CC BY
9
Эндоваскулярная окклюзия внутренней грудной артерии при повторной кардиохирургической операции
А.А. Зыбин*, А.П. Семагин, Т.В. Кислухин, Д.П. Чернявский, А.И. Туманов
ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер", Самара, Россия
Пациентам с коронарным шунтированием в анамнезе, подвергающимся повторной кардиохирургической операции, проведение адекватной кардиоплегии при функционирующем шунте лВГА является сложной задачей. Представляем клинический случай репротезирования аортального клапана у пациентки с коронарным шунтированием и протезированием аортального клапана в анамнезе, в котором мы применили метод эндоваскулярной окклюзии функционирующей лВГА.
Ключевые слова: левая внутренняя грудная артерия, протезирование аортального клапана, коронарное шунтирование.
Endovascular Occlusion of the Internal Mammary Artery during Repeated Heart Surgery
A.A. Zybin*, A.P. Semaguin, T.V. Kislukhin, D.P. Cherniavsky, A.I. Tumanov
State Budgetary Healthcare Institution "Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary", Samara, Russia
Providing adequate cardioplegia in patients with the history of coronary bypass grafting and functioning LIMA graft undergoing repeated heart surgery represents a real challenge for the surgeon. We present a case of repeated aortic valve replacement in a female patient with the history of coronary bypass grafting and aortic valve replacement, when we had recourse to endovascular occlusion of a functioning LIMA graft. Key words: left internal mammy artery, aoprtic valve replacement, coronary bypass grafting.
Список сокращений
лВГА - левая внутренняя грудная артерия АД - артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца АКШ - аортокоронарное шунтирование МКШ - маммарно-коронарное шунтирование
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь
ИМА - интермедиальная артерия КДР - конечно-диастолический размер КСР - конечно-систолический размер ФВ - фракция выброса
Повторные операции в кардиохирургии с проведением рестернотомии могут быть технически сложными и сопровождаться высоким риском повреждения сердца из-за образования спаек между ним и грудиной. Особенно остро стоит вопрос о рестерно-
томии у пациентов после коронарного шунтирования с функционирующей левой внутренней грудной артерией (лВГА). Проведение адекватной кардиоплегии при функционирующем шунте лВГА является также сложной задачей в подобных ситуациях.
Представляем клинический случай репро-тезирования аортального клапана у пациентки с коронарным шунтированием и протезированием аортального клапана в анамнезе.
Пациентка Т. поступила в кардиохирургичес-кое отделение Самарского областного клинического кардиологического диспансера 26.09.2016 с жалобами на ежедневное повышение температуры тела до 38-39 °С с ознобами, повышение АД максимально до 200 мм рт.ст., периодически одышку при значительных нагрузках (подъем на
3-4-й этаж). Из анамнеза заболевания:
25.02.2015 по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и аортального порока в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере выполнена операция - протезирование аортального клапана (ATS 22), маммарно-коро-нарное шунтирование (МКШ) передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ) интермедиальной артерии (ИМА) - аутовеной. Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным эхокардио-графии после операции от 02.03.2015 - пиковый градиент на аортальном протезе 38 мм рт.ст., средний - 14 мм рт.ст., параклапанная течь 2 мм в проекции правой коронарной створки. После выписки регулярно контролировала МНО, получала варфарин. В течение последних 1,5 нед зафиксировано повышение температуры тела.
21.09.2016 проведена эхокардиография по месту жительства - диагностировано повышение пикового градиента на протезе до 60 мм рт.ст.
Пациентка направлена в Самарский областной клинический кардиологический диспансер на консультацию, где выполнена чреспищевод-ная эхокардиография, по данным которой в проекции митрально-аортального контакта между протезом и стенкой аорты обнаружена полость, выстланная тромботическими массами, выявлены подвижные вегетации 10 х 2 мм, пиковый градиент 60 мм рт.ст. (средний 40 мм рт.ст.), параклапанно в проекции митрально-аортального контакта регургитация (+)(++) шириной 2 мм, правой коронарной артерии - 2 мм малый объем.
По полученным данным установлен диагноз: "ИБС. Состояние после протезирования аортального клапана механическим протезом ATS 22, МКШ ПМЖВ, АКШ ИМА от 25.02.15. Протезный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Дисфункция аортального протеза. Параклапанная фистула", определены показания к оперативному лечению в срочном порядке.
С целью исследования состояния коронарных шунтов и коронарного русла решено выполнить коронарошунтографию. Тип кровоснабжения сердца - левый. Кальциноз стенок артерий. Ствол левой коронарной артерии с неровными контурами. В ПМЖВ стеноз 50% в дистальной трети 1-го сегмента, окклюзия в средней трети 3-го сегмента, дистальные отделы заполняются через шунт лВГА, скорость кровотока по шунту удовлетворительная, анастомоз без особенностей. ИМА окклюзирована в проксимальной трети, дистальные отделы заполняются через венозный шунт, скорость кровотока по шунту удовлет-
Рис. 1. Кровоток по шунту лВГА удовлетворительный.
