и сагиттальной проекциях, подвижности при функциональных исследованиях, границы между имплантатом и костной тканью, формирования и ремоделирования, врастания костной ткани внутрь имплантата. Наилучший метод оценки спондилодеза - это компьютерная томография, которая позволяет оценить различные зоны сращения внутри и вокруг имплантата.
Ключевые слова.: поясничный отдел позвоночника, спондилодез, сетчатые титановые имплантаты, межтеловые кейджи.
Медицинские новости. — 2018. — №9. — С. 16-20. Summary. This is a review article about radiographic methods for assessing fusion of the lumbar spine after anterior fusion with bone and titanium implants. There are some widely using methods: plain radiography dynamic radiography, and computerized tomography. Fusion wtthin the operated spinal motion segment or segments can be determined using radiography and computerized tomography: evaluation of spinal alignment on sequential examinations, angular and translational changes, extensive mobility on dynamic motion studies, device-bone interface, new bone formation, bone remodeiing, bone ingrowth inside the mesh cage. CT is the best method in assessing fusion, it allows to asses different zones of fusion within and around the implant. Keywords: lumbar spine, spinal fusion, interbody titanium fusion device. Meditsinskie novosti. - 2018. - N9. - P. 16-20.
В настоящее время операции на позвоночнике составляют около половины всех выполняемых нейрохирургических операций. Один из применяемых методов - спондилодез -среди самых частых хирургических вмешательств, его использование продолжает расти. За десятилетний период (1998-2008 годы) число операций спондилодеза позвоночника в США выросло в 2,5 раза [1]. Тенденцию роста обусловили достижения в изучении патологии позвоночника и прогресс хирургических технологий. В связи с этим исследования в области хирургии позвоночника в значительной степени будут проводиться в данной области. Показания и применяемые методы спондилодеза подробно рассмотрены в наших предыдущих публикациях [2-4]. Настоящая работа посвящена способам оценки результатов вентрального спондилодеза. Данный вид операций является столь же эффективным для достижения сращения, как и технически сложным в исполнении. Зачастую возникают трудности в оценке наступления сращения, особенно в условиях применения различных металлических имплантатов.
Существуют следующие основные методики осуществления межтелового спондилодеза (МТС): передний межтеловой спондилодез (ПМТС), в англоязычной литературе обозначается сокращением ALIF (anterior lumbar interbody fusion), задний межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярной фиксацией (ЗМТС). В англоязычной литературе используются следующие термины: задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF - posterior lumbar interbody fusion) и трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF - transforaminal lumbar interbody fusion). При ПМТС наблюдается более высокая частота костных сращений, чем при задних методиках. В ряде публикаций даются результаты до 96% успешных сращений [5]. Метод имеет ряд преимуществ: в первую очередь, трансплантат устанавливается в зоне переднего и среднего опорных столбов позвоночника, которая часть несет 80% нагрузки позвоночного сегмента и обеспечивает 90% площади поверхности между позвонками [6]. Тела лучше кровоснаб-жаются, губчатая часть тел позвонков содержит большое количество клеточных
элементов, обладающих остеогенным потенциалом. МТС способен восстановить высоту межтелового промежутка, опосредованно расширить межпозвонковые отверстия и потенциально восстановить нормальные анатомические параметры позвоночного двигательного сегмента. Имеется информация о различной частоте наступления сращения при использовании данной методики. Вариабельность частоты спондилодеза частично обусловлена индивидуальными особенностями пациентов и способом оперативного вмешательства, а также методами определения и оценки сращения. Не существует унифицированных методов или критериев для определения спондилодеза для поясничного отдела позвоночника.
