CC BY
51
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Реконструкция аортального клапана при инфекционном эндокардите как альтернатива протезированию
Зыбин A.A., Семагин А.П., Карпушкина Е.М., Сидоренко Н.Н.
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия
Стандартом лечения заболеваний аортального клапана является его протезирование. В статье представлен случай оперативного лечения 26-летнего мужчины, у которого диагностирован инфекционный эндокардит аортального клапана, вызванный золотистым стафилококком. Учитывая молодой возраст пациента и инфекционный процесс, решено было выполнить реконструкцию аортального клапана створками из аутоперикарда. Наблюдение в течение 16 мес не обнаружило рецидива инфекции или других нежелательных явлений.
Для цитирования: Зыбин А.А., Семагин А.П., Карпушкина Е.М., Сидоренко Н.Н. Реконструкция аортального клапана при инфекционном эндокардите как альтернатива протезированию // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 79-82. аоп: 10.24411/2309-1908-2019-12009.
Статья поступила в редакцию 11.05.2019. Принята в печать 11.06.2019.
Ключевые слова:
инфекционный
эндокардит,
реконструкции
аортального
клапана,
аутоперикард
Aortic valve reconstruction in infective endocarditis as an alternative to prosthetics
Zybin A.A., Semagin A.P., Karpushkina E.M., Sidorenko N.N.-
Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary, Samara, Russia
The standard of care of aortic valve disease is valve replacement. We represent the clinical case of a 26-year-old man surgical treatment with infective endocarditis of the aortic valve caused by Staphylococcus aureus. Taking into account young age of the patient and infection process, it was decided to reconstruct the aortic valve with leaflets from autopericardium. Observation within 16 months did not reveal recurrence of the infection or other adverse events.
For citation: Zybin A.A., Semagin A.P., Karpushkina E.M., Sidorenko N.N. Aortic valve reconstruction in infective endocarditis as an alternative to prosthetics. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 79-82. doi: 10.24411/2309-1908-2019-12009. (in Russian) Received 11.05.2019. Accepted for publication 11.06.2019.
Keywords:
infective endocarditis, aortic valve reconstruction, autopericardium
В современной кардиохирургии широко распространены реконструктивные операции на митральном и трехстворчатом клапанах. Клапаносохраняющие операции оптимальны для лечения патологии клапанов различной этиологии и в настоящее время считаются часто выполняемой хирургической процедурой.
К сожалению, при протезировании клапана аорты даже самый современный протез, биологический или механический, по гемодинамическим характеристикам не сопоставим с нативным аортальным клапаном. Кроме того, при использовании механических клапанов пациентам нужен пожизненный прием непрямых антикоагулянтов. У молодых пациентов биологические клапаны при всех своих достоинствах кальцинируются, поэтому их имплантируют пациентам старше70 лет [1].
Техника реконструкции аортального клапана створками из аутоперикарда впервые была предложена и выполнена в 1964 г. V.O. Bjork и G. Hultquist, она аналогична той, что используется в настоящее время [2]. Однако
для этой процедуры был использован необработанный перикард, и дегенерация клапана происходила очень быстро.
В 1986 г. J.W. Love, J.H. Calvin, R.F. PheLan и C.S. Love впервые сообщили об обработке аутологичного перикарда в 0,6% растворе глутаральдегида (10 мин) и устранении проблемы ранней дегенерации и кальциноза [3].
Широкое распространение имплантации аортального клапана с использованием аутоперикарда связано с именем профессора Shigeyuki Ozaki, который с 2007 г. выполнил более 850 подобных операций [4, 7]. Данный метод реконструкции можно применить к широкому спектру заболеваний аортального клапана, включая его инфекционные и неинфекционные поражения. Преимущества этой операции заключаются в сохранении гемодинами-ческих характеристик нативного клапана и отсутствии необходимости пожизненного использования непрямых антикоагулянтов [6].
Весьма привлекательны перспективы данной техники при лечении инфекционного эндокардита.
Представляем случай успешной реконструкции аортального клапана с использованием аутологичного перикарда.
Пациент З., 26 лет, поступил в кардиохирургическое отделение ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (далее - СОККД) с жалобами на ежевечернее повышение температуры тела до 37-38 °С.
Рис. 1. Дооперационная эхокардиография - линейная эхотень на правой коронарной створке аортального клапана (вегетация)
Рис. 2. Дооперационная эхокардиография - регургитация на аортальном клапане
Рис. 3. Интраоперационная эхокардиография - контроль кооптации неостворок аортального клапана
Из анамнеза заболевания: аортальный порок диагностирован с детства. В 2010 г. выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), поставлен диагноз «Врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан». С зимы 2017 г. появились подъемы температуры тела до 38 °С, лечился самостоятельно. В июне этого же года с эмболией в левую подколенную артерию поступил в хирургический стационар, от оперативного лечения отказался. В дальнейшем консультирован ангио-хирургом, рекомендовано обследование у кардиолога. С 26.07.2017 находился на лечении в кардиологическом отделении СОККД.
Результаты чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ): Фракция выброса (ФВ) - 66%, конечно-диастолический размер (КДР) - 53 мм, конечно-систолический размер (КСР) - 33 мм. Фиброзное кольцо аортального клапана 21 мм. Пиковый градиент 30 мм рт.ст., средний - 12 мм рт.ст.,
Рис. 4. Интраоперационная эхокардиография - отсутствие регургитации на реконструированном аортальном клапане
Рис. 5. Интраоперационный вид неостворок аортального клапана
Зыбин А.А., Семагин А.П., Карпушкина Е.М., Сидоренко Н.Н. РЕКОНСТРУКЦИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ КАК АЛЬТЕРНАТИВА ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
из супрастернальной позиции - пиковый градиент 40 мм рт.ст., средний - 17 мм рт.ст., правая коронарная створка с наличием линейной эхотени - 7 мм, подвижной с током крови, створка утолщена, клапан двустворчатый (рис. 1). Регургитация III степени, эксцентричный поток - 5 мм до основания папиллярных мышц, межкомис-суральная между правой и некоронарной створкой (рис. 2). Бактериологический анализ крови от 27.07.2017 -высеян золотистый стафилококк.