ворительная, проксимальный анастомоз без особенностей, в проекции дистального анастомоза стенозирование до 50%. Огибающая артерия с неровными контурами, устьевой стеноз 40%. Правая коронарная артерия слабо развита, в проксимальной трети стеноз 75%.
По данным проведенного исследования выявлены удовлетворительно функционирующие шунты, включая лВГА (рис. 1), что осложнит проведение адекватной кардиоплегии при повторной операции. С целью временной окклюзии лВГА решено ввести в ее среднюю треть баллонный катетер и раздуть во время введения кардио-плегического раствора.
Первым этапом в условиях рентгенопера-ционной выполнена пункция и катетеризация правой лучевой артерии по Сельдингеру, установлен интродьюсер 5 F. По методике Judkins введением контраста от руки с постоянным мониторингом инвазивного давления с кончика катетера выполнена ангиография правой и левой коронарных артерий. Устье лВГА катетеризировано проводниковым катетером JR 4-5 F. На коронарном проводнике Whisper ES в средней трети шунта лВГА установлен баллонный катетер 03,0 х 15 мм, p = 8 атм (рис. 2). Выполнена гидравлическая проба на окклюзию шунта. Баллонный катетер сдут, фиксирован к проводниковому катетеру. При контрольной шунтогра-фии - антеградный кровоток по лВГА - ПМЖВ сохранен, скорость кровотока удовлетворительная. Интродьюсер подшит к коже, асептическая давящая повязка на место пункции.
system-box-403
Ex: R201610040754500
Left Corortaiy 30 fps: jA,
С:
Se: 3/4
Im: 3/198 (Fr: 132/198)
i j - - ¿JÊ
Mag: 1 .Ox
Рис. 2. Гидравлическая проба на окклюзию шунта лВГА, баллонный катетер 3,0 х 15 мм, р = 8 атм.
Вторым этапом из рентгеноперационной пациентка доставлена в операционную для выполнения репротезирования аортального клапана.
Искусственное кровообращение подключено через правые бедренные сосуды. Срединная стернотомия. Гипотермическая перфузия 28 °С. Сердце, аорта, венозный шунт выделены из сращений. Аорта пережата. Баллонный катетер в лВГА раздут, р = 8 атм. Кардиоплегия по дель Нидо. Вскрыта аорта, на протезе аортального крапана - вегетации. Клапан удален. Очищено фиброзное кольцо и абсцесс в зоне митрально-аортального контакта от вегетаций. Затем на 12 П-образных швах на прокладках вшит аортальный протез МедИнж-21. Аорта ушита. Профилактика аэроэмболии. Снят зажим с аорты (пережатие аорты 91 мин). Баллонный катетер
в лВГА сдут, интродьюсер и доставочная система удалены. На адекватной гемодинамике отключено искусственное кровообращение (время искусственного кровообращения 182 мин). Де-канюляция. Проверка на гемостаз и инородные тела. Временный электрод к правому желудочку. Дренажи в перикард, за грудину. Послойное ушивание раны наглухо. Асептическая повязка.
Послеоперационный период без особенностей. Проведен курс антибиотикотерапии: ами-кацин 500 мг 2 раза в день, цефтриаксон 2000 мг 1 раз в день в течение 21 дня после операции, левофлоксацин 500 мг 2 раза в день - 1 нед внутри венно.
Выполнена контрольная эхокардиография: левый желудочек: КДР 56 мм, КСР 38 мм, ФВ 60%, аорта: диаметр 36 мм, просвет легочной артерии 29 мм, правый желудочек: диастоли-ческий размер 29 мм, митральный клапан: ре-гургитация I степени, аортальный клапан: механический протез, визуально без особенностей, пиковый градиент 40 мм рт.ст., средний градиент 22 мм рт.ст., Д(+) трансклапанально, трехстворчатый клапан: систолический градиент 16 мм рт.ст., систолическое давление в правом желудочке 21 мм рт.ст., регургитация 1-11 степени, клапан легочной артерии: регургитатция I степени.
На 13-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Таким образом, у пациентов с коронарным шунтированием в анамнезе, подвергающимся повторной кардиохирургической операции, метод эндоваскулярной окклюзии при функционирующей лВГА может применяться для проведения адекватной кар-диоплегиии.
