CC BY
46
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ПРОТЕЗНОГО ЭНДОКАРДИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АОРТАЛЬНО-МИТРАЛЬНОГО ГОМОГРАФТА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Екимов Сергей Сергеевич - врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 1 (отделение для больных с ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца), ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) E-mail: ekimov.sergery83@ gmail.com
Ключевые слова:
протезный эндокардит, аортально-митральный гомографт
И.И. Чернов, С.С. Екимов, А.П. Мотрева, Д.А. Кондратьев, М.И. Маркина, Д.Г. Тарасов
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
Описано успешное применение биологического митрально-аортального гомографта в виде моноблока в лечении протезного эндокардита 2 клапанов у пациента с выраженным разрушением корня аорты и митрально-аортального контакта.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 70-72.
Double valve replacement with aorto-mitral homograft in patient with prosthestic endocarditis
CORRESPONDENCE
Ekimov Sergei S. - the Doctor of Cardiovascular Surgery Cardiac, Surgery department # 1 (Department for Patients with Coronary Heart Disease and Acquired Heart Defects), Federal Centre for Cardiovascular Surgery (Astrakhan) E-mail: ekimov.sergery83@ gmail.com
Keywords:
prosthetic endocarditis, aorto-mitral homograft
I.I. Chernov, S.S. Ekimov, A.P. Motreva, D.A. Kondratyev, M.I. Markina, D.G. Tarasov
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
The successful application of biological combined mitral and aortic homograft as monoblock in treatment of prosthetic valve endocarditis after double valve replacement in patients with severe aortic root and mitral-aortic contact destruction is described.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 3. P. 70-72.
Частота возникновения инфекционного эндокардита протезированного клапана составляет 1-6% и в равной доле касается как механических, так и биологических протезов. По данным литературы, госпитальная летальность варьирует от 20 до 55%.
Кардиохирурги имеют большой арсенал клапанных протезов, однако при осложненных де-струкциях и абсцессах фиброзного кольца вопрос выбора протеза остается открытым. Протезный
инфекционный эндокардит после аортального и митрального протезирования с формированием обширного абсцесса корня аорты считается критической ситуацией.
При выраженном биклапанном инфекционном эндокардите использование аортально-митрально-го моноблока было предложено в качестве операции выбора протезного эндокардита [1].
Частота выполнения операций при данной патологии с использованием аортально-митрального
гомографта невелика - в международной литературе описаны единичные случаи выполнения таких операций [2, 3].
В данном сообщении мы представляем случай лечения протезного эндокардита с использованием аортально-митрального гомографта.
Пациент А., 39 лет, поступил в отделение кардиохирургии Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ) (г. Астрахань) с жалобами на одышку, слабость, кашель, отеки нижних конечностей.
Из анамнеза: хроническая ревматическая болезнь сердца с 12 лет.
В 2008 г. выполнены протезирование аортального (АК) и митрального клапана (МК) механическими протезами «МИКС-23» и «МИКС-29», сближение папиллярных мышц петлей PTFE и протезирование трикуспидального клапана (ТК) биологическим протезом «БиоЛАБ-31».
Отметил ухудшение состояния за 8 мес до обращения в ФЦССХ, в декабре 2013 г. наблюдались транзиторная ишемическая атака (ТИА) с правосторонним гемипарезом с полным клиническим восстановлением и длительная лихорадка; лечился стационарно по поводу протезного эндокардита.
По данным трансторакальной эхокардиоскопии (ЭхоКС): конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) - 150 мл; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ - 74 мл; фракция выброса (ФВ) (Simpson) - 50%. В проекции АК механический - протез «МИКС-23», амплитуда движения запирательных элементов ограничена, АРмакс. -55 мм рт.ст., АРсредн. - 32 мм рт.ст. Регургитация транспротезная I-II степени (2 струи). На желудочковой поверхности протеза видны округлые подвижные образования (тромботические массы, вегетации) (рис. 1). В проекции МК - механический протез «МИКС-29», АРмакс. - 45 мм рт.ст., АРсредн. - 23 мм рт.ст. Регургитация транспротезная II степени (рис. 2). В трикуспидальной позиции - биологический протез «БиоЛАБ-31» с АРмакс. - 6 мм рт.ст. Транспротезная эксцентричная регургитация II степени. Парапротезных потоков не выявлено. Систолическое давление в легочной артерии - 65 мм рт.ст.
По данным трансэзофагеальной ЭхоКС: подвижные образования (тромботические массы, вегетации на протезе АК), в проекции некоронарного синуса определялся вскрывшийся абсцесс корня аорты размерами 1,4x0,8 см с регистрацией в нем кровотока.
На электрокардиографии (ЭКГ): фибрилляция предсердий с ЧЖС 74-121 в мин, гипертрофия миокарда ЛЖ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявило гепатоспленомегалию, диффузные изменения паренхимы печени, ультра-
Astrakhan Federal centre S5-1/Adult
Vmax 364 cm/s^_
Vmean 258 ст/вИИИ
Max PG 53 mmHg™ I '
Mean PG 32 mmHg VTI 73.6 cm
Vel 371 cm/s
PG 55 mmHg
Рис. 1.Трансторакальная ЭхоКС (аортальный клапан)
Astrakhan Federal centre S5-1/Adult
m
Max PG 52 mmHg Mean PG 23 mmHg
VTI 74.2 cm
Vel 325 cm/s
Рис. 2. Трансторакальная ЭхоКС (митральный клапан)
Рис. 3. Аортально-митральный гомографт (Моноблок-24)
звуковые признаки застоя в системе нижней полой вены, очаговые включения селезенки (старые инфаркты селезенки).
