CC BY
42
Раздел - хирургия или медицинская практика УДК: 616.379-008.64;616.137.8-089;617.58-089
Рентгенэндоваскулярное лечение заболеваний артерий нижних конечностей для
улучшения репаративной регенерации
1 1 12 12 Галимов О. В., Ханов В.О., , Ишметов В.Ш., , Ибрагимов Т. Р.
1 Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Республика Башкортостан, 450008, ул. Ленина, 3
2Клиника Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Республика Башкортостан, 450083, ул. Шафиева, 2 Сведения об авторах
Галимов О.В. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО; orcid.org/0000-0003-4832-1682
Ханов В.О. - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО
Ишметов В.Ш. - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, зав. отделением сердечно-сосудистой и рентгенохирургии
Ибрагимов Т.Р. - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, ассистент кафедры хирургических болезней и новых технологии с курсом ИДПО; orcid.org/0000-0001-7509-4345 Контактное лицо
Ибрагимов Теймур Рамиз оглы, e-mail: vrachic88@mail.ru
Резюме
Хроническая ишемия нижних конечностей - это результат длительного
нарушения кровообращения в организме в целом и/или местное снижение
кровоснабжения, обусловленное сужением или окклюзией просвета сосудов и
19
приводящее к повреждению тканей и органов. Важной задачей у таких пациентов является улучшение репаративной регенерации в нижних конечностях, для чего необходимо, в первую очередь, восстановить кровоток. Основным методом в выборе лечения окклюзионно-стенотических состояний на сегодня является рентгенэндоваскулярная баллонная ангиопластика и, при необходимости, установка стента в пораженный участок артерии. В работе представлен опыт успешного лечения 152 пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей, пролеченных в клинике Башкирского государственного медицинского университета в период с 1 января до 31 декабря 2017 года. Из общего количества ангиопластик 30 пациентам было осуществлено прямое стентирование подвздошных артерий, и 122 пациентам была выполнена баллонная ангиопластика бедренно-подколенно-берцового сегмента. Полученные данные подтверждают необходимость применения рентгенэндоваскулярных методов в лечении пациентов с данной патологией с использованием новейших инструментов данного направления медицины.
Ключевые слова: хроническая ишемия, нижние конечности, атеросклероз, сахарный диабет, баллонная ангиопластика, стентирование
Endovascular treatment of lower limb artery diseases for the improvement of reparative regeneration
1Galimov O.V., 1Xanov V.O., 1,2Ishmetov V.Sh., 1,2Ibragimov T. R. 1Bashkir state medical University, Ufa, Republic of Bashkortostan, 450008, Lenin str., 3 Clinic of Bashkir state medical University, Ufa, Republic of Bashkortostan, 450083, Shafiev str., 2
Authors
Galimov O.V. - MD, Professor, head. Department of surgical diseases and new technologies; orcid.org/0000-0003-4832-1682
Khanov V.O. - MD, Professor of the Department of surgical diseases and new technologies Ishmetov V.Sh. - MD, Professor of the Department of hospital surgery, head of the Department of cardiovascular and x-ray surgery
Ibrahimov T.R. - doctor of endovascular diagnosis and treatment, assistant of the Department of surgical diseases and new technologies; orcid.org/0000-0001-7509-4345 Contact person
Ibrahimov Teymur Ramiz ogly, e-mail: vrachic88@mail.ru Summary
Chronic lower limb ischemia is the result of a long-term impaired blood circulation in the body and/or a local decrease in blood supply due to a narrowing or occlusion of the vessel lumen. In such patients, an important task is to improve reparative regeneration in the lower extremities, which is necessary, first of all, to restore blood flow. The main method in the choice of treatment of occlusive stenotic conditions is endovascular balloon angioplasty and, if necessary, the installation of a stent in the affected area of the artery. The paper presents the experience of successful treatment of 152 patients with occlusive-stenotic lesions of the lower limb arteries treated in the clinic of the Bashkir State medical University from January 1 to December 31, 2017. Of the total number of angioplasty procedures, 30 patients underwent direct stenting of the iliac arteries, and 122 patients underwent balloon angioplasty of the femoral-popliteal-tibial segment. The obtained data confirm the need for the use of endovascular methods in the treatment of patients with this pathology using the latest tools developed in this field of medicine.
Key words: chronic ischemia, lower limbs, atherosclerosis, diabetes mellitus, balloon angioplasty, stenting
Введение
Хроническая ишемия нижних конечностей - это результат длительного нарушения кровообращения в организме в целом и/или местное снижение кровоснабжения, обусловленное сужением или окклюзией просвета сосудов и приводящее к повреждению тканей и органов. При этом происходит нарушение доставки кислорода и питательных веществ, необходимых для функционирования нижних конечностей и доставляемых током артериальной крови [1, 2, 3]. Атеросклероз артерий нижних конечностей - распространенное заболевание с серьезными последствиями. Чем старше возраст больного, тем чаще выявляется данное заболевание. Атеросклероз в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин и редко бывает изолированным заболеванием. При выявлении у пациентов хронической ишемии нижних конечностей необходимо провести комплексную диагностику для исключения таких заболеваний как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, сужение спинномозгового канала, хроническая ишемия головного мозга и т.д. Основной причиной возникновения является нарушение обмена липидов с последующим накоплением и отложением холестерина между эндотелием и гладкой мышечной тканью сосуда [4, 5]. К основным факторам риска развития заболевания относят курение, алкоголь, чрезмерное потребление жиров животного происхождения, гормональные расстройства в виде сахарного диабета, артериальную гипертензию, употребление препаратов или стрессовые ситуации, которые способствуют длительному спазму артерии, а также возраст старше 40 лет.
