CC BY
46
УДК: 616.137.83;616.137.86
30-месячные результаты стентирования и баллонной ангиопластики при окклюзионно-стЕнотичЕском поражении артерии бедренно-подколенного сегмента
Д.А. АЛИМОВ, Ш.н. САЛАХИТДИНОВ, С.Б. ТУРСУНОВ, Ф.З. ДЖАЛАЛОВ, Б.Ш. АЛИМХАНОВ, Х.Ф. МИРЗАКАРИМОВ, Ш.А. БЕКНАЗАРОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты сольной баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов с ок-клюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента в сроки наблюдения до 30 месяцев. Было выполнено 71 эндоваскулярное вмешательство, из них 32 больным проведена сольная баллонная ангиопластика, 39 больным сделано стентирование. В отдаленные сроки первичная проходимость в группе пациентов с сольной баллонной ангиопластикой составила 37,5% и в группе стентирования -58,9%.
Ключевые слова: бедренно-подколенный сегмент, стентирование, баллонная ангиопластика.
30-MONTH RESULTS OF STENTING AND BALLOON ANGIOPLASTY IN OCCLUSIAL- STENOTIC LESIONS OF THE FEMORAL-POPLITEAL SEGMENT
D.A ALIMOV., SH.N. SALAKHITDINOV, S.B. TURSUNOV, F.Z. DJALALOV,B.SH. ALIMKHANOV, KH.F. MIRZAKARIMOV, SH.A. BEKNAZAROV.
Republican Research Centre of Emergency Medicine
The article discusses the results of solo angioplasty and stenting in patients with occlusal-stenotic arteries of the femoropopliteal segment during 30 month follow-up. 71 endovascular interventions - 32 solo balloon angioplasty, 39 stentings were performed. Long-term results of primary patency were 37.5% in the group of solo balloon angioplasty and 58.9% in the stent group.
Keywords: superficial femoral artery, stenting, balloon angioplasty.
В настоящее время 2-3% населения Узбекистана страдают атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. Поражения артерий бедренно-подколенного сегмента встречается более чем у 80% всех больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей. При этом лечение оказывается неэффективным у 25% пациентов, которым производится высокая ампутация конечностей. Летальность после ампутации конечностей варьирует от 13 до 44%.
Стратегия лечения больных с окклюзионно-стено-тическими поражениями артерий нижних конечностей за последние два десятилетия претерпела принципиальные изменения. В значительной степени это связано с бурным развитием эндоваскулярных технологий. Баллонная ангиопластика (БА) и стентирование стали реальной альтернативой открытым традиционным реконструктивным вмешательствам не только когда их выполнение невозможно по различным причинам (тяжесть состояния больного, состояние путей оттока и т.д.), но и в более благоприятных ситуациях.
Цель. Сравнительная оценка результатов баллонной ангиопластики и стентирования при поражении артерий бедренного подколенного сегмента в отдаленном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения двух сопоставимых по характеру поражения групп больных в возрасте от 40 до 86 лет с окклюзионно-стенотическими поражениями бедренно-подколенного артериального
сегмента. В 1-ю группу вошли 32 больных, которым была выполнена сольная БА, во 2-ю группу - 39 больных, перенесших стентирование. Результаты прослежены в сроки до 30 месяцев. Главные условия возможности ангиопластики: длина участка стеноза/окклюзии менее 15 см, хорошее состояние путей притока и наличие как минимум одной проходимой до дуги стопы (или восстановленной с помощью ангиопластики) берцовой артерии.
Для ангиопластики использовались катетеры с диаметром баллона 4-7 мм и длиной 60-100 мм, стенты имели длину 40-150 мм. Время раздутия баллона - 180 секунд. Технический успех характеризовался полным устранением стеноза или окклюзии или сохранением остаточного стеноза менее 30% на контрольной ангиографии. За 3-5 дней до операции больные получали двойную дезагрегантную терапию - клопидогрель 75 мг + аспирин 100 мг, которую продолжали получать в течение 6 месяцев после операции. У большинства больных использован антеградный бедренный доступ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты лечения прослежены в сроке до 30 месяцев. Рзультаты вмешательств оценивали согласно стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей [3]. Помимо клинической оценки результатов, использовали данные дуплексного сканирования, УЗДГ с измерением регионального систолического давления и вычислением ЛПИ, у части больных проводили мульти-спиральную компьютерно-томографическую или рент-
геноконтрастную ангиографию. Рестенозом считали выявление повторного сужения артерии более 60% по диаметру [1] или повышение пиковой систолической скорости кровотока ниже суженного участка артерии более 200 см/с [2]. Метод Каплана - Мейера использовали для оценки коэффициента первичной проходимости зоны ангиопластики.
