CC BY
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2015 УДК 616.13-004.6+617.58
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, С.Б. Турсунов, Ш.Р. Джуракулов
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва
В статье проанализированы результаты сольной баллонной ангиопластики у пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента в период наблюдений до 30 месяцев. 95 пациентам была выполнена сольная баллонная ангиопластика. Отдаленные результаты первичной проходимости составили 43,1%.
Ключевые слова: бедренно-подколенный сегмент, баллонная ангиопластика, отдаленные результаты.
В 1964 году была опубликована статья Чарльза Доттера, в которой описывалась пионерская методика эндоваскуляр-ного восстановления просвета бедренной артерии с использованием коаксильных катетеров для бужирования [5]. За последние десятилетия в рентгенохирургии уже произошел значительный скачок, связанный с развитием современных технологий и появлением новых материалов и методик. Малотравматичность, короткие сроки реабилитации пациентов, хорошие отдаленные результаты проходимости восстановленных артерий после эндоваскулярных вмешательств позволили новому направлению в сосудистой хирургии занять прочную нишу, в том числе, у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента [7].
Цель исследования. Оценить отдаленные результаты сольной баллонной ангиопластики (БА) при поражениях артерий бедренно-подколенного сегмента.
Материалы и методы
В анализ включены результаты лечения 95 пациентов в возрасте от 40 до 86 лет с окклюзионно-стенотическими по-
ражениями бедренно-подколенного артериального сегмента. Главные условия возможности ангиопластики: длина участка стеноза/окклюзии менее 15 см, хорошее состояние путей притока и наличие как минимум одной проходимой до дуги стопы (или восстановленной с помощью ангиопластики) берцовой артерии.
Для ангиопластики использовались катетеры с диаметром баллона 4-6 мм и длиной 40-100 мм. Время раздутия баллона - 180 секунд. Технический успех характеризовался полным устранением стеноза или окклюзии или же сохранением остаточного стеноза менее 30% на контрольной ангиографии. За 3-5 дней до операции больным назначалась двойная дезагрегантная терапия - клопидогрел 75 мг + аспирин 100 мг, продолжавшаяся после операции в течение 6 мес. У большинства больных использован антеград-ный бедренный доступ.
Больные были прослежены в сроке наблюдения до 30 месяцев. Оценка результатов производилась согласно "стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей" [3]. Помимо клиниче-
ской оценки результатов, использовали данные дуплексного сканирования, УЗДГ с измерением регионального систолического давления и вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), у части больных мультиспиральную компьютерно-томографическую (МСКТ) или рентгеноконтра-стную ангиографию. Рестенозом считали выявление повторного сужения артерии более 60% по диаметру [1] или же повышение пиковой систолической скорости кровотока ниже суженного участка артерии более 200 см/сек [2]. Кроме того, был использован метод Каплан-Мейера для оценки коэффициента первичной проходимости зоны ангиопластики.
Результаты и их обсуждение
Ишемия 2Б стадии по классификации Фонтейна-Покровского отмечена у 37,8% (36) больных, 3 стадии - у 6,3% (6), 4 стадии - у 55,9% (53). Согласно классификации TASC II, поражения типа А были у 51,5% больных, тип В - 31,6%, тип С - 12,6% и тип D - 4,3%. Поражения, в основном, локализовались в средней и дистальной порциях поверхностной бедренной артерии (ПБА). Среди больных у 22 (23,2%) была окклюзия, у 73 (76,8%) - стеноз. Средний процент стеноза составил 87,3%. Средняя протяженность поражения - 7,56 см.
У всех больных после операции сольной баллонной ангиопластики отмечено клиническое улучшение в виде исчезновения болей в покое или увеличения дистанции безболевой ходьбы. При выписке ишемия конечности у них расценена как 2А или 2Б стадии. Средние значения ЛПИ до операции баллонной ангиопластики составили - 0,49±0,16, а при выписке 0,69±0,2.
