CC BY
49
Рекомендации специалистов НРЭР по улучшению профилактики, диагностики и лечения заболеваний, проведению защитных мероприятий, а также по совершенствованию системы оказания медицинской помощи гражданам России, подвергшихся радиационному воздействию
Проведенный специалистами Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР) в 2008 г. комплекс работ по оценке медицинских последствий для граждан России, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, является очередным этапом последовательного формирования необходимой основы для разработки стратегии и тактики планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья населения, пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС. При выполнении работ по обеспечению деятельности НРЭР в рамках Федеральной целевой программы «Преодоление последствий радиационных аварий на период до 2010 года» (в редакции постановления Правительства РФ от 22.12.2006 г. № 793), на основе объективных научных данных была продолжена радиационно-эпидемиологическая детализация территорий и категорий граждан, требующих повышенного внимания и концентрации финансовых средств для их радиационной, медицинской, социальной защиты и реабилитации.
В условиях децентрализации системы здравоохранения и дефицита финансирования и принимая во внимание возможность развития отдаленной радиационно-обусловленной патологии, ликвидаторы, их дети, население всех радиоактивно загрязненных территорий должны быть обеспечены необходимым объемом медицинской помощи, в том числе специализированной, при наличии соответствующих медицинских показаний.
В целях создания объективной эпидемиологической картины заболеваемости следует обеспечить приоритетное решение вопроса о необходимости принятия неотложных мер по улучшению работы муниципального здравоохранения по лечебно-профилактическому обслуживанию населения, состоящей в обязательном учёте определённых приказами Минздравсоц-развития контингентов населения, активном наблюдении за ними для выявления начальных стадий заболеваний. Так как в работе первичного звена здравоохранения во многом утрачена профилактическая направленность, для интенсификации диагностического и лечебного процесса необходимо предусмотреть возможность оказания территориальным амбулаторнополиклиническим медицинским учреждениям целевой помощи со стороны федерального центра и субъектов Российской Федерации.
Сравнительный анализ показателей первичной заболеваемости по различным классам болезней у ликвидаторов и аналогичных показателей, рассчитанных для взрослого мужского населения России, показал, что уровень заболеваемости ликвидаторов, состоящих на учете в НРЭР, в последние годы по многим классам болезней превышает контрольные общероссийские показатели. Так, среди ликвидаторов чаще регистрируются: заболевания эндокринной системы, болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни органов пищеварения. При этом необходимо отметить, что разница в показателях заболеваемости ликвидаторов и соответствующих контрольных показателях (по взрослому мужскому населению) ежегодно сокращается, что обусловлено в первую очередь снижением качества диспансеризации ликвидаторов. В 2007 г. по сравнению с предыдущим годом наблюдения изменилась структура первичной заболеваемости: если в 2006 г. у
ликвидаторов первое место занимали болезни органов дыхания (20,7 %), второе - болезни системы кровообращения (20,3 %), третье - болезни органов пищеварения (10,7 %), то в 2007 г. в большинстве рассмотренных регионов первое место занимали болезни системы кровообращения (20,9 %), второе - болезни органов дыхания (19,8 %), третье - болезни органов пищеварения (10,7 %). В структуре общей заболеваемости в 2007 г. у ликвидаторов первое место занимали болезни системы кровообращения (29,0 %), второе - болезни органов пищеварения (15,9 %), третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (13,8 %). Согласно результатам прогноза по всем нозологиям к 2011 г. болезненность ликвидаторов возрастет на 7 % (по сравнению с 2008 г.). Наибольший рост предполагается для заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением, - 13 % (в целом для заболеваний системы кровообращения прогнозируется рост в 12 %) и для злокачественных новообразований - 11 %. Прогнозируется снижение на 6 % числа случаев психических расстройств и расстройств поведения и на 2 % болезней кожи и подкожной клетчатки.
