CC BY
13
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-471-473
Заметки и наблюдения из практики
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.126.42-002-022-02:616.131-003.6]-089
Симоненко В.Б.2, Борисов И.А.1' Далинин, В.В.1, Новиков А.Н.1, Уйманова М.Ю.1
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, ВЫЗВАННОГО ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны РФ, 107014, Москва;
2ФГБВОУ ВО «Филиал Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова», Москва
Представлено клиническое наблюдение приобретенного порока сердца (недостаточность митрального клапана), возникшего вследствие инфекционного эндокардита, вызванного инородным телом в одной из ветвей легочной артерии. Выполнены протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Standard 27, удаление инородного тела из левой нижней ветви легочной артерии, ревизия аортального клапана в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
К л юче вые слова : недостаточность митрального клапана; инфекционный эндокардит; пролапс митрального клапана; инородное тело.
Для цитирования: Симоненко В.Б., Борисов И.А., Далинин В.В., Новиков А.Н., Уйманова М.Ю. Лечение инфекционного эндокардита митрального клапана, вызванного инородным телом легочной артерии. Клин. мед. 2017; 95(5): 471—473. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-471-473
Для корреспонденции: Новиков Алексей Николаевич — канд. мед. наук, врач — сердечно-сосудистый хирург; e-mail: [email protected]
Simonenko V.B., Borisova I.A., Dalinin V.V., NovikovA.N., UymanovaM.Yu.
THE TREATMENT OF MITRAL VALVE INFECTIOUS ENDOCARDITIS CAUSED BY A FOREIGN BODY IN THE PULMONARY ARTERY
1P.V. Mandryka Central Military Hospital, 107014, Moscow, Russia;
2S.M. Kirov Military Medical Academy, Moscow branch, Russia
A case of acquired heart valvular disease (mitral valve insufficiency) is reported as a result of infectious endocarditis caused by a foreign body in a branch of the pulmonary artery. Mitral valve replacement with the mechanical Carbomedics Standard 27 prosthesis was combined with the removal of the foreign body and revision of the aortic valve under artificial circulation and pharmacocryocardioplegia.
K e y w o r d s: mitral valve insufficiency; infectious endocarditis; mitral valve prolapsed; foreign body.
For citation: Simonenko V.B., Borisova I.A., Dalinin V.V., Novikov A.N., Uymanova M.Yu. The treatment of mitral valve infectious
endocarditis caused by a foreign body in the pulmonary artery. Klin. med. 2017; 95(5): 471—473.
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-471-473
For correspondence: Aleksey N. Novikov - MD, PhD, cardiosurgeon; e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 13.06.16 Accepted 20.09.16
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционное поражение ткани клапанов и эндотелия различными возбудителями [1—4]. Эпидемиологический профиль ИЭ, особенно в промышленно развитых странах, за последние несколько лет существенно изменился [5]. Ранее заболевание поражало молодых пациентов с предшествовавшим и четко определенным (главным образом ревматическим) клапанным поражением [6], сейчас ИЭ наблюдается у пожилых пациентов, у которых чаще развивается как результат медицинской помощи — соответствующих процедур, либо у больных с ранее неизвестной патологией клапана, либо у пациентов с протезированными клапанами [7]. В настоящее время появились новые предрасполагающие
факторы: протезы клапанов, дегенеративный склероз клапана, внутривенное введение препаратов, связанное с расширением внедрения инвазивных процедур и соответственно с риском бактериемии, приводящей к ИЭ как результату медицинской помощи [8]. Инородные тела камер сердца и магистральных сосудов, в том числе вследствие ятрогенных причин, являются редкой, но вероятной причиной инфекционного поражения эндокарда [9].
Приводим клиническое наблюдение успешной хирургической коррекции приобретенного порока митрального клапана, возникшего вследствие ИЭ, вызванного инородным телом в левой верхней ветви легочной артерии.
Больной М., 1952 года рождения, поступил в кардиохирургическое отделение 06.07.2015 г. с жалобами (беспокоят с начала 2015 г.) на выраженную общую слабость, уменьшение массы тела (на 8 кг за 3 мес), отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38°^ периодически озноб с обильным потоотделением, бледность кожных покровов.