List of abbreviations
LIMA - left anterior mammary artery
AP - arterial pressure
CHD - coronary heart disease
CABG - aortocoronary bypass grafting
MCBG - mammary-coronary bypass grafting
LAD - left anterior descending artery
IA - intermediate artery
EDD - end-diastolic dimension
ESD - end-systolic dimension
EF- ejection fraction
Cardiac reoperations with sternotomy can be technically challenging and connected with high risk of heart damage due to the adhesions
formed between the heart and the sternum. The problem of restrnotomy is especially urgent in patients after coronary bypass grafting with a functioning left internal mammary artery (LIMA) graft. Adequate cardioplegia in the presence of a functioning LIMA graft is also a challenge in such situations.
We present a case of repeated aortic replacement in a female patient with the history of coronary bypass grafting and aortic valve replacement.
The patient T., female, was admitted to the Department of Cardiac Surgery of Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary on 26.09.2016
with the complaints of quotidian chills and fever up to 38°-39°C with, AP increases up to 200 mm Hg, episodes of dyspnea associated with significant efforts (ascent to the 3-4 floor). History data: on 25.02.2015 the patient underwent the operation -aortic valve replacement (ATS 22), mammary-coronary bypass grafting of the LAD, CABG of the intermediate artery with autovein - in Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary. Postoperative course was uncomplicated. Postoperative EchoCG (02.03.2015) showed peak transprosthetic gradient 38 mm Hg, mean gradient 14 mm Hg, paravalvular leak 2 mm in the right coronary cusp view. After the discharge the patient controlled her INR and took warfarin. During the last 1,5 weeks she had fever. EchoCg performed on 21.09.2016 at the local medical institution showed an increase of peak transprosthetic gradient up to 60 mm Hg.
The patient was referred to Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary for consultation. Transesophageal EchoCG revealed a cavity between the prosthesis and the aortic wall in the projection of mitral-aortic continuity. This cavity was layered by thrombotic masses , there were mobile vegetations measuring 10 x 2 mm. Peak gradient was 60 mm Hg (mean 40 mm Hg), paravalvular regurgitation (+)(++) in mitral-aortic continuity as well as in the right coronary artery view.
These data suggested the diagnosis "CHD. Condition after aortic valve replacement with mechanical prosthesis ATS 22, MCBG of the LAD, CABG of the IA on 25.02.15. Infective prosthetic endocarditis with aortic valve involvement. Dysfunction of the aortic prosthesis. Paravalvular leak". Emergency surgical management was indicated.
In order to study the condition of the coronary grafts and native coronary arteries coronary shuntography was performed. It revealed left type of heart blood supply. The arterial walls were calcified. The left main coronary artery with irregular contours. There was a 50% stenosis in the distal one-third of the 1st segment of the LAD, an occlusion in the middle part of the 3rd segment, the distal segments of the LAD were filled through the LIMA graft, the blood flow velocity in the graft was satisfactory, the anastomosis without specific findings. The intermediate artery was occluded in the proximal segment, its distal segments filled through the venous graft, the blood flow velocity in the graft was satisfactory, the proximal anastomosis without specific findings, there was a 50% stenosis in the distal anastomosis view. The contours of the circumflex artery were irregular, there was a 40% ostial stenosis. The right coronary artery was poorly developed, with 75% stenosis in the proximal segment.
Fig. 1. Satsfactory blood flow in the LIMA graft.
The study revealed satisfactory function of the grafts, including the LIMA graft (Fig.1), which could interfere with adequate cardioplegia during reoperation. In order to provide temporary LIMA occlusion it was decided to introduce balloon catheter into its middle segment and to inflate it during the administration of cardioplegic solution.
The first step of the procedure, performed in the CathLab included puncture and catheterization of the right radial artery (Seldinger technique) and the placement of a 5 F introducer. Then, using Judkins technique with manual contrast administration, with continuous invasive pressure monitoring from the catheter's tip, angiography of the right and left coronary arteries was performed. The guiding catheter JR 4-5 F was introduced in the LIMA ostium. A balloon catheter 3,0 x 15 mm, p = 8 atm. was advanced on the coronary guide Whisper ES into the middle segment of the LIMA graft (Fig. 2). The hydraulic test for graft occlusion was performed. The balloon catheter was then deflated and fixed to the guiding catheter. Control shuntography showed preserved antegrade LIMA-LAD flow with a satisfactory velocity. The introducer was sutured to the skin, and an aseptic compressing bandage was applied to the site of puncture.
For the second stage of the procedure, the patient was transferred from the CathLab to the surgical operating room for repeated aortic valve replacement.
