CC BY
54
Рекомендации специалистов НРЭР по улучшению профилактики, диагностики и лечения заболеваний, проведению защитных мероприятий, а также по совершенствованию системы оказания медицинской помощи гражданам России, подвергшимся радиационному воздействию
Иванов В.К., Кочергина Е.В., Максютов М.А., Круглова З.Г.
ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск
В отчётном году при выполнении работ по обеспечению деятельности Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР) в рамках федеральной целевой программы «Преодоление последствий радиационных аварий до 2015 года», на основе объективных научных данных была продолжена радиационно-эпидемиологическая детализация территорий и категорий граждан, требующих повышенного внимания и концентрации финансовых средств для их радиационной, медицинской, социальной защиты и реабилитации.
В ранее опубликованных исследованиях нами были получены убедительные факты, доказывающие, что амбулаторное диспансерное обследование в объёме, предусмотренном действующими Приказами Минздрава России, не обеспечивает получение объективной информации о состоянии здоровья ликвидаторов и раннюю диагностику превалирующей у них патологии (болезней системы кровообращения), а также онкозаболеваний.
Среди ликвидаторов в течение многих лет чаще регистрируются по сравнению с общероссийскими показателями: заболевания эндокринной системы, болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни органов пищеварения. И хотя уровень заболеваемости ликвидаторов, состоящих на учёте в НРЭР, по-прежнему по названным классам болезней превышает контрольные показатели взрослого мужского населения России, разница в показателях заболеваемости ежегодно сокращается, что в первую очередь обусловлено снижением качества диспансеризации ликвидаторов.
Для прогноза показателей болезненности в когорте ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС на период 2011-2016 гг. нами была использована обучающая выборка наблюдений с 1996 по 2006 гг., когда уровень диспансеризации был максимален - более 80 %, и моделирование возрастной структуры когорты во времени. Согласно результатам прогноза на период с 2011 по 2016 гг. наибольший рост показателя общей заболеваемости (распространённости) среди ликвидаторов прогнозируется по следующим классам заболеваний и нозологическим формам: ишемическая болезнь сердца (120-125) - 32 %; злокачественные новообразования (С00-С97) - 31 %; новообразования (С00-Э48) - 26 %; болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-Н95) - 24 %; болезни мочеполовой системы (Ы00-Ы99) - 24 %; болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59) - 22 %; болезни системы кровообращения (100-199) - 21 %; цереброваскулярные заболевания (160-169) - 20 %. Однако необходимо учитывать, что за последние пять лет (2007-2011 гг.) процент ликвидаторов, проходящих диспансеризацию, снизился примерно на 10 %. Если снижение числа участников поставарийных работ на ЧАЭС, охваченных
Иванов В.К. - Председатель РНКРЗ, зам. директора по научн. работе, член-корр. РАМН; Кочергина Е.В.* - зав. лаб., к.м.н.; Максютов М.А. - зав. лаб., к.т.н.; Круглова З.Г. - ст. научн. сотр., к.м.н. ФГБУ МРНЦ Минздрава России.
'Контакты: 249036, Калужская обл., Обнинск, ул. Королёва, 4. Тел.: (48439) 9-32-14; e-mail: nrer@obnisk.com.
медицинским наблюдением, будет продолжаться и в последующие годы, то реальные показатели могут оказаться существенно ниже прогнозируемых.
Снижение доли лиц, охваченных диспансерными осмотрами, имеет комплексную основу, и одной из причин является недоверие облучённого населения к врачам из территориальных ЛПУ вследствие некоторой формальности подхода и традиционных, порой устаревших, методов обследования и лечения. Кроме того, качество и доступность диспансеризации ухудшились за счёт сокращения штатных единиц врачей-специалистов, проводящих осмотр, профпатоло-гов, закрытия специализированных центров и передачи наблюдаемых граждан в участковые поликлиники. В связи с этим также увеличилось число отказов от осмотров и обследования, особенно в случае получения ликвидатором группы инвалидности бессрочно.
Детальный анализ состояния здоровья участников поставарийных работ на ЧАЭС показал, что за период 2007-2011 гг. у ликвидаторов, независимо от года въезда в зону радиационного воздействия, отмечается рост «грубого» показателя первичной заболеваемости до 1,2 раза в классе «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», который можно условно отнести к «радиационно обусловленной патологии». В 2011 г. у ликвидаторов 1986 г. въезда в зону наблюдается более высокая первичная заболеваемость по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», а также по классам, включающим системы организма, ответственные за пути выведения радионуклидов, - «Болезни органов пищеварения» и «Болезни мочеполовой системы».