Представлен анализ предлагаемых способов оценки рентгенологических результатов межтелового спондилодеза позвоночника, основанный на обширном опыте их практического применения. Для оценки МТС используются различные методы визуализации: рентгенография, функциональная рентгенография, КТ-сканирование, МРТ. Однако не было установлено ни одного из методов
Рисунок 1
Рентгенограмма в прямой проекции: формирование костного блока при использовании для вентрального спондилодеза кортикального аллотрансплантата (перфорированный фрагмент бедренной кости, заполненный измельченными аутотрансплантатами) через 12 месяцев после вентрального спондилодеза. Стрелками обозначены едва определяемые границы трансплантата, нечеткие из-за его полной перестройки
Рисунок 2
КТ (реконструкция в сагиттальной плоскости): формирование костного блока при использовании сетчатого титанового имплантата, заполненного аутотрансплантатами из резецированного по поводу оскольчатого перелома и1, через 14 месяцев после операции. Внутри имплантата полностью перестроившаяся костная ткань. Стрелками указаны зоны контакта с опорными позвонками, в которых отсутствуют какая-либо резорбция, кисты или зоны склероза
исследования и ни одной методики, которая бы однозначно устанавливала наличие сращения или псевдоартроза после операции. Использование
имплантатов создает новые трудности в установлении критериев сращения, поскольку эти устройства часто скрывают костные ориентиры, используемые в оценке, и создают артефакты, снижающие качество ряда методов получения изображений. Возможна непосредственная интраоперационная оценка зоны вмешательства, однако это выполнимо только в случае ревизионных вмешательств. В этих же случаях оценку МТС можно осуществить во время операции путем манипуляций позвонками, удерживаемыми за остистые отростки. Однако это позволяет установить лишь выраженную нестабильность и не позволяет выявить микроподвижность в зоне операции [7].
Рентгенография является наиболее часто используемым методом для оценки результатов оперативного вмешательства ввиду использования новых цифровых методик, позволяющих проводить качественную и объективную оценку, а также максимальную доступность. Рентгенография в вертикальном положении пациента считается более информативной, чем в положении лежа, в связи с большей физиологичностью.
Как правило, рентгенография выполняется в двух проекциях: передне-задней и боковой в положении стоя и (или) лежа. Также используются функциональные исследования: в положении сгибания и разгибания или в боковом сгибании вправо и влево. Следующие критерии указывают на наличие сращения на рентгенограммах: 1) инкорпорация трансплантата в замыкательные пластинки; 2) костный мостик губчатой кости через межтеловой промежуток; 3) отсутствие просветления в промежутке между ложем и трансплантатом; 4) отсутствие внедрения трансплантата; 5) отсутствие миграции трансплантата (рис. 1).
Оценка спондилодеза в условиях установки межтелового имплантата должна включать рентгенологическую оценку следующих ключевых элементов: конфигурацию позвоночника, динамическое исследование подвижности, состояние границы между имплантатом и костным ложем, формирование новой костной ткани и ее ремоделирование. Для подтверждения сращения у пациента, у которого использовался межтеловой имплантат, не должно наблюдаться подвижности (изменения углов между позвонками и появления смещения) при функциональных исследованиях.
Конфигурация позвоночника не должна меняться со временем. При наступлении спондилодеза позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) конфигурация последнего не должна меняться ни во фронтальном, ни в сагиттальном плане. На рисунках 1 и 2 представлены результаты МТС с формированием костного блока между телами позвонков: на рисунке 1 - с применением кортикального аллотрансплантата, на рисунке 2 - с использованием сетчатого титанового имплантата, заполненного аутотрансплантатами.
Для оценки сращения исследуются зоны контакта между трансплантатом, прилежащей губчатой и кортикальной костной тканью. Также необходимо выявить формирование новых костных трабекул между телами позвонков, внутри и вокруг имплантата - изменения помещенных туда костных трансплантатов. С помощью рентгенограмм можно обнаружить формирование кист в субхондральных участках позвонков, склероз замыкательных пластинок, просветление вокруг имплантатов, обусловленное формированием фиброзной ткани. Можно выявить смещение и внедрение имплантата (рис. 2). Формирование субхондральных кист вблизи имплантата указывает на подвижность в данном межтеловом промежутке. Склероз замыкательных пластинок, распространяющийся через субхондральную кость и вовлекающий губчатую часть тела позвонка, тоже согласуется с наличием микроподвижности и нестабильности. Прогрессирующее уменьшение межтелового промежутка и миграция имплантата - легко определяемый признак нестабильности.
Установление спондилодеза включает: рентгенологическую оценку конфигурации поясничного отдела, угловые смещения и смещения в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяемые при функциональных исследованиях, оценку границы между костной тканью и имплантатом; выявление формирования новой костной ткани и ее ремоделирование. Каждый из этих критериев - признак того, что сращения являются полными в пределах ПДС.
