CC BY
21
УДК: 616.137.83;616.137.86 РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
С.Б. ТУРСУНОВ
RESULTS STENTING FOR SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY DISEASE
S.B. TURSUNOV
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Проанализированы результаты стентирования у пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями поверхностной бедренной артерии в период наблюдений до 30 месяцев. 114 пациентам было выполнено стентирование. В отдаленные сроки наблюдения первичная проходимость составила 57,1%.
Ключевые слова: поверхностная бедренная артерия, стентирование.
The article analyzes the results of stenting in patients with occlusive-stenotic lesions of the superficial femoral artery (SFA) in the observation period up to 30 months. 114 patients underwent stenting. Long-term results of primary patency was 57.1%. Keywords: superficial femoral artery, stenting.
Атеросклеротические поражения артерий бедрен-но-подколенного сегмента могут способствовать развитию перемежающейся хромоты и критической ишемии конечности, что приводит к серьезным осложнениям, таким как трофические изменения, ампутация и даже смерть. Реваскуляризация ишемизированной конечности может обеспечить регресс симптомов, а также предотвратить или приостановить развитие осложнений. На протяжении последних десятилетий эндоваскулярное лечение - наиболее предпочтительный метод лечения атеросклеротических поражений артерий бедренно-подколенного сегмента [9]. Единого мнения о том, какая эндоваскулярная стратегия считается лучшей, сегодня не существует, однако многие соглашаются с тем, что стентирование дает дополнительное преимущество. По данным литературы, наибольшее число сторонников баллонной ангиопластики (БА) со стентированием, особенно на протяженных участках поражений поверхностной бедренной артерии (ПБА) [13].
Цель исследования. Изучение отдаленных результатов стентирования при поражениях поверхностной бедренной артерии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением были 114 пациентов в возрасте от 40 до 86 лет с окклюзионно-стенотическими поражениями поверхностной бедренной артерии. Главными условиями возможности стентирования явились длина участка стеноза/окклюзии менее 15 см, хорошее состояние путей притока и наличие как минимум одной проходимой до дуги стопы (или восстановленной с помощью ангиопластики) берцовой артерии.
Для предилатации использовались баллон-катетеры диаметром 4-6 мм и длиной 40-100 мм, стенты диаметром 5-7 мм и длиной 40-150 мм. Технический успех характеризовался полным устранением стеноза/ окклюзии или сохранением остаточного стеноза менее 30% на контрольной ангиографии. За 3-5 дней до операции больным назначалась двойная дезагрегантная терапия: клопидогрел 75 мг + аспирин 100 мг, продолжавшаяся после операции в течение 6 месяцев. У большинства больных использован антеградный бедренный доступ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больные оставались под наблюдением в течение 30 месяцев. Результаты стентирования оценивали согласно «стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» [3]. Помимо клинической оценки результатов, использовали данные дуплексного сканирования, УЗДГ с измерением регионального систолического давления и вычислением ЛПИ, у части больных мультиспиральную компьютерно-томографическую (МСКТ) или рентгеноконтрастную ангиографию. Рестенозом считали выявление повторного сужения артерии более 60% в диаметре [1] или повышение пиковой систолической скорости кровотока ниже суженного участка артерии более 200 см/с [2]. Кроме того, был использован метод Каплан - Мейера для оценки коэффициента первичной проходимости зоны ангиопластики.
Ишемия 11Б стадии по классификации Фонтейна -Покровского отмечалась у 39 (34,2%) больных, III стадии - у 10 (8,7%), IV стадии - у 65 (57,1%). Согласно классификации ТДБС II, поражения типа А были у 50,8% больных, типа В - у 29,8%, типа С - у 13,2%, типа Р - у 6,2%. Поражения в основном локализовались в средней и дистальной порциях ПБА. У 28 (24,5%) пациентов была окклюзия, у 86 (75,5%) - стеноз. Средний процент стеноза составил 88,6. Средняя протяженность поражения -8,45 см.
У всех больных после операции стентирования отмечалось клиническое улучшение в виде исчезновения болей в покое или увеличения дистанции безболевой ходьбы. При выписке ишемия конечности у них расценена как НА или ИБ стадии. Средние значения ЛПИ до операции стентирования составили 0,46±0,15, при выписке - 0,71±0,2.
