CC BY
14
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.728.3-036.87-073.7:611.018.4 СТРАФУН С.С., БОГДАН С.В.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедн НАМН Укра'ни», м. Кив
РЕНТГЕНДЕНСИТОМЕТРИЧН ПОКАЗНИКИ MiHEPAAbHOÏ
ÙÎAbHOCTi KÎCTKOBOÏ ТКАНИНИ У ХВОРИХ З РЕЦИДИВОМ ПEPEДHbOMEДiAAbHOÏ HECTAБiAbHOCTi
KOAiHHOГO СУГАОБА
Резюме. Обстежили 24 хворих ¡з рецидивом передньоме^ально! нестабльност колнного суглоба (ПМНКС) на р/зних етапах лкування, середнй вк хворих був 29,4 ± 8,9 року. Обстежували здорову, ушко-джкену юнщвки та поперековий в/ддл хребта (для визначення системних змн мнерально! щльност кстко-во! тканини). На отриманих електронних фотовдбитках рентгенограм за допомогою програмного забез-печення встановили 6 стандартних для вах хворих зон визначення мнеральноÏ щльност кютково! тканини, як на к1нц1вц1 з рецидивом передньомед/альноÏ нестабльносл, так i на аналопчних длянках контралате-ральноÏ юнщвки. Провiвши дослдкення мнеральноï щльност поперекового в^лу хребта у хворих iз рецидивом передньоме^альноï нестабльност колнного суглоба, виявили остеопеню у 8 (33,3 %) хворих, що значно бльше, нж у загаль^й популяцИ На кщвц з рецидивом ПМНКС мнеральна щльнсть кютковоï тканини була бльша, нж на здоровiй кн^вц (у зонi 1 — 105,03 %, у зон 2 — 107,21 %, у зонi 3 — 101,21 %), що вказуе на процеси склерозування в дистальному епiметафiзi стегна. У зонах 4,5 та 6 на юнц/вц з рецидивом ПМНКС мнеральна щльнсть истовоï тканини була менша, нж на здоров/й юн^в^ (у зонi 4 — 97,09 %, у зонi 5 — 95,81 %, у зонi 6 — 91,32 %), що вказуе на остеопоротичн процеси, що вдбуваються в проксимальному епiметафiзi великогомлковоï кстки.
Ключом слова: передньомедiальна нестабльнсть, колнний суглоб, рентгенденситометрiя.
Актуальнють
Остеопороз е одним i3 найбтьш поширених пато-лопчних сташв кютково! тканини й супроводжуе бага-то захворювань рiзних оргашв та систем [3, 5]. В остан-ш роки збтьшилось число публшацш i3 проблеми остеопорозу, який, за даними ВООЗ, займае 4-те мюце серед нешфекцшних захворювань [5]. Остеопороз е синдромом, що розвиваеться в результата адаптивно! перебудови формування клггин кютково! тканини у вщповщь на метаболiчнi змши будь-яко! етюлоги, що вщбуваються в оргашзмь Передуе остеопорозу розви-ток остеопени, для яко! характерно зниження мше-рально! щшьносл кютково! тканини вщ 1 до 2,5 SD (стандартне вщхилення) [3].
Для дiагностики остеопорозу використовують рентгенолопчш методи, ультразвукову денситометрш, комп'ютерну томографш, бiохiмiчний анатз та шшь Кожен iз цих методiв мае сво! переваги та недолги, од-нак золотим стандартом для дiагностики остеопорозу е рентгенденситометрiя DEXA (двохенергетична аб-сорбцiометрiя) [3, 5]. Двохенергетична рентгешвська абсорцiометрiя дозволяе визначити вмют солей каль-щю, жиру та м'язiв в усьому оргашзмь Таким чином, ми маемо можливють визначити щтьнють кютково'!
тканини в мюцях фшсаци трансплантата передньо! хрестоподiбноi зв'язки (ПХЗ).
Щiльнiсть кютково! тканини мае значний вплив на мщнють фшсащ! трансплантата ПХЗ [1, 2]. Чим вища щiльнiсть кютково! тканини, тим мщнють фшсащ! трансплантата ПХЗ бшьша, при знижен-ш щiльностi кiстковоi тканини, вiдповiдно, змен-шуеться мiцнiсть фiксацii трансплантата ПХЗ, що особливо важливо при повторних операщях iз вщ-новлення ПХЗ на скомпрометованому колшному суглобi [2, 8]. Зменшення щiльностi кiстковоi тканини може стати причиною недостатньо! фшсаци трансплантата в тунелях та рецидиву передньомедь ально! нестабiльностi колшного суглоба (ПМНКС) внаслiдок мiграцii трансплантата або фшсатора або внаслiдок розвитку синдрому «ддарника» [7]. У до-ступнiй лiтературi ми не знайшли будь-яких даних дослiджень мiнеральноi щшьносп кiстковоi тканини у хворих iз рецидивом передньомедiальноi не-стабшьносп колiнного суглоба.