По данным лабораторных исследований: в клиническом анализе крови отмечено снижение уровней эритроцитов (3,27х1012), гемоглобина (86 г/л), гематокрита (27,5%), ускорение СОЭ -70 мм/ч (по Вестегрену). Показатели иммунохи-миического профиля: pro BNP - 8855 пг/мл, про-кальцитонин - 0,428 нг/мл. В микробиологических исследованиях крови микробного роста не выявлено.
Пациенту были выполнены репротезирова-ние АК и МК аортально-митральным гомографтом («Моноблок-24») (рис. 3), пластика МК опорным кольцом («Мединж-26»), пластика по Альфиери,
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №3 ■ 2015
71
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
репротезирование ТК биологическим протезом («Биомедика-33»). Время ишемии миокарда составило 3 ч 46 мин, время искусственного кровообращения - 4 ч 52 мин. Операция закончена при нормальных показателях гемодинамики с умеренной кардиотонической поддержкой. При контрольной трансэзофагеальной ЭхоКС к моменту окончания операции: в аортальной позиции гомографт с АРмакс на клапане 9 мм рт.ст., в митральной позиции - гомографт с пластикой опорным кольцом и пластикой по Альфиери, регургитация I степени, в трикуспидальной позиции - биологический протез.
Пациент был экстубирован через 48 ч после окончания хирургического вмешательства. Из особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить умеренную сердечно-сосудистую недостаточность и субдуральную гематому левой гемисферы мозжечка, теменной области правого полушария головного мозга без выраженных клинических проявлений, не потребовавшей оперативного лечения.
Выполнены микробиологические исследования всех сред, а также посевы с удаленных протезов без микробного роста.
В удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшей реабилитации по месту жительства на 26-е сутки после операции. На момент выписки из клиники при контрольной трансторокальной ЭхоКС: КДО ЛЖ - 145 мл; КСО ЛЖ - 74 мл; ФВ(Бшр$оп) -49%; МК: АРмакс. - 13 мм рт.ст., АРсредн. -3 мм рт.ст. недостаточность на митральном клапане - I степени. АК АРмакс. - 8 мм рт.ст., недостаточность на АК - 0-1 степени. В проекции ТК - биологический протез («Биомедика-33»), АРмакс - 2 мм рт.ст., регургитация на протезе ТК 0-1 степени. Жидкости в полости перикарда
Литература
1. Obadia J.F., Henaine R., Bergerot C., Ginon I. et al. Monobloc aorto-mitral homograft or mechanical valve replacement: a new surgical option for extensive bivalvular endocarditis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 131. P. 243-245.
References
1. Obadia J.F., Henaine R., Bergerot C., Ginon I., et al. Monobloc aorto-mitral homograft or mechanical valve replacement: a new
surgical option for extensive bivalvular endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; Vol. 131: 243-5.
и плевральных полостях нет. В лабораторных исследованиях: pro BNP - 832,8 пг/мл, прокальцитонин -0,082 нг/мл.
На контрольном осмотре через 9 мес после операции пациент жалоб не предъявлял, выявлены симптомы хронической сердечной недостаточности на уровне I функционального класса.
При трансторакальной ЭхоКС положительная динамика: КДО ЛЖ - 100 мл; КСО ЛЖ - 45 мл; ИКСО - 25,3 мл/м2; КДР - 4,5 см; КСР - 2,8 см; ФВ (Simpson) - 55%;
Аорта на уровне синусов - 3,2 см; восходящий отдел аорты - 3 см; на уровне дуги аорты -2,6 см. АК: АРмакс. - 4 мм рт.ст. Регургитация I степени; пластика МК опорным кольцом («Ме-динж-26»), пластика по Альфиери, dPмакс. - 18 мм рт.ст., эксцентрическая регургитация до I степени вдоль боковой стенки ЛП. В трикуспидальной позиции - биологический протез («Биомедика-33»): dPмакс. - 6 мм рт.ст., регургитация I степени. Систолическое давление в легочной артерии -32 мм рт.ст. Перикард и плевральные полости без особенностей.
По данным контрольной КТ грудной клетки: камеры сердца без дефектов контрастирования в просвете, правое предсердие умеренно расширено (4,5-5,3 см), левое предсердие (4,9-6,9 см), ствол легочной артерии - 3,5 см, аорта на уровне синусов Вальсальвы - 3,1 см, синотубулярное соединение 2,54 см, в дистальной части восходящего отдела до 3,36 см (рис. 4).
Данный случай демонстрирует успешное использование митрально-аортального гомографта в виде моноблока при хирургии протезного эндокардита 2 клапанов у пациентов с выраженным разрушением корня аорты и митрально-аортального контакта.
2. Amado-Cattaneo R. // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 66. P. 267-268.
3. Chocron S., Buklas D., Taberlet Ch., Kaili D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84. P. e14-e16.
2. Amado-Cattaneo R. Ann Thorac Surg. 1998; Vol. 66: 267-8.
3. Chocron S., Buklas D., Taberlet Ch., Kaili D., et al. Ann Thorac Surg. 2007; Vol. 84: e14-6.
