РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19 В ОСТРОЙ ФАЗЕ И ПРИ ПОСТКОВИДНОМ СИНДРОМЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Айнабекова Баян Алькеновна; Баев Владимир Владимирович; Васильев Сергей Александрович; Воробьев Павел Андреевич; Воробьева Надежда Александровна; Воробьев Андрей Павлович; Громова Маргарита Александровна; Джукаев Аслан; Елыкомов Валерий Анатольевич; Зайцев Андрей Алексеевич; Захаров Владимир Владимирович; Захарова Мария Николаевна; Илларионова Татьяна Юрьевна; Кактурский Лев Владимирович; Краснова Любовь Сергеевна; Коган Евгения Алтаровна; Колиева Геленжика Леонидовна; Кузьмин Евгений Викторович; Лазебник Леонид Борисович; Ларина Вера Николаевна; Момот Андрей Павлович; Мошетова Людмила Константиновна; Науменко Софья Александровна; Насонов Евгений Львович; Овчинников Юрий Викторович; Редькин Юрий Алексеевич; Резник Елена Владимировна; Сычев Дмитрий Алексеевич; Тарзиманова Аида Ильгизовна; Талипов Амир Каренович; Флакс Григорий Арнольдович; Чичановская Леся Васильевна; Яровая Александра Сергеевна; Яровой Сергей Юрьевич; Франческо Фацио

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Научно-практический рецензируемый журнал

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция январь 2020 года)

Импакт-фактор РИНЦ на 2018 год 0,210

Главный редактор Р.А. Хальфин Редакционная коллегия:

О.Ю. Александрова

Адрес редакции: В. А. Батурин

121614, Москва, ул. Крылатские холмы, С. Г. Боярский

дом 47, этаж 1, помещение III, комната 6 Н.С. Брынза

ООО МТП Ньюдиамед П. А. Воробьев

Тел./факс (495) 225-83-74 (зам. главного редактора)

А.П. Голубева

E-mail: [email protected] ЕВ. Елисеева

Web: www.newdiamed.ru Н.Н. Камынина

Директор издательства В. И. Кисина

Буланова В. А. В.В. Мадьянова

Технический редактор А.Ю. Малый

Нерсесян М.Ю. Л. С. Краснова

Компьютерная верстка А.П. Столбов

ИП Кишенкова Т.В. С.Ш. Сулейманов

С.В. Сусин

И.В. Тюрина

Индекс журнала 79284 (научный редактор)

по каталогу агентства РОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУРНАЛЫ»

7-8 2020 (Июль-Август)

При перепечатке ссылка на журнал обязательна

Формат 60 х90/8

Печ. листов 10. Заказ № РЯ7-820

Редакционный совет:

Б. А. Айнабекова (Казахстан)

A. В. Быков (Москва)

B. В. Власов (Москва) В. К. Леонтьев (Москва) Е.П. Какорина (Москва)

Отпечатано в ООО «Адвансед солюшнз»

Издательство «НЬЮДИАМЕД», Москва, 2020

HEALTH CARE STANDARDIZATION PROBLEMS

Research and practice peer-reviewed journal

The journal is included in the list of the leading peer-reviewed scientific journals and publications in which the main scientific results of the thesis for a degree of doctor and candidate of science shall be published (edition of January 2020)

Impact-factor of the Russian Science Citation Index for 2018 0,210

Editorial office address:

121614, Moscow, Krylatskiye kholmy st, 47, 1st floor, room III, 6 LLC MTP Newdiamed

Tel./fax (495) 225-83-74 E-mail: [email protected] Web: www.newdiamed.ru

Editorial Director Bulanova V.A.

Layout Editor Nersesyan M.Yu.

Computer layout IE Kishenkova T.V.

Journal index 79284

According to the catalogue of ROSPECHAT agency «NEWSPAPERS AND MAGAZINES»

7-8 2020 (July-August)

When copying, reference to the journal is required

Format 60X90/8

Printed. sheets 10. Order # PR7-820

Editor-in-chief R.A. Khafin

Editorial team:

0.Yu. V.A. S.G. N.S. A.P. E.V. N.N. V.I. V.V. A.Yu. L.S. A.P. S.Sh. S.V.

1.V.

P.A.

Aleksandrova

Baturin

Boyarsky

Brynza

Golubeva

Eliseeva

Kamynina

Kisina

Madyanova

Malyi

Krasnova

Stolbov

Suleymanov

Susin

Tyurina

(Science Editor)

Vorobyev

(Deputy Editor-in-Chef)

Editorial board:

B.A. Aynabekova (Kazakhstan)

A.V. Bykov (Moscow)

V.V. Vlasov (Moscow)

V.K. Leontyev (Moscow)

E.P. Kakorina (Moscow)

Printed in LLC «Advanced Solutions»

Publishing house «NEWDIAMED», Moscow, 2020

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08003-011

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ПОДУШЕВОЙ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Цель исследования. Определить показатели результативности деятельности медицинской организации при подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической помощи по данным реестров-счетов в системе обязательного медицинского страхования. Материалы и методы. Проанализированы нормативные правовые акты и методические документы, данные статистических сборников Росстата, реестры счетов медицинских организации, реализующих Московскую областную программу ОМС в 2017—2018 гг. Результаты. Определены показатели результативности деятельности амбулаторной службы при подушевом финансировании по данным реестров-счетов медицинских организаций в системе ОМС. Показатели характеризуют качество и эффективность лечебной и профилактической работы среди прикрепленного населения по данным объема медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и скорой медицинской помощи, показателям заболеваемости и смертности при управляемых заболеваниях. Заключение. Оплата за количество прикрепленного населения (подушевое финансирование) является основным способом оплаты амбулаторной помощи, который позволяет достаточно легко распределять финансовые ресурсы. Оценка результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, является механизмом, стимулирующим развитие ее профилактического направления и обоснованность госпитализации прикрепленного населения. Определение показателей результативности первичного звена по данным реестров счетов и результатов экспертизы качества оказанной медицинской помощи, по данным страховых медицинских организаций, позволяет оперативно и объективно оценить профилактическую работу амбулаторной службы среди прикрепленного населения.

Ключевые слова: показатели результативности; методы оплаты первично-медико-санитарной помощи; подушевое финансирование; обоснованность госпитализации

Сообщение о конфликте интересов: данная работа подготовлена по материалам НИР рег. № НИОКТР АААА-А20-1200090990069-5, выполненного по государственному заданию в 2020 году.

Для цитирования: Муравьев Д.Н. Методические подходы к определению показателей результативности деятельности медицинской организации в системе подушевой оплаты амбулаторно-поликлинической помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 3-11. DOI: 10.26347/1607-2502202007-08003-011.

Д.Н. Муравьев, Р.А. Хальфин

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

METHODICAL APPROACHES TO DETERMINING EFFICIENCY INDICATORS OF A HEALTH CARE ORGANIZATION PROVIDING AMBULATORY CARE WITH CAPITATION FUNDING

Objective. Determine the performance indicators of a health care organization with per capita funding.

Methods. Regulatory legal acts and methodological documents, statistical data collected by Rosstat, registers of accounts of medical organizations implementing the Moscow Regional Compulsory Medical Insurance Program in 2017—2018 were analyzed.

Muravyov DN, Khalfin RA

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

Results. The performance indicators of outpatient services with per capita financing are determined according to the data of the registry accounts of medical organizations in the compulsory medical insurance system. The indicators characterize the quality and effectiveness of medical and preventive work among the attached population according to the volume of medical care provided in a round-the-clock hospital and emergency medical care, indicators of morbidity and mortality in manageable diseases.

Interpretation. Payment for the number of attached population (per capita financing) is the main way to pay for outpatient care, making it easy to allocate financial resources. Assessment of the effectiveness of the activities of medical organizations providing primary health care is a mechanism stimulating the development of its preventive direction and the validity of hospitalization of the population. The definition of primary care performance indicators based on the data of the register of accounts and the results of the examination of the quality of the medical care provided according to the insurance medical organizations allows us to quickly and objectively evaluate the preventive work of the outpatient service among the registered patients.

Keywords: performance indicators; primary health care payment methods; per capita financing; the validity of hospitalization

Conflict of interest: The article uses research work No. AAAA-A20-1200090990069-5 executed under the state contract in 2020.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

For citation: Muravyov DN, Khalfin RA. Methodical approaches to determining efficiency indicators of a health care organization providing ambulatory care with capitation funding. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 3-11. DOI: 10.26347/1607-250220200708003-011.

Поиск научно-обоснованных методов оплаты первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), направленных на эффективное использование ресурсов обязательного медицинского страхования (ОМС), повышение качества оказания медицинских услуг, стимулирующих развитие передовых технологий профилактики, лечения и реабилитации в амбулаторно-поликлиническом звене остается актуальной задачей здравоохранения.

Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС установлен рекомендуемый перечень показателей деятельности медицинских организаций, включающий результаты работы службы — уровень госпитализации, частота вызовов скорой медицинской помощи, уровень заболеваемости инфарктом, инсультом и др., а также доля профилактических посещений, охват диспансеризацией, доля лиц с впервые выявленными заболеваниями и др. [1]. Рекомендована периодичность проведения оценки.

Порядок применения показателей, как и размер стимулирующих выплат медицинским организациям, рекомендовано устанавливать региональными тарифными соглашениями. При этом унифицированной, единой научно-обосно-

ванной методики расчета показателей результативности в системе подушевой оплаты амбула-торно-поликлинической помощи не существует.

Поиску модели конечных результатов для оценки деятельности медицинской организации при подушевом финансировании посвящено достаточно много научных работ [2—5].

Принципы организации фондодержания и применения модели конечных результатов детально раскрыты в работах специалистов Высшей школы экономики [7, 8].

Для оценки работы врачей ОВП в Великобритании применяются 129 оценочных критериев для 4 сфер деятельности — клиническая деятельность, организация практики, поощрение дополнительных услуг, обратная связь с пациентом, во Франции 16 показателей для 3 сфер — профилактика, управление хроническими заболеваниями, эффективная выписка лекарств [6], в Австралии 13 показателей для 3 сфер — качество помощи, ресурсный потенциал врачебных практик, сельская медицина [9]. Оценка результативности деятельности поликлиник в отечественной практике подушевого финансирования, по данным анализа тарифных соглашений, основывается преимущественно на выполнении валовых показателей — планового объема медицинской помощи, количества прошедших диспансеризацию, объема профилактической работы, функции вра-

чебной должности и т.п., которые недостаточно характеризуют качество оказания медицинской помощи прикрепленному населению или являются достаточно трудоемкими по сбору необходимой информации.

Утвержденные Федеральным фондом ОМС и Министерством здравоохранения Российской Федерации показатели результативности деятельности амбулаторной службы, реализуются далеко не во всех субъектах Российской Федерации со значительными региональными интерпретациями.

Цель исследования — определить показатели результативности деятельности медицинской организации при подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической помощи по данным реестров-счетов в системе обязательного медицинского страхования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнен анализ нормативных правовых актов и методических документов, данных статистических сборников Росстата, реестров счетов медицинских организаций, выставленных для оплаты медицинской помощи в рамках ОМС. Объект исследования — реестры счетов, выставленные для оплаты в 2017—2018 гг. медицинскими организациями, реализующими Московскую областную программу ОМС. Реестры счетов содержали медицинские услуги, оказанные свыше 1,5 млн прикрепленным застрахованным лицам в 157 медицинских организациях-исполнителях. Для изучения показателей работы первичного звена проанализированы медицинские услуги, оказанные прикрепленным застрахованным за 6 мес во всех медицинских организациях, реализующих Московскую областную программу ОМС, в условиях круглосуточного стационара, включая высокотехнологичную медицинскую помощь (более 167 тыс. госпитализаций), скорую (более 116 тыс. вызовов) и амбулаторную медицинскую помощь (более 4,8 млн посещений и обращений по заболеваниям, включая 342 тыс. посещений по неотложной помощи).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В целях унификации подходов к оценке деятельности амбулаторных медицинских организаций нами предложена методика расчета показателей результативности в системе подушевой оплаты, в основе которой заложены следующие принципы:

— оперативность: показатели рассчитываются программным способом на основе автоматизированного анализа выставленных к оплате реестров-счетов медицинских организаций;

— единообразие: в основе критериев оценки деятельности ПМСП заложены показатели результативности, утвержденные федеральными нормативными актами;

— контроль преемственности в лечении пациентов (соблюдение этапности оказания медицинской помощи): оценка деятельности амбулаторной службы осуществляется на основе анализа показателей своевременности и результатов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и скорой медицинской помощи;

— комплексная оценка показателей: в показатели результативности входят объемные и качественные критерии работы ПМСП, в том числе полученные по данным вневедомственных источников контроля;

— объективность: оценка проводится по данным персонифицированных счетов, представленных медицинскими организациями.

Результаты анализа реестров счетов медицинских организаций, реализующих Московскую областную программу ОМС в 2017—2018 гг., показали, что средний уровень госпитализации прикрепленного населения составил 19,1 на 1000 населения в месяц при среднероссийском 14,3. Превышение среднего уровня отмечается в 8 медицинских организациях. Среднероссийский уровень не превысили только 5 организаций из 29. В связи с тем что большинство медицинских организаций превышают среднероссийский показатель, расчетный норматив деятельности был установлен по среднему сложившемуся уровню. Средний уровень госпитализации в круглосуточный стационар при заболеваниях, характеризующихся повышенным артериальным давлением, составил 1,10 на 1000 застрахованных в месяц. Превышение среднего уровня отмечено в 11 медицинских организаций. Анализ результатов показывает, что особенности региона и инфраструктуры медицинской организации конкретного муниципального образования мало влияют на показатели результативности и эффективности работы первичного звена.

В рассматриваемых примерах неудовлетворительные показатели результативности отмеча-

ются как в медицинских организациях, расположенных в компактных наукоградах — Дубна, Пущино, в сельских территориях — Талдомский район, так и в больших городских округах — Мытищи с развитой инфраструктурой многопрофильных медицинских организаций и амбула-торно-поликлинических учреждений.

Уровень госпитализации пациентов с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний составляет от 1,8 до 8,2 госпитализаций на 1000 застрахованных, при среднем показателе 3,6.