© Страфун С.С., Богдан С.В., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Мета роботи: визначити характер змш мiнерально! щiльностi истково! тканини дистального епiметафiза стегново! кicтки та проксимального епiметафiза вели-когомшково! кicтки у хворих i3 рецидивом передньо-медаально! неcтабiльноcтi колiнного суглоба.
Матер1али i методи
Обстеження здiйcнено на рентгеностеоденсито-метрi Lunar iDXA ME+200082 фiрми GE Healthcare, Singapore у стандартних передньозаднiх проекцiях для дистального епiметафiза стегново! кicтки та проксимального епiметафiза великогомiлково! кicтки в по-ложеннi повного розгинання в колшному cуглобi та боковiй проекци для поперекового вщдшу хребта. Об-робка даних проводилась на спещал1зованому лщен-зiйному програмному забезпеченнi, що постачаеться фiрмою в комплектi з рентгеностеоденситометром. Обладнання та програмне забезпечення обслуговуеть-ся зпдно з технiчними нормативами фiрми-виробника i метрологiчноl перевiрки не потребують.
Метод дозволяе об'ективно визначити проникшсть дiлянки скелета для рентгешвського випромiнювання й обчислити мiнеральну щтьшсть кустки на одиницю площi скановано1 поверхнi. Цей показник зображаеть-ся в програмному забезпеченш як BMD (Bone Mineral Density) i визначаеться у грамах на один сантиметр ква-дратний (г/см2) [4].
Рентгенолопчне навантаження при обстеженш ста-новить 10 мшрогрей i вважаеться у дозиметри таким, яким можна знехтувати (стандартна плiвкова рентге-нографiя грудно1 клiтини — 1500 мiкрогрей, флюоро-графiя — 600—1200 мiкрогрей).
Обстежили 24 хворих iз рецидивом ПМНКС на рiзних етапах лiкування, середнш вiк хворих був 29,4 ± 8,9 року, обстежували здорову, ушкоджену кiнцiвки та поперековий вщдш хребта (для визна-
Рисунок 1. Вдображення електронно/ рентгенограми з визначеними зонами та таблиця з отриманими показниками BMD у в!кн! програми остеорентгенденситометра в процес! обробки
чення системних зм1н м1нерально1 щшьносп ыст-ково! тканини).
На отриманих електронних фотовщбитках рентге-нограм за допомогою зазначеного програмного забез-печення встановили 6 стандартних для вшх хворих зон визначення мшерально! щ1льност1 истково! тканини, як на кшщвщ з рецидивом передньомед1ально'1 неста-б1льност1, так 1 на аналопчних дтянках контралатераль-но! к1нц1вки. Кожна зона мала квадратну форму 1 вщпо-вщала 0,60 ± 0,05 см2 площ1 стандартно! рентгенограми.
Зони вим1рювання ВМБ розмщували так: 1 — по мед1альнш поверхн1 стегнового тунелю; 2 — по лате-ральн1й поверхн1 стегн ового тунелю; 3 — вщповща-ла масиву спонпозно! к1стково'1 тканини дистального ешметаф1за стегново! кустки, р1внов1ддалена в1д обох кортикальних шар1в ыстки та на 6 см вщдалена в1д су-глобово! поверхн1 стегна; 4 — по медаальшй поверхш великогом1лкового тунелю; 5 — по латеральнш поверх-н1 великогом1лкового тунелю; 6 — вщповщала масиву спонпозно! к1стково! тканини проксимального ет-метаф1за великогом1лково! к1стки, р1внов1ддалена в1д обох кортикальних шар1в к1стки та на 6 см вщдалена в1д суглобово! поверхн1 гом1лки (у цих зонах ми визначали рег1онарн1 зм1ни щтьносл к1стково! тканини).
Результати \ обговорення
При анал1з1 отриманих показник1в м1нерально! щ1льност1 в р1зних зонах вим1рювання були отриман1 показники, що в1др1знялись у р1зних пац1ент1в (рис. 1). Тому при анал1з1 отриманих даних визначали особли-вост1 розпод1лу середшх показник1в ВМБ ¡з врахуван-ням середшх стандартних вщхилень.