У женщин-ликвидаторов 1986 г. въезда на ЧАЭС отмечается наиболее высокий (по сравнению с женщинами-ликвидаторами других годов въезда в зону аварии на ЧАЭС) уровень первичной заболеваемости по классам болезней органов пищеварения, а также инфекционных и паразитарных заболеваний.
По отдельным классам болезней необходимо отметить следующее:
- заметного колебания уровня заболеваемости, в том числе и роста стандартизованного показателя первичной заболеваемости по классам болезней у ликвидаторов разных лет въезда в зону радиационного воздействия в 2011 г., по отношению к среднему показателю за период 2007-2011 гг., не наблюдалось. Исключение составляет класс «Болезни уха и сосцевидного отростка», при котором отмечен рост показателя в 2,09 раза у ликвидаторов всех годов въезда, у ликвидаторов 1988-90 гг. - в 2,32 раза;
- самые высокие показатели заболеваемости по классам, в которые входит так называемая радиационно-индуцированная патология, отмечены у ликвидаторов 1987 г. въезда в зону аварии. К ним относятся: «Новообразования», в том числе злокачественные, «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».
В 2011 г., по сравнению с предыдущим годом наблюдения, структура первичной заболеваемости несколько поменялась: как и в 2010 г. лидирующие позиции были у ликвидаторов, которые независимо от года начала работ на ЧАЭС, сохранили два класса болезней, из них на первом месте находились болезни системы кровообращения (19,4 %), на втором - болезни органов дыхания (15,7 %), а вот на третье место вышли заболевания органов пищеварения (9,9 %). В 2010 г. первое место также принадлежало болезням системы кровообращения (19,2 %), второе - болезням органов дыхания (16,5 %), а третье место занимали заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,1 %).
Независимо от года въезда в зону радиационного воздействия «грубый» показатель общей заболеваемости ликвидаторов (оба пола, мужчины, женщины), в 2011 г. заметных изменений, по отношению к среднему значению за период 2007-2011 гг., не претерпел. Однако при новообразованиях, в том числе злокачественных, отмечается чёткая тенденция к росту показателя. В структуре общей заболеваемости ликвидаторов, независимо от года въезда в зону радиационного воздействия, в 2011 г. на первом месте находились болезни системы кровообращения (21,4 %), на втором - заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (16,8 %), на третьем - болезни органов пищеварения (13,9 %). В 2010 г. первое место также принадлежало болезням системы кровообращения (21,8 %), второе - заболеваниям костно-мышечной
системы и соединительной ткани (16,9 %), третье место - болезням органов пищеварения (14,3 %).
Анализ стандартизованных показателей общей заболеваемости ликвидаторов-мужчин, работавших в разные годы на территории ЧАЭС, показал, что её уровень по всем классам болезней в целом в 2011 г., по отношению к среднему показателю за период 2007-2011 гг., не изменился.
По отдельным классам болезней необходимо отметить следующее:
- у ликвидаторов 1986 г. въезда в зону аварии отмечены самые высокие показатели заболеваемости болезнями нервной системы, органов дыхания, органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- по классам «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» отмечена тенденция к снижению общей заболеваемости у всех мужчин-ликвидаторов, независимо от года работ на ЧАЭС.
У «детей ликвидаторов» - потомков участников работ на ЧАЭС 1986-1987 гг. - единственным классом болезней, при котором в 2011 г. отмечен рост «грубого» показателя первичной заболеваемости по отношению к среднему «грубому» показателю первичной заболеваемости за период 2007-2011 гг., является класс «Новообразования»: у детей (оба пола) - в 1,16 раза. При этом у мальчиков наблюдается рост заболеваемости новообразованиями в целом в 1,41 раза, злокачественными новообразованиями - в 1,52 раза.
Снижение заболеваемости, как у всех детей в целом, так и у мальчиков и девочек (более выраженное) в отдельности, наблюдалось в классах «Психические расстройства и расстройства поведения» и «Врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» в 1,2-1,5 раза.