В зоне, превышающей средний уровень госпитализаций, находятся 11 медицинских организаций, прикрепленное население которых чаще всего госпитализируется в круглосуточный стационар с осложненными формами сердечно-сосудистой патологии, при этом в 7 из них не организован региональный сосудистый центр.

По данным экспертизы, нарушения маршрутизации пациентов связаны, с одной стороны, с неудовлетворительной организацией оказания медицинской помощи, с другой — с невыполнением порядка госпитализации пациентов в региональные сосудистые центры.

Отсутствие ответственного подразделения на первичном уровне оказания медицинской помощи за определение показаний к госпитализации и выбор медицинской организации для оказания специализированной помощи приводит к нарушению порядков ее оказания, которые могут быть выявлены только ретроспективно по результатам экспертиз страховых медицинских организаций (СМО).

Для характеристики результативности профилактической работы первичного звена здравоохранения у лиц трудоспособного возраста при заболеваниях сердечно-сосудистой системы по данным реестров-счетов используется показатель — уровень госпитализации пациентов трудоспособного возраста с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний. В перечень заболеваний, подлежащих статистической обработке нами предложено внести: острый коронарный синдром при нестабильной стенокардии, острый и повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, проявляющееся в виде кровоизлияния или инфаркта мозга.

В 10 из 29 медицинских организаций, имеющих прикрепленных застрахованных лиц трудоспособного возраста, уровень госпитализации с

осложненными формами сердечно-сосудистых заболеваний превышает средний уровень, составляющий 0,8 госпитализаций на 1000 прикрепленных. Высокие показатели уровня госпитализации, с одной стороны, свидетельствуют о финансовой заинтересованности стационаров, с другой — о неудовлетворительной профилактической работе первичного звена. Для комплексного анализа деятельности первичного звена, по данным реестров счетов, также важна оценка объема медицинской помощи, оказанной по экстренным показаниям прикрепленному к поликлинике населению при управляемых заболеваниях.

Многолетний опыт фондодержания в Самарской области подтверждает необходимость конт -роля данных показателей [3]. Анализ госпитализаций в г. Тольятти Самарской области выявил высокий удельный вес пациентов (77%), которые госпитализируются по экстренным показаниям. Увеличение госпитализации по экстренным показаниям при неэффективном амбулаторном лечении приводит к значительным экономическим потерям и является показателем неудовлетворительной работы амбулаторной службы. Для анализа доли экстренных госпитализаций прикрепленного населения в общем объеме госпитализаций, отбору подлежали случаи заболеваний на течение и исходы, которых могут влиять профилактические мероприятия, проводимые при оказании первичной медико-санитарной помощи.

По результатам статистической обработки отмечается значительный интервал между крайними показателями экстренных госпитализаций (более 80% и менее 10%) в разных медицинских организациях, при среднем показателе 31,3%. При этом уровень экстренных госпитализаций в конкретной медицинской организации на протяжении 6 мес практически не меняется. Превышение среднего показателя выявлено в 12 медицинских организациях из 29, оказывающих ПМСП прикрепленному населению. Высокий уровень экстренных госпитализаций свидетельствует о неудовлетворительной работе первичного звена медицинской организации. При анализе экстренных госпитализаций по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету, отмечается уменьшение интервала между максимальными и минимальными показателями 34 и 16% соответственно. Однако средний показатель равный 23,7% свидетельствует о высокой доле

госпитализаций в круглосуточный стационар по экстренным показаниям пациентов, которые состоят на диспансерном наблюдении у врачей первичного звена.

Об эффективности профилактической работы первичного звена с прикрепленным населением свидетельствуют показатели объема оказания скорой медицинской помощи при управляемых заболеваниях.

По отдельным медицинским организациям доля таких вызовов составила более 60% (при среднем показателе 40%). Почти в половине медицинских организаций (14 из 29) доля вызовов к прикрепленным пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением, превышает 40%, что свидетельствует о проблемах в организации и качестве диспансерного наблюдения в первичном звене здравоохранения. Оценка объема оказанной неотложной медицинской помощи прикрепленным застрахованным, находящимся под диспансерным наблюдением проводилась путем расчета показателя — доля посещений в неотложной форме к прикрепленным, находящимся под диспансерным наблюдением, к общему количеству амбулаторно-поликлинических посещений. Средняя доля неотложных посещений врачей первичного звена пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, составила 6%.

При этом значительное превышение объема посещений при неотложных состояниях (до 40% всех амбулаторных посещений) свидетельствуют, по данным экспертизы, о приписках со стороны медицинских организаций, так как тарифы по неотложной помощи в 2—3 раза выше тарифов участковых врачей. Одним из критериев качества профилактической работы первичного звена являются показатели заболеваемости и осложнений болезней, являющихся основными причинами смертности у лиц трудоспособного возраста— сердечно-сосудистых и онкологических.

Средний уровень заболеваемости острым инфарктом миокарда составил 1,5 на 1000 прикрепленных граждан, острым нарушением мозгового кровообращения — 1,7. В Российской Федерации заболеваемость инфарктом в 2018 г. составила 138,2 случая на 100 тыс. населения или 1,38 на 1000 всего взрослого населения [10]. Средний расчетный показатель ниже среднероссийского на 8%, а по отдельным медицинским организациям уровень заболевания инфарктом миокарда

может превышать или быть ниже среднероссийского в 2 раза. Анализ показывает, что результаты не зависят от типа и мощности медицинской организации, это могут быть как центральные районные больницы, обслуживаемые сельское население (Талдомская, Ногинская центральные районные больницы), так и городские больницы в наукоградах (Протвинская городская больница, больница Пущинского научного центра РАН).

В отсутствие модели конечных результатов при подушевой оплате медицинской помощи показатели результативности зависят от управленческих решений руководителя медицинской организации по соблюдению действующих порядков оказания медицинской помощи, а чаще всего от необходимости обеспечить финансовые результаты работы по выполнению согласованных объемов медицинской помощи. Доля повторных инфарктов миокарда среди всех обращений по поводу ишемической болезни сердца — показатель качества профилактической работы первичного звена здравоохранения с пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящими к инвалидизации и высоким показателям смертности населения.

Причиной высокой смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего от осложненных форм острого инфаркта миокарда, является низкая приверженность пациентов к назначенному лечению и соблюдению профилактических мероприятий [11]. По данным амбулаторного регистра пациентов Москвы, перенесших острый инфаркт миокарда, только 11,25% больных состояли на диспансерном учете [12]. В этих условиях первичное звено здравоохранения должно активно проводить профилактические мероприятия с пациентами, перенесшими острый инфаркт миокарда, в том числе контроль выполнения врачебных назначений для уменьшения риска возникновения осложнений. Средняя доля повторных инфарктов миокарда среди всех обращений пациентов с ишемической болезнью сердца составила 0,4%. Показатели выше средних значений отмечены в 12 медицинских организациях из 29, и только в 3 не было случаев повторных инфарктов миокарда.

Доля пациентов с сахарным диабетом, осложнившимся комой, — показатель качества ведения пациентов с сахарным диабетом. В 11 медицинских организациях доля пациентов с сахарным

диабетом, осложнившимся комой, превысила среднее значение — 0,12, в 9 медицинских организациях таких случаев не отмечалось. В ряде медицинских организаций наблюдалось устойчивое превышение среднего значения более чем в 4 раза (Ногинская центральная районная больница, Видновская районная клиническая больница, Мытищинская поликлиника N° 3), что свидетельствовало о серьезных проблемах с оказанием помощи по профилю «эндокринология» прикрепленному населению в амбулаторном звене. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса, которое приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения [13].

Важной характеристикой конечных результатов деятельности амбулаторно-поликлиничес-кой службы является показатель смертности среди прикрепленного населения от неинфекционных заболеваний. Особое внимание в первичном звене должно уделяться заболеваниям, при которых ранняя диагностика и надлежащее диспансерное наблюдение позволяет избежать инвалидности и летальных исходов.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2018 г., вклад в общую смертность болезней системы кровообращения составил 46,8%, новообразований — 16,3%, болезней органов пищеварения — 5,2%, болезней органов дыхания — 3,3%. Высокий уровень смертности приводит к большим экономическим потерям за счет затрат на оказание специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, и экономическим потерям вследствие сокращения трудовых ресурсов из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности [14].

Доля лиц, умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда (ОИМ) в трудоспособном возрасте, от общего числа умерших в трудоспособном возрасте среди прикрепленного населения составила в среднем 8,37%. Интервал показателей доли смертности от ОНМК и ОИМ варьировал от 30 до 0%. В целях проверки корректности данных медицинских организаций проанализированы показатели смертности прикрепленного населения трудоспособного возраста и коэффициенты

смертности по основным классам причин смерти. Показатель смертности в трудоспособном возрасте составил в среднем 104,1 на 100 тыс. населения, что ниже среднего показателя по Российской Федерации (по данным Росстата 482,2 на 100 тыс. населения [10]). Это связано с тем, что для расчета показателей результативности используются данные реестров счетов, выставленные к оплате в рамках ОМС, в которые могут не входить случаи оказания медицинской помощи, оказанные вне системы ОМС.

Коэффициент смертности прикрепленного населения в трудоспособном возрасте от ОНМК и ОИМ (коды МКБ-10 пересмотра: Ш-Ш, К0-!69) составил в среднем 8,7 на 100 тыс. населения. По данным Росстата, в группе церебро-васкулярных заболеваний в 2018 г. смертность равна 29,2, а от инфаркта миокарда — 11,8 на 100 тыс. населения [10]. Максимальные значения смертности трудоспособного населения от ОНМК и ОИМ по Сходненской городской больнице составили 34,8, Пущинской больнице РАН — 27,9 на 100 тыс. населения. Показатели «сверхсмертности», как и минимальные значения, являются поводами для проверки объективности представляемых данных.

Для оценки выполнения порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология», по данным реестров счетов, могут служить показатели соблюдения сроков направления прикрепленного населения на консультацию к онкологу первичного кабинета. В нашем исследовании для косвенной оценки результатов деятельности первичного звена по борьбе с онкологическими заболеваниями изучен показатель — доля лиц трудоспособного возраста, умерших от злокачественных новообразований (ЗНО). По данным реестров счетов, средняя доля ЗНО (С00—С97) в структуре смертности лиц трудоспособного возраста по всем медицинским организациям составила 4%. В 13 медицинских организациях показатель превышает средний уровень, достигая в некоторых из них свыше 70% в отдельные периоды.

По данным Росстата, коэффициент смертности трудоспособного населения от злокачественных новообразований (С00—С97) в 2018 г. составил 73 на 100 тыс. населения [10]. Аналогичный коэффициент по данным реестров счетов в нашем исследовании в 2018 г. составил 5,25 на

100 тыс. прикрепленного населения. Столь значительная разница связана с особенностями учета услуг в системе ОМС.

Безусловно, медицинские организации с высокими показателями смертности лиц трудоспособного возраста должны находиться под особым контролем СМО и органов управления здравоохранением. От результатов деятельности должна зависеть мотивационная составляющая оплаты медицинской помощи.

К показателям результативности деятельности медицинских организаций относятся итоги вневедомственного контроля СМО объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи прикрепленным застрахованным лицам. Для их характеристики рассчитывалась доля нарушений, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи СМО. При среднем уровне нарушений 29% от числа проверенных медицинских услуг, по отдельным медицинским организациям максимальная доля достигала более 56%, минимальная — менее 5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Определение показателей результативности деятельности медицинской организации в системе подушевой оплаты медицинской помощи, по данным реестров счетов и результатам вневедомственной экспертизы, позволяет оперативно и объективно оценить как объем профилактической работы амбулаторной службы среди прикрепленного населения, так и качественные показатели работы.

Комплексный подход к оценке деятельности первичного звена здравоохранения на основе качественных и количественных показателей работы медицинских организаций на всех этапах оказания медицинской помощи прикрепленному населению позволяет нейтрализовать риски сокращения объема специализированной и скорой медицинской помощи при подушевой оплате ПМСП с элементами фондодержания. Кроме того, цифровой анализ результатов деятельности позволяет составить рейтинг медицинских организаций для принятия управленческих решений органами управления здравоохранением и реализации прав застрахованных лиц на осознанный выбор медицинской организации.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.12.2019 № 11-7/И/2-11779 и ФФОМС от 12.12.2019 № 17033/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_340431/. Ссылка активна на 12.02.2020. [Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 11-7/I/2-11779 of 12.12.2019 and Federal Compulsory Medical Insurance Fund No. 17033/26-2/I of 12.12.2019 «On methodical recommendations on how to pay for medical care through compulsory health insurance»]. [cited 12.02.2020]. Available from: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_340431/. Russian.

2. Шейман И.М. Проблемы перехода на подушевой принцип оплаты первичной медико-санитарной помощи. Вопросы государственного и муниципального управления. 2016; 4: 143—164. Sheiman IM. [Problems of transition to the capitation method of primary care payment]. Public Administration Issues. 2016; 4: 143—164. Russian.

3. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Когда фондодержание необходимо. Менеджер здравоохранения. 2010; 4: 47—51. Gekht IA, Artemyeva GB. [When fund holding is essential]. Manager of Health Care. 2010; 4: 47—51. Russian.

4. Саитгареев Р.Р. Особенности оплаты первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования. Менеджер здравоохранения. 2016; 9: 26—31. Saitgareev RR. [Payment of primary health care on per capita financing]. Manager of Health Care. 2016; 9: 26—31. Russian.

5. Саитгареев Р.Р. Научное обоснование системы показателей для оценки эффективности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в условиях подушевого финансирования. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2018. Saitgareev RR. [Scientific justification of the system of indicators to assess the effectiveness of medical organizations providing primary health care in the conditions of per capita funding]. Extended abstract of Ph.D.in Medicine Thesis. Moscow, 2018. Russian.

6. Sandier S, et al. Health care systems in transition: France. Health Systems in Transition. 2004; 6(2): 1—145.

7. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения. Рук. авт. колл. С.В. Шишкин; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2017. 84 с. [Russian health care in the new economic environment: challenges and perspectives: HSE Research Institute report on health/hand development]. Shishkin SV, head of the authors; HSE Research Institute. Moscoe: PH of the Graduate School of Economics, 2017. 84 p. Russian.