На рис. 2 показано середш показники ВМБ в 6 зонах вим1рювання на здоровш к1нц1вц1 та юнцшщ з рецидивом ПМНКС. У вах без винятку зонах прослщковувалась певна вщтворювашсть показник1в, тобто розподл по зонах виглядав пропорцшно, що свщчить про адекватн1сть методики та сталий розподл м1нерально! щтьносп исток, що утворюють кол1нний суглоб.
Як бачимо з пстограми, у зонах 1, 2 та 3 на кшщвщ з рецидивом ПМНКС мшеральна щтьшсть истково!
2
1,8
1,6
см 1 4
:> о 1,2
1
О 0,8
;> со 0,6
0,4
0,2
0
■ Рецидив ПМНКС □ Здорова юнщвка
3 4 Зони вимнрювання
Рисунок 2. Розпод'ш по зонах вимiрювання середн!х показник!в мшерально/ щ1льност! к!стково/ тканини (BMD) на здорових к!нц!вках та кн^вках 1з рецидивом ПМНКС
2
6
тканини була бiльша, нiж на здоровш кiнцiвцi, що вка-зуе на процеси склерозування в дистальному ешмета-фiзi стегна. У зонах 4, 5 та 6 на канщвщ з рецидивом ПМНКС мшеральна щтьшсть юстково! тканини була менша, шж на здоровiй кiнцiвцi, що вказуе на остео-поротичнi процеси, що вщбуваються в проксимальному епiметафiзi великогомшково! кiстки. Вiдповiднiсть змiн юстково! тканини в зонах бiля тунелiв (1, 2 на стегнi та 4, 5 на гомтщ) та у вщдалених вiд тунелiв зонах (3 — стегно, 6 — гомика) говорить про системнють змш стегно — остеосклеротичнi процеси, гомшка — остеопоротичнi процеси.
Характер змш мшерально! щiльностi дистального епiметафiза стегна та проксимального епiметафiза великогомшково! кiстки кiнцiвки з рецидивом ПМНКС визначали в кожнiй iз шести зон порiвняно зi щтьшс-тю кiсток у дiлянцi неушкодженого колiнного суглоба, приймаючи показники останнього за 100 % (табл. 1).
Як бачимо з табл. 1, в ушх дослщжених зонах ви-явлеш змiни щiльностi ыстково! тканини порiвняно зi здоровою кiнцiвкою. Найбiльшi середнi змiни мшерально! щтьносп ыстково! тканини були виявленi в шостш зонi — на 8,68 %, найменшi — 1,21 % у тре-тiй зонi. Це необхщно враховувати пiд час ревiзiйноl операци з використанням як фiксаторiв гвинтiв, що фiксують трансплантат на рiвнi суглобово! поверхнi.
Таблиця 1. Середн! зм1ни мшеральноi щльност кстковоi тканини порiвняно 1з здоровою к!нц1вкою (%)
Зона вимiрювання Середш змши мшерально!" щшьност кютковоТтканини порiвняно iз здоровою кшщвкою (%)
1 105,03
2 107,21
3 101,21
4 97,09
5 95,81
6 91,32
Вщомо, що при застосуванш гвинтiв сила фшсацп дорiвнюе 300 Н [1, 7]. При застосуванш гвинпв для фшсацп трансплантата ПХЗ у кiстцi зi зниженою мь неральною щiльнiстю сила фшсаци зменшуеться, що може стати причиною рецидиву ПМНКС. При застосуванш гвинпв для фшсаци трансплантата ПХЗ у ыстш з тдвищеною мiнеральною щiльнiстю iснуе ризик зламу бюрезорбуючого гвинта пiд час закручу-вання [1, 7, 8].
Провiвши дослiдження поперекового вiддiлу хребта, ми виявили остеопенш у 8 (33,3 %) хворих. Беручи до уваги молодий вш хворих, можна зробити висновок, що в ще! групи хворих були певнi загальш причини по-рушення мшерального обмшу, що могло стати причиною локального порушення мiнерального обмiну.
Одне з питань, яке ми дослщжували, — це залеж-нiсть локальних змiн мшерально! щiльностi ыстково! тканини в дистальному епiметафiзi стегна та проксимальному епiметафiзi гомiлки (6 зон вимiрювання) вiд загальних змш мшерально! щiльностi ыстково! тканини, яы ми визначали пiд час рентгенденситометри поперекового вiддiлу хребта (рис. 3—7).