Подводя итоги исследования заболеваемости мужчин-ликвидаторов из России (регистр в целом) и семи регионов с наибольшим количеством зарегистрированных ликвидаторов, следует сказать, что показатель заболеваемости по всем болезням в 2007 г. по отношению к среднему показателю за период 2005-2007 гг. по регистру в целом не изменился. В ЦентральноЧерноземном регионе произошло снижение заболеваемости в 1,16 раза. Во всех остальных рассматриваемых регионах показатель заболеваемости остался на прежнем уровне.
По классам болезней заметное повышение уровня заболеваемости у мужчин-ликвидаторов в 2007 г. по отношению к среднему показателю за период 2005-2007 гг. наблюдалось только в Северо-Западном регионе - по классу болезней мочеполовой системы в 1,9 раза.
Выраженное снижение показателя заболеваемости отмечено:
- в Северо-Западном регионе - по классу болезней органов пищеварения в 1,5 раза, по классу заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ в 1,7 раза, болезней уха и сосцевидного отростка в 1,8 раза;
- В Волго-Вятском регионе - по классу психических расстройств и расстройств поведения в 1,6 раза;
- в Центрально-Черноземном регионе - по классу болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, в 3,45 раза, по классу болезней уха и сосцевидного отростка в 1,6 раза;
- в Поволжском регионе - по инфекционным и паразитарным болезням в 1,55 раза.
Снижение показателя заболеваемости, скорее всего, обусловлено не улучшением состояния здоровья ликвидаторов, а недоучетом случаев вследствие ухудшения прохождения диспансеризации.
Показатель общей заболеваемости мужчин-ликвидаторов по всем болезням в 2007 г. по отношению к среднему показателю за период 2005-2007 гг. как по Регистру в целом, так и в рассмотренных нами регионах практически не изменился.
По классам болезней заметного изменения показателей общей заболеваемости ликвидаторов по отношению к среднему показателю за период 2005-2007 гг. в исследуемых регионах также не отмечено.
В структуре общей заболеваемости ликвидаторов в 2007 г. в Регистре в целом и во всех рассмотренных регионах на первом месте находились болезни системы кровообращения. На втором месте в Регистре и в пяти из семи регионов стояли болезни органов пищеварения, третье место занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. В Уральском регионе на второе место вышли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Северо-Кавказском - болезни нервной системы, вытеснив болезни органов пищеварения на третье.
Среди населения загрязненных радионуклидами территорий показатель общей заболеваемости по всем болезням у детей, проживающих в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, в 2007 г. по отношению к среднему показателю за период 20052007 гг. не изменился в 4-х областях в целом, а также в Брянской, Орловской и Калужской областях. В Тульской области произошло снижение общей заболеваемости по всем болезням в 1,1 раза.
По классам болезней в 4-х областях в целом, а также в Брянской и Калужской областях заметного роста показателя общей заболеваемости не наблюдалось. В Тульской области отмечено повышение уровня общей заболеваемости злокачественными новообразованиями в 1,6 раза, в Орловской области - психическими расстройствами и расстройствами поведения в 2 раза.
Снижение уровня общей заболеваемости детей в Орловской области произошло по классу новообразований в 1,6 раза, по заболеваниям костно-мышечной системы и соединительной ткани - в 1,7 раза.
В Тульской области наблюдалось снижение показателя общей заболеваемости детей по многим классам, самое заметное - при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ (в 1,6 раза).
В структуре общей заболеваемости детей в 2007 г. во всех рассмотренных областях, как в целом, так и в отдельности, первое место занимали болезни органов дыхания. Второе место во всех областях, кроме Тульской, принадлежало болезням органов пищеварения. В Тульской области на втором месте оказались инфекционные и паразитарные болезни. На третьем месте в 4-х областях в целом и в Брянской области стояли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в Калужской области - заболевания костномышечной системы и соединительной ткани, в Орловской - болезни глаза и его придаточного аппарата, в Тульской - заболевания органов пищеварения.