В 2009 г. перенес травму — перелом тела позвонка LI. В одной из клиник Москвы проведено оперативное лечение — выполнена транспедикулярная фиксация позвонков ^^—LII с одномоментной вертебропластикой, в ходе анестезиологического пособия производилась катетеризация подключичной вены. В июне 2014 г. при трансторакальной эхокардиографии выявлена недостаточность митрального клапана I—II степени. В июне 2015 г. диагностированы анемия (Ш 79 г/л), ИЭ с поражением митрального клапана. Кроме того, при компьютерной томографии органов грудной клетки обнаружено инородное тело в области корня левого легкого. Госпитализирован в кардиологическое отделение ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ для обследования, лечения и определения дальнейшей тактики ведения пациента. Для оперативного лечения 06.07.2015 г. переведен в кардиохирургическое отделение ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости: левая — 1 см снаружи от левой срединно-клю-чичной линии в пятом межреберье, правая: по правому краю грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя: верхний край III ребра по парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, грубый систолический шум во всех точках аускульта-ции. Частота сердечных сокращений 77 в минуту.
Общий анализ крови: анемия (Ш 79 г/л, эр. 2,91 • 1012/л; показатель гематокрита 25,2%), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (л. 18,6 • 109/л, п. 4%). Биохимический анализ крови, коагулограмма без особенностей.
Посев крови на стерильность: рост микрофлоры не обнаружен (посевы крови производились на фоне анти-биотикотерапии).
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Замедление вну-трипредсердной проводимости. Частота сердечных сокращений 58 в минуту. PQ 168 мс, QRS 134 мс.
Рентгенография грудной клетки: в проекции левой легочной артерии определяется тень иглы — инородное тело (рис. 1, см. 3-ю страницу обложки).
При компьютерной томографии определена внутри-сосудистая локализация инородного тела (рис. 2, см. 3-ю страницу обложки).
Трансторакальная эхокардиография: размер полостей и структур сердца в пределах должных величин. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме. Фракция выброса 77%, зон нарушения региональной сократимости левого желудочка не выявлено. Фиброзные изменения стенок аорты, створок аор-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-471-473
Guidelines for practitioners
тального и митрального клапанов. Незначительный кальциноз створок аортального клапана, признаки незначительного стеноза аортального клапана. Пиковая скорость на аортальном клапане 2,27 м/с, средний градиент аортального клапана 9 мм рт. ст. Аортальная регургитация не определяется. Некоронарная створка деформирована. Пролапс задней створки митрального клапана. Митральная регургитация IV степени (рис. 3, см. 3-ю страницу обложки). Градиент митральной ре-гургитации 120 мм рт. ст. Передняя створка митрального клапана со стороны левого предсердия имеет дополнительное образование неправильной формы. Давление в легочной артерии нормальное. Систолическое давление в легочной артерии 23 мм рт. ст. Заключение: признаки выраженной митральной недостаточности, пролапс задней створки митрального клапана, возможны вегетации передней створки митрального клапана.
Чреспищеводная эхокардиография: незначительный кальциноз створок аортального клапана. В проекции некоронарной створки аортального клапана регистрируется образование повышенной эхогенности. Аортальная регургитация не определяется. Створки митрального клапана утолщены, фиброзно изменены. На передней створке митрального клапана определяется дополнительное образование неправильной формы, возможно вегетация. Митральная регургитация IV степени с высокими скоростными показателями.
Клинический диагноз: Вторичный ИЭ с поражением митрального клапана, подострый, инфекционно-токсическая форма; инородное тело в левой легочной артерии.
Н аличие у больного гемодинамически значимого приобретенного порока сердца (недостаточность митрального клапана IV степени), клинических проявлений, связанных как с митральной недостаточностью, так и с ИЭ, как и высокий риск развития угрожающих жизни осложнений, являлось абсолютным показанием к выполнению хирургической коррекции порока.