В структуре первичной заболеваемости детей ликвидаторов (оба пола) в 2011 г. на первом месте находились болезни органов дыхания (40,3 %), на втором - заболевания костномышечной системы и соединительной ткани (7,6 %), на третьем - болезни органов пищеварения (7,2 %). В 2010 г. первое место также принадлежало болезням органов дыхания (41,3 %), второе - заболеваниям костно-мышечной и соединительной ткани (8,1 %), третье место занимали болезни органов пищеварения (7,8 %).
«Грубый» показатель общей заболеваемости по всем болезням у «детей ликвидаторов» (как в целом, так мужского и женского пола в отдельности) в 2011 г. по отношению к среднему «грубому» показателю общей заболеваемости за период 2007-2011 гг. остался на прежнем уровне.
По отдельным классам болезней роста «грубого» показателя общей заболеваемости у «детей ликвидаторов» в целом, а также у «детей ликвидаторов» мужского и женского пола в отдельности в 2011 г., по отношению к среднему «грубому» показателю общей заболеваемости за период 2007-2011 гг., не наблюдалось. Тенденция к росту показателя наметилась при новообразованиях в целом у «детей ликвидаторов» мужского пола.
В структуре общей заболеваемости «детей ликвидаторов» в 2011 г. на первом месте находились болезни органов дыхания (16,8 %), второе-четвертое места поделили сразу три класса болезней: заболевания органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболевания нервной системы - по 13 % соответственно. В 2010 г. первое место также принадлежало болезням органов дыхания (17,8 %), второе - заболеваниям костномышечной системы и соединительной ткани (13,0 %), третье место занимали болезни органов пищеварения (12,8 %).
У «эвакуированных» и «отселённых» «грубый» показатель первичной и общей заболеваемости по всем болезням (в целом, а также мужского и женского пола в отдельности) в 2011 г. по отношению к среднему показателю заболеваемости за период 2007-2011 гг. заметно не изменился. По отдельным классам «грубые» показатели первичной и общей заболеваемости «эвакуированных» и «отселённых» (в целом, мужского и женского пола в отдельности) в 2011 г. также остались практически на прежнем уровне.
Среди населения загрязнённых радионуклидами территорий «грубый» показатель первичной заболеваемости по всем болезням в целом у детей и подростков (как в целом, так мужского и женского пола в отдельности) в 2011 г. по отношению к среднему «грубому» показателю первичной заболеваемости за период 2007-2011 гг. практически не изменился. Исключение составляет Тульская область, в которой у детей и подростков (как оба пола вместе, так и у мальчиков и девочек в отдельности) наблюдался рост показателя по всем заболеваниям в целом в 1,25-1,26 раза.
Уровень «грубого» показателя первичной заболеваемости по всем болезням в целом наиболее высокий у детей и подростков, проживающих на загрязнённых территориях Орловской (84556 на 100000) и Брянской областей (84045 на 100000 человек). В Брянской области также отмечено самое высокое значение показателя при злокачественных новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, заболеваниях системы кровообращения, болезнях глаза и его придаточного аппарата.
В Калужской области отмечен самый высокий показатель заболеваемости при новообразованиях, при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, при психических расстройствах и расстройствах поведения, при заболеваниях уха и сосцевидного отростка, болезнях органов дыхания, заболеваниях органов пищеварения, болезнях кожи и подкожной клетчатки, при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, а также при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.
В Тульской области в 2011 г. у детей и подростков, проживающих на загрязнённых территориях, выявлен самый высокий уровень заболеваемости при инфекционных и паразитарных болезнях, заболеваниях нервной системы, а также при врождённых аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях.
По остальным классам в Орловской и Тульской областях уровень «грубых» показателей первичной заболеваемости детей и подростков, проживающих на загрязнённых территориях, ниже, чем в Брянской и Калужской, как без деления по полу, так и у мальчиков и девочек в отдельности.
Среди детей и подростков из четырёх наиболее загрязнённых радионуклидами областей России в целом, а также из Брянской области, отмечен рост первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями. В Тульской области наблюдается рост числа врождённых аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений, в Орловской - болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ - именно к этим классам относится наиболее ожидаемая радиационно-индуцированная патология.
Во всех четырёх областях вместе, а также в Брянской и Тульской областях наблюдается снижение «грубого» показателя первичной заболеваемости детей и подростков при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде; во всех четырёх областях вместе, а также в Брянской области наблюдается снижение «грубого» показателя первичной заболеваемости детей и подростков при психических расстройствах и расстройствах поведения. В Орловской области у детей и подростков новых случаев психических расстройств и расстройств поведения в 2011 г. не зарегистрировано.