Форма позвоночника оценивается на рентгенограммах, выполненных пациенту в положении стоя. Оценка должна проводиться последовательно в течение по меньшей мере 6 месяцев.
Любые определяемые с течением времени рентгенологически изменения в пределах ПДС указывают на замедленную консолидацию. Прогрессирующее проседание или любые изменения конфигурации во фронтальной или сагиттальной проекции указывают на проблемы со сращением. Сращение считается состоявшимся, если никаких изменений в конфигурации позвоночника в зоне оперированного сегмента в течение 6-месячного периода (приемлемая ошибка между исследователями). И.А. Баулиным было предложено определять сращение при использовании сетчатых титановых имплантатов (СТИ), опираясь на следующие признаки: а) правильность положения имплантата, б) величину диастаза между имплантатом и опорным позвонком (до или более 3 мм), в) переход костных балок между трансплантатом и его ложем [8].
Функциональная рентгенография. Исследование подвижности поясничного отдела позвоночника применяется с целью установления минимальных изменений ПДС. Функциональные рентгенограммы помогают выявить подвижность между позвонками и установить зоны просветления. При отсутствии сращения на снимке в разгибании возможно выявить увеличение промежутка между имплантатом и подлежащей костной тканью. Промежуток появляется в виде зоны повышенной прозрачности вокруг имплантата или щели в костной ткани, формирующей спондилодез. Незначительные изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника можно установить с помощью функциональных рентгенограмм, выполненных в боковой проекции.
Критерии сращения, определяемые с помощью функционального исследования, следующие: 1) угловая подвижность менее 3-5; 2) смещение во фронтальной или сагиттальной проекции менее 5 мм. В клинических исследованиях авторы считают спондилодез состоявшимся, несмотря на отличия в угловой конфигурации и смещении в сагиттальной плоскости [9]. Эти изменения на функциональных рентгенограммах могут быть приемлемыми из-за ошибок измерения. Стандартные методы получения измерения и интерпретации результатов функциональной рентгенографии поясничного отдела позвоночника не установлены. Выявление подвижности в пределах оперированного двигательного сегмента заставляет ряд клиницистов
Рисунок 3
Формирование костного блока при использовании титанового кейджа через 18 месяцев после операции: а) КТ (реконструкция в сагиттальной плоскости) - формирование костной ткани в передней зоне (ПЗ) внутри имплантата и в задней зоне (ЗЗ); б) КТ (реконструкция во фронтальной плоскости): формирование костной ткани в боковых зонах
г ш^ш Acq Тт: 09:3: у
Ф 15 •
БЗ-Дй • 81 _ -*-БЗ •
и исследователей прийти к выводу, что ошибка при оценке функциональных рентгенограмм часто препятствует точному определению наличия сращения.
Хотя данная методика применяется давно, не существует стандартов выполнения функциональных снимков [10]. Функциональные рентгенограммы, выполняемые в положении стоя, не всегда достоверны, поскольку рентгеновский луч неточно центрируется на нужный сегмент. Если обследование выполняется в прямой проекции с боковыми наклонами, таз не фиксирован, то и движения могут происходить в тазобедренных суставах, а не в поясничном отделе позвоночника. То же касается и функциональных снимков в положении лежа, поскольку таз также не фиксируется. Позвонки на боковых рентгенограммах часто ротированы. Технически сложно обеспечить ход луча параллельно ПДС. Таким образом, функциональные рентгенограммы следует выполнять с фиксированным тазом. Предлагается выполнение функциональных снимков в положении сидя [10]. Это положение ограничивает движения таза и бедер, предоставляя возможность выполнить рентгенограммы, последовательно центрированные на соответствующий межтеловой промежуток с минимальными ротационными искажениями. Движения в пределах поясничного отдела с исключением подвижности таза и бедер и последовательное получение рентгенограмм с лучом, параллельным замыкательным пластинкам фиксированных имплантатами позвонков, увеличивают точность функциональных рентгенограмм. Таким образом, можно
выявить скрытые изменения ПДС. Однако это создает определенные трудности при выполнении исследований, требует специальных навыков и не находит широкого применения среди специалистов. Несмотря на это, результаты функциональной рентгенографии широко публикуются в литературе.