Як бачимо з дiаграм, лише в зош 1 виявлено сильну залежшсть змiни мшерально! щiльностi ыстково! тканини вщ загальних змiн мшерально! щiльностi ыстково! тканини. У зонах 5 та 6 виявлено слабку залежшсть змiни мшерально! щiльностi вiд загальних змш мшерально! щтьность У зонах 2, 3 та 4 мшеральна щтьшсть ыстково! тканини не залежала вщ загальних змш мшерально! щтьноста, що дае нам можливють зробити висновок, що на локальш змiни мшерально! щть-ностi в дано! групи хворих у бшьшосл впливають iншi фактори, таы як характер навантаження на ыншвку, використання тих чи шших фiксаторiв для фiксацi! трансплантата ПХЗ, об'ем попереднього оперативного втручання.
Висновки
1. Провiвши дослiдження мшерально! щтьнос-т поперекового вщдту хребта у хворих з рецидивом ПМНКС, ми виявили остеопенш у 8 (33,3 %) хворих, що значно бтьше, шж у загальнш популяци. Таким
Рисунок 3. Залежшсть зм!ни м!нерально/ Рисунок4. Залежшсть зм!ни м!нерально/
щЛьност! кютково/ тканини в зон! 1 вД щльност к!стково/ тканини в зон! 2 вД
загальнихзмн м!нерально/ щшьност! ксток загальнихзмiн м!нерально/ щльност ^сток
Рисунок 5. Залежнсть змни мнерально/ рисунок 6. Залежшсть мши шжрмьнт
щльност кстково, тканини в зон! 3 вд щшьмосп юсгкоюТ тканини в жш 4 юд
загальних змн мнеральноI щльност юсток загальних шш тжрмъмо! щтъмосп юстк
о
о ш
0
1 -
а \о ф ф
1= а
О X 1= >
о со
1,6
1,4
1,2
л л
<х> <х>
♦ ♦ ♦ Я2 = 0,0002
л
* *
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1, ВйМ (г/см2) в зон 3
о г о в о
1 *
о. \о ф Ф 1= о.
О X 1= > — .5
2 3
о Ч
1,6
1,4
1,2
<0
Я2 = 0,2664^
<о
♦ /
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1, ВйМ (г/см2) в зон 4
Рисунок 7. Залежн!сгь зм!ни мнеральноI щшьност! кстковоI тканини в зон! 5 вд загальних змн мнеральноI щ!льност! юсток
чином, порушення мшерального обмшу можуть стати передумовою рецидиву ПМНКС.
2. У вшх хворих iз рецидивом ПМНКС у дисталь-ному епiметафiзi стегна та проксимальному ешмета-фiзi гомшки хворо! кiнцiвки виявленi порушення мь нерального обмiну. На кiнцiвцi з рецидивом ПМНКС мшеральна щiльнiсть ыстково! тканини була бiльша, нiж на здоровш кiнцiвцi (у зонi 1 — 105,03 %, у зош 2 — 107,21 %, у зош 3 — 101,21 %), що вказуе на про-цеси склерозування в дистальному епiметафiзi стегна. У зонах 4, 5 та 6 на кшщвщ з рецидивом ПМНКС мь неральна щiльнiсть истково! була менша, нiж на здоровш кшщвщ (у зонi 4 — 97,09 %, у зош 5 — 95,81 %, у зош 6 — 91,32 %), що вказуе на остеопоротичш про-цеси, що вщбуваються в проксимальному епiметафiзi великогомшково! ыстки.
3. При застосуванш гвинтiв для фiксацií трансплантата ПХЗ у ыстщ зi зниженою мiнеральною щiльнiстю сила фшсаци зменшуеться, що може стати причиною рецидиву ПМНКС. При застосуванш гвинпв для фш-саци трансплантата ПХЗ у ыстщ з шдвищеною мше-ральною щiльнiстю iснуе ризик зламу бюрезорбуючого гвинта пiд час закручування.
Рисунок 8. Залежн!сть зм!ни м!нерально/ щ!льност1 юстковоI тканини в зон! 6 вд загальних зм1н м!неральноI щ!льност! юсток
4. На локальш змши мiнеральноí щтьносп ыстково! тканини у хворих з рецидивом ПМНКС не впли-вають загальнi змiни мiнеральноí щшьносл ыстково! тканини. У бiльшостi випадыв на локальнi змiни мше-рально! щiльностi ыстково! тканини у хворих з рецидивом ПМНКС впливають так! фактори, як характер навантаження на ынщвку, використання тих чи шших фiксаторiв для фiксацií трансплантата ПХЗ, обсяг по-переднього оперативного втручання.
Список л1тератури
1. Ахпашев А.А. Выбор оптимального метода фиксации трансплантата при артроскопической пластике передней крестообразной связки: Дис.. канд. мед. наук: 14.00.22 / Ахпашев Александр Анатолиевич. — М., 2008. — 174 с.