Одним из основных факторов риска, усугубляющих течение хронической
ишемии нижних конечностей, является сахарный диабет. Атеросклероз, как и
22
сахарный диабет, может длительное время протекать бессимптомно и проявиться неожиданно. Основой патологии при атеросклерозе является постепенное сужение сосуда с дальнейшим полным его закрытием. При этом у больного клиническая картина проявляется в уменьшении дистанции ходьбы, болями в покое, трофическими изменениями [6]. Важнейшей задачей у таких пациентов является улучшение репаративной регенерации в нижних конечностях, для чего необходимо в первую очередь восстановить кровоток. Основными методами для выявления окклюзионно-стенотических поражений являются компьютерная томография с контрастированием и ангиография артерий нижних конечностей [7, 8, 9]. Комбинация сахарного диабета и атеросклероза порой приводят к необратимым состояниям (диабетическая стопа, гангрена) с последующей ампутацией конечности. Данное заболевание, как и атеросклероз, имеет в последнее время тенденцию к «омоложению».
Для лечения пациентов, как с изолированным, так и с сочетанным поражением артерий нижних конечностей необходим мультидисциплинарный подход, одной из главных составляющих которого является восстановление кровотока.
При окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей в настоящее время используются рентгенэндоваскулярные (баллонная ангиопластика и/или стентирование) и открытые реконструктивные сосудистые операции (шунтирование, протезирование). Ежегодно более чем трем миллионам пациентов делают различные реконструктивные операции сосудов нижних конечностей. Цель исследования - выявить эффективность рентгенэндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей с целью улучшения репаративной регенерации тканей и проанализировать опыт работы Клиники БГМУ по лечению стенозирующих и окклюзирующих патологий нижних конечностей.
Материалы и методы
В Клинике Башкирского государственного медицинского университета в период с 1 января по 31 декабря 2017 года в отделении рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения было пролечено 152 пациента с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей. Из них 31 пациент имел основной диагноз сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая стопа. Остальные пациенты (121 человек) имели либо только основной диагноз атеросклероз, либо сопутствующий к данному заболеванию сахарный диабет. Группу составили 111 мужчин и 41 женщина; преобладали пациенты старше 60 лет - 135 пациентов, 17 пациентов были в возрасте от 40 до 59 лет. Всем пациентам до выполнения баллонной ангиопластики проводилась компьютерная томография с контрастированием (Рис. 1) или ангиография артерий нижних конечностей (Рис. 2).
Рис.1. Компьютерная томография с контрастированием: субокклюзия правой ПБА, окклюзия левой ПБА
Рис. 2. Ангиография артерий нижних конечностей: окклюзия правой ПБА
Результаты и обсуждение
Из общего количества ангиопластик 30 пациентам было выполнено прямое стентирование подвздошных артерий (Рис. 3, 4) и 122 пациентам проведена баллонная ангиопластика бедренно-подколенно-берцового сегмента. Среди 122 пациентов, которым проводилась баллонная ангиопластика, установка стента была необходима 36 пациентам. Это было связано либо с неполным отжатием атеросклеротической бляшки, либо с отслоением интимы (внутреннего слоя артерии).
Рис. 3. Селективная ангиография правых подвздошных артерий. Стрелкой указана реканализованная окклюзия наружной подвздошной артерии.
Рис. 4. Состояние после стентирования реканализованной левой наружной подвздошной артерии. Стрелкой указан стент.
В 2-х случаях больным с длинной окклюзией бедренного сегмента была выполнена эндоваскулярная атероэктомия системой TurboHawk фирмы EV3 с последующей установкой стентов. Система TurboHawk для резекции бляшек в периферических сосудах дает возможность лечения атеросклеротических поражений любой морфологии, расположенных в сосудах большого и малого диаметров, в том числе с выраженным кальцинозом.
Из 36 пациентов, которым были установлены стенты в бедренно-подколенный сегмент (Рис. 5, 6), шестерым в области подколенной артерии были установлены периферические нитиноловые стенты Supera фирмы Abbott. Стент Supera состоит из 6 пар спиралевидно плетеных проволок, что позволяет его устанавливать в места с физиологическим сгибом.