Выполнены протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Standard 27, удаление инородного тела из левой нижней ветви легочной артерии, ревизия аортального клапана в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодо-вой кардиоплегии. Длительность операции составила 249 мин, время искусственного кровообращения — 121 мин, время пережатия аорты (ишемии миокарда) — 96 мин.
Интраоперационно при ревизии левой верхней ветви легочной артерии выявлено инородное тело каменистой плотности длиной 6 см и толщиной от 2 до 4 мм, по форме и размеру напоминающее фрагмент полиэтиленового дилататора из стандартного набора для катетеризации магистральных вен, которое было удалено. При ревизии митрального клапана отмечены значительное расширение фиброзного кольца, утолщение створок, массивные вегетации обеих створок (в большей степени задней), которые были иссечены с
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-471-473
Заметки и наблюдения из практики
подклапанными структурами с последующей имплантацией в митральную позицию механического протеза Carbomedics Standard 27, при ревизии аортального клапана вегетаций не выявлено, створки не изменены, функция сохранена.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная антибиотикотерапия (моксифлоксацин внутривенно по 400 мг 1 раз в сутки, цефоперазон + сульбактам внутривенно по 1 г + 1 г 2 раза в сутки, ме-ропенем внутривенно по 1 г 2 раза в сутки) в течение 10 дней и иммунотерапия (пентаглобин по 100 мл 5% раствора внутривенно, инфузомат 0,3 г/кг в сутки) в течение 3 дней с положительным результатом. Послеоперационный период протекал гладко, кожные швы сняты на 10-е сутки. При контрольной трансторакальной эхокардиографии функция клапана в норме (рис. 4, см. 3-ю страницу обложки), патологических потоков, жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено. На амбулаторном этапе лечения продолжена антибиотикотерапия: амоксициллин + клавулановая кислота по 875 мг + 125 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, далее азитромицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.
При контрольной трансторакальной эхокардиогра-фии через 4 мес после операции пиковый градиент на протезе митрального клапана составлял 5,7 мм рт. ст., средний градиент — 3,5 мм рт. ст., патологической ре-гургитации не выявлено. Среднее давление в легочной артерии 34 мм рт. ст.
Заключение
Особенность приведенного наблюдения заключается в изолированном поражении митрального клапана на фоне инфекционного эндокардита, обусловленного инородным телом (фрагмент полиэтиленового дила-
татора из стандартного набора для катетеризации магистральных вен) в легочной артерии при отсутствии роста микрофлоры при бактериологическом исследовании крови.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в REFERENCES)
1. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др.; Под ред. акад. АМН СССР В.И. Бура-ковского, проф. Л.А. Бокерия. М.: Медицина; 1989.
REFERENCES
1. Cardiovascular Surgery: Manual / V.I. Burakovskiy, L.A. Bockeria L.A. et al.; Eds. V.I. Burakovskiy, L.A. Bokeriya. Moscots: Medicine; 1989. (in Russian)
2. Baumgartner F.J. Cardio thoracic Surgery, 3-rd Ed. Landes Bioscience; 2004.
3. Kirklin/Barratt — Boyes Cardiac Surgery. Salt Lake City: Utah; 2012.
4. Jonas R.A. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease. Hodder Arnold; 2004.
5. Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis. Lancet. 2004; 363: 139—49.
6. Hoen B., Alla F., Selton-Suty C., Beguinot I., Bouvet A., Briancon S. et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. J.A.M.A. 2002; 288: 75—81.
7. Hill E.E., Herijgers P., Claus P., Vanderschueren S., Herregods M.C., Peetermans W.E. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur. Heart J. 2007; 28: 196—203.
8. Friedman N.D., Kaye K.S., Stout J.E., McGarry S.A., Trivette S.L., Briggs J.P. et al. Healthcare-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann. Intern. Med. 2002; 137: 791—7.
9. Actis Dato G.M., Arslanian A., Di Marzio P., Filosso P.L., Ruffini E. Posttraumatic and iatrogenic foreign bodies in the heart: report of fourteen cases and review of the literature. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126(2): 408—14.
Поступила 13.06.16 Принята в печать 20.09.16