В сроки наблюдения до 6 мес. у 31,5% больных развился рецидив ишемии. У 17 (17,9%) больных он был обусловлен развитием рестеноза, потребовавшего выполнения повторной БА, у 13 (13,6%) больных - развитием реокклю-зии, потребовавшей выполнения стенти-рования у 2 (2,1%) больных, у 6 (6,3%) -бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) и у 5 - (5,3%) ампутация бедра.
В сроки наблюдения до 12 мес. еще у 2 (2,1%) больных развился рестеноз, а у 3 (3,15%) - реокклюзия, потребовавшая выполнения БПШ у 1 (1,05%) больного и ампутации бедра у 2 (2,1%).
В сроки наблюдения до 18 мес. рестеноз развился еще у 1 (1,05%) больного, а у 3 (3,15%) - реокклюзия, потребовавшая выполнения БПШ у 2 (2,1%), а у 1 (1,05%) - ампутации в связи с рецидивом критической ишемии.
До 24 мес. рестеноз развился еще у 2 (2,1%) больных, у 6 (6,3%) - реокклюзия, потребовавшая выполнения БПШ у 3 (3,15%), а у 3 (3,15%) - ампутации бедра.
В сроки наблюдения до 30 мес. еще у 7 (7,4%) больных развилась реокклюзия, у 3 (3,15%) - выполнена БПШ, у 4 (4,2%) - ампутация. 5 (5,3%) больным с рестенозом выполнена повторная БА.
Таким образом, проходимость зон ангиопластики в сроки до 30 мес. составила 43,1% (рис. 1). Рестеноз развился у 22 (23,2%) больных, реоклюзия у 32 (33,7%). 22 больным с рестенозом выполнена повторная БА, среди больных с реокклюзией только 2 больным удалось выполнить повторную ангиопластику со стентированием, остальным 15 больным выполнено БПШ и еще 15 больным - ампутации бедра в связи с невозможностью выполнения реконструктивной операции. Наибольшая частота рестенозов и реокклюзий наблюдались в первые 6 мес. после операции.
Первичная проходимость была различной у больных с короткими и протяженными поражениями ПБА. На рис. 2 приведена кумулятивная частота рестено-зов в зависимости от анатомической классификации TASC II. Лучшие результаты получены у больных с поражениями типа А. Через 30 мес. при коротких единичных стенозах зона ангиопластики оставалась проходимой у 61,2% больных. Худшие результаты отмечены у больных с полной окклюзией поверхностной бедренной артерии (поражения типа D) -через 6 мес. зона ангиопластики была проходимой только у 50% больных, через 30 мес. - у 25%.
Рис. 1. Первичная проходимость бедренно-подколенного сегмента в отдаленные сроки после вмешательств
Рис. 2. Отдаленная проходимость по ТЛ8С II
Результаты ангиопластики зависели также от характера поражения (стеноз или окклюзия) (рис. 3). У больных с окклюзией через 30 мес. зона ангиопластики остава-
лась проходимой только у четвертой части оперированных больных. У остальных наступила реокклюзия, потребовавшая повторного вмешательства.
Рис. 3. Отдаленная проходимость в зависимости от характера поражения
От характера поражения зависела ис- у больных с окклюзией ПБА. Через 30 мес. ходная степень ишемии конечности. Кри- зона ангиопластики оставалась проходимой тическая ишемия наблюдалась, в основном, у 28,8% больных (рис. 4).
0 6 12 18 24 30
месяцы
Рис. 4. Отдаленная проходимость в зависимости от степени ишемии
Выживаемость и сохранение конечностей до 30 мес. составила 80,0% и 85,9% соответственно (рис. 5).