Функциональные рентгенологические исследования должны выполняться таким образом, чтобы нагрузка прилагалась к оперированному сегменту позвоночника. Изменения в сагиттальном контуре или появление просветления в зоне имплантат-замыкательной пластинки указывают на несостоятельность сращения. Если выявляется псевдоартроз, боковые рентгенограммы в переразгибании часто выявляют промежуток в области в вентральной зоне оперированного участка. Спондилодез считается состоявшимся только в случае, если никакой существенной подвижности не выявляется на функциональных снимках (приемлемая ошибка между исследованиями допускается в размере 3 или смещение 3 мм).
Томографические исследования. Бипланарная томография и аксиальное КТ-сканирование также были предложены для установления степени сращения. Эти исследования выявляют формирование трабекулярной костной ткани в межпозвонковом пространстве, используются для установления формирующегося костного мостика, перекрывающего пространство диска, а также устанавливают просветления на границе кость - имплантат. Тонкосрезовое КТ-сканирование является наиболее достоверным способом оценки
межтелового сращения. В случае использования массивных титановых кейджей рентгенологические артефакты затрудняют оценку сращения. Однако склероз замыкательных пластинок и кисты замыкательных пластинок вблизи имплантата хорошо определяются даже в этих случаях. Гораздо проще оценить границу между титановым имплантатом и подлежащей костной тканью при использовании имплантатов более современных разработок, в том числе СТИ. Благодаря тонкой стенке рентгенологические артефакты уменьшены и возможно выявление пограничного просветления, отражающего формирование фиброзной ткани. Наличие склеротических изменений, окружающих имплантат, развитие фиброзной ткани вокруг последнего, смещение и проседание имплантата в окружающую костную ткань могут свидетельствовать о замедленном сращении или ложном суставе (см. рис. 2). Формирование костной ткани и ее ремоделирование внутри и вокруг кейджей для межтелового спондилодеза можно оценить рентгенологически. Для костных трансплантатов это более легкая задача. Возможность оценить формирование костной ткани вокруг титановых имплантатов зависит от их размера, формы и пористости. Подобные изменения можно увидеть на рентгенограммах, однако они лучше определяются с помощью КТ.
Существуют зоны контакта межтеловых имплантатов, которые можно оценить с помощью рентгенографии и КТ это пункты соприкосновения верхней и нижней поверхностей кейджей. Выявление формирования костной ткани в различных зонах существенно отличается из-за особенностей формирования костной ткани с течением времени. Формирование костной ткани в различных зонах также указывает на прогностическое значение в определении сращения. Формирование трабекулярной костной ткани внутри и перед имплантатом отражает инкорпорацию и созревание аутотрансплантата. Эту особенность трудно оценить точно. Формирование новой костной ткани в области или зоне межтелового промежутка, свободного от трансплантатов, отражает остеоиндукцию в пределах мягкотканных элементов ПДС. Выявление остеоиндукции
в межпозвонковом промежутке наиболее достоверно означает формирование сращения после переднего межтелового спондилодеза, поскольку новая костная ткань сформирована только в пределах двигательного сегмента, который адекватно стабилизирован и таким образом представляет спондилодезированный сегмент.
Зоны сращения можно оценить рентгенологически и с помощью КТ. Передняя зона - это область формирования костной ткани впереди имплантата. Формирование костной ткани, вероятно, наименее надежный показатель того, что произошло сращение. Формирование радиальных остеофитов, указывающих на нестабильность, часто маскируется как ранний костный блок. На основании формирования костной ткани в передней зоне невозможно достоверно оценить как положительный или отрицательный симптом. В случае сращения формирование трабекулярной костной ткани должно быть полным, перекрывая зону от замыкательной пластики верхнего контактного позвонка до замыкательной пластинки нижнего контактного позвонка (рис. 3а). Формирование костной ткани за пределы пространства диска может быть ранним признаком формирования псевдоартроза [11].