8. Шевский В.И., Шейман И.М. Система фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации. Здравоохранение. 2008; 4: 27—43. Shevsky VI,

Sheiman IM. [System of fund holding in health care: typology, content, implementation conditions]. Health Care. 2008; 4: 27—43. Russian.

9. Томпсон С., Фубистер Ф., Моссиалос Э. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Проблемы и стратегические решения. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. ВОЗ. Всемирная организация здравоохранения, 2010. 270 с. Thomson S, Foubister Th, Mossialos E. [Financing health care in the European Union. Challenges and policy responses]. European Observatory on Health Systems and Policies. WHO. 2010. 270 p. Russian.

10. Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб. / Росстат. М., 2019. 170 с. [Health care in Russia]. 2019: Statistical compilation by Rosstat. Moscow, 2019. 170 p. Russian.

11. Тарловская Е.И., Дорофеева Ю.А., Мальчикова С.В. Ретроспективный анализ качества лечения, предшествующего острому коронарному синдрому, пациентов с фибрилляцией предсердий: данные локального регистра. Кардиология. 2018; 58 (3S): 27—35. Tarlovskaya EI, Dorofeeva YA, Boykov SV. [A retrospective analysis of the quality of treatment preceding acute coronary syndrome in real outpatient practice in patients with atrial fibrillation: local register data]. Kardiologiia. 2018; 58 (3S): 27—35. Russian.

12. Сичинава Д.П., Калайджян Е.П., Марцевич С.Ю., Кути -шенко Н.П. Характеристика пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, включенных в регистр «Профиль-ИМ». Кардиосоматика. 2017; 1: 5—88. Sichi-nava DP, Kalaidzhyan EP, Martsevich SY, Kutishenko NP. [Characteristics of patients who have suffered from an acute myocardial infarction included in the register «Pro-file-IM»]. CardioSomatics. 2017; 1: 5—88. Russian.

13. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск (дополненный). М.; 2019. DOI: 10.14341/DM221S1, стр. 34. [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes], Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu, editors. 9th issue. Moscow, 2019. DOI: 10.14341/DM221S1, 34 p. Russian.

14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.01.2020 № 8 «Об утверждении Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года». Доступно по: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73421912/. Ссылка активна на 12.02.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 8 of 15.01.2020 «On the approval of the Strategy for the formation of healthy lifestyle of the population, prevention and control of non-communicable diseases for the period up to 2025»]. [cited 12.02.2020]. Available from: https://www.garant.ru/prod-ucts/ipo/prime/doc/73421912/. Russian.

15. Бойцов С.А. Материалы конференции в ФФОМС «Го-сударственная политика в области профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний. Профилактические осмотры, диспансеризация и скрининг». М., 2018. Boitsov SA. ['State policy on the prevention of major chronic noncommunicable diseases. preven-

tive examinations, dispensary and screening'. FFOMS Conference Materials]. Moscow, 2018. Russian.

16. Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Мадьянова В.В., Игнатьева М.В. Оценка эффективности деятельности органов государственной власти в сфере здравоохранения Российской Федерации. М. ИГ «ГЕОТАР-Медиа», 2013. Khalfin RA, Kakorina EP, Madyanova VV, Igna-tieva MV. [Assessment of the effectiveness of public authorities in the health sector of the Russian Federation]. Moscow: Publishing Group «Geotar-Media». 2013. Russian.

17. Чернышев В.М., Банин С.А., Заиграев А.Л., Лайвин А.Н. Подушевое финансирование в здравоохранении. Отечественный и зарубежный опыт. Методология. Новосибирск, 2005. 94с. Chernyshev VM, Banin SA, Sygraev AL, Layvin AN. [Per capita funding in health care. Domestic and foreign experience. Methodology]. Novosibirsk, 2005. 94 p. Russian.

18. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник (Послевузовское образование). М. ГЭОТАР-Медиа, 2011. 592 с. 117. Shchepin OP, Medik VA. [Public health and health care system. Textbook (Post-University Education)]. Moscow: Publishing Group «Geotar-Media». 2011. 592 p. 117. Russian.

19. Щепин В.О., Миргородская О.В. Структурный анализ сети учреждений амбулаторно-поликлинической помощи в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. 118. Shchepin VO, Mirgorodskaya OV. [The structural analysis of network of ambulatory polyclinic institutions in the Russian Federation]. Problems of Social Hygiene, Health and History of Medicine. 2012. 118. Russian.

20. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг. ГлавВрач. 2007; 4: 11—13. Semenov VY. [Ways to pay for medical services]. GlavVrach. 2007; 4: 11—13. Russian.

21. Слиденко Ю.В. Методические подходы по финансированию и оплате медицинской помощи, оказываемой общеврачебными практиками в системе обязательного медицинского страхования в Московской области (проблемы и решения). Альманах клинической медицины. 2004; 7: 16—18. Slidenko YuV. [Methodical approaches to financing and payment of medical care provided by general medical practices in the system of compulsory health insurance in the Moscow region (problems and solutions)]. Almanac of Clinical Medicine. 2004; 7: 16—18. Russian.

22. Кузнецов П.П., Исакова Л.Е., Лунская Л.Л., Шей-ман И.М., Фрид Э.М., Савчук О.П., Байбиков Д.Р., Шу-ралева С. В. Методы оплаты медицинской помощи и ценообразование в здравоохранении: методологические подходы, отечественный и международный опыт. М.: 2003. Kuznetsov PP, Isakova LE, Lunskaya LL, Sheiman IM, Fried EM, Savchuk OP, Baibikov DR, Shuraleva SV. [Methods of payment for medical care and pricing in health care: methodological approaches, domestic and international experience]. Moscow; 2003. Russian.

23. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В. Эффективные способы оплаты медицинской помощи в свете программы государственных гарантий. Менеджер здравоохранения. 2013; 11: 6—13. Kadyrov FN, Obukhova OV. [Efficient methods of proceeding payment for medical aid in the sight

of state guarantees program]. Manager of Health Care. 2013; 11: 6—13. Russian.

25. Шевский В.И., Шейман И.М. Проблемы формирования интегрированной системы здравоохранения. Вопросы государственного и муниципального управления. 2013; 3: 24—47. Shevsky VI, Sheiman IM. [Problems of creating an integrated health system]. Public Administration Issues. 2013; 3: 24—47. Russian.

24. Обухова О.В. Экономические механизмы усиления профилактической деятельности медицинских организаций. Социальные аспекты здоровья населения. 2015; 4: 11—12. Obukhova OV. [Economic instruments for strengthening preventive activities of medical organizations]. Social Aspects of Population Health. 2015; 4: 11—12. Russian.

Поступила I Received: 2б.02.2020 Принята к опубликованию I Accepted: 01.04.2020

Сведения об авторах:

Муравьев Дмитрий Николаевич — главный специалист Департамента общественного здоровья Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28, стр. 1. Тел. +7 (916) 585-36-61. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0002-7332-6760.

Хальфин Руслан Альбертович — д-р мед. наук, профессор Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28, стр. 1. Тел.: +7 (985) 925-94-86. E-mail: [email protected]. http:// orcid.org/0000-0001-7406-9826.

About the authors:

Dmitry N. Muravyov — Head Expert, Department of Public Health, Institute of Leadership and Health Management, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. Tel.: +7 (916) 585-36-61. E-mail: dmuravev @ makcm.ru. http://orcid.org/0000-0002-7332-6760.

Prof. Ruslan A. Khalfin — Sc.D. in Medicine, Department of Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. Tel.: +7 (985) 925-94-86. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0001-7406-9826.

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОМ СТАНДАРТИЗАЦИИ

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08012-019

АНАЛИЗ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО И МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Проблема обеспечения качества медицинской деятельности, в том числе организация системы контроля и управления, в настоящее время является одной из наиболее актуальных. Вопросы организации медицинской помощи изложены в ряде нормативных и методических документов, порядках и стандартах медицинской помощи. Вместе с тем в них не в полной мере отражены требования, касающиеся отдельных направлений (видов) медицинской деятельности, в том числе примерный расчет необходимого оборудования и кадрового обеспечения в зависимости от мощности и применяемых технологий. Нормативное и методическое регулирование деятельности эндоскопических подразделений (кабинетов) представлено в ряде документов различных ведомств, в том числе в порядках оказания медицинской помощи по конкретным профилям. Однако к настоящему времени не разработан стандартизованный подход к оснащению диагностическим и дезинфекционным оборудованием, кадровому обеспечению в зависимости от мощности медицинской организации с учетом применяемых технологий и профиля оказываемой медицинской помощи. В статье рассматриваются основные положения некоторых нормативных и методических документов, касающиеся деятельности эндоскопических отделений (кабинетов) при организации медицинской помощи различных профилей.

Ключевые слова: качество и безопасность медицинской деятельности, эндоскопия, нормативно-правовое регулирование, штатные нормативы, оснащенность оборудованием

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Гололобова Т.В., Матвеева Е.А., Александрова О.Ю. Анализ нормативно-правового и методического обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности при эндоскопических вмешательствах. Проблемы стандартизации в здравоохранении: 2020; 7-8: 12-19. 001: 10.26347/1607-250220200708012-019.

Т.В. Гололобова1'2, Е.А. Матвеева1'2, О.Ю. Александрова3

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1 ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека, Москва, Россия

2 ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

3 ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени

Н.А. Семашко», Москва, Россия

LEGAL AND METHODOLOGICAL SUPPORT FOR THE QUALITY AND SAFETY OF ENDOSCOPIC INTERVENTIONS

A problem of ensuring the quality of medical activity, including the organization of a control and management system, is currently one of the most relevant. The issues of organizing medical care are described in a number of regulatory and methodological documents, procedures and standards of health care. But they do not fully reflect the requirements relating to certain areas (types) of medical activity, including approximate calculations of the necessary equipment and staffing, depending on the capacity and technologies used. The normative and methodological regulation of the activities of endoscopic units (cabinets) is presented in a number of documents of various departments, including the procedures for providing medical care for specific profiles. However, a unified approach has not been developed to equip units with diagnostic and disinfection equipment, staffing depending on the capacity of a medical organization, applied technologies and the type of the health care provided. The article discusses main provisions of some regulatory and methodological documents relating to the activities of endoscopic departments providing health care of various types.

Keywords: quality and safety of medical activities, endoscopy, regulatory, regulation, staffing standards, equipment

Gololobova TV1'2, Matveeva EA1'2, Alexandrova OYu3

1 Rospotrebnadsor Scientific Research Disinfectology Institute, Moscow, Russia

2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

3 N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia

The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.

For citation: Gololobova TV, Matveeva EA, Alexandrova OYu. Legal and methodological support for the quality and safety of endoscopic interventions. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 12-19. DOI: 10.26347/1607-2502202007-08012-019.

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон № 323-ФЗ) одними из основных принципов охраны здоровья являются доступность и качество медицинской помощи, а также приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, который должен быть реализован не только обеспечением комфортных условий его пребывания в медицинских организациях, но и созданием условий, обеспечивающих возможность соблюдения противоэпидемического режима [1]. Эти принципы взаимозависимы, так как оказание качественной, а следовательно, безопасной медицинской помощи является одним из критериев оценки удовлетворения потребностей населения в различных профилях медицинской помощи. В связи с этим вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи являются важной задачей и остаются актуальной проблемой в системе здравоохранения.

К рассмотрению условий оказания медицинской помощи необходимо подходить последовательно и конкретно к каждому профилю. На качество и безопасность любой медицинской помощи оказывают влияние многочисленные факторы на разном уровне ее организации. Одним из ключевых моментов является контроль оказания медицинской помощи, который четко прописан в ряде документов. Но прежде чем контролировать и проверять, необходимо правильно и грамотно разработать, структурировать, обучить и внедрить в практическую деятельность конкретные правила организации оказания медицинской помощи конкретного профиля. Данная проблема остается актуальной и для медицинской помощи, оказываемой в эндоскопических отделениях [2].

Эндоскопические исследования, используемые как для диагностических, так и лечебных целей, получили довольно широкое распространение во многих отраслях практической медицины в Российской Федерации, особенно за последние 20 лет. В связи с быстрым технологическим

развитием, в данной отрасли накопилось много проблем и противоречий.

Внедрение в практику дорогостоящего импортного оборудования наряду с отсутствием опыта работы с ним, влечет за собой возникновение различных рисков, которые влияют на безопасность как пациента, так и медицинского персонала, непосредственно работающего с данным оборудованием [3]. Национальной концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, также определено направление по разработке, производству и реализации автоматизированной техники для обработки медицинских изделий, что требует определенного организационного и методического регулирования к оснащению кабинета и отделения.

В практической деятельности специалисты больше доверяют импортному оборудованию, но из-за высокой стоимости медицинские организации не всегда могут его закупить, в связи с этим они отказываются от механизированного способа обработки и осуществляют все этапы вручную. Несмотря на это, многие авторы не раз отмечали, что автоматизированный способ обработки даже с использованием импортного оборудования сэкономит не только время, но и расходы, которые затрачиваются при ручной обработке [4].

Все процессы в системе оказания медицинской помощи при эндоскопических вмешательствах требуют нормативного правового и частично методического регулирования. С целью предотвращения возникновения рисков, необходимо четкое соблюдение актуальных нормативно-правовых и методических документов, регламентирующих деятельность эндоскопических отделений, со стандартизированными подходами к оснащенности оборудованием, кадровому обеспечению, с учетом мощности медицинской организации, проводимых исследований и применяемых технологий.

Нормативное и методическое регулирование осуществляется рядом документов различных ведомств и, зачастую некоторые документы мо-

гут содержать противоречивую информацию по некоторым направлениям [5].

Нами проведен анализ нормативной и методической базы, касающейся обеспечения качества и безопасности медицинской помощи при эндоскопических вмешательствах на разных этапах процесса оказания помощи.

Организация структуры эндоскопического отделения. В 2013 г. всемирная эндоскопическая организация представила руководство для проектирования отделения эндоскопии пищеварительного тракта, где указано, что каждый эндоскопический кабинет должен быть размером минимум 6 х 5 м, чтобы иметь возможность приспосабливаться к ряду диагностических и эн-дохирургических вмешательств, а один кабинет должен быть не менее 37 м2 для использования рентгенологического оборудования и введения общих анестетиков или пропофола, с необходимым оборудованием для мониторинга [6].