The right femoral vessels were used for extracorporeal circulation. Median sternotomy. Hypothermic perfusion 28 °C. The heart, the aorta and the venous graft were detached from the adhesions. The aorta
system-box-403
Ex: R20161004.0754500
Left Corortaiy 30 fps: jA,
C:
Se: 3/4
Im: 3/198 (Fr: 132/198)
^SÊ^ i j - - ¿JÉ
Mag: 1 .Ox
Fig. 2. Hydraulic test of LIMA graft occlusion, balloon catheter 3,0 x 15 mm, p = 8 atm.
was cross-clamped. The balloon catheter in the LIMA was inflated at p = 8 atm. Del Nido cardioplegia was applied. After the opening of the aorta, the vegetations were found at the aortic valve prosthesis. The valve was removed. The fibrous ring and the abscess in the area of mitral-aortic continuity were cleaned from the vegetations. The aortic prosthesis MedInj-21 was inserted using 12 U-shaped pledg-eted sutures. The aorta was sutured. Preventive measures against aeroembolism were taken. The aortic cross-clamp was removed (cross-clamping time - 91 minutes). The balloon catheter in the LIMA
was deflated, the introducer and the delivery system were removed. The patients was disconnected form cardiopulmonary bypass in favorable hemodynamic condition (EC duration 182 minutes). The patient was decanulated, the check-up for hemostasis and foreign bodies was performed. A temporary lead was inserted into the right ventricle. Pericardial and retrosternal drainage. The wound was tightly closed by layered suture. Aseptic dressing was applied.
Postoperative course was uneventful. The patient received antiobiotic therapy: Amikacinum 500 mg x 2 daily, Ceftriaxonim 2000 mg x 1 daily for 21 days after the operation, Levofloxacinum IV 500 mg x 2 daily for 1 week.
Control EchoCG revealed: left ventricle - EDD 56 mm, ESV 38 mm, EF - 60 %; aorta - diameter 36 mm; pulmonary artery lumen 29 mm; right ventricle - diastolic dimension 29 mm; mitral valve -regurgitation 1st degree; aortic valve - mechanical prosthesis, without visual particularities, peak gradient 40 mm Hg, mean gradient 22 mm Hg, tricuspid valve - systolic gradient 16 mm Hg, systolic pressure in the RV 21 mm Hg , regurgitation 1st-2nd degree; pulmonary valve - regurgitation 1st degree.
At day 13 after the operation the patient was discharged in a satisfactory condition.
Conclusion
The method of endovascular occlusion of the finctionning LIMA can be used in patients with the history of coronary artery bypass grafting undergoing repeated heart sugery, in order to assure adequate cardioplegia.
Сведения об авторах [Authors info]
Зыбин Александр Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург, отделение хирургического лечения ИБС, пороков сердца и нарушений ритма №4 ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер". Семагин Андрей Павлович - канд. мед. наук, врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением хирургического лечения ИБС, пороков сердца и нарушений ритма №4 ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер". Кислухин Темур Владимирович - канд. мед. наук, врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер". Чернявский Дмитрий Павлович - врач сердечно-сосудистый хирург, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер".
Туманов Александр Игоревич - врач сердечно-сосудистый хирург, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер".
* Адрес для переписки: Зыбин Александр Александрович - ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер". 443070, Самарская обл., Самара, ул. Аэродромная, 43. Тел.: 8-846-373-70-67, 8-960-812-91-79, факс: 8-846-37912-47, E-mail: [email protected]
Zybin Alexandre Alexandrovich - cardiovascular surgeon, Service of Surgical management of coronary heart disease, heart diseases and heart rhythm disturbances N4, State budgetary healthcare institution "Samara regional clinical cardiological dispensary". Semaguin Andrey Pavlovich - cand. med. sci., cardiovascular surgeon, Head of the Service of Surgical management of coronary heart disease, heart diseases and heart rhythm disturbances N4, State budgetary healthcare institution "Samara regional clinical cardiological dispensary".
Kislukhin Temur Vladimirovich - cand. med. sci., cardiolvascular surgeon, Head of the Service of endovascular methods of diagnosis and treatment, State budgetary healthcare institution "Samara regional clinical cardiological dispensary".
Cherniavsky Dmitry Pavlovich - cardiovascular surgeon, Service of endovascular methods of diagnosis and treatment, State budgetary healthcare institution "Samara regional clinical cardiological dispensary".
Tumanov Alexandre Igorevich - cardiovascular surgeon, Service of endovascular methods of diagnosis and treatment, State budgetary healthcare institution "Samara regional clinical cardiological dispensary".
* Address for correspondence: Dr. Alexander Zybin - Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary. 443070, Samara region, Samara, Aerodromnaya str., 43. Phone: +7-846-373-70-67, +7-960-812-91-79, Fax: +7-846-37-912-47. E-mail: [email protected]
Статья получена 16 ноября 2017 г Принята в печать 1 декабря 2017 г
Manuscript received on November 16, 2017. Accepted for publication on December 1, 2017.