Кроме того, у детей и подростков, проживающих на загрязнённых радионуклидами территориях Орловской области, в 2011 г. не зарегистрировано вновь выявленных случаев болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, а также злокачественных новообразований.
Анализ «грубых» показателей общей заболеваемости детей и подростков, проживающих в четырёх наиболее загрязнённых областях России, показал, что уровень общей заболеваемости по всем болезням как у детей и подростков в целом, так мужского и женского пола в отдельности, в 2011 г., по отношению к среднему «грубому» показателю общей заболеваемости за период 2007-2011 гг., практически не изменился. Только в Тульской области у детей и подростков (как без деления по полу, так у мальчиков и девочек в отдельности) наблюдается повышение уровня «грубого» показателя общей заболеваемости по всем болезням в целом в 1,2 раза.
Таким образом, наиболее заметными тенденциями «грубого» показателя общей заболеваемости детей и подростков, проживающих на загрязнённых радионуклидами территориях, являются следующие:
- рост заболеваемости по всему классу «Новообразования» в четырёх областях в целом, а также в Брянской и Калужской областях;
- рост заболеваемости при злокачественных новообразованиях в четырёх областях в целом, а также в Брянской и Тульской областях;
- снижение «грубого» показателя общей заболеваемости в четырёх областях в целом, а также в Брянской, Орловской и Тульской областях в классе «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде».
«Грубый» показатель первичной заболеваемости взрослого населения загрязнённых территорий по всем классам болезней вместе в четырёх областях в целом в 2011 г., по отношению к среднему показателю заболеваемости за период 2007-2011 гг., снизился в 1,2 раза, в Брянской области - в 1,4 раза. В Калужской, Орловской и Тульской областях заметного изменения «грубого» показателя первичной заболеваемости взрослого населения по всем классам болезней вместе не отмечено.
В структуре первичной заболеваемости населения, проживающего на территории областей, наиболее загрязнённых радионуклидами, на первом месте во всех областях вместе, а также в каждой в отдельности, в 2011 г. стояли болезни органов дыхания. На втором месте в четырёх областях вместе, а также в Брянской, Калужской и Орловской областях, находились болезни органов пищеварения, в Тульской - заболевания мочеполовой системы. Третье место в четырёх областях вместе, а также в Брянской области занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Калужской и Орловской областях - болезни мочеполовой системы, в Тульской области - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.
«Грубый» показатель общей заболеваемости взрослого населения загрязнённых территорий по всем классам болезней вместе в 2011 г., по отношению к среднему показателю заболеваемости за период 2007-2011 гг. в четырёх областях, в целом снизился до 1,1 раза, в Брянской области - в 1,2 раза. В остальных областях заметной динамики показателя «по всем болезням» в 2011 г. не отмечено.
При анализе данных по отдельным классам болезней оказалось, что заметного повышения «грубого» показателя общей заболеваемости взрослого населения в 2011 г. не наблюдалось.
В 2011 г. в структуре общей заболеваемости населения, проживающего на территории областей, наиболее загрязнённых радионуклидами, на первом месте во всех областях вместе, а также в Брянской и Калужской, стояли болезни органов дыхания; в Орловской и Тульской -болезни системы кровообращения. На втором месте в четырёх областях вместе, в Брянской и Калужской областях находились болезни системы кровообращения; в Орловской и Тульской -болезни органов дыхания. Третье место во всех областях вместе, а также в Брянской и Орловской, занимали болезни органов пищеварения, в Калужской и Тульской - болезни костномышечной системы и соединительной ткани.
При анализе стандартизованных показателей общей заболеваемости населения наиболее загрязнённых радионуклидами областей России выявлено, что в 2011 г. по отношению к среднему показателю общей заболеваемости за период 2007-2011 гг. уровень показателей «по всем заболеваниям» в целом во всех рассмотренных областях остался на прежнем уровне. Обращаем внимание на следующее:
- во всех четырёх областях наблюдается снижение уровня стандартизованного показателя общей заболеваемости при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, - от тенденций к снижению в Калужской области до снижения показателя в 2,3 раза у женского населения Брянской области. Исключение составляет мужское население Тульской области, где отмечен рост показателя в 1,14 раза;
- по классу «Новообразования» рост стандартизованного показателя общей заболеваемости в 1,15-1,25 раза наблюдается у населения в целом в Калужской и Тульской областях, у мужского населения Орловской области;
- у женского населения Брянской и Орловской областей выявлено снижение показателя при патологии беременности, родов и послеродового периода в 1,5 и 2,6 раза соответственно.