Задняя зона - это задний край межпозвонкового диска. Формирование трабекулярной костной ткани в этой зоне является надежным рентгенологическим признаком формирования межтелового сращения. Боковая зона или латеральные края межпозвонкового диска можно поделить на левую и правую области. Формирование костной ткани латеральнее боковых краев трудно обнаружить на рентгенограммах. Только финальные стадии формирования костной ткани в зоне фиброзного кольца становятся очевидными на прямых рентгенограммах. Раннее формирование костной ткани хорошо выявляется с помощью КТ (рис. 3б). Наличие костной ткани в этой зоне также является хорошим прогностическим признаком сращения и обычно наступает раньше, чем в задней зоне. Внутренняя зона - это зона формирования костной ткани внутри имплантата. Практически невозможно отличить живую и мертвую костную ткань внутри используемого устройства. Оценивать сращение нецелесообразно по единственному скану. Оп-
тимально оценивать сращение в течение времени по серии исследований, учитывая возрастание плотности костной ткани внутри кейджа [12]. Периферическая зона включает дугоотростчатые суставы оперированного сегмента, которые после успешного спондилодеза навсегда становятся анкилозированными.
Формирование новой костной ткани рядом или в пределах имплантата -наиболее надежный признак, указывающий на сращение. Наилучшим признаком сращения является формирование костной ткани в боковой или задней зонах. Ремоделирование ауто-или аллотрансплантата также связано с состоявшимся спондилодезом (рис. 4).
Использование имплантатов для вентрального спондилодеза позволяет восстановить и поддержать правильную конфигурацию позвоночника в процессе формирования сращения. Современные кейджи позволяют оценить границу между подлежащей костью и имплантатом. Развитие кистозных или склеротических изменений в пределах субхондральной костной ткани или замыкательных пластинок свидетельствует о замедленной консолидации. Инкорпорация аллотрансплантата в замыкательные пластинки четко указывает на прочное сращение. Отсутствие прогрессирующего рентгенологического просветления вокруг металлического имплантата также указывает на формирование костного блока.
Оценка вентрального спондилодеза при использовании кортикального аллотрансплантата включает инкорпорацию материала (также как и измельченных аутотрансплантатов) [13]. Критерием полного сращения является слияние аллотрансплантата с обеими замыкательными пластинками и формирование трабекулярной костной ткани, перекрывающей межтеловой промежуток. Возможны формирование трабекулярной костной ткани вокруг трансплантата и инкорпорация трансплантата только в одну замыкательную пластинку. Прозрачная граница между аллотрансплантатом и одной из замыкательных пластинок разрешается со временем. Если одностороннее разрежение наблюдается более двух лет, можно говорить о неполном сращении.
С течением времени всегда происходит потеря достигнутой немедленно после операции коррекции
Рисунок 4
КТ (реконструкция в сагиттальной плоскости): а) в раннем послеоперационном периоде - сетчатый титановый имплантат, заполненный аутотрансплантатами, установлен между ТМ2- и L2-позвонками; б) через 12 месяцев после операции - сращение не сформировано, проседание имплантата, резорбция аутотрансплантатов внутри последнего, склероз подлежащей костной ткани и ее резорбция в зоне торцов имплантата
• ! •
i ¡ v<
а jfiv «
fe i л .
во фронтальной и сагиттальной плоскостях [14]. Используемые имплан-таты имеют тенденцию к внедрению в замыкательные пластинки. Проседание имплантатов в течение нескольких лет после хирургического вмешательства может указывать на замедленное сращение или формирование ложного сустава, что может приводить к нестабильности сегмента и его деформации. Способность имплантата проявлять устойчивость к внедрению в тела позвонков зависит в том числе от его конструкции и места расположения в ПДС [14].
Признаки наступления сращения появляются хотя бы частично к году после установки имплантата. Спондилодез не может считаться состоявшимся, если конфигурация сегмента изменяется с течением времени. Должны оцениваться именно рентгенограммы, выполненные в положении стоя, поскольку снимки в положении лежа могут скрывать явления нестабильности позвоночного сегмента. В течение первых 6 месяцев может наблюдаться нарастание угловой деформации между позвонками, однако в последующий период конфигурация сегмента должна оставаться неизменной. Процесс сращения можно считать завершенным, если конфигурация позвоночника в месте установки имплантата не изменяется в течение 6 месяцев после операции.