При баллонной ангиопластике бедренно-подколенно-берцового сегмента у 105 (86,1%) пациентов доступ осуществлялся через общие бедренные артерии с
использованием антеградной или ретроградной пункции для контралатерального доступа. У 17 пациентов (13,9%) была необходимость в ретроградной реканализации, для чего была произведена смена доступа - выполнена ретроградная пункция берцовых артерий.
Рис. 5. Селективная ангиография: субокклюзия ПБА правой нижней конечности.
Рис. 6. Ангиография после БАП: стрелкой указано место, где была субокклюзия ПБА правой нижней конечности.
Как видно из рисунка 7, преобладающее большинство ангиопластик пришлось на изолированный бедренный сегмент (40 случаев, 32,8%). Поражение артерий крупного калибра характерно для атеросклероза. Далее по частоте встречаемости идут поражение артерий на всем протяжении бедренно-подколенно-берцового сегмента (23 случая, 18,6%), берцовый сегмент и артерии стопы (19 случаев, 16,6%), последний вид поражения в большинстве случаев характерен для пациентов с сахарным диабетом. Поражения бедренно-берцового сегмента наблюдались в 16 случаях ( 13,2%). Наиболее редко была подвержена поражению атеросклерозом подколенная артерия (3 случая, 2,6%).
■ БАП бедренных артерий
■ БАП подколенных артерий
■ БАП берцовых артерий и артерий стопы
■ БАП бедренно-подколенных артерий
■ БАП бедренно-берцовых артерий
■ БАП подколенно-берцовых артерий
■ Другие
Рисунок 7. Структура операций по выполнению баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей.
Наш опыт рентгенэндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей показывает, что данный метод является, несомненно, передовым и должен быть методом первого выбора в лечении окклюзионно-стенотического поражения, тем более у пациентов с трофическими поражениями. Как показывает практика, регенеративная функция намного эффективнее и быстрее работает при сохраненной проходимости артерии, кровоснабжающей пораженный орган. Рентгенэндоваскулярный метод лечения является малоинвазивным (отсутствие больших разрезов), реабилитация после операции происходит быстро (значительно сокращается время пребывания пациента в больнице), количество послеоперационных осложнений минимально, но, несомненно, зависит от опыта хирурга. Как и при любом другом методе лечения в интервенционной хирургии есть ограничения со стороны длины реканализируемой окклюзии; по последним рекомендациям она не должна превышать 25 см. Кроме того, необходимо наличие периферических стентов, которые должны быть установлены при необходимости.
9,8 % 15,6%
Заключение
Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения относятся к одному из быстро развивающихся направлений в медицине. Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей является методом выбора при реваскуляризации конечности, при условии, что длина пораженного участка не превышает 25 см. Несомненно, для улучшения репаративной регенерации тканей необходимо в первую очередь восстановить кровообращение к страдающим тканям, тем более, у пациентов с диабетической стопой. Новые и усовершенствованные инструменты позволяют оптимизировать лечение окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у больных, как с синдромом диабетической стопы, так и атеросклерозом. Быстрое развитие направления позволяет надеяться на возможности в будущем использовать этот метода лечения при окклюзиях свыше 25 см.
Список литературы
1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. Москва. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2016. 222 с.
2. Матюков А.А., Кабанов М.Ю. и др. Мультидисциплинарный подход в лечении больных с синдромом диабетической стопы. Тюменский медицинский журнал. 2014. T. 16. № 2. С. 44.
3. Ибрагимов Т.Р., Галимов О.В., Ханов В.О. и др. Использование баллонных катетеров с лекарственным покрытием у пациентов с синдромом диабетической стопы. Вестник Российского научного центра рентгенрадиологии Минздрава Росссии. 2018. Т. 18. № 1. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v18/docs/ibragimov.pdf (Дата обращения 01.03.2019).
4. Хабаров Д.В., Солуянов М.Ю., Нимаев В.В. и др. Современные технологии в лечении трофических язв при синдроме диабетической стопы. Профилактическая и восстановительная медицина. Новосибирск. 2011. С. 133 - 139.
5. Савельев В.С. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Медицинское Информационное Агентство. Москва. 2010. 216 с.
6. Галимов О.В., Ханов В.О., Ибрагимов Т.Р. и др. Комплексный подход к лечению больных с синдромом диабетической стопы с использованием комбинированных перевязочных материалов и реваскуляризации конечности. Сибирский научный медицинский журнал. 2015. Т. 35. № 5. С. 26-31.
7. Bakken A.M, Palchik E., Hart J.P. et al. Impact of diabetes mellitus on outcomes of superficial femoral artery endoluminal intervention. J Vasc Surg. 2008. V. 48. No. 3. P. 774.
8. Mahmud E., Ormiston J.A., Turco M.A. et al. TAXUS Liberté attenuates the risk of restenosis in patients with medically treated diabetes mellitus: results from the TAXUS ATLAS program. JACC Cardiovasc Interv. 2009. V. 2. No. 3. P. 240-252.
9. Unverdorben M., Vallbracht C., Cremers B. et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronry in-stent restenosis. Circulation. 2009. V. 119. No. 23. P. 2986-2994.