По другим классам выраженных колебаний стандартизованных показателей общей заболеваемости населения загрязнённых территорий рассматриваемых областей в 2011 г. не отмечено.
Анализ данных по инвалидности показал, что среди всех, зарегистрированных в системе НРЭР, независимо от категории учёта и пола, инвалидность первой группы была установлена 7011 лицам (7,0 % от всех инвалидов), второй группы - 57542 (56,9 %), третьей - 35786 (35,7 %). Среди тех, кто в настоящий момент состоит на учёте в НРЭР, наибольшее число инвалидов имеют вторую группу - 37272 человека (57,2 %). Третья группа установлена 25535 лицам (39,2 %), первая - 2396 (3,6 %).
Среди ликвидаторов зарегистрировано 83210 человек, признанных инвалидами. Из них наибольшее количество являются инвалидами второй группы - 47376 человек (56,9 %); инвалидами третьей группы - 30770 человек (37,0 %) и инвалидами первой группы - 5064 человека (6,1 %). При рассмотрении данных в зависимости от года въезда в зону аварии на ЧАЭС большинство инвалидов, как без деления по полу, так у мужчин и женщин в отдельности, оказалось среди ликвидаторов 1986 г. въезда, наименьшее - среди тех, кто работал на ЧАЭС в 1988-1990 гг. В настоящий момент 55252 участника поставарийных работ на ЧАЭС состоят на учёте и являются инвалидами. Первая группа инвалидности установлена 1773 ликвидаторам (3,2 %), вторая - 31836 (57,6 %), третья - 21643 (39,2 %).
Среди инвалидов во всех остальных группах первичного учёта НРЭР также преобладают лица, являющиеся инвалидами второй группы. На втором месте у большинства категорий учёта те, кому установили третью группу, на третьем - инвалиды первой группы. Исключение составляют дети, рождённые от ликвидаторов 1986-1987 гг. въезда в зону аварии, и население загрязнённых территорий Орловской области: в этих подгруппах преобладают лица с третьей группой инвалидности, на втором месте - лица со второй группой, на третьем - инвалиды первой группы. Подобное соотношение сохраняется в течение ряда лет, и вклад каждой группы инвалидности меняется в ту или иную сторону не более, чем на 1-2 % во всех категориях учёта.
Анализ показателей смертности (на 100000 человек) за 2007-2011 гг. проведён у мужчин-ликвидаторов в зависимости от года въезда в зону радиационного воздействия (1986, 1987, 1988-1990 гг. и все годы въезда в целом) и у населения каждой из четырёх загрязнённых областей России: Брянской, Калужской, Орловской, Тульской (оба пола, мужской и женский пол).
При проведении анализа были рассмотрены «грубые» и стандартизованные показатели смертности в 2011 г. по отношению к средним показателям за период 2007-2011 гг. Была изучена смертность от злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, травм и отравлений, учитывая постоянные лидирующие места этих заболеваний в структуре смертности, а также смертность от прочих причин и от всех причин в целом.
За период 1986-2011 гг. из числа всех зарегистрированных (188891 человек) у мужчин-ликвидаторов всех годов въезда в зону радиационного воздействия умерло от всех причин 44556 человек (24 %), в том числе от злокачественных новообразований - 6764 (4 %), от болезней системы кровообращения - 17547 (9 %), от травм и отравлений - 10734 (6 %), от прочих причин - 9511 (5 %).
У мужчин-ликвидаторов, работавших в зоне аварии на ЧАЭС в 1987 г., доля умерших из числа зарегистрированных оказалась самой большой, как по всем причинам в целом (26 %), так и по всем рассмотренным классам в отдельности.
В структуре смертности ликвидаторов обоих полов всех годов въезда в зону радиационного воздействия в 2011 г. первое место занимали болезни системы кровообращения (47,8 %), второе - злокачественные новообразования (22,5 %), третье - травмы и отравления (7,7 %). По остальным заболеваниям в целом смертность составила 22,0 %. За период 2007-2011 гг. в
структуре смертности ранговые места в отдельные годы были такие же, как и в отчётном году. Однако за весь период наблюдения отмечается увеличение вклада смертности от злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения, в то время как при травмах и отравлениях, а также при остальных заболеваниях в целом, - снижение.