Анализ общей заболеваемости подростков, проживающих в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, выявил, что в 2006 г. показатель общей заболеваемости по всем болезням по отношению к среднему показателю за период 2005-2007 гг. в 4-х областях в целом и в трех из четырех рассматриваемых областей не изменился. В Тульской области уровень общей заболеваемости подростков снизился в 1,1 раза.
По классам болезней в 2007 г. у подростков заметного увеличения показателя общей заболеваемости по отношению к среднему показателю за период 2005-2007 гг. в 4-х областях в целом и в отдельных областях почти не наблюдалось: в Орловской области выросла болезненность подростков при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки в 1,4 раза; в Тульской области
- при болезнях уха и сосцевидного отростка в 1,4 раза, при заболеваниях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, в 2 раза.
Снижение показателя отмечено в Орловской области при болезнях уха и сосцевидного отростка в 1,8 раза, при заболеваниях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ в 2,4 раза. В Тульской области при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при новообразованиях в целом болезненность подростков уменьшилась в 1,6 раза.
В структуре общей заболеваемости подростков, проживающих в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, в 2007 г. во всех рассмотренных областях первое место занимали болезни органов дыхания. На втором месте в четырех областях в целом и в трех отдельно взятых областях (кроме Орловской) находились болезни органов пищеварения. В Орловской области на втором месте стояли болезни глаза и его придаточного аппарата. Третье место в Брянской области принадлежало болезням нервной системы, в Калужской - болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Орловской - заболеваниям органов пищеварения, в Тульской - инфекционным и паразитарным болезням.
По итогам анализа общей заболеваемости за 2007 г. у взрослого населения, проживающего в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, оказалось, что показатель общей заболеваемости по всем болезням отношению к среднему показателю за период 2005-2007 гг. как по всем областям в целом, так и в четырех рассматриваемых областях в отдельности, остался на прежнем уровне.
По классам заболеваний отмечалось снижение показателей общей заболеваемости взрослых в 2007 г. по отношению к средним показателям за период с 2005-2007 гг. в Орловской области заболеваниями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, в 1,5 раза, в Тульской области - инфекционными и паразитарными заболеваниями в 1,35 раза.
В 2007 г. в структуре общей заболеваемости во всех областях на первом месте находились болезни системы кровообращения. На втором месте в трех из четырех рассматриваемых областей (кроме Калужской) стояли болезни органов пищеварения. В Калужской области второе место занимали болезни органов дыхания. Третье место в Калужской, в Орловской и Тульской областях принадлежало болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Брянской области - болезням органов дыхания.
Таким образом, анализ состояния здоровья всего населения (дети, подростки, взрослые), проживающего в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России (Брянская, Калужская, Орловская, Тульская), за 2007 г. по сравнению с периодом 2005-2007 гг. показал:
Основной тенденцией динамики общей заболеваемости за отчетный период является то, что уровень показателей общей заболеваемости, как по всем областям в целом, так и в четырех рассматриваемых областях в отдельности, продолжает оставаться достаточно стабильным.
При довольно стабильном уровне показателей общей заболеваемости детей, проживающих во всех загрязненных областях в целом, в Тульской области также отмечено снижение показателя общей заболеваемости по всем болезням в целом в 1,1 раза. По отдельным классам, как заметный рост показателей, так и их снижение, были отмечены в Орловской области, в Тульской области было отмечено снижение показателей.
Общая заболеваемость подростков в 2007 г. в Тульской области снизилась в 1,1 раза. В Орловской и Тульской областях показатели общей заболеваемости снизились по многим отдельным классам. Кроме того, в 2007 г. у подростков, проживающих на загрязненных территориях в Тульской и Орловской областях, не выявлено новых случаев новообразований, в том числе злокачественных, заболеваний крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, а также врожденных аномалий (пороков развития), деформаций, хромосомных нарушений. В Орловской области также у подростков не зарегистрировано ни одного случая болезней системы кровообращения. Вероятнее всего, это результат недоучета патологии.