В сроки наблюдения до 6 месяцев у 15 (13,1%) больных развился рестеноз с рецидивом дооперационной степени ишемии. Стеноз в стенте удалось устранить с помощью БА. Из 9 (7,9%) больных с реокклюзией только у 5 (4,4%), удалось восстановить кровоток с помощью повторного эндоваскулярного вмешательства. Остальным 4 больным повторное эндоваскулярное вмешательство произвести не удалось, 3 (2,6%) из них выполнено БПШ,
у 1 (0,9%) произведена ампутация бедра.
В сроки наблюдения до 12 месяцев рестеноз развился еще у 2 (1,8%) больных, у 4 (3,5%) отмечалась реокклюзия, потребовавшая выполнения БПШ у 2 (1,8%) и ампутации бедра еще у 2 (1,8%).
В сроки наблюдения до 18 месяцев рестеноз развился еще у 3 (2,6%) больных, у 3 (2,6%) была реокклюзия, потребовавшая выполнения БПШ у 1 (0,9%) и ампутации бедра у 2 (1,8%).
В сроки до 24 месяцев рестеноз развился еще у 2 (1,8%) больных, у 5 (4,4%) - реокклюзия, потребовав-
шая у 1 (0,9%) выполнения БПШ, у 4 (3,5%) - ампутации бедра.
В сроки наблюдения до 30 месяцев рестеноз развился у 2 (1,8%) больных, еще у 4 (3,5%) развилась реокклюзия, в 1 (0,9%) случае выполнено БПШ, у 3 (2,6%) - ампутации бедра.
Таким образом, проходимость зоны стентирования в сроки до 30 месяцев составила 57,1% (рис. 1). Рестеноз развился у 24 (21%) больных, реоклюзия - у 25 (21,9%). 24 (21%) больным с рестенозом выполнена успешная БА рестеноза стента. Среди больных с реокклюзией только 5
Первичная проход] им остъ
100
О б 12 18 24
месяцы
Рис. 1. Первичная проходимость ПБА в отдаленные сроки после стентирования.
100-1
80-
60-
40
20-
0-
—^А-67.2%
С-53,3% -+Т>-42Я°Ь
—Г" 0
-т-6
— 12
-(—
18 месяцы
—г-24
—г-30
Рис. 2. Отдаленная проходимость по ТЛЗСII.
(4,4%) выполнено повторное успешное эндоваскулярное вмешательство, 8 (7,1%) больным произведено БПШ, 12 (10,5%) - ампутация бедра.
Первичная проходимость была различной у больных с короткими и протяженными поражениями ПБА. На рис. 2 приведена кумулятивная частота рестенозов в зависимости от анатомической классификации TASC II. Лучшие результаты получены у больных с поражениями типа А и В, через 30 месяцев зона стентирования оставалась проходимой соответственно у 67,2 и 61,7% больных. При поражениях типа С и D проходимость зоны стентирования через 30 месяцев составила 53,3 и 42,8% соответственно.
Результаты стентирования зависели от характера поражения (стеноз или окклюзия) (рис. 3). При стено-зирующих поражениях через 30 месяцев отсутствие ре-стеноза/реокклюзии оперированного сегмента артерий отмечалось у 64,1% больных, при окклюзионных поражениях - у 34,3%.
Результаты стентирования у больных с критической ишемией хуже, чем у больных с перемежающейся хромотой ( первичная проходимость зоны стентирования составила соответственно 38,6 и 69,2%) (рис. 4).
Выживаемость и сохранение конечности до 30 месяцев составили соответственно 87,7 и 91,1% (рис. 5).
Рис. 3. Отдаленная проходимость в зависимости от характера поражения.
Рис. 4. Отдаленная проходимость в зависимости от степени ишемии.
100-
90-
S0-
70-
60
Рис
Сохранение конечности и рыжи раем ость
TIL
сохранение конечности
выживаемость
R? 1
о
87.7%
тг 0
12
IS
месяцы
, 5. Сохранение конечности и выживаемость
Т
24
30
ОБСУЖДЕНИЕ
Выбор эндоваскулярной тактики при локализации окклюзионно-стенотического поражения на уровне бедренной и (или) подколенной артерий является, наверное, самой проблемной и дискутабельной темой лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Широкому использованию баллонной ангиопластики при поражениях бедренного подколенного сегмента препятствует высокая частота рестенозов в сроки наблюдения от 6-12 месяцев [12]. Основной причиной рестеноза является неоинтимальная гиперплазия, которая возникает в результате вазопролиферативного каскада, вызванного в результате ангиопластики травмой сосуда с повреждением эндотелия и активацией тромбоцитов. Последующие после ангиопластики события, такие как окислительный стресс и воспаление, приводят к увеличению содержания свободных радикалов и экспрессии различных матричных металлопротеиназ, способствующих разрушению коллагена и эластина в стенке артерии, что позволяет клеткам фибробластов мигрировать в интиму [4]. Доказано, что после коронарной ангиопластики фибробласты мигрируют из адвентиции в интиму и преобразуются в миофибробласты, где они синтезируют внеклеточные протеиновые матрицы. Это приводит к формированию толстого слоя неоинтимы через 3-4 месяца после сосудистой травмы, результатом чего является рестеноз [11].