В 1-й группе ишемия 11Б стадии по классификации Фонтейна - Покровского имела место у 37,5% больных, III стадии - у 6,25%, IV стадии - у 56,25%, во 2-й группе - соответственно у 34,2, 8,7 и 57,1%. Согласно классификации TASC II, поражения типа А наблюдались у 51,5% больных 1-й группы и у 50,8% - второй, тип В - соответственно у 31,6 и 29,8%, тип С - у 12,6 и 13,2%, тип D -у 4,3 и 6,2%. Поражения в основном локализовались в средней и дистальной порциях ПБА. Среди больных 1-й группы окклюзия ПБА была у 23,4%, стеноз - у 76,6%, 2-й - соответственно у 23,8 и 76,2%. Средний процент стеноза у больных 1-й группы составил 89,5, 2-й - 87,3%. Средняя протяженность поражения была равна соответственно 7,7 и 7,56 см.
У больных обеих групп на госпитальном этапе отмечалось клиническое улучшение в виде исчезновения болей в покое или увеличения дистанции безболевой ходьбы. При выписке ишемия конечности у них расценена как IIA или ИБ стадии. Средние значения ЛПИ у больных 1-й группы до операции баллонной ангиопластики составили 0,59±0,17, при выписке - 0,79±0,1, 2-й - соответственно 0,49±0,16 и 0,69±0,2.
В 1-й группе в сроки наблюдения до 6 месяцев у 9 (28,1%) больных развился рестеноз, у 6 (18,7%) - реок-клюзия, потребовавшая выполнения бедренно-под-коленного шунтирования (БПШ) у 3 (9,3%), ампутации
бедра - также у 3 (9,3%). В сроки наблюдения до 18 месяцев рестеноз развился еще у 4 (12,5%) больных. Через 24 месяца еще у 1 (3,1%) больного отмечалась реокклю-зия с развитием критической ишемии, ему выполнена ампутация бедра.
Таким образом, у больных 1-й группы проходимость зоны ангиопластики в сроки до 30 месяцев составила 37,5%. Из 13 больных с рестенозом 8 выполнено бедрен-но-подколенное шунтирование, 5 - стентирование. Летальных исходов после реконструктивных операций не было. Умерли 2 больных после ампутации бедра вследствие инфаркта миокарда.
Во 2-й группе в сроки наблюдения до 6 месяцев у 5 (12,8%) больных развился рестеноз, потребовавший выполнения повторной БА, у 3 (7,6%) больных - реок-клюзия, потребовавшая выполнения БА у 1 (2,56%), у 1 (2,56%) - БПШ и у 1 (2,56%) - ампутации на уровне бедра. В сроки наблюдения до 12 месяцев рестеноз развился еще у 2 (5,12%) больных, всем им выполнена повторная БА. В сроки наблюдения до 18 месяцев рестеноз развился еще у 1 (2,56%) больного, у 1 (2,56%) наблюдалась реокклюзия, потребовавшая выполнения БПШ. В сроки наблюдения до 24 месяцев рестеноз развился еще у 1 (2,56%) больного, у 1 (2,56%) - реокклюзия, ему же выполнена ампутации бедра. В сроки наблюдения до 30 месяцев рестеноз развился у 2 (5,12%) больных, им произведена БА.
Таким образом, у больных 2-й группы проходимость зон ангиопластики в сроки до 30 месяцев составила 58,9%. Рестеноз развился у 11 (28,2%) больных, реокклюзия - у 5 (12,8%). 11 (28,2%) больным с рестенозом выполнена БА, 1 (2,56%) больному с реокклюзией выполнена БА, 2 (5,12%) - БПШ, 2 (5,12%) - ампутация бедра.
Рис. 1. Первичная проходимость зон ангиопластики у больных 1-й и 2-й групп.
iM)
98 96 Sd
<К>
53 SO
54 S2 30
MncHijihi
Рис. 2. Сохранение конечности у больных 1-й и 2-й групп.