У взрослых общая заболеваемость по всем классам болезней в целом за 2007 г. заметно не изменялась. В Орловской области в 1,5 раза снизилась общая заболеваемость болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм.
На основании анализа данных НРЭР о характере и динамике состояния здоровья контингентов, состоящих на учете в регистре, можно сформулировать следующие основные рекомендации по улучшению профилактики, диагностики и лечения заболеваний, а также по совершенствованию системы оказания медицинской помощи гражданам России, подвергшихся радиационному воздействию:
1) Назрела необходимость корректировки нормативной правовой базы в области защиты населения от последствий радиационных катастроф и инцидентов, включая своевременное принятие законодательных актов, направленных на правовое обеспечение деятельности организаций, непосредственно осуществляющих здравоохранение пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС населения.
• Особое внимание следует уделить внесению в Правительство Российской Федерации проекта постановления Правительства Российской Федерации «О государственной регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов». Реализация заложенных в проекте Постановления положений по организации и функционированию НРЭР позволит привести деятельность НРЭР в соответствие с действующим законодательством и обеспечит формирование эффективной многоуровневой информационной системы для оказания адресной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, подвергшимся радиационному воздействию вследствие радиационных ава-
рий и катастроф. Во исполнение нового Постановления будут подготовлены и утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ Положение о НРЭР и Порядок государственной регистрации, упорядочивающие в рамках существующей нормативной базы все информационные системы и ресурсы.
• Для приведения деятельности НРЭР в соответствие с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ и с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ необходимо внести до 1 января 2010 г. соответствующие изменения (дополнения) в Закон Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»: в статью 24 после слов « ... обязательному специальному медицинскому наблюдению (диспансеризации) в течение всей жизни.» добавить следующий фрагмент: «Данные о состоянии здоровья лиц, пострадавших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, передаются в Национальный радиационно-эпидемиологический регистр (НРЭР). Положение о НРЭР и Порядок государственной регистрации в НРЭР определяются органами, уполномоченными Правительством Российской Федерации».
2) В течение последних лет коллективом НРЭР отмечается наличие объективных эпидемиологических признаков снижения уровня скрининга радиационно обусловленных заболеваний и эффективности диспансерного наблюдения за населением РФ, подвергшимся воздействию ионизирующей радиации вследствие аварии на ЧАЭС и занесенном в НРЭР. В связи с этим, необходимо сделать все возможное для разработки и утверждения на государственном уровне Порядка оказания медицинской и лекарственной помощи подвергшимся радиационному воздействию. В этих целях следует на базе опыта многолетнего радиационноэпидемиологического мониторинга граждан, подвергшихся радиационному воздействию, и объективных результатов анализа и прогнозирования радиационных рисков переработать нормативные правовые основы защиты населения от последствий чернобыльской катастрофы, включая своевременное принятие законодательных актов, направленных на правовое обеспечение деятельности организаций, непосредственно осуществляющих здравоохранение пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС населения.
3) Установленные НРЭР факты неполного охвата диспансеризацией из-за отказов от обследования, увеличение числа отказов от осмотров, особенно в случае получения группы инвалидности бессрочно, а также ухудшение качества диспансеризации (отсутствие сведений о датах пребывания в зоне, об инвалидности, датах и №№ гистологических заключений и прочее) за счет сокращения штатных единиц врачей-специалистов, проводящих осмотр, профпатоло-гов, закрытия централизованных центров и передачи наблюдаемых в участковые поликлиники,
- все это свидетельствует о важности формирования последовательной государственной политики в области здравоохранения и медицинской науки, направленной на необходимость совершенствования специализированного диспансерного наблюдения за облученным населением, объемы и качество которого будут, как минимум, не уступать существующим общероссийским стандартам для обычной процедуры диспансеризации, утвержденной Минздравсоцразвития России. Необходимо не просто реформирование форм социальной защиты интересов граждан с пересмотром функций и структуры управления здравоохранения, но и обязательное сохранение и поддержка долгосрочных программ и проектов, доказавших свою научную или практическую состоятельность в данной области.