2. Гиршин С.Т. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы) / С. Гиршин, Г. Лазишвили — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. — 352 с.
3. Дмитренко О.П. Оцтка структурно-функцшнального стану ыстковог тканини у людей рiзного вку та ста-тi: Дис.. канд. мед. наук: 14.01.21 / Дмитренко Олег Павлович — К., 2004. — 141 с.
4. Дiагностика асептично1 Hecma6ubHocmi компонен-mie ендопротеза кульшового суглоба в ранш термни / Г.В. Гайко, О.М. Сулима, В.М. Шдгаецький [та н.]// Всник ортопеди, травматологи та протезування. — 2008. — № 3. — С. 5-9.
5. Казимирко В.К. Инволюционный остеоартроз и остеопороз / Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Фле-гонтова В.В. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2011. — 724 с.
Страфун С.С., Богдан С.В.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
РЕНТГЕНДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ ПЕРЕДНЕМЕДИАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Резюме. Обследовали 24 больных с рецидивом переднеме-диальной нестабильности коленного сустава (ПМНКС) на различных этапах лечения, средний возраст больных составил 29,4 ± 8,9 года. Обследовали здоровую, поврежденную конечности и поясничный отдел позвоночника (для определения системных изменений минеральной плотности костной ткани). На полученных электронных отпечатках рентгенограмм с помощью программного обеспечения установили 6 стандартных для всех больных зон определения минеральной плотности костной ткани, как на конечности с рецидивом переднемеди-альной нестабильности, так и на аналогичных участках кон-тралатеральной конечности. Проведя исследование минеральной плотности поясничного отдела позвоночника у больных с рецидивом переднемедиальной нестабильности коленного сустава, обнаружили остеопения у 8 (33,3 %) больных, что значительно больше, чем в общей популяции. На конечности с рецидивом ПМНКС минеральная плотность костной ткани была больше, чем на здоровой конечности (в зоне 1 — 105,03 %, в зоне 2 — 107,21 %, в зоне 3 — 101,21 %), что говорит о процессах склерозирования в дистальном эпиметафизе бедра. В зонах 4, 5 и 6 на конечности с рецидивом ПМНКС минеральная плотность костной ткани была меньше, чем на здоровой конечности (в зоне 4 — 97,09 %, в зоне 5 — 95,81 %, в зоне 6 — 91,32 %), что говорит об остеопоротических процессах, которые происходят в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости.
Ключевые слова: переднемедиальная нестабильность, коленный сустав, рентгенденситометрия. Strafun S.S, Bohdan S.V.
6. Jackson D.W. The anterior cruciate ligament/D.W. Jackson // Raven press, New York, 1993. — P. 453.
7. Johnson D. Revision ACL surgery / D. Johnson, M. Coen//Am. J. Knee Surg. — 1995. — № 8. — P. 155167.
8. Strobel M.J. Vorderes Kreusband/ M.J. Strobel, T. Zan-top. — Endo: Press, 2008. — 259p.
OmpuMaHo15.06.13 □
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
X-RAY DENSITOMETRY PARAMETERS OF BONE MINERAL DENSITY IN PATIENTS WITH RELAPSED ANTEROMEDIAL KNEE INSTABILITY
Summary. We have examined 24 patients with relapsed antero-medial knee instability at various stages of treatment, the average age of the patients was 29.4 ± 8.9 years. We have studied healthy, damaged limbs and lumbar spine (to determine the systemic changes in bone mineral density). On received e-prints of radiograms, using the specified software, we specified 6 standard for all patients zones of determining bone mineral density, both on a limb with recurrent an-teromedial instability and on similar sites of contralateral limb. After investigation of mineral density of the lumbar spine in patients with relapsed anteromedial knee instability, osteopenia was detected in 8 (33.3 %) patients that is significantly higher than in general population. On a limb with recurrent anteromedial instability mineral bone density was greater than in the healthy limb (in zone 1 — 105.03 %, in zone 2 — 107.21 %, in zone 3 — 101.21 %), that indicates the process of sclerosis in distal epimetaphysis of the femur. In zones 4, 5 and 6 on the limb with recurrent anteromedial knee instability bone mineral density was lower than in the healthy limbs (in zone 4 — 97.09 %, in zone 5 — 95.81 %, in zone 6 — 91.32 %), which indicates osteoporotic processes that occur in the proximal epimetaphysis of the tibia.
Key words: anteromedial instability, knee joint, X-ray densitometry.