Достоверность одной лишь рентгенографии в правильной оценке наличия сращения невысока: по одному из исследований - всего 43%
и I
О mА
m .
Li
L
[15]. Дополнение функциональным исследованием незначительно улучшает информативность. Применение КТ-визуализации увеличило способность правильно прогнозировать результат спондилодеза до 86%. Чувствительность, специфичность и точность статической рентгенографии составляли 0,33, 0,55 и 0,43 соответственно, для функционального исследования - 0,46, 0,40 и 0,43, для рентгенографии в сочетании с КТ -0,88, 0,85 и 0,86. Оценка, основанная на КТ наиболее точно коррелировала с микро-КТ-снимками высокого разрешения. Ни простые статические, ни функциональные рентгенограммы не могли точно установить наличие сращения [15].
Таким образом, техническая сложность и травматичность операций на позвоночнике, особенно ревизий, требуют от хирургов получения соответствующего результата уже при первом вмешательстве. Для правильного планирования требуются знание особенностей формирования поясничного спондилодеза, биомеханических факторов, влияющих на его успешное осуществление, и адекватная оценка результатов операций. Послеоперационная оценка оперированного позвоночника и служит тем средством обратной связи, которая позволяет осуществить оптимальный выбор материала для трансплантации или комбинации материалов, подготовку места установки трансплантата в сочетании
с дополнительным использованием внутренней фиксации. Все это повышает шансы на достижение положительных клинических результатов лечения пациентов. Ни один из рентгенологических методов, использованный самостоятельно, не может гарантировать точную оценку наступления сращения. Рентгенограммы эффективны в оценке конфигурации поясничного отдела позвоночника и ее изменении с течением времени. Функциональные рентгенограммы помогают оценить состояние границы кость/имплантат и наличие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Компьютерная томография позволяет обнаружить формирование новой костной ткани внутри и ремоделирование ее вокруг имплантата. При использовании всех трех методик появляется возможность полноценно установить состоятельность межтелового спондилодеза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Rajaee S., Kanim L., Delamarter R.B., Bae H.W. // Poster No. 642 Annual meeting of the Orthopaedic Research Society, 2011.
2. Mазуренко А.Н. // Mедицинские новости. -2011. - №7. - С.20-26.
3. Mазуренко А.Н., Космачева СМ // Mедицин-ские новости. - 2012. - №7. - С.20-26.
4. Белецкий А.В., Mазуренко А.Н., Mакаре-вич С.В., Воронович И.Р. // Mедицинские новости. - 2015. - №5. - С.32-35.
5. Fritzell P., Hagg O., Wessberg P. // Spine. -2002. - Vol.27. - P.1131—1141.
6. Mummaneni P.V, Haid R.W., Rodts G.E. // J. Neurosurg. (Spine). - 2004. - Vol.1. - P.24-30.
7. Kant A.P., Daum W.J., Dean S.M., Uchida T. // Spine. - 1995. - Vol.20. - P.2313-2317.
S. Баулин И.А. Компьютерно-томографическая оценка формирования переднего спондилодеза при использовании титановой блок-решетки у больных инфекционным спондилитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2015. - 23 с.
9. Kuslich S.D., Ulstrom C.L., Griffith S.L., Ahern J.W., Dowdle J.D. // Spine. - 1998. - Vol.23. - P.1267-127S.
10. Burkus J.K., Foley K., Haid R., Lehuec J.-C. // Neurosurg. Focus. - 2001. - Vol.10. - Article 11.
11. Kim K.H., Park JY, Chin D.K. // J. Korean Neurosurg. Soc. - 2009. - Vol.46. - P.32S-332.
12. Schreiber J.J., Hughes A.P., Taher F, Girardi FP. // H.S.S.J. - 2014. - Vol.10. - P.25-29.
13. Wimmer C., Krismer M., Gluch H., Ogon M., Stöckl B. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1999. -Vol.360. - P.122-126.
14. Dennis S., Watkins R., Landaker S., et al. // Spine. - 1989. - Vol.14. - P.S76-S7S.
15. Sugiyama S., Wullschleger M., Wilson K., Williams R., Goss B. // Spine. - 2012. - Vol.37. -P.763-76S.
Поступила 22.04.2018г.