4) Важнейшим аспектом лечебно-диагностических мероприятий для пострадавшего населения является их научно-методическое обеспечение. Это необходимо для осуществления научно-практических работ по оценке и повышению эффективности реализации защитных и реабилитационных мероприятий и получения новых знаний по отдаленным последствиям радиационного воздействия. Необходимо обеспечить финансирование работ по научному сопровождению мероприятий по охране здоровья и медицинской реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы.
5) В целях улучшения координации работ министерств, ведомств и организаций, участвующих в программах профилактики и реабилитации, и повышения эффективности использования средств, необходимо осуществлять оперативный сбор и анализ информации о реализации мероприятий, подготовку предложений о наиболее эффективном использовании средств на основе регулярного обеспечения федеральных и местных органов исполнительной власти и организаций социального обеспечения, систематизированной информацией и аналитическими материалами по проблеме.
6) Предусмотреть выполнение комплекса мероприятий в соответствии с концепцией концентрации основных средств на проведении лечебно-реабилитационных мероприятий не только по территориальному принципу (с особым акцентом на усиление первичного звена системы здравоохранения и повышение эффективности диспансеризации), но и на конкретном списочном составе лиц повышенных групп риска.
Таким образом, социально-экономическая реабилитация территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению, и организация здравоохранения их населения должна постепенно переводиться на концептуальную основу научных критериев персонального риска. С целью минимизации медицинских последствий и повышения эффективности медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие чернобыльской катастрофы, необходимо осуществить комплекс мероприятий, включающий оказание специализированной медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию, в том числе участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Специализированная медицинская помощь должна быть предусмотрена на федеральном и региональном уровнях, с развитием материально-технической базы здравоохранения и реконструкцией оздоровительных учреждений на радиоактивно загрязненных территориях.
Такой дифференцированный подход к оздоровлению с учетом уровня и типа риска заболеваемости и смертности с персональным мониторингом радиационных факторов риска на местном, региональном и федеральном уровнях будет способствовать совершенствованию методов мониторинга здоровья органами государственного управления. Кроме того, система здравоохранения получит возможности для улучшения деятельности семейного врача, диспансеризации населения, лечения начальных стадий многих неинфекционных заболеваний.
Анализ медицинских последствий чернобыльской аварии, их динамика и прогноз свидетельствуют о том, что проблема минимизации этих последствий и повышения эффективности медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию, сохраняет актуальность не только на ближайшие годы, но и на длительную перспективу. Учеными и специалистами определен ряд проблем, для решения которых необходимы многолетние, планомерные и активные меры, включающие: оказание медицинской, в том числе специализированной, помощи лицам, подвергшимся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, на клинической базе ведущих научно-исследовательских учреждений Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук, перечень которых, в соответствии с рекомендациями Научной комиссии по радиационной защите РФ, должен быть указан в новом порядке оказания медицинской помощи данному контингенту лиц.
Приведенные рекомендации носят общий характер и требуют дальнейшей конкретизации на уровне министерств и ведомств с целью принятия решений о проведении структурных и организационных преобразований в системе здравоохранения и изменении функций ряда медицинских служб с целью уделить больше внимания проведению предупредительных мероприятий, направленных на охрану здоровья населения России, подвергшегося радиационному воздействию, и профилактику возможных радиационно-обусловленных заболеваний. Результатом этих преобразований должна явиться разработка новых, экономически оправданных методов определения состояния здоровья населения, улучшение диспансерного наблюдения; разработка, планирование, реализация и оценка эффективности отраслевых и территориальных программ здравоохранения, основанных на технологии формирования групп повышенного радиационного риска.