В Своде правил СП 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования» отражено, что при отсутствии централизованного стерилизационного отделения при проектировании эндоскопического отделения предусматривается отдельное помещение для обработки эндоскопов, смежное с процедурной. В соответствии с этими правилами, минимальная площадь помещений для проведения бронхоскопии составляет 24 м2, для прочих эндоскопических исследований — 18 м2. Помещение для мойки и обработки эндоскопов должно составлять не менее 8 м2 [7]. В то же время в Санитарных правилах СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» указано, что минимальная площадь процедурной эндоскопии в соответствии с документом составляет 18 м2, не уточняя для какого вида эндоскопического вмешательства [8]. В практическом здравоохранении не все медицинские организации имеют возможность или желание соблюдать данные требования. По мнению авторов Руководства, для проектирования отделения эндоскопии пищеварительного тракта, представленного в отчете Всемирной эндоскопической организации (WEO) в 2013 г., наибольшим недостатком в проектировании эндоскопических отделений является неправильное прогнозирование объема и расширения сферы применения эндоскопических исследований в

других областях практической медицины через несколько лет [6].

Организация деятельности эндоскопического отделения. Для организации деятельности эндоскопических отделений одним из первых документов был приказ Минздравмедпрома России от 31 мая 1996 г. № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», который направлен на улучшение организации службы, подготовки и использования кадров, дальнейшее развитие эндоскопической хирургии. В этом документе отражены в основном вопросы, касающиеся деятельности эндоскопических отделений, функции и задачи медицинского персонала данных отделений, а также большое внимание уделяется штатным нормативам и расчетным нормам времени.

Штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами или планируемым объемом работы и в зависимости от местных условий на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования. Представлены расчетные нормы времени на эндоскопические исследования и эндоскопические операции. Однако универсальный перечень элементов труда по технологическим операциям, рекомендуемый при разработке расчетных норм времени врача-эндоскописта, расширился. Дополнительное время тратится на оформление договора оказания услуг и информированного согласия пациента, регистрацию данных в цифровом формате, печать фото и видеоизображений проведенного исследования и др. [9].

В соответствии со статьей 37 Закона № 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), которые в свою очередь включают в себя этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных под-

разделений; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи [1].

В настоящее время разработано большое количество порядков оказания медицинской помощи по разным направлениям, однако по профилю «эндоскопия» отдельного соответствующего документа нет, и некоторые требования, в том числе к стандарту оснащения и штатным нормативам, встречаются в Порядках других профилей. Основные нормы оснащения и кадрового состава отражены в таблице.

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н «Порядок оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» для отделения колопроктологии предусматривает наличие врача-эндоскописта с расчетом 0,5 должности на 30 коек [10].

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» и приказе Министерства здравоохранения Россий-

ской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» штатные нормативы врачей-эндоскопистов установлены в порядке и по нормам соответствующего структурного подразделения, однако установить количество штатных единиц по эндоскопии не представляется возможным в связи с отсутствием отдельного документа по профилю «эндоскопия» [11, 12].

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» штатная численность медицинского персонала в эндоскопическом отделении включает 6 врачей-эндоскопистов [13].

Требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» установлено, что штатные нормативы диагностических отделений онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь боль-

Нормативы по оснащению и кадровому составу эндоскопических подразделений

Приказ МЗ РФ Оборудование Кадровый состав

диагностическое оборудование дезин-фекци-онное оборудование обору-дова-ние для хранения

Бронхо-скоп Гастроскоп Колоно-скоп врачи медсестры

Приказ № 206н от 02.04.2010 г. ** 4 4 Не ме- По тре- 0,5 долж- —

нее 1 на бованию ности на

кабинет 30 коек

Приказ № 932н от 15.11.2012 г. 6 1 ** 3 2 * *

Приказ № 906н от 11.08.2011 г. ** — — — — * *

Приказ № 366н от 16.04.2012 г. 2 8 2 4 — 6 —

Приказ № 915н от 15.11.2012 г. 6 6 6 — — 4 1 на одного врача;

1 на 10 обрабатывае-

мых эндоскопов

в смену (на 15 при

наличии МДМ)

Приказ № 388н от 20.06.2013 г. — Более — Не ме- На 1,75 на —

100 паци- нее 1 4 эндо- 50 паци-

ентов в скопа ентов в

сутки не сутки

менее 2

Приказ № 974н от 06.12.2017 г. Не менее 4 — — На основе расчетных норм

времени на эндоскопические

исследования и процедуры

Примечание. * штатные нормативы установлены в порядке и по нормам соответствующего структурного подразделения; ** проведение исследования не предусмотрено.

ным с онкологическими заболеваниями, включают 4 должности врача-эндоскописта по одному на каждый кабинет для разного рода вмешательств. Также в этом приказе указано количество медицинских сестер, в том числе с учетом оборота эндоскопического оборудования за смену: 1 на 1 врача-эндоскописта, 1 на 10 обрабатываемых эндоскопов в смену, 1 на 15 обрабатываемых эндоскопов в смену при наличии моечно-дезин-фицирующей машины [14].

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» представлены правила организации деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи и рекомендуемые штатные нормативы предусматривают должность врача-эндоскописта — 1,75 на 50 пациентов в сутки [15].

Одним из последних утвержденных нормативных документов это приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований», который устанавливает порядок организации и проведения эндоскопических исследований, а также рекомендуемые штатные нормативы [16]. Рекомендуемые штатные нормативы отделения в соответствии с данным приказом определяют количество должностей врача-эндоскописта «в соответствии с выполняемым или планируемым объемом работ на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования и процедуры», однако далее в документе не представлены правила расчетных норм, а руководствоваться расчетными нормами, представленными в приказе Минздравмедпрома России от 31 мая 1996 г. № 222 нецелесообразно в связи с постоянным расширением элементов труда как врача-эндоскописта, так и медицинской сестры.

Из вышеизложенного следует, что штатное нормирование эндоскопических отделений представлено в различных документах по-разному. В ряде документов количество должностей нормируется в соответствии с требованиями отделения, а следовательно, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. № 974н [16], по требованиям которого определить необходимое количество медицинского персонала в практи-

ческой деятельности, вызывает трудности у медицинских организаций.

Следующим, немаловажным вопросом является оснащение отделений диагностическим и дезинфекционным оборудованием, что непосредственно влияет на обеспечение безопасности как пациента, так и медицинского персонала эндоскопического отделения.

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» представлен стандарт оснащения отделения колопроктологии. Определение количества оборудования произведено из расчета на кабинет, не учитывая зависимость количества диагностического оборудования от дезинфекционного оборудования и количества необходимых проводимых исследований за смену. Расчет емкости для проведения теста на герметичность и моюще-дезинфицирующих машин произведен на 1 «кабинет», который подразумевает под собой либо «диагностический кабинет» либо «кабинет для обработки эндоскопов». Также количество оборудования для хранения эндоскопов и емкости для очистки и ополаскивания предполагается «по требованию», хотя наличие такого оборудования должно быть регламентировано соответствующим образом [10].

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» также содержит стандарт оснащения диагностического отделения (кабинета), в котором представлено отделение эндоскопии с наличием необходимого оснащения: 3 автоматических установок для дезинфекции эндоскопов, 4 бронхоскопа, 2 ригидных бронхоскопа, 1 видеостойка для проведения фибробронхоскопии, 1 гастроскоп, 2 системы для хранения эндоскопов [11].

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» в структуре гастроэнтерологического дневного стационара предусмотрена процедурная для эндоскопии, однако оборудование для проведения эндоскопических вме-

шательств в перечне стандарта оснащения стационара не указано. Наличие дезинфекционного оборудования также не предусмотрено вышеуказанным приказом [12].

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» регламентируется наиболее полный стандарт оснащения консультативно-диагностического центра для детей, который включает в себя: 6 гастродуо-деноскопов (с торцовой оптикой), 2 дуоденоско-па (с боковой оптикой), 2 колоноскопа (педиатрических), 2 фибробронхо скопа (педиатрических), 4 эндоскопических телевизионных системы, 4 установки для мойки эндоскопов. В то же время, учитывая большое количество диагностического оборудования, данным приказом не предусмотрено оборудование для хранения эндоскопов, а следовательно, соблюдение асептических условий, исключающих риск вторичной контаминации обработанных эндоскопов затруднено [13].

Правила организации деятельности онкологического диспансера регламентируются приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Для отделения внутрипросветной эндоскопической диагностики предусмотрен набор диагностического оборудования для каждого кабинета 6 аппаратов. В то же время стандарт оснащения дезинфекционно-стерилизационного отделения, либо наличие дезинфекционного оборудования непосредственно в диагностическом отделении в документе не представлено, несмотря на то что в расчете штатных нормативов количество должностей медицинской сестры установлено, в том числе в зависимости от наличия моюще-дезин-фицирующих машин. Также отсутствуют требования к оснащению отделения оборудованием для хранения эндоскопов [14].

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» представлены правила организации деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи, где представлен стандарт оснащения структурных подразделений для проведения диагностических и

лечебных мероприятий стационарного отделения скорой медицинской помощи. Количество оборудования рассчитано в зависимости от числа поступающих пациентов за сутки и предусмотрено наличие диагностического и дезинфекционного оборудования по 1 соответственно. При поступлении более 100 пациентов в сутки количество видеогастроскопов, принадлежностей для эндоскопии, инструментов для открытой и полузакрытой эндоскопической хирургии увеличивается до 2. Также Порядком предусматривается наличие в кабинете эндоскопии шкафа для хранения эндоскопов на 4 аппарата [15].

В правилах приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» (с изменениями, вступившими в силу с 1 июля 2018 года) стандарт оснащения эндоскопического кабинета включает в себя ряд наименований, где рекомендуемое количество эндоскопов указано «не менее 1». Необходимое оснащение моечно-дезинфекционного помещения не представлено.

При организации деятельности эндоскопического отделения стандарт оснащения включает в себя ряд, аналогичный ряду наименований оснащения эндоскопического кабинета, где рекомендуемое количество эндоскопов указано «не менее 4». Однако нет конкретизации, что подразумевается под минимальным количеством: 4 эндоскопа на каждый вид вмешательств, либо по одному виду эндоскопа на четыре вида вмешательств: для верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нижних отделов желудочно-кишечного тракта, панкреатодуоденальной зоны, нижних дыхательных путей [16].

Таким образом, сведения об оснащении эндоскопического отделения представлены в рассматриваемых порядках оказания медицинской помощи в зависимости от профиля. Но несмотря на различия самих видов медицинской помощи, определенные позиции, касающиеся наличия диагностического, а также дезинфекционного оборудования, должны быть учтены в каждом Порядке. Не все документы регламентируют наличие дезинфекционного оборудования, некоторые указывают наличие необходимого инструментария, а в документе, регламентирующем правила проведения эндоскопических исследований, имеется неточность формулировки, кото-

рая может ввести в заблуждение медицинских работников.

Постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, а также внедрение новых технологий оказания медицинской помощи выдвигает необходимость в проведении регулярного мониторинга и актуализации положений нормативных и методических документов, касающихся обеспечения качества и безопасности медицинской помощи, в том числе при эндоскопических вмешательствах.

Несмотря на большое количество нормативных и методических документов, в той или иной степени касающихся деятельности эндоскопического отделения, в настоящее время не сформулированы единые требования к организации деятельности эндоскопических подразделений (кабинетов). Некоторые документы требуют пересмотра, поскольку требования и рекомендации, изложенные в них, не затрагивают весь спектр вопросов организации и обеспечения качества и безопасности медицинской помощи при эндоскопических вмешательствах.

Анализ нормативной и методической базы показал, что назрела острая необходимость пересмотра действующих нормативно-правовых актов, методических документов и разработки документов со стандартизованными подходами касающихся элементов труда в эндоскопии; перечня эндоскопического оборудования и средств; оборудования для обработки и хранения эндоскопов в эндоскопическом отделении с учетом загруженности медицинской организации; расчетных норм времени для врача-эндоскописта и медицинской сестры в современных условиях.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_121895/. Ссылка активна на 13.01.2020. [Federal Law No. 323 of 21.11.2011 «On the basics of protecting the health of citizens in the Russian Federation»]. [cited 13.01.2020]. Available from: http://www.consult-ant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/. Russian.

2. Дзугаева З.И., Кундухова Э.Р., Ремизов О.В., Бутаев Т.М., Уртаев Р.А. Организационные аспекты эндоскопии. Дневник казанской медицинской школы. 2017; 2 (16): 66—70. Dzugaeva ZI, Kundukhova ER, Remizov OV, Bu-taev TM, Urtaev RA. [Organizational aspects of endoscopy]. Diary of the Kazan Medical School. 2017; 2 (16): 66—70. Russian.

3. Палевская С.А., Иванцова М.А. Риск-менеджмент в эндоскопии: современные подходы к управлению безопасностью медицинской деятельности. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2019; 2: 52—62. Palevskaya SA, Ivantsova MA. [Risk-management in endoscopy: current approaches to safety management of medical activities]. Bulletin of the N.A. Semashko National Research Institute of Public Health. 2019; 2: 52—62. Russian.

4. Funk SE, Reaven NL. High-level endoscope disinfection processes in emerging economies: financial impact of manual process versus automated endoscope reprocessing. Journal of Hospital Infection. 2014; 86: 250—254.

5. Люцко В.В., Загретдинова З.М Анализ нормативной базы, регламентирующей деятельность врача-эндоскописта. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2016; 2: 30—40. Lyutsko VV, Zagretdinova ZM. [Analysis of the regulatory framework governing the activities endoscopist]. Current Problems of Health Care and Medical Statistics. 2016; 2: 30—40. Russian.

6. Chris JJ. Mulder, Maarten AJM. Jacobs, Roger J. Leicester, D. Nageshwar Reddy, Libby E.A. Shepherd, Anthony T. Axon and Jerome D. Waye. Guidelines for designing a digestive disease endoscopy unit: Report of the World Endoscopy Organization. Digestive Endoscopy. 2013; 25: 365—375.

7. Свод правил СП 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования» Доступно по https://base.garant.ru/ 70725636/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Set of rules 158.13330.2014 «Buildings and rooms for health care facilities. Design rules»]. [cited 13.01.2020]. Available from: https://base.ga-rant.ru/ 70725636/. Russian.

8. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением Главно -го государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58) Доступно по https://base.garant.ru/12177989/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Sanitary and epidemiological rules and standards SanPiN 2.1.3.2630—10 «Sanitary and epidemiological requirements for organizations engaged in medical activities» (approved by Resolution of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation No. 58 of 18.05.2010)]. [cited 13.01.2020]. Available from: https://base.garant.ru/ 12177989/. Russian.

9. Приказ Минздравмедпрома России от 31.05.1996 № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». Доступно по https://base.garant.ru/4120038/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 222 of 31.05.96 «On improving the endoscopy service in healthcare facilities of the Russian Federation»]. [cited 13.01.2020]. Available from: https://base.garant.ru/4120038/. Russian.

10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.04.2010 № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологичес-кого профиля». Доступно по https://base.garant.ru/ 12175665/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian

Federation No. 206n of 02.04.2010 «On approval of the Procedure for providing medical care to the population with diseases of the colon, anal canal and perineum of the coloproctological profile»]. [cited 13.01.2020]. Available from: https://base.garant.ru/12175665/. Russian.

11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Доступно по https://base.garant.ru/70340750/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 932n of 15.11.2012 «On approval of the Procedure for providing medical care for tuberculosis patients»]. [cited 13.01.2020]. Available from: https://base.garant.ru/70340750/. Russian.

12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология». Доступно по https:// base.garant.ru/70304554/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 906n of 12.11.2012 «On approval of the Procedure for providing medical care to the population on the gastroen-terology profile]. [cited 13.01.2020]. Available from: ht-tps://base.garant.ru/70304554/. Russian.

13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи». Доступно по https://base.garant.ru/70183024/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 366n of 16.04.2012 «On approval of the Procedure for providing pediatric care»]. [cited 13.01.2020]. Available from: https://base.garant.ru/70183024/. Russian.

14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Доступно по https://base.ga-rant.ru/70317796/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 915n of 15.11.2012 «On approval of the Procedure for providing medical care to the population on the oncology profile]. [cited 13.01.2020]. Available from: https:// base.garant.ru/70317796/. Russian.

15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Доступно по https:// base.garant.ru/70438200/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 388n of 20.06.2013 «On approval of the Procedure for providing assistance, including specialized emergency medical care»]. [cited 13.01.2020]. Available from: https:// base.garant.ru/70438200/. Russian.

16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2017 № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» (с изменениями, вступившими в силу с 1 июля 2018 г.). Доступно по https://base.garant.ru/71924280/ Ссылка активна на 13.01.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 974n of 06.12.2017, «On approval of the rules for endoscopic research» (as amended on 01.07.2018)]. [cited 13.01.2020]. Available from: ht-tps://base.garant.ru/71924280/. Russian.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила / Received: 03.02.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 21.04.2020

Сведения об авторах:

Матвеева Елена Александровна — младший научный сотрудник лаборатории проблем стерилизации ФБУН НИИ Дезин-фектологии Роспотребнадзора. 117246, Москва, Научный проезд, 18А; аспирант кафедры паразитологии и дезинфекционного дела ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1. Тел. +7 (495) 332-01-22. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0003-4509-1084.

Гололобова Татьяна Викторовна — д-р мед. наук; заместитель директора ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора. 117246, Москва, Научный проезд, 18А; профессор кафедры паразитологии и дезинфекционного дела ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1. Тел. +7 (495) 332-01-15. E-mail: [email protected]. https:// orcid.org/0000-0001-9033-5223.

Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе и образованию ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко». 105064, Москва, ул. Воронцово поле, д. 12, строение 1. Тел.: +7 (495) 916-38-40. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0002-7246-4109.

About the authors:

Elena A. Matveeva — Junior Research Fellow, Sterilization Issues Laboratory, Rospotrebnadsor Scientific Research Disinfectology Institute. Russia, 117246, Moscow, Naychny Lane, 18A; Doctoral Student, Department of Parasitology and Disinfection Care, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125993, Moscow, Barrikadanya Str., 2/1, bldg. 1. Tel.: +7 (495) 332-01-87. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/ 0000-0003-4509-1084.

Prof. Tatyana V. Gololobova — Sc.D. in Medicine, Deputy Director, Rospotrebnadsor Scientific Research Disinfectology Institute. Russia, 117246, Moscow, Naychny Lane, 18A; Professor at the Department of Parasitology and Disinfection Care, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125993, Moscow, Barrikadanya Str., 2/1, bldg. 1. Tel.: +7 (495) 332-01-15. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0001-9033-5223.

Prof. Oksana Y. Aleksandrova — Sc.D. in Medicine, Deputy Director on Academic Work and Teaching, N.A. Semashko National Research Institute of Public Health. Russia, 105064, Moscow, Vorontsovo Pole Str., 12, bldg. 1. Tel.: +7 (495) 916-38-40. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0002-7246-4109.

Б01: 10.26347/1607-2502202007-08020-026

НОВАЯ МОДЕЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ. ОПЫТ РЕГИОНА: ПРОБЛЕМЫ, РЕШЕНИЯ

Цель исследования. Оценить итоги промежуточной фазы реализации в Волгоградской области федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи в части создания «Новой модели медицинской организации». Материалы и методы. Анализ текущих итогов реализация федерального проекта в Волгоградской области проводился на основании сводных отчетов медицинских организаций по самооценке степени достижения показателей по 11 критериям, рекомендованным для этих целей Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе базового и прогрессивного уровней. Данные представлены Региональным центром организации первичной медико-санитарной помощи Волгоградской области по результатам ежемесячного мониторинга за 2019 г. и 1-го квартала 2020 г. и являются усредненными по всем медицинским учреждениям, участвующим в проекте.

Результаты. Самообследование проводилось 145 структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь взрослому и детскому населению, внедряющими в свою работу принципы «Новой модели медицинской организации» в течение 2019—2020 гг. Достигнуты следующие усредненные показатели: количество пересечений потоков при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров с иными потоками пациентов в поликлинике сократилось в среднем с 4 до 2; количество пересечений потоков пациентов при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) сократилось в среднем с 3 до 2; в медицинских организациях организованы зоны комфортного пребывания пациентов, установлены системы навигации и информирования; доля посещений плановыми пациентами врачей по установленному времени возросла с 36 до 65%; доля посещений плановыми пациентами врачей по предварительной записи увеличилась с 34 до 70%; доля записей к врачу, совершенных гражданами без очного обращения в регистратуру (удаленная запись) выросла с 20 до 42%; количество посещений при прохождении диспансеризации/профилактического медицинского осмотра сократилось в среднем с 4 до 2, при этом длительность прохождения диспансеризации/профилактического медицинского осмотра в среднем сократилась с 7 до 3 дней.

Кроме того, определены факторы, способствующие развитию проекта, а также риски, которые могут негативно повлиять и снизить эффективность ожидаемых результатов. Указан -ный анализ позволит предложить набор управленческих решений, способствующих успешным действиям в ходе дальнейшей реализации проекта.

Заключение. Текущие итоги реализации регионального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в части создания и тиражирования «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» свидетельствуют об эффективности используемых организационных мероприятий и применяемой проектно-ориентированной модели управления в первичном звене здравоохранения Волгоградской области.

Ключевые слова: здравоохранение, региональный проект, первичная медико-санитарная помощь, новая модель медицинской организации, «бережливые технологии», Волгоградская область

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Шкарин В.В., Симаков С.В., Ивашева В.В., Емельянова О.С., Чепурина Н.Г., Багметов Н.П., Ломовцев М.С. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Опыт региона: проблемы, решения. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 20-26. 001: 10.26347/ 1607-2502202007-08020-026.

B.В. Шкарин1,

C.В. Симаков1, В.В. Ивашева1, О.С. Емельянова1, Н.Г. Чепурина1, Н.П. Багметов1, М.С. Ломовцев2

1 ФГБОУВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград, Россия

2 Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи Волгоградской области, г. Волгоград, Россия

A NEW MODEL OF PRIMARY HEALTH CARE ORGANIZATION. VOLGOGRAD REGION'S CASE: PROBLEMS, SOLUTIONS.

Objective. To evaluate the results of creating a «New model of medical organization» in the Volgograd region as an intermediate phase of the Federal Project «Development of the primary health care system».

Methods. The analysis of the implementation of the Federal Project in the region was carried out on the basis of the summary reports submitted by the medical organizations of the Volgograd region. They self-assessed their achievements according to the 11 criteria (including the basic and progressive levels) recommended to the health care organizations of the Russian Federation. Volgograd Regional Center for Primary Health Care Organization provided the results of the monthly monitoring for 2019 and the 1Q2020, which are average results for all medical institutions participating in the project.

Results. Self-examination was carried out by 145 structural units of medical organizations providing outpatient medical care to adults and children, which introduced principles of the «New Model of Medical Organization» into their work in 2019—2020. The following averaged indicators have been achieved: the number of crossings of flows during prophylactic medical examinations, preventive medical examinations with other flows of patients in the polyclinic has decreased from 4 to 2; the number of crossings of patient flows in the provision of paid medical services and medical care under the territorial program of state guarantees decreased from 3 to 2; in medical organizations, zones of comfortable stay of patients are organized, navigation and information systems are installed; the share of scheduled patients' visits to doctors at the specified time increased from 36 to 65%; the proportion of doctors' appointments increased from 34 to 70%; the share of doctor appointments made by citizens without face-to-face contact with the registry office (online registration) increased from 20 to 42%; the number of visits during the medical examination/preventive medical examination decreased from 4 to 2, while the duration of the medical examination/ preventive medical examination decreased from 7 to 3 days.

In addition, the factors contributing to the development ofthe project are identified, as well as risks that can affect the expected results. This analysis will allow us to propose a number of management solutions that contribute to successful actions in the course of further project implementation. Interpretation. The current results of the regional project «Development of the primary health care system» in terms of the creation and replication of the «New model of medical organization providing primary health care» testify to the effectiveness of the organizational measures used and the applied project-oriented management model in the system ofthe primary health care in the Volgograd region.

Keywords: healthcare, regional project, primary health care, new model of medical organization, lean technologies, Volgograd region

Authors declare no competing interests.

Funding: the study had no funding.

For citation: Shkarin VV, Simakov SV, Ivasheva VV, Emelyanova OS, Chepurina NG, Bagmetov NP, Lomovtsev MS. A new model of primary health care organization. Volgograd region's case: problems, solutions. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 20-26. DOI: 10.26347/1607-2502202007-08020-026.

Shkarin VV1, Simakov SV1, Ivasheva VV1, Emelyanova OS1, Chepurina NG1, Bagmetov NP1, Lomovtsev MS2

1 Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia

2 VolgogradRegional Center for Primary Health Care Organization, Volgograd, Russia

Повышение удовлетворенности населения качеством и условиями оказания первичной медицинской помощи в амбулаторных условиях — одна из важнейших задач реформирования системы здравоохранения.

Эта задача и пути ее решения закреплены в ряде важнейших правительственных документов. Начальным этапом стало утверждение 26 июля 2017 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому разви-

тию и приоритетным проектам паспорта приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Указ Президента от 7 мая 2018 г. № 204, конкретизировал цели и задачи, стоящие перед ам-булаторно-поликлиническим звеном, в частности, обеспечение доступности для населения, оптимизацию работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную

помощь, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные медицинские организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу.

Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам 24 декабря 2018 г. утвержден Паспорт национального проекта «Здравоохранение», в состав которого вошел федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», одной из задач которого стало создание «Новой модели медицинской организации» [1]. В январе 2019 г. проект стартовал в Волгоградской области.

Реализация регионального проекта в Волгоградской области запланирована до 2024 года. В создании и тиражировании «Новой модели медицинской организации» будут участвовать 173 структурных подразделения 65 медицинских организаций Волгоградской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях. К настоящему моменту (июнь 2020 г.) в проекте участвуют 145 структурных подразделений 61 медицинской организации, в том числе: 31 взрослая поликлиника, 53 детских поликлиник, 18 поликлиник, обслуживающих одновременно и детское и взрослое население, 40 участковых больниц и 3 врачебных амбулатории. Поэтапный мониторинг результатов внедрения мероприятий проекта, оценка его промежуточных итогов являются очень важной составляющей всего комплекса работ, поскольку позволяет своевременно определять возникающие проблемы и вносить корректирующие управленческие решения.

Цель исследования — оценить итоги промежуточной фазы реализации в Волгоградской области федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи в части создания «Новой модели медицинской организации».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализ текущих итогов реализации федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи в части создания «Новой модели медицинской организации» в Волгоградской области проводился на основании сводных отчетов медицинских организаций по самооценке степени достижения показателей по 11 критериям, рекомендованным для этих целей Министерством здравоох-

ранения Российской Федерации, в том числе базового и прогрессивного уровней. Данные представлены Региональным центром организации первичной медико-санитарной помощи Волгоградской области по результатам ежемесячного мониторинга за 2019 г. и 1-й квартал 2020 г. и являются усредненными по всем медицинским учреждениям, участвующим в проекте. Достигнутые результаты соотносились с мероприятиями, осуществлявшимися в регионе по этапам в рамках реализации указанного проекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Самообследование проводилось 145 структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь взрослому и детскому населению, внедрявшими в свою работу принципы «Новой модели медицинской организации» в течение 2019—2020 гг.

Достигнуты следующие усредненные показатели:

— количество пересечений потоков при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров с иными потоками пациентов в поликлинике сократилось в среднем с 4 до 2;

— количество пересечений потоков пациентов при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках ТПГГ сократилось в среднем с 3 до 2;

— в медицинских организациях организованы зоны комфортного пребывания пациентов, установлены системы навигации и информирования;

— доля посещений плановыми пациентами врачей по установленному времени возросла с 36 до 65%;

— доля посещений плановыми пациентами врачей по предварительной записи увеличилась с 34 до 70%;

— доля записей к врачу, совершенных гражданами без очного обращения в регистратуру (удаленная запись), возросла с 20 до 42%;

— количество посещений при прохождении диспансеризации/профилактического медицинского осмотра сократилось в среднем с 4 до 2, при этом длительность прохождения диспансеризации/профилактического медицинского осмотра в среднем сократилась с 7 до 3 дней.