Среди проживающих на загрязнённых территориях, по отношению к числу всех зарегистрированных на этих территориях за период 1986-2011 гг. жителей составило 433603 человека: умерших от злокачественных новообразований - 10108 (2,3 %), болезней системы кровообращения - 41687 (9,6 %), травм и отравлений - 5195 (1,2 %), прочих заболеваний - 9267 (2,1 %) и по всем причинам - 66257 (15,3 %).
Доля умерших из числа всех зарегистрированных самой большой оказалась у жителей Орловской области, как по всем причинам в целом (24 %), так и по всем рассмотренным классам отдельно.
В структуре смертности лиц обоих полов, проживающих на загрязнённых территориях четырёх областей России, в 2011 г. первое место занимали болезни системы кровообращения (68,2 %), второе - злокачественные новообразования (14,3 %), третье - травмы и отравления (5,2 %). По остальным заболеваниям в целом смертность составила 12,3 %. В течение периода 2007-2011 гг. в структуре смертности ранговые места отдельных нозологий были такие же, а их вклад в разные годы колебался в пределах 1-3 %, не считая травмы и отравления, при которых за последние 2 года отмечено значительное снижение показателя во всех рассмотренных областях.
Учитывая особенности сбора данных в системе НРЭР в связи с масштабностью таких информационно-аналитических систем, большой географической разобщённостью региональных центров, необходимостью обязательного подтверждения факта и причины смерти документами лечебно-профилактических учреждений и документами ЗАГС, допускается запаздывание поступления информации до 2 лет. Поэтому данные за 2010-2011 гг. носят предварительный характер, а наблюдаемое при анализе снижение показателей смертности (грубых и стандартизованных), как по всем причинам, так и по отдельным выбранным для исследования классам, является закономерным и во многом обусловлено неполнотой данных.
На основании анализа данных НРЭР о характере и динамике состояния здоровья контингентов, состоящих на учёте в регистре, можно сформулировать следующие основные рекомендации по улучшению профилактики, диагностики и лечения заболеваний, а также по совершенствованию системы оказания медицинской помощи гражданам России, подвергшимся радиационному воздействию:
1) В течение последних лет коллективом НРЭР отмечается наличие объективных эпидемиологических признаков снижения уровня скрининга радиационно обусловленных заболеваний и эффективности диспансерного наблюдения за населением РФ, подвергшимся воздействию ионизирующей радиации вследствие аварии на ЧАЭС, и занесённом в НРЭР. В связи с этим, необходимо сделать всё возможное для разработки и утверждения на государственном уровне Порядка оказания медицинской и лекарственной помощи подвергшимся радиационному воздействию. В этих целях следует на базе многолетнего радиационноэпидемиологического мониторинга граждан, подвергшихся радиационному воздействию, и объективных результатов анализа и прогнозирования радиационных рисков переработать нормативную базу и правовые основы защиты населения от последствий чернобыльской катастрофы.
2) В настоящее время Правительство Российской Федерации планирует внесение серьёзных изменений для улучшения медицинского наблюдения облучённых граждан, которые нашли свое отражение в проекте Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении порядка проведения диспансеризации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы».
Ознакомившись с проектом Приказа, нельзя не отметить и не одобрить важные и позитивные изменения, внесённые в существующий порядок проведения диспансеризации облу-
чённого населения. Уменьшение интервала между диспансерными осмотрами практически у всех категорий граждан до одного года, обязательное привлечение специалистов различных узких специальностей, расширение объёма проводимых лабораторных и диагностических исследований - все эти предложения, несомненно, направлены на улучшение медицинского наблюдения лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы.
Однако на осуществление деятельности лечебно-профилактических учреждений в рамках данного Приказа понадобятся дополнительные финансовые ресурсы. В первую очередь это касается медицинских учреждений, ответственных за диспансеризацию населения, проживающего в наиболее загрязнённых радионуклидами областях Российской Федерации (Брянской, Калужской, Орловской, Тульской). Поэтому представляется необходимым определить источник финансирования проведения расширенной специализированной диспансеризации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы.
Переподготовка кадров и подготовка дополнительного числа специалистов (ответственных врачей и врачей других специальностей) для работы с облучённым населением также является обязательным условием обеспечения спецдиспансеризации в её новом объеме.