ОБСУЖДЕНИЕ
Выбор эндоваскулярной тактики при локализации окклюзионно-стенотического поражения на уровне бедренной и (или) подколенной артерий является, наверное, самой проблемной и дискутабельной темой лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Сообщений об эндоваскулярных вмешательствах при лечении окклюзионно-стенотических поражений артерий БПС огромное количество, при этом авторы приводят очень сильно различающиеся данные как о клинических и ангиографических показаниях для использования метода, так и об отдаленных результатах вмешательств. Что касается техники операции (способов и механизма реканализации, выбора доступа для вмешательства, выбора инструментов и стентов), она в принципе хорошо отработана и описана. Факторов, воздействующих на отдаленные результаты вмешательств, несколько, однако наиболее важными следует считать ангиографические критерии, поскольку именно они определяют проходимость артерии в отдаленном периоде [4,8]. Длина поражения, его локализация, состояние «путей оттока» - основные критерии, обеспечивающие успех или приводящие к неудовлетворительному результату. До настоящего времени считалось, что лишь при стенотических поражениях БПС и коротких, менее 5 см, окклюзиях с сохраненным дистальным артериальным руслом может быть успешно применена методика эндоваскулярных вмешательств, а в остальных случаях пациенту показана стандартная шунтирующая операция [4]. В подтверждение этого факта неудовлетворительные результаты описываются как раз при ангиопластике
артерий бедренно-подколенной зоны при длинных поражениях [4,11]. Кроме того, проходимость зависит от зоны поражения: чем дистальнее произведено вмешательство, тем хуже результаты.
Широкому использованию баллонной ангиопластики при поражениях бедренного подколенного сегмента препятствует высокая частота рестенозов в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев [9]. Основной причиной рестеноза является неоинтимальная гиперплазия, которая возникает в результате вазопролиферативного каскада, вызванного в результате баротравмы артерий с повреждением эндотелия и активацией тромбоцитов. Последующие после ангиопластики события, такие как окислительный стресс и воспаление, вызывают рост свободных радикалов и экспрессию различных матричных металлопротеиназ, которые способствуют разрушению коллагена и эластина в стенке артерии, позволяя клеткам фибробластов мигрировать в интиму [10]. Доказано, что после коронарной ангиопластики фибробласты мигрируют из адвентиции в интиму и преобразуются в миофибробласты, где синтезируют внеклеточные протеиновые матрицы. Это приводит к формированию толстого слоя неоинтимы через 3-4 месяца после сосудистой травмы, результатом чего является рестеноз [6].
Дискутабельным остается вопрос о стентирова-нии. Резидуальные стенозы после ангиопластики (диссекции, отслойки интимы, эластические стенозы) являются показанием к стентированию в бедренно-подколенной зоне. Однако при P. Bergeron и соавт. [5] показано, что стенты вызывают неоинтимальную гиперплазию уже через 4 месяца после имплантации. Другие несколько исследований отдаленных результатов стентирования в этой зоне описывают возникно-
вение рестенозов в сроки от 6 до 24 месяцев в 20-40% случаев независимо от используемой модели стента [5]. Авторы пытаются определить причину столь высокой частоты рестенозов, считая одной из них стентирование при окклюзиях.
Так, при стентировании реканализованного сегмента артерии рестенозы возникают в 33-40%, в то время как стентирование стенозов наблюдается лишь в 9-18%. Второй причиной считается зона стентирования в поверхностной бедренной артерии. В нижней трети бедра рестенозы возникают в 40% случаев, а в верхней трети ПБА - лишь в 9%. Количество имплантированных стен-тов, то есть длина участка артерии, покрытого стентами, тоже влияет на частоту возникновения рестенозов: один стент - 3,6% рестенозов в течение 6 месяцев и 18% - в течение 4-х лет, а при 2-х стентах и более - соответственно 7,9 и 34% [7].
Стентирование, по мнению большинства исследователей, не улучшает отдаленные результаты в бедрен-но-подколенной зоне, поскольку увеличивает частоту рестенозов. Предпринятая попытка использования ни-тиноловых стентов, покрытых сиролимусом при ангиопластике ПБА, показала лучшие результаты по первичной проходимости по сравнению с контрольной группой в сроки 6 месяцев. Но затем в сроки 12 месяцев результаты практически сравнялись [4].