Во всех медицинских организациях реализуются различные инструменты «бережливой по-

ликлиники», в частности более половины рабочих мест врачей и медсестер организованы в соответствии с системой организации и рационализации рабочего места (рабочего пространства) по системе 5 С (сортировка, соблюдение порядка, содержание в чистоте, стандартизация, совершенствование). Во всех медицинских организациях обеспечена реализация не менее 5 проектов, направленных на достижение критериев новой модели медицинской организации.

Анализ и оценка хода реализации проекта на территории Волгоградской области позволили выявить следующие ключевые аспекты, позволившие достигнуть представленных позитивных изменений на исследуемом этапе.

1. Наличие предварительного «подготовительного» периода за счет участия в аналогичных (схожих) проектах в предыдущие годы. С октября 2016 г. Волгоградская область была включена в пилотный проект по совершенствованию системы оказания первичной медико-санитарной помощи «Бережливая поликлиника» (инициированный Управлением по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации). Он реализовывался Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» с целью внедрения в повседневную практику медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, технологий бережливого производства (1еап-технологий).

Именно в это время было положено начало масштабным преобразованиям деятельности ам-булаторно-поликлинических медицинских учреждений в Волгоградской области. Так, 15 апреля 2016 г. приказом Комитета здравоохранения Волгоградской области № 1257 создана рабочая группа по внедрению нового стандарта работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбула-торно-поликлинических учреждениях с целью реализации комплекса мероприятий, направленных на развитие первичной медико-санитарной помощи населению Волгоградской области. За основу была взята программа повышения качества и эффективности работы поликлиники «Московский стандарт поликлиники». Наличие этого этапа позволило заложить фундамент в конструкцию дальнейших преобразований.

2. Последовательное включение в проект медицинских организаций-участников. Проект «Новый стандарт поликлиники» стартовал в январе 2017 г., и первоначально предусматривал перевод 7 поликлиник города Волгограда и Волжского на новые принципы организации приема взрослого и детского населения. С марта 2017 г. к реализации проекта присоединились еще 20 медицинских организаций, имеющих в своей структуре поликлинические подразделения и завершивших к тому времени полный объем работ по информатизации. В 2018 г. в проекте приняли участие еще 24 структурных подразделения медицинских организаций — 9 взрослых и 15 детских поликлиник.

Результатами внедрения «Нового стандарта поликлиники» на этом этапе стали:

1) значительное сокращение очередей в регистратуре;

2) уменьшение количества пациентов, ожидающих приема у кабинета врача (не более 2);

3) снижение времени ожидания приема врача (максимально — 20 мин.);

4) уменьшение времени, затраченного пациентами на получение справок и заполнение медицинской документации;

5) реализация права пациента на выбор врача по принципу «все ко всем» при записи к врачам-терапевтам;

6) увеличение патронажных функций медицинских сестер на участке, особенно в отношении пациентов, состоящих на диспансерном учете, маломобильных групп пациентов, что в значительной степени предупредило дополнительные вызовы врачей и позволило сформировать план посещаемости участковым врачом диспансерных пациентов на дому.

Со второй половины 2018 г. проект «Новый стандарт поликлиники» преобразовался в «Новую модель медицинской организации».

Последовательное расширение группы участников позволило внедрять проект наиболее эффективно — минимизируя ошибочные решения и тиражируя только позитивный опыт.

3. Постоянное повышение информационной грамотности работников первичного звена. В 2017—2018 гг. осуществлялось параллельное обучение медицинского персонала медицинских организаций работе в территориальной информационной системе «Инфоклиника». На базе Государственного бюджетного учреждения

здравоохранения «Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр» проведена подготовка 1758 человек по работе с электронно-медицинской картой.

4. Обучение специалистов — организаторов, руководителей и членов проектных команд принципам «бережливого производства». В течение 2018—2020 гг. на постоянной основе осуществлялась подготовка специалистов медицинских организаций в рамках широкого спектра образовательных мероприятий, проводимых Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом», публичным акционерным обществом «Сбербанк России», Федеральным государственным бюджетным учреждением «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, учебным центром «8ЛУЕКклиника», Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Всего принципам «Бережливого производства» было обучено около 260 человек.

5. Формирование централизованного координирующего органа. В области был образован Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи. Первоначально центр осуществлял свою деятельность на функциональной основе, а с 2018 г. стал самостоятельным структурным подразделением, подчиняющимся Комитету здравоохранения области. Центр взял на себя всю организационно-методическую и ко -ординационную роль по ведению проекта в Волгоградской области.

6. Конкретность и адресность при определении основных «точек приложения». Внедрение бережливого производства в деятельность медицинских организаций первичного звена начиналось с определения приоритетных проблем каждой конкретной медицинской организации на основе результатов анкетирования сотрудников медицинских организаций и пациентов по стандартной анкете, также рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Феде-

рации. В 2018 г. было опрошено 5856 человек, из них: 1051 (18%) — сотрудники медицинских организаций, 4805 (82%) — пациенты.

Наряду с определением проблем, был организован сбор предложений по их устранению. Анализ результатов анкетирования позволил определить основные зоны и процессы, нуждающиеся в первоочередной оптимизации [2].

В детских поликлиниках основная часть проблем была связана с работой регистратуры. Их отметили — 54,8% опрошенных. Далее следовали проблемы: связанные с работой участкового врача-педиатра (18,6% респондентов); с прохождением профилактических осмотров несовершеннолетними (15%); с работой информационных систем — 11,5%.

Во взрослых поликлиниках основные проблемы по значимости распределились следующим образом. Работой регистратуры были недовольны 37% опрошенных, неудовлетворительную работу информационных систем отметили 32% респондентов. Нарекания в отношении работы участкового врача-терапевта — 18%, замечания по проведению диспансеризации взрослого населения, а также лабораторных и диагностических исследований обозначили соответственно 7 и 5% опрошенных.

Это позволило выстроить иерархию приоритетов и первоочередных действий в рамках проекта.

1. Использование для решения проблем формата проектной работы.

Решение выявленных проблем осуществлялось с использованием единого организационного инструмента — проектной деятельности, путем формирования проектной группы. Именно обозначенный пациентами и сотрудниками медицинских организаций круг проблем определил основные направления проектов, реализуемых медицинскими организациями. К концу 2018 г. в 24 поликлиниках Волгоградской области реализовывалось в общей сложности 78 проектов. В среднем на одну поликлинику приходилось 3,25 проекта. При этом детскими поликлиниками было реализовано 47 проектов, взрослыми — 31.

Анализ накопленного опыта реализации проектов в медицинских организациях Волгоградской области позволил выявить ряд организационных проблем:

— низкая степень межструктурного взаимодействия внутри медицинской организации;

— отсутствие в необходимом объеме опыта и практических навыков проектного управления у руководителей проектов;

— изначально низкая степень вовлеченности коллектива в реализацию проектов, что не позволяет в полной мере использовать лидерский потенциал самих сотрудников медицинских организаций в реализации проектов по совершенствованию бизнес-процессов.

В процессе работы также стало понятно, что устранение выявленных проблем, а также дальнейшее движение вперед и полномасштабное достижение всех установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации критериев невозможно без серьезной смены управленческой парадигмы, а именно перехода от сложившейся за многие десятилетия и существующей в настоящее время функциональной модели управления медицинской организацией к проект-но-ориентированной (гибкой), процессной модели. В основе этой модели лежит использование элементов AGILE (англ. Able to move quickly and easily) — современной методики подхода к управлению. «Методология AGILE» — это собирательное название различных методик и подходов к управлению, которые фокусируют команду на нуждах и целях клиентов, упрощают организационную структуру и процессы, активно используют обратную связь, предполагают повышение полномочий сотрудников и др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Текущие итоги реализации регионального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в части создания и тиражирования «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», свидетельствуют об эффективности используемых организационных мероприятий и применяемой проектно-ориенти-рованной модели управления в первичном звене здравоохранения Волгоградской области. Полученные результаты определяют возможность и необходимость дальнейшего внедрения и тиражирования наилучших практик, наработанных в медицинских организациях. Вместе с тем эффективность проводимой работы, устранение возникающих проблем и достижение поставлен-

ных задач требуют смены ряда звеньев существующей в настоящее время внутри медицинской организации управленческой парадигмы, основанной на жесткой функциональной иерархии. Широкое внедрение в практику управления медицинской организацией всего набора инструментов проектной деятельности, новых моделей, позволяющих быстро и гибко реагировать на возникающие конкретные проблемы и запросы, должно войти в практику реализации проекта «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» на текущем и заключительном этапах. Это будет способствовать достижению целей регионального проекта и в конечном итоге приведет к качественным положительным изменениям в первичном звене здравоохранения, что полностью будет удовлетворять требованиям государственной политики в сфере охраны здоровья.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам (протокол № 8 от 26.07.2017). Доступно по: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71635156/. Ссылка активна на 02.04.2020. [Passport of the priority project «A new model of a medical organization providing primary health care». Approved by the Presidium of the Council under the President of the Russian Federation for strategic development and priority projects (Minutes No.8 of 26.07.2017)]. [cited 02.04.2020]. Available from: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71635156/. Russian.

2. Анализ социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях Волгоградской области, проведенного в 2018 году государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области. ТФОМС Волгоградской области». Доступно по: https://volgatfoms.ru/docs/ anketa2018.pdf/. Ссылка активна на 02.04.2020. [Analysis of a sociological survey (questionnaire) of the population on satisfaction with the availability and quality of medical care provided within the compulsory medical insurance in medical institutions of the Volgograd region, conducted in 2018 by the state institution «Territorial Fund of compulsory medical insurance of the Volgograd region»]. [cited 02.04.2020]. Available from: https://volgat-foms.ru/docs/anketa2018.pdf//. Russian.

Поступила / Received: 08.04.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 20.04.2020

Сведения об авторах:

Шкарин Владимир Вячеславович — канд. мед. наук, доцент, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования. 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Тел. 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Симаков Станислав Владимирович — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Тел. 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Ивашева Виктория Васильевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Тел. 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Емельянова Ольга Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования, 400131, Россия, г.Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Тел. 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Чепурина Наталья Геннадьевна — д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования, 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Тел. 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Багметов Николай Петрович — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования, 400131, Россия, г.Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Тел. 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Ломовцев Михаил Сергеевич — канд. экон. наук, заместитель руководителя регионального центра организации первичной медико-санитарной помощи Волгоградской области, 400005, проспект Ленина 56а. Тел. 8 (8442) 24-88-43. E-mail: [email protected].

About the authors:

Vladimir V. Shkarin — Ph. D. in Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Public Health and Health Care, Institute of Further Medical and Pharmaceutical Education. 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. 1. Tel.: 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Stanislav V. Simakov — Ph. D in Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Public Health and Health Care, Institute of Further Medical and Pharmaceutical Education. 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. 1. Tel.: 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Victoria V. Ivasheva — Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Public Health and Health Care, Institute of Further Medical and Pharmaceutical Education. 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. 1. Tel.: 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Olga S. Emelyanova — Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Public Health and Health Care, Institute of Further Medical and Pharmaceutical Education. 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. 1. Tel.: 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Prof. Natalia G. Chepurina — Sc.D. in Medicine, Professor of the Department of Public Health and Health Care, Institute of Further Medical and Pharmaceutical Education. 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. 1. Tel.: 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Nikolay P. Bagmetov — Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Public Health and Health Care, Institute of Further Medical and Pharmaceutical Education. 400131, Russia, Volgograd, Pavshikh Bortsov Sq. 1. Tel.: 8 (4442) 38-21-78. E-mail: [email protected].

Mikhail S. Lomovtsev — Ph. D. in Economics, Deputy Head of the Volgograd Regional Center for Primary Health Care Organization. 400005, Russia, Volgograd, Lenin Avenue 56a. Tel.: 8 (8442) 24-88-43. E-mail: [email protected].

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Б01: 10.26347/1607-2502202007-08027-033

ОБЕСПЕЧЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ СЛОЖНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРИОДА

Цель исследования. Проанализировать и выявить основные аспекты деятельности негосударственных медицинских организаций в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции С0У1Б-19.

Материалы и методы. Объект исследования — нормативные правовые акты Российской Федерации, изданные в 2020 г.; государственные статистические данные и сведения Федерального штаба по борьбе с распространением инфекции С0УГО-19; утвержденные в установленном порядке клинические рекомендации и протоколы лечения; экспертные финансово-аналитические отчеты; проекты законодательных и исполнительных инициатив министерств и ведомств, общественных организаций, внесенные в установленном порядке законодательные и исполнительный органы Российской Федерации; зарубежные и отечественные литературные источники.

Результаты. Проведен подробный анализ принятых в условиях пандемии новых нормативных правовых актов, выявлены узловые реперные точки критически значимых проблем негосударственных медицинских организаций, обсуждены вопросы льготного кредитования, двойного лицензирования, телемедицинских технологий, медицинских профилактических осмотров в контексте тех реальных проблем, с которыми столкнулись негосударственные медицинские организации в процессе пандемии. На основе изученных документов и материалов сформулированы предложения по внесению соответствующих изменений в действующую нормативно-правовую базу в целях обеспечения социально-экономической устойчивости негосударственных медицинских организаций, функционирующих в условиях сложного эпидемиологического периода.

Заключение. Выполненные исследования позволили выявить системный комплекс проблемных вопросов для негосударственных медицинских организаций, которые наряду с государственной системой здравоохранения участвуют в ликвидации инфекции С0У1Б-19 и ее последствий. Установлено, что принятые государством на федеральном и региональном уровне меры экономической и социальной поддержки в области охраны здоровья граждан в целом и всей отрасли в частности не учитывают интересы негосударственного сектора здравоохранения, а подчас носят дискриминационный оттенок. Подготовленные в ходе научного анализа предложения о внесении изменений и дополнений в законодательные и нормативные акты носят характер концептуальных, направленных на среднесрочную перспективу, с целью стабилизации обстановки в негосударственном секторе здравоохранения и придания полной легитимности усилиям, которые предпринимают сами негосударственные медицинские организации (НМО), медицинский и административно-технический персонал НМО в реализации настоящих и перспективных задач, поставленных государством в целях борьбы с новой коронавирусной эпидемией.