Анализ показателей состояния здоровья лиц, состоящих на учёте в системе НРЭР, показывает продолжающийся рост заболеваемости по классу «Новообразования», включая злокачественные новообразования, у всех категорий учёта. Наиболее заметный рост онкологической заболеваемости отмечен среди женщин-ликвидаторов, независимо от года въезда в зону радиационного воздействия, у потомков мужского пола, рождённых от ликвидаторов 1986-1987 гг., а также у детей и подростков (оба пола, более выраженный - у мальчиков), проживающих на загрязнённых территориях. Об этом должны быть дополнительно проинформированы все специалисты, включая и не работающих с облучёнными лицами.
Для интенсификации диагностического и лечебного процесса необходимо предусмотреть возможность оказания территориальным амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям целевой помощи со стороны федерального центра и субъектов Российской Федерации, в том числе в организации консультативно-диагностической поддержки с привлечением специалистов клиник при НИИ и ВУЗах, как в плановом порядке, так и при проведении спецдиспан-серизации.
По результатам медицинских осмотров необходимы организация дальнейшего наблюдения лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС, с выявленной хронической и острой патологией, их противорецидивное лечение. При выявлении заболеваний, требующих стационарного или специализированного лечения, необходимо усилить контроль выполнения пациентами данных рекомендаций.
В течение последних лет у ликвидаторов наблюдается рост заболевания «органов чувств» - «Болезней уха и сосцевидного отростка», а также «Глаза и его придаточного аппарата». Во многом это происходит за счёт возрастных изменений, требующих для коррекции нарушений зрения и слуха дополнительных методов. Возможность проконсультироваться у приглашённых из клиник хирургов-офтальмологов, а также подобрать слуховой аппарат непосредственно во время проведения спецдиспансеризации помогли бы в решении таких проблем нуждающимся в этом участникам поставарийных работ на ЧАЭС.
3) Важнейшим аспектом лечебно-диагностических мероприятий для пострадавшего населения является их научно-методическое обеспечение. Это необходимо для осуществления научно-практических работ по оценке и повышению эффективности реализации защитных и реабилитационных мероприятий и получения новых знаний по отдалённым последствиям радиационного воздействия. Необходимо обеспечить финансирование работ по научному сопровождению мероприятий по охране здоровья и медицинской реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, а также сохранение и поддержку долгосрочных программ и проектов, доказавших свою научную или практическую состоятельность в данной области.
Кроме того, необходимо, чтобы все лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие медицинское наблюдение и проведение диспансеризации граждан, подвергшихся воз-
действию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (как уже ответственные за спецдиспансеризацию, так и вновь включённые в число ответственных), в соответствии с существующим регламентом заполняли первичные документы Российского государственного медико-дозиметрического регистра (регистрационные карты, кодировочные талоны, при наличии онкологической патологии - регистрационные карты онкологического заболевания и др.) для последующей передачи их на областной, региональный и государственный уровень Национального радиационно-эпидемиологического регистра.
В последнее время из ряда ЛПУ, в том числе из областных онкологических диспансеров, поступают официальные письма, в которых свой отказ от заполнения документов руководители мотивируют тем, что пересылка карт по почте не гарантирует защиту персональных данных о здоровье. Подобные отказы поступают также из отделов ЗАГС и бюро СМЭ.
Для обеспечения полноты и достоверности данных о причинах смерти необходимо, чтобы судебно-медицинская экспертиза и патологоанатомическое исследование умерших из числа лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, производились бесплатно вне зависимости от места постоянной регистрации лица.
Также бесплатно все Бюро СМЭ, патологоанатомические отделения и органы ЗАГС должны предоставлять информацию о причинах смерти лиц, внесённых в НРЭР, по запросу представителей региональных центров и отделений НРЭР в субъектах РФ.
Кроме того, НРЭР должен быть включён в список организаций, в которые рассылка регламентирующей документации из вышестоящих инстанций обязательна.
4) Особое внимание нужно уделить разработке порядка дополнительного специализированного медицинского наблюдения за гражданами, входящими в группы радиационного риска, формируемые НРЭР, в целях минимизации радиологических причин, приводящих к инвалидности лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Согласно приказу Минздравмедпрома России от 19.04.1995 г. № 103 направление лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (ликвидаторов), на обследование и лечение в специализированные медицинские центры должно осуществляться в соответствии с распределением зоны (списка субъектов РФ) их обслуживания. Но из шести определённых в приказе медицинских центров в Программу включены только два (в Санкт-Петербурге и Москве, при этом исключены из Программы центры в Ростове, Новосибирске, Обнинске и Екатеринбурге). Однако ликвидаторы, зарегистрированные в НРЭР и отнесённые к группам радиационного риска, проживают в большинстве субъектов Российской Федерации.