7.08.2017 пациент переведен в кардиохирургическое отделение, определены показания к оперативному лечению.
С учетом возраста пациента решено выполнить реконструкцию аортального клапана с использованием аутопе-рикарда.
Срединная стернотомия, продольная перикардиото-мия. Гемостаз. По стандартной методике (аорта - полые вены) подключен аппарат искусственного кровообращения (АИК). Гипотермическая перфузия (28 °С). Кардио-плегия по Дель Нидо. Вскрыта аорта, удален двустворчатый аортальный клапан, вегетации на общей праволевой коронарной створке. Обнаружен абсцесс в основании некоронарной створки. После обработки зоны абсцесса антисептиком произведена реконструкция клапана аутоперикардом. Выкроены 3 створки из аутоперикарда и вшиты непрерывным швом, нить «полипропилен» 4/0, с формированием неокомиссур (рис. 5). Пережатие аорты - 98 мин. На адекватной гемодинамике закончено искусственное кровообращение (время искусственного кровообращения - 118 мин). ЭхоКГ-контроль: регургита-ции нет, зона кооптации - более 1 см, пиковый градиент -3 мм рт.ст. (рис. 3, 4).
Результат биопсии № 11161-63 (15.08.2017) - на исследование представлен рассеченный аортальный клапан сердца. Створки сращены, утолщены до 0,6 см, каменистой плотности, желтоватые, с участками бурых отложений. Выраженные дистрофические изменения, фиброз, дезорганизация эластичных структур, наложения фибрина с признаками организации, поверхностная
лимфо-гистиоцитарная инфильтрация - признаки бактериального эндокардита.
Послеоперационный период без особенностей. Проведен курс антибиотикотерапии: кубицин 500 мг 1 раз в день, согласно Рекомендациям ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом (2015). Антикоагулянты не назначали.
Выполнена контрольная ЭхоКГ: левый желудочек - КДР 51 мм, КСР 35 мм, ФВ 57%. Аорта: диаметр 33 мм. Митральный клапан: регургитация I степени. Аортальный клапан: 3 створки, правая коронарная утолщена по краю, пиковый градиент 13 мм рт.ст., пролапс некоронарной створки, регургитация отсутствует. Трехстворчатый клапан: систолический градиент 19 мм рт.ст., расчетное давление в правом желудочке - 24 мм рт.ст., регургитация I степени. Клапан легочной артерии: регургитация I степени.
На 16-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Мужчина вернулся к работе вахтовым методом на Севере РФ.
Через 16 мес пациент вызван на очередной контрольный осмотр. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Ограничений в физической нагрузке нет.
ЭхоКГ: левый желудочек - КДР 59 мм, КСР - 37 мм, ФВ - 67%. Аорта: диаметр 31 мм. Митральный клапан: регургитация I степени. Аортальный клапан: 3 неостворки, правая коронарная створка несколько уплотнена по краю, пиковый градиент давления 25 мм рт.ст., регургитация I-II степени, высота кооптации 10 мм, длина кооптации 7 мм. Трехстворчатый клапан: регургитация отсутствует. Клапан легочной артерии: регургитация I степени.
Наши краткосрочные результаты демонстрируют, что представленный метод реконструкции аортального клапана можно применять как альтернативу протезированию при инфекционном эндокардите.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия:
Зыбин Александр Александрович (Zybin Aleksandr A.) - врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического
отделения № 4
E-mail: zybin_a.a@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-5329-8491
Семагин Андрей Павлович (Semagin Andrey P.) - кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением № 4 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» E-mail: asemagin@yandex.ru
Карпушкина Елена Михайловна (Karpushkina Elena M.) - заведующая отделением функциональной диагностики ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» E-mail: 6021@mail.ru
Сидоренко Наталья Николаевна (Sidorenko Natalya N.) - врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 4 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» E-mail: 6021@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2017; 38: 10.1093/eurheartj/ehx391.
2. Bjork V., Hultquist G. Teflon and pericardial aortic valve prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1964; 47: 693-702.
3. Love J.W., Calvin J.H., Phelan R.F., Love C.S. Rapid intraoperative fabrication of an autogenous tissue heart valve: a new technique. In: Bodnar E., Yacoub M., et al. Proceedings of the Third International Symposium on Biologic and Bioprosthetic Valves. Yorke Medical Books, 1986: 691-8.
4. Ozaki S., Kawase I., Yamashita H., Uchida S., Nozawa Y., Takatoh M. A total of 404 cases of aortic valve reconstruction with
glutaraldehydetreated autologous pericardium. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147 (1): 301-6.
5. Rankin S., Nobauer C., Crooke P.S., et al. Techniques of Autologous Pericardial Leaflet Replacement for Aortic Valve Reconstruction. J Ann Thorac Surg. 2014; 98: 743 - 5.
6. Ozaki S., Kawase I., Yamashita H., et al. Aortic Valve Reconstruction Using Autologous pericardium for Aortic Stenosis. Circ J. 2015; 79: 1504-10.
7. Ozaki S., Kawase I., Yamashita H., et al. Midterm outcomes after aortic valve neocuspidization with glutaraldehyde-treated autologous pericardium. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 155 (6): 2379-87.