Ключевые слова: пандемия, СО¥Ю-19, негосударственные медицинские организации, нормативно-законодательная база, телемедицина

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Хальфин Р.А., Муслимов М.И. К вопросу обеспечения устойчивости негосударственных медицинских организаций в условиях сложного эпидемиологического периода. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 27-33. 001: 10.26347/ 1607-2502202007-08027-033.

Р.А. Хальфин1'2, М.И. Муслимов3'4'5

1 ФГАОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета им.

И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

2 Общероссийская общественная организация «Общество специалистов

по организации здравоохранения и общественного здоровья», Москва, Россия

3 Сеть многопрофильных центров «Клиника научной медицины», Москва, Россия

4 Комитет по медицинским услугам Общероссийской общественной организации «Деловая Россия», Москва, Россия

5 Ассоциация управленцев сферы здравоохранения, Москва, Россия

ON ENSURING THE SUSTAINABILITY OF THE PRIVATE MEDICAL INSTITUTIONS IN A COMPLICATED EPIDEMIOLOGICAL PERIOD

Objective. To analyze and identify key aspects of the activities of non-governmental medical organizations in the context of the new COVID-19 coronavirus pandemic.

Methods. The object of research is legal regulations of the Russian Federation issued in 2020, state statistics and information from the Federal HQ for curbing the spread of COVID-19 infection, duly approved clinical recommendations and treatment protocols, expert financial and analytical reports, draft legislative and executive initiatives of ministries and departments, public organizations, duly submitted to the legislative and executive bodies of the Russian Federation, foreign and domestic literary sources.

Results. Undertaken in the context of a pandemic, the detailed analysis of a new legislative and regulatory acts revealed key reference points to critically important problems of the private health care organizations, discussed the issues of preferential crediting, dual licensing, telemedicine technologies, medical preventive examinations in the context of real problems faced by private medical organizations in the process of the pandemic. Based on the studied documents and materials, proposals are formulated for making appropriate changes to the current regulatory and legislative framework in order to ensure the socio-economic stability of the private medical organizations operating in a complex epidemiological period.

Interpretation. The research has revealed a systemic set of problematic issues for non-governmental medical organizations that, along with the state health system, participate in the elimination of COVID-19 infection and its consequences. It is established that measures of economic and social support taken by the state at the federal and regional levels in the field of health protection of citizens in General and the entire industry in particular do not take into account the interests of the private health sector, and sometimes have a discriminatory connotation. The proposals prepared in the course of scientific analysis on amendments and additions to regulatory and legislative acts are of a conceptual nature, aimed at the medium-term perspective, in order to stabilize the situation in the private health sector and give full legitimacy to the efforts made by the non-state medical organizations themselves, medical and administrative and technical personnel of private medical organizations in to implement current and long-term tasks set by the state in order to combat the new coronavirus epidemic. Keywords: pandemic, COVID-19, non-governmental medical organizations, regulatory framework, telemedicine

The authors declare no competing interests. Funding: The study had no funding.

For citation: Khalfin RA, Muslimov MI. On ensuring the sustainability of the private medical institutions in a complicated epidemiological period. Health Care Standardization Problems. 2020;7-8: 27-33. DOI: 10.26347/1607-2502202007-08027-033.

Khalfin RA1,2, Muslimov MI3,4,5

1 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University);

2Russian Public Organization «Society of Specialists in Health Care and Public Health», Moscow, Russia;

3 «Evidence-Based Medicine» Multidisciplinary Medical Centers, Moscow, Russia;

4 Committee on Medical Services of the Russian Public Organization «Delovaya Rossiya», Moscow, Russia;

5 Association of Healthcare Managers, Moscow, Russia

Охрана здоровья населения является краеугольным камнем социальной политики Российской Федерации. В соответствии с Конституцией Российской Федерации, действующим законодательством и ведомственными нормативными актами, доступность и качество медицинских услуг населению страны реализуется в форматах государственной и частной систем здравоохранения [1, 2].

Вспышка новой коронавирусной инфекции С0УГО-19 внесла существенные коррективы в процесс оказания квалифицированной медицинской помощи. Объявленная ВОЗ пандемия привела к возникновению чрезвычайной ситуации в здравоохранении и формированию единой государственной системы борьбы с инфекцией [3].

По сути тяжелая эпидемическая вспышка нового инфекционного заболевания С0УГО-19 рассматривается специалистами как реальная угроза не только национальному здравоохранению, но и мировой системе охраны здоровья [4].

Следует отметить, что с момента вступления в силу Международных медико-санитарных правил в 2005 г. данная пандемия является шестой по счету — первой пандемией стала эпидемия гриппа НШ1 в 2009 г., далее последовала вспышка полиомиелита в 2014 г., лихорадка Эбола в 2014 и 2019 гг. и в 2016 г. — лихорадка Зика. По состоянию на 1 мая 2020 г. поражено 210 стран и территорий [5].

Известно, что в условиях пандемии на финансовое положение медицинских организаций

(МО) оказывают влияние такие факторы, как кредиторская задолженность, снижение сбора бюджетных средств, проблемы наполнения фонда обязательного медицинского страхования, рост цен на товары и услуги, ограничение доходов негосударственных клиник, а также общие негативные явления в экономике [6].

Развитие сложной эпидемиологической ситуации в стране потребовало значительных усилий со стороны властных структур всех уровней, органов здравоохранения в центре и на местах. К оказанию медицинской помощи были привлечены государственные, ведомственные и негосударственные медицинские организации.

Цель исследования — проанализировать и выявить узловые аспекты деятельности негосударственных медицинских организаций в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объект исследования — нормативные правовые акты Российской Федерации, изданные в 2020 г.; государственные статистические данные и сведения Федерального штаба по борьбе с распространением инфекции COVID-19; утвержденные в установленном порядке клинические рекомендации и протоколы лечения; экспертные финансово-аналитические отчеты; проекты законодательных и исполнительных инициатив министерств и ведомств, общественных организаций, внесенные в установленном порядке законодательные и исполнительный органы Российской Федерации; зарубежные и отечественные литературные источники.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 2 апреля 2020 г. N° 844-р определены основные административные меры по организации оказания своевременной и качественной медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 [7].

Субъектам Российской Федерации на нужды здравоохранения для борьбы с инфекцией выделены крупные ассигнования, что позволило в конечном итоге увеличить мощность коечного фонда более, чем в 3 раза. Также выделены средства для обеспечения дополнительных выплат работникам здравоохранения и предоставлены дополнительные страховые гарантии отдельным кате-

гориям медицинских работников, деятельность которых связана с коронавирусной инфекцией [7—9]. Из резервного фонда Правительства Российской Федерации в конце марта 2020 г. на дотационные цели регионов выделены средства в размере 34,3 млрд руб. для переоснащения, дополнительно создаваемого или перепрофилируемого коечного фонда [10].

В апреле 2020 г. в регионы на оснащение оборудованием, медикаментами, средствами индивидуальной защиты направлено дополнительно 32,4 млрд руб., сняты ограничения по импорто-замещению лекарств и продуктов питания, а также внесены поправки в законодательство по обращению лекарственных средств в части, касающейся регулирования цен на лекарственные препараты [11].

Важной мерой дополнительных социальных гарантий для медицинских работников, непосредственно участвующих в ликвидации инфекции С0УГО-19, является установление единовременной страховой выплаты предоставляемой врачам, среднему и младшему медперсоналу, водителям автомобилей «Скорой помощи», которые непосредственно работают с заболевшими коронавирусом или пациентами с подозрением на инфекцию [12].

Вместе с тем в связи с введением мер, направленных на противодействие распространению инфекции С0УГО-19, наблюдается значительное снижение показателей в различных секторах российской экономики. Один из них — негосударственное здравоохранение. В большинстве негосударственных медицинских организаций отмечается существенное снижение объема оказываемой медицинской помощи, а некоторые из них полностью прекратили деятельность.

В условиях ухудшения экономической ситуации негосударственным медицинским организациям не предусмотрены социальные кредитные продукты, льготные кредиты на пополнение оборотных средств, пониженные арендные платежи или их отсрочка арендодателями, поскольку арендуемые клиниками площади являются негосударственным недвижимым имуществом. На целевые субсидии, предусмотренные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2020 г. № 262н [13], организации негосударственной системы здравоохранения претендовать также не могут.

Важно отметить, что негосударственные медицинские организации не вошли в Перечень наиболее пострадавших от коронавирусной инфекции секторов экономики, регламентированный постановлением Правительства Российской Федерации от 10 апреля 2020 г. № 479, очень важном с точки зрения государственной поддержки бизнеса в целом, за исключением стоматологических медицинских организаций — только один раздел «Стоматологическая практика» (код ОКВЭД 86.23) включен в указанный Перечень [14]. При этом у большинства медицинских организаций, оказывающих в том числе и стоматологическую помощь, в учредительных и лицензионных документах основной код ОКВЭД обозначен как 86.10 («деятельность больничных организаций») или 86.21 («общая врачебная практика»), соответственно данные частные медицинские организации не подпадают под действие указанного постановления Правительства Российской Федерации.

Однако указанная проблема не стала препятствием для деятельных и активных региональных руководителей. Интересное, на наш взгляд, решение нашли в Краснодарском крае. Там постановлением губернатора края в местный Перечень основных видов экономической деятельности, в отношении которых предусмотрены отдельные меры экономической поддержки для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, были включены коды ОКВЭД 86.21 («общая врачебная практика») и 86.22 («специальная врачебная практика»). Принятие такого регионального нормативного акта позволило в условиях пандемии и нарастающего экономического кризиса практически выжить негосударственным медицинским организациям, оказывающим медицинские услуги в рамках вышеперечисленных кодов ОКВЭД [15].

Таким образом, в условиях неблагополучной эпидемиологической обстановки становится целесообразным поддержать деятельность негосударственных медицинских организаций, изменив коды ОКВЭД и включив частные медицинские организации в вышеуказанный Перечень, позволяющий получить доступ к льготному кредитованию, субсидированию и госгарантиям по инвестиционным проектам, рефинансированию долгов и другим мерам поддержки государства.

Важно на период действия режима повышенной эпидемиологической готовности и на 1 год, с

момента его отмены, ввести мораторий на взыскание задолженности, а также установить запрет на взыскание неустойки, штрафа, пени за несвоевременное исполнение обязательства и возврат денежных средств по обязательствам медицинских организаций негосударственной системы здравоохранения по любым договорам, за исключением договоров, заключенных с банковскими организациями, которые образовались в вышеуказанный период.

Также целесообразно предусмотреть организацию льготного кредитования населения, обратившегося за медицинской помощью в негосударственную медицинскую организацию, включая оплату дорогостоящих видов лечения, таких как эндопротезирование, дентальная имплантация, ортодонтическое и пародонтологическое лечение и т. д., с минимальной годовой процентной ставкой не более 4% годовых.

В сложившихся напряженных эпидемиологических условиях особую актуальность приобретает проблема введения «двойного лицензирования медицинской деятельности» для негосударственного сектора здравоохранения. Новый административный барьер для медицинского бизнеса простимулирует коррупционную составляющую и может привести к сокращению количества негосударственных медицинских организаций, невозможности выбора медицинской организации пациентами, ограничению конкуренции и как следствие к снижению доступности медицинской помощи для граждан.

В сложный эпидемиологический период у негосударственной медицинской организации может наступить момент, когда арендная плата за пользование помещением ляжет тяжелым бременем на клинику и резонно встанет вопрос об изменении местоположения негосударственной медицинской организации и аренды нового помещения. При этом изменится фактический адрес организации, что потребует переоформления лицензии, а это дополнительные расходы и значительная потеря времени. Выход из такой ситуации — внесение изменений в Федеральный закон от 04 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», согласно которым изменение адреса осуществления деятельности исключается из списка случаев, когда требуется переоформление лицензии.

Во время массовой самоизоляции населения одним из востребованных видов медицинских

услуг является дистанционное консультирование пациентов с использование телемедицинских технологий, регламентированных положениями федерального законодательства [16]. Рынок мировой телемедицины неуклонно растет с 30% ежегодным приростом с 2017 г., а к 2022 г. общий объем рынка телемедицинских услуг может составить 12,1 млрд долл. США. Потенциальный объем российского рынка оценивается в 18 млрд руб. в год [17].

Вместе с тем «закон о телемедицине» устанавливает запрет на постановку диагноза в юридическом толковании этого термина и в таком случае телемедицинское консультирование теряет свою актуальность, превращаясь в рутинную сервисную операцию. Для совершенствования системы дистанционного телемедицинского консультирования необходимо внести дополнения в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 965н [18] с целью разрешения врачу осуществлять постановку диагноза и назначать соответствующее лечение в рамках оказания телемедицинской консультации без первичного очного приема пациента.

Указанные меры позволят раскрыть потенциал телемедицинской консультации в качестве эффективного инструмента оказания медицинской помощи, повышения реальной ценности услуги для пациентов и снижения расходов на здравоохранение. Особенно такая форма консультационной телемедицинской работы может быть успешно применима в учреждениях пенитенциарной системы, особенно расположенных на удаленных территориях, в районах Крайнего Севера, в поселениях закрытого типа, где организация некоторых видов медицинской помощи затруднена.

Так, например, медицинские услуги в уголовно-исправительных учреждениях ФСИН могут оказываться медицинскими организациями всех форм собственности, при наличии лицензии на оказание медицинской деятельности. По нашему мнению, именно негосударственные клиники и организации могут стать локомотивом этого новом направления в здравоохранении, особенно когда обсуждается вопрос создания частных исправительных организаций в Российской Федерации.