выводы
1. Эндоваскулярные вмешательства при окклюзион-но-стенотических поражениях артерий бедренно-под-коленного сегмента являются эффективным методом лечения, способствуют улучшению качества жизни, сохранению конечности и жизни больного.
2. Применение баллонной ангиопластики и стенти-рования артерий бедренно-подколенного сегмента позволяет достичь удовлетворительных результатов проходимости как в ближайшее время после операции, так и в отдаленном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая ангиология. Под ред. акад. A.B. Покровского. М. 2004; 1: 69.
2. Национальные рекомендации по ведению больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. М. 2013.
3. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. Казань. 2001.
4. Becquemin J-P., Cavillon A., Haiduc F. Surgical transluminal femoropopliteal angioplasty: multivariate analysis outcome. J VascSurg. 1994; 19: 495-502.
5. Bergeron P., Pinot J.J., Poyen V., et al. Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery. J EndovascSurg. 1995; 2: 161-7.
6. Dake M., Ansel G., Jaff M. et al. Zilver PTX: a prospective, randomized trial of the polymer-free paclitaxel-eluting stent compared to balloon angioplasty with provisional bare metal stenting in patients with superficial femoral artery disease (abstr). Paper presented at: Twenty-Second Annual Transcatheter cardiovascular Therapeutics Symposium;September 21-25; Washington, DC. J AmerCollCardiol. 2010; 56: xiii.
7. Henry M., Amor M., Henry I. et al. Placement of Palmaz stent in femoropopliteal art e r i e s: a six year experience. Factors influencing restenosis and longterm results. In: Abstract Book 6.International course on peripheral vascular intervention. Nancy (France). 1995.
8. Hunink M.M., Donaldson M.C., Meyerovitz M.F. et al. Risks and benefits of femoropopliteal percutaneous balloon angioplasty. J VascSurg. 1993; 17: 183-94.
9. Johnston K.W. Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology. 1992; 183:767-71.
10. Krankenberg H., Schlüter M., Steinkamp H.J. et al. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the Femoral Artery Stenting Trial (FAST). Circulation. 2007; 116: 285-92.
11. Murray R.R., Hewes R.C., White R.I., et al. Longsegment femoropoplitealstenoses: is angioplasty a boom or a bust ? Radiology. 1987; 162: 473-6.
сон-тиззА сегменти артерияларининг окклюзион-стЕнотик шикастланишларида стентлаш ва баллон ангиопластикасининг зо ойлик натижалари
Д.А. АЛИМОВ, Ш.Н.САЛАХИТДИНОВ, С.Б. ТУРСУНОВ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, Б.Ш.АЛИМХАНОВ, Х.Ф. МИРЗАКАРИМОВ, Ш.А. БЕКНАЗАРОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Сон-тизза сегменти артерияларининг окклюзион-стенотик шикастланишлари булган беморларда якка баллон ангиопластикаси ва стентлашнинг 30 ойлик муддатдаги натижалари урганилган. Жами 71 та эндо-васкуляр амалиётлар бажарилган булиб, улардан 32 тасида якка баллон ангиопластикаси, 39 хрлатда эса стентлаш амалга оширилган. 30 ойлик муддатда якка баллон ангиопластикасидан сунг 37,5% беморда ва стентлашдан сунг 58,9% х,олатда артерияларнинг утказувчанлиги сацланиб цолган.
Калит сузлар: сон-тизза сегменти артериялари, стентлаш, баллон ангиопластикаси.
Сведения об авторах:
Алимов Д.А. - Заместитель директора по науке и подготовке кадров РНЦЭМП, д.м.н.
Моб: +998988208008; E-mail: [email protected].
Салахитдинов Ш.Н. - зав. отд ангиографии РНЦЭМП.
Моб: +998909471878;
E-mail:sshnsony@gmaiLcom.
Турсунов С.Б. - [email protected]
Моб: +998998690003.
Джалалов Ф.З. - dj_fa@,ail.ru. Моб: +998903509368. Алимханов Б.Ш.- Моб.: +998974907717 E-mail: [email protected]. Мирзакаримов Х.Ф - Моб.: +998909257297; E-mail: [email protected].
Бекназаров Ш.А.- Моб.: +998912377007.