На 01.11.2012 г. общая численность граждан, зарегистрированных в НРЭР и отнесённых к группам повышенного радиационного риска, составляет 21779 человек (из них 10090 человек -участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, 11709 - жители территорий России, загрязнённых радионуклидами вследствие аварии на ЧАЭС).
Однако порядок взаимодействия между НРЭР и включёнными в Программу медицинскими центрами в целях организации специализированной медицинской помощи не определён , что не позволяет повысить эффективность мер по оказанию специализированной медицинской помощи гражданам, подвергшимся воздействию радиации.
5) В целях улучшения координации работ министерств, ведомств и организаций, участвующих в программах профилактики и реабилитации, а также повышения эффективности использования средств, необходимо осуществлять оперативный сбор, анализ информации о реализации мероприятий и обеспечение аналитическими материалами федеральных и местных органов исполнительной власти и организаций социального обеспечения.
Таким образом, практика реализации мероприятий по минимизации медицинских последствий аварии на ЧАЭС показала, что существующая в настоящее время система спецдиспан-серизации, а также уровень кадровой укомплектованности и технической оснащённости сети медучреждений не позволяют в полной мере осуществлять необходимые мероприятия по
обеспечению полноценной защиты здоровья населения, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС.
В связи с этим подготовлен проект Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка проведения диспансеризации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы», который предусматривает практически для всех категорий облучённых граждан ежегодное проведение спецдиспансери-зации и значительное расширение обязательного набора специалистов и исследований. Однако для перехода на новый объём спецдиспансеризации нужны дополнительные средства и кадры, отсутствие или нехватка которых могут свести все положительные изменения к минимуму, так что на начальном этапе во многих ЛПУ качество медицинского наблюдения основного контингента улучшится незначительно.
В настоящее время имеется достаточно широкий арсенал методов ранней диагностики различной патологии, однако массовое применение многих сложных и недешёвых диагностических процедур при профосмотрах всего облучённого контингента нереально и экономически не оправдано. Ведётся поиск методов для выделения из числа ликвидаторов, их потомков и других групп облучённого населения ограниченных контингентов лиц с повышенным риском сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии, а также онкологических заболеваний вследствие радиационного воздействия. Федеральная целевая программа «Преодоление последствий радиационных аварий на период до 2015 года» к числу приоритетных относит мероприятия «по оказанию специализированной адресной медицинской помощи подвергшимся радиационному воздействию гражданам», включённым в группы повышенного радиационного риска.
В условиях переходного периода к новому порядку проведения спецдиспансеризации эта федеральная целевая программа может получить новый импульс. Планируемое расширение объёма исследований в ходе спецдиспансеризации может позволить потратить освободившиеся средства на дорогостоящие обследования лиц из групп повышенного радиационного риска, например, исследование большего количества онкомаркеров или более детальное обследование системы кровообращения с целью оценки состояния коронарных и церебральных артерий. Внедрение таких специальных программ, разработка и внедрение стандартов (протоколов) ведения больных с радиационно обусловленными заболеваниями существенно уменьшит разногласия при решении экспертных вопросов по установлению связи заболевания с участием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС или проживанием на загрязнённых радионуклидами территориях.
Анализ медицинских последствий чернобыльской аварии, их динамика и прогноз свидетельствуют о том, что проблема минимизации этих последствий и повышения эффективности медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию, сохраняет актуальность не только на ближайшие годы, но и на длительную перспективу. Учёными и специалистами определён ряд проблем, для решения которых необходимы многолетние, планомерные и активные меры, включающие оказание медицинской, в том числе специализированной, помощи лицам, подвергшимся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, осуществляемые на клинической базе ведущих научно-исследовательских учреждений Минздрава России и Российской академии медицинских наук.
Приведённые рекомендации носят общий характер и требуют дальнейшей конкретизации на уровне министерств и ведомств с целью принятия решений по охране здоровья населения России, подвергшегося радиационному воздействию, и профилактике возможных радиационно обусловленных заболеваний, а также по разработке и реализации отраслевых и территориальных программ здравоохранения, основанных на технологии формирования групп повышенного радиационного риска.