Использование нитиноловых стентов при средних и длинных поражениях поверхностной бедренной
артерии позволило значительно снизить частоту рестенозов [8], однако при коротких поражениях (в среднем 4,5 см) не выявлено существенной разницы в частоте рестенозов между стентированием и баллонной ангиопластикой [7].
Значительно лучшие результаты по сравнению с баллонной ангиопластикой в сроки наблюдения до 2-х лет получены при использовании стентов с лекарственным покрытием (паклитаксел) [5].
Анализ современной литературы показывает, что стентирование после баллонной ангиопластики имеет важное значение для снижения частоты рестеноза в длинных и средних сегментах пораженных поверхностных бедренных артерий [6,10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Стентирование ассоциируется с положительными долгосрочными клиническими результатами у пациентов с поражениями поверхностной бедренной артерии, испытывающих потребность в реваскуляризации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая ангиология. Под ред. акад. А.В. Покровского. М 2004; 1: 69.
2. Национальные рекомендации по ведению больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. М 2013.
3. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. Казань 2001.
4. Buechel R., Stignimann A., Zimmer R. et al. Drug-elut-ing stents and drug-coated balloons in peripheral ar-
tery disease. Vasa 2012; 41: 248-261.
5. 5. Dake M., Ansel G., Jaff M. et al. Zilver PTX: a prospective, randomized trial of the polymer-free paclitaxel-eluting stent compared to balloon angioplasty with provisional bare metal stenting in patients with superficial femoral artery disease (abstr). Paper presented at: Twenty-Second Annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Symposium;September 21-25; Washington DC. J Amer Coll Cardiol 2010; 56: xiii.
6. 6. Dick P., Wallner H., Sabeti S. et al. Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 74: 1090-1095.
7. 7. Krankenberg H., Schlüter M., Steinkamp H.J. et al. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the Femoral Artery Stenting Trial (FAST). Circulation 2007; 116: 285-292.
8. 8. Laird J.R., Katzen B.T., Scheinert D. et al. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popli-
teal artery:twelve-month results from the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 267276.
9. 9. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. TASC II Working Group: Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 (Suppl S): S5-S67.
10. 10. Schillinger M., Sabeti S., Dick P. et al. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation 2007, 115: 2745-2749.
11. 11. Scott N.A., Cipolla G.D., Ross C.E. et al. Identifi cation of a Potential Role for the Adventitia in Vascular Lesion Formation After Balloon Overstretch Injury of Porcine Coronary Arteries. Circulation 1996; 93 (12): 2178-2187.
12. 12. Johnston K.W. Femoral and popliteal arteries: re-analysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1992; 183: 767-771.
13. 13. Setacci C., de Donato G., Teraa M. et al. Chapter IV: treatment of critical limb ischaemia [Review]. Europ J Vasc Endovasc Surg 2011; 42 (2): S43-S59.
ЮЗAKИ СОН AРТЕРИЯСИ ТОРAЙИШЛAРИДA СТЕНТЛAШ НAТИЖЛЛAРИ
С.Б. Турсунов
Н.И. Пирогов номли Россия миллий тад;и;от тиббиёт университети, Москва
Юзаки сон артериясининг окклюзион-стенотик шикастланишлари булган стентлашнинг 30 ойгача булган даврдаги натижалари тах,лил килинган. Жами 114 беморга стентлаш бажарилган. Узок; муддатли кузатувларда стентланган артерияларнинг бирламчи утказувчанлиги 57,1%ни ташкил килди.
Контакт: Турсунов С.Б., 11-Парковая 32, к 3, 105077, Москва, Россия Тел.: (499) 780-08-20 E-mail: dr.sardor_t@list.ru