Выбор эндоваскулярной тактики при локализации окклюзионно-стенотического
поражения на уровне бедренной и (или) подколенной артерий является, наверное самой проблемной и дискутабельной темой лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Рис. 5. Выживаемость и сохранение конечностей
Широкому использованию баллонной ангиопластики при поражениях бедренного подколенного сегмента препятствует высокая частота рестенозов в сроки наблюдения от 6-12 месяцев [6]. Основной причиной рестеноза является не-оинтимальная гиперплазия, которая возникает в результате вазопролиферативно-го каскада, вызванного в результате ангиопластики травмой сосуда с повреждением эндотелия и активацией тромбоцитов. Последующие после ангиопластики события, такие как окислительный стресс и воспаление вызывают рост образования свободных радикалов и экспрессию различных матричных металлопротеиназ, которые способствуют разрушению коллагена и эластина в стенке артерии, позволяя клеткам фибробластов мигрировать в интиму [4]. Доказано, что после коронарной ангиопластики фибробласты мигрируют из адвентиции в интиму и преобразуются в миофибробласты, где
они синтезируют внеклеточные протеиновые матрицы. Это приводит к формированию толстого слоя неоинтимы через 3-4 месяца после сосудистой травмы, результатом чего является рестеноз [8].
Заключение
Анализ отдаленных результатов сольной баллонной ангиопластики показал хороший уровень первичной проходимости, сохранения конечности и выживаемости. Использование баллонной ангиопластики целесообразно у больных с непротяженным поражением артериального русла (тип А и В по классификации ТЛ8С II). Однако, непрерывное развития новых технологий и современного инструментария вносит постоянные коррективы в тактику хирургического лечения и т.о. расширяет возможности эндоваску-лярных операций у ряда соматически тяжелых больных с выраженным поражением артерий бедренно-подколенного
сегмента (тип С и D), у которых выполнение открытого оперативного вмешательства сопряжено с высоким операционным риском. У таких больных удается достичь хорошего клинического и ангио-графического результата, что позволяет купировать критическую ишемию, снизить степень хронической ишемии и улучшить качества жизни.
Литература
1. Клиническая ангиология / под ред. акад. А.В. Покровского. - М., 2004. -Т. 1. - С. 69.
2. Национальные рекомендации по ведению больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. - М., 2013. - 41 с.
3. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. - М., 2001. - С. 9.
4. Drug-eluting stents and drug-coated balloons in peripheral artery disease / R.
Buechel [et al.] // Vasa. - 2012. - Vol. 41. - P. 248-261.
5. Dotter C.T. Transluminal treatment or arteriosclerotic obstructions: descriptions of a new technique and a preliminary report of its application / C.T. Dotter, M.P. Judkins // Circulation. - 1964. - Vol. 30. - P. 654-670.
6. Johnston K.W. Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty / K.W. Johnston // Radiology. - 1992. - Vol. 183. - P. 767-771.
7. Balloon dilatation and stent implantation for treatment of femoropopliteal arterial disease: meta-analysis / G. Muradin [et al.] // Radiology. - 2001. - Vol. 221, №1. - P. 137-145.
8. Identification of a Potential Role for the Adventitia in Vascular Lesion Formation After Balloon Overstretch Injury of Porcine Coronary Arteries / N.A. Scott [et al.] // Circulation. - 1996. - Vol. 93, №12. - P. 2178-2187.
LONG-TERM RESULTS OF BALLOON ANGIOPLASTY FOR FEMOROPOPLITEAL ARTERY DISEASE
I.I. Zatevakhin, V.N. Shipovsky, S.B. Tursunov, Sh.R. Dzhurakulov
The article analyses the results of balloon angioplasty in patients with occlusive-stenotic lesions of the femoropopliteal arterial segment in the observation period up to 30 months. 95 patients underwent balloon angioplasty. Long-term results of primary patency was 43,1%. Keywords: femoropopliteal segment, balloon angioplasty, long-term results.
Затевахин И.И. - д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургических болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академик РАН.
Шиповский В.Н. - д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова. E-mail: [email protected]
Турсунов С.Б. - аспирант кафедры хирургических болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова. E-mail: [email protected]
Джуракулов Ш.Р. - докторант кафедры хирургических болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова. E-mail: [email protected]