В настоящее время медицинские осмотры являются лицензируемым видом деятельности и

могут проводиться по адресам, указанным в лицензии, то есть по месту нахождения частной клиники. В настоящее время проведение медицинских осмотров мобильными выездными бригадами предусмотрено только в случае нахождения организации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним территориях, а также в случае отсутствия в населенном пункте действующего пункта профпатологии. Для решения этой важной в социальном плане задачи необходимо внести изменения в законодательные акты зафиксировав возможность проведения обязательных медицинских осмотров мобильными выездными бригадами по месту нахождения заказчика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассматривая узловые аспекты сохранения устойчивости негосударственных медицинских организаций в условиях сложной эпидемиологической обстановки, следует отметить, что в целом национальная система здравоохранения достойно справляется с пандемией и ее последствиями. Несомненным успехом борьбы с пандемией явилось участие негосударственных медицинских организаций в реализации целеустановочных задач, сформированных государством для ликвидации инфекции. Частный сектор здравоохранения сохранил свою структуру, рабочие места, материально-техническую базу, а самое главное — контингент пациентов. Уроки пандемии, по нашему мнению, явились серьезным толчком к развитию отрасли, понимание роли системы здравоохранения в обеспечении суверенитета, безопасности и экономической стабильности страны является краеугольным камнем новой социально-экономической политики государства.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Стародубов В.И., Ефремова Т.А., Коробов Н.В., Лошаков Л.А. Стандарты медицинской помощи в системе здравоохранения Российской Федерации: состояние и перспективы. Здравоохранение Российской Федерации. 2015; 59 (4): 4—9. Starodubov VI, Efremova TA, Ko-robov NV, Loshakov LA. [The standards of medical care in health care system of Russia: condition and prospects]. Health Care of the Russian Federation. 2015; 59 (4): 4—9. Russian.

2. Хабриев Р.У. Обеспечение качества — ключевой вопрос деятельности системы здравоохранения. Вестник Росздравнадзора. 2013; 3: 32—35. Khabriev RU. [Quality assurance — a key issue of the health system]. Bulletin of Roszdravnadzor. 2013; 3: 32—35. Russian.

3. Перхов В.И., Гриднев О.В. Уроки пандемии COVID-19 для политики в сфере общественного здравоохранения. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020; 2: 206—222. Perkhov V.I., Gridnev OV. [Covid-19 pandemic lessons for policy in the field of public health]. Current Problems of Health Care and Medical Statistics. 2020; 2: 206—222. Russian.

4. Горенков Д.В., Хантимирова Л.М., Шевцов В.А., Рукавишников А.В., Меркулов В.А., Олефир Ю.В. Вспышка нового инфекционного заболевания COVID-19: Р-ко-ронавирусы как угроза глобальному здравоохранению. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2020; 20(1): 6—20. Gorenkov DV, Khantimirova LM, Shevtsov VA, Rukavishnikov AV, Merkulov VA, Olefir SE. [An outbreak of a new infectious disease COVID-19: P-coronaviruses as a threat to global healthcare]. BIOprep-arations. Prevention, Diagnosis, Treatment. 2020; 20 (1): 6—20. Russian.

5. Лубеницкая А.Н., Иванова Т.И. Мир уже никогда не станет прежним — пандемия нового тысячелетия (Обзор литературы). Омский психиатрический журнал. 2020; 2-1S (24): 16—22. Lubenitskaya AN, Ivanova TI. [The world will never become the same — pandemic of the new millennium (review of literature)]. Omsk Journal of Psychiatry. 2020; 2-1S (24): 16—22. Russian.

6. Стародубов В.И, Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В., Несветайло Н.Я. Влияние коронавируса COVID-19 на ситуацию в российском здравоохранении. Аналитический доклад. Версия 1.0. (по состоянию 26.04.2020 г.). Доступно по: https:// цнииоиз.рф/images/materials/news/doklad_cniioiz_po_ COVID-19-2020_04_26.pdf. Ссылка активна на 14.05.2020. Starodubov VI, Kadyrov FN, Obukhova OV, Bazarova IN, Endovitskaya YuV, Nesvetailo NYa. [Influence of COVID-19 on the situation in the Russian health care. Analytical report. Version 1.0]. (as of 26.04.2020). 45 p. [cited 14.05.2020]. Available from: https://цнииоиз.рф/ images/materials/news/doklad_cniioiz_po_COVID-19-2020_04_26.pdf. Russian.

7. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 02.04.2020 № 844-р «Об утверждении перечней организаций и их структурных подразделений, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, и частных медицинских организаций, которые перепрофилируются для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронави-русной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях». Доступно по: https://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/73737356/. Ссылка активна на 14.05.2020. [Decree of the Government of the Russian Federation of 02.04.2020 No. 844-R «On approval the lists of organizations and their structural divisions that provide medical care activities under the jurisdiction of federal executive authorities and private medical organizations that are being re-profiled to provide medical assistance to patients with a confirmed diagnosis of a new COVID-19 coronavirus infection or suspected of a new COVID-19 coronavirus infection in hospitals]. [cited 14.05.2020]. Available from: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/73737356/. Russian.

8. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2020 № 30-1/10/2-24 «О минимальных требованиях к зданиям и помещениям, где плани-

руется организация дополнительных инфекционных коек для лечения пациентов с COVID-19». Доступно по: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 349179/. Ссылка активна на 14.05.2020. [Letter No. 30-1/ 10/2-24 of the Ministry of the Health of the Russian Federation 24.03.2020 «On minimum requirements for buildings and premises where the organization is planned additional infectious beds for the treatment of patients with COVID-19»]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://www.con-sultant.ru/document/cons_doc_LAW_349179/. Russia.

9. Указ Президента Российской Федерации от 06.05.2020 № 313 «О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников». Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/Docu-ment/View/0001202005060026. Ссылка активна на 14.05.2020. [Decree of the President of Russia No. 313 of 06.05.2020 «On providing additional insurance guarantees to certain categories of medical workers»]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/ View/0001202005060026. Russian.

10. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 27.03.2020 г. № 748-р. «О распределении дотаций бюджетам субъектов Российской Федерации на поддержку мер по обеспечению сбалансированности бюджетов субъектов РФ на 2020 год». Доступно по: http://pub-lication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202003300026. Ссылка активна на 14.05.2020. [Order of the Government of the Russian Federation No. 748-R of 27.03.2020 «On the allocation of subsidies to the budgets of the Russian Federation constituent entities to support measures to ensure the balance of the budgets of the Russian Federation constituent entities for 2020»]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/ 0001202003300026. Russian.

11. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17.04.2020 № 1049-р Доступно по: http://publication.pra-vo.gov.ru/Document/View/0001202004170040. Ссылка активна на 14.05.2020. [Order of the Government of the Russian Federation No. 1049-R of 17.04.2020]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://publication.pra-vo.gov.ru/Document/View/0001202004170040. Russian.

12. Письмо Министерства труда Российской Федерации от 10.04.2020 № 550-ПР. «Об отнесении случаев заражения медицинских работников коронавирусной инфекцией к профессиональным заболеваниям». Доступно по: http://www.przrf.ru/news/full/dlya-profaktivista1/Pis-mo-Rostruda-ot-10042020-550-PR/. Ссылка активна на 14.05.2020. [Letter of the Ministry of Labor of the Russian Federation No. 550-PR dated 10.04.2020 «On attributing cases of infection of medical workers with coronavirus infection to occupational diseases»]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://www.przrf.ru/news/full/dlya-prof-aktivista1/Pismo-Rostruda-ot-10042020-550-PR/. Russian.

13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2020 № 262н «О внесении изменений в Правила предоставления из федерального бюджета федеральным государственным бюджетным и автономным учреждениям, в отношении которых Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет функции и полномочия учредителя, субсидий в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 февраля 2019 г. №0н». Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/Doc-

ument/View/0001202004030032. Ссылка активна на 14.05.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 262n of 01.04.2020 «On amendments to the Rules for providing subsidies from the federal budget to federal state budgetary and autonomous institutions, in respect of which the Ministry of Health of the Russian Federation performs the functions and powers of the founder, in accordance with paragraph II of section 1 of article 78.1 of the Budget Code of the Russian Federation, approved by Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 80N of 21.02.2019»]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/ View/0001202004030032. Russian.

14. Постановление Правительства Российской Федерации от 10.04.2020 № 479 «О внесении изменений в перечень отраслей российской экономики, в наибольшей степени пострадавших в условиях ухудшения ситуации в результате распространения новой коронавирусной инфекции». Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/ Document/View/0001202004130036. Ссылка активна на 14.05.2020. [Resolution of the Government of the Russian Federation No. 479 of 10.04.2020 «On making changes to the list of sectors of the Russian economy that are most affected by the deterioration of the situation as a result of the spread of a new coronavirus infection»]. [cited 14.05.2020]. Available from: //http://publication.pra-vo.gov.ru/Document/View/0001202004130036. Russian.

15. Постановление Главы Администрации Краснодарского края от 29.04.2020 № 250 «О внесении изменений в постановление главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 08.04.20 г. № 2020 «О продлении сроков уплаты налогов в консолидированный бюджет Краснодарского края в условиях режима повышенной готовности на территории Краснодарского края»». Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/Document/ View/2300202005060004. Ссылка активна на 14.05.2020. [Resolution of the Head of the Administration of the Krasnodar territory No. 250 of 29.04.2020 «On amendments to the resolution of the Head of Administration (Governor) No. 2020 of the Krasnodar territory dated 08.04.20 «On extending the deadline for paying taxes to the consolidated budget of the Krasnodar territory under

high-alert conditions in the Krasnodar territory»]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://publication.pra-vo.gov.ru/Document/View/2300202005060004. Russian.

16. Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений. В отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», пункт 2. Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/ Document/View/0001201707300032. Ссылка активна на 14.05.2020. [Clause 2, Federal Law No. 242-FZ of 29.07.2017 «On amendments to certain legislative acts of the Russian Federation on the use of information technologies in the field of health protection»]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/ View/0001201707300032. Russian.

17. Российский рынок телемедицины может вырасти до 18 млрд рублей. Vademecum, 2017. Доступно по: https:// vademec.ru/news/2017/04/14/rossiyskiy-rynok-telemed-itsiny-mozhet-vyrasti-do-18-mlrd-rubley. Ссылка активна на 14.05.2020. [The Russian telemedicine market can grow to 18 billion rubles]. Vademecum, 2017. [cited 14.05.2020]. Available from: https://vademec.ru/news/ 2017/04/14/rossiyskiy-rynok-telemeditsiny-mozhet-vyras-ti-do-18-mlrd-rubley. Russian.

18. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрировано в Минюсте России 09.01.2018 № 49577). Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/Document/ View/0001201801100021. Ссылка активна на 14.05.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 965n dated 30.11.2017 «On approval of the procedure for organizing and providing medical care using telemedi-cine technologies» (registered in the Ministry of Justice of the Russian Federation on 09.01.2018 No. 49577)]. [cited 14.05.2020]. Available from: http://publication.pra-vo.gov.ru/Document/View/0001201801100021. Russian.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила / Received: 24.05.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 17.06.2020

Сведения об авторах:

Хальфин Руслан Альбертович — д-р мед. наук, профессор Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); президент Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по организации здравоохранения и общественного здоровья» 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28, стр. 1. Тел.: +7 (985) 925-94-86. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0001-7406-9826.

Муслимов Муслим Ильясович — канд. мед. наук, генеральный директор ООО «Клиника научной медицины», председатель Комитета по медицинским услугам Общероссийской общественной организации «Деловая Россия», президент «Ассоциации управленцев сферы здравоохранения». 109559, Москва, ул. Краснодарская, д. 52, корп. 2. Тел. +7 (919) 104-03-03. E-mail: [email protected]

About the authors:

Prof. Ruslan A. Khalfin — Sc.D. in Medicine, Department of Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), President of the Russian Public Organization «Society of Specialists in Health Care and Public Health». Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. Tel.: +7 (985) 925-94-86. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0001-7406-9826.

Muslimov Muslim Ilyasovich — Ph. D. in Medicine, General Director of «Evidence-Based Medicine» Medical Center, Chairman of the Committee on Medical Services of the Russian Public Organization «Delovaya Rossiya», President of the «Association of Healthcare Managers». 109559, Russia, Moscow, Krasnodarskaya Str., 52, bldg. 2. Tel.: +7 (919) 104-03-03. E-mail: [email protected].

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08034-041

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ С ПОЗИЦИЙ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ

В настоящее время в Российской Федерации практически исчезла цеховая служба, сократилось количество медицинских санитарных частей, обслуживающих промышленные предприятия. В связи с этим первичная диагностика профессиональных заболеваний практически полностью возложена на участковых терапевтов и врачей общей практики. Данная публикация призвана помочь врачам первичного звена здравоохранения правильно организовать маршрутизацию пациента с подозрением на профессиональное заболевание, что улучшит качество оказания медицинской помощи данной категории пациентов. В статье изложены алгоритмы диагностики профессиональных заболеваний, пошагово описан порядок действий врача на всех уровнях оказания медицинской помощи, при экспертизе связи заболеваний с профессией согласно действующим в настоящий момент нормативно-правовым актам в Российской Федерации.

Ключевые слова: профессиональные заболевания, экспертиза связи заболевания с профессией, алгоритмы диагностики, маршрутизация пациентов

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов

Финансирование. Исследование не получило спонсорской поддержки.

Для цитирования: Горенков Р.В.. Атаманчук А.А., Васильева Т.П., Ирхина Е.А., Боговская Е.А. Алгоритмы диагностики профессиональных заболеваний на современном этапе с позиций здоровьесбережения. Проблемы стандартизации в здравоохранении: 2020: 7-8: 34-41. БОТ: 10.26347/1607-2502202007-08034-041.

Р.В. Горенков1,2, А.А. Атаманчук3, Т.П. Васильева1, Е.А. Ирхина3, Е.А. Боговская3

1 ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени

Н.А. Семашко», Москва, Россия

2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

3 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия

ALGORITHMS TO IDENTIFY WORK-RELATED DISEASES AS A PART OF MODERN HEALTH PROTECTION TREND

The occupational medical service has practically disappeared in the Russian Federation along with the decreased number of medical sanitary units serving industrial enterprises. The primary diagnosis of work-related diseases has been assigned to district therapists and general practitioners. This publication is intended to help primary care physicians properly organize patient routing with suspected occupational disease, which will improve the quality of care provided for these patients. The article sets out the algorithms for diagnosing occupational diseases, describes the step-by-step roudmap for a doctor at all levels of medical care, while examining the connection of diseases with the profession in accordance with the current regulatory legal acts in the Russian Federation. Keywords: occupational diseases, examination of the connection of the disease with the profession, diagnostic algorithms, patient routing

The authors declare no competing interests.

Financing: the study had no financing.

For citation: Gorenkov RV, Atamanchuk AA, Vasilyeva TP, Irkhina EA, Bogovskaya EA. Algorithms to identify work related diseases as a part of modern health protection trend. Health Care Standardization Problems. 2020: 7-8: 34-41. DOI: 10.26347/1607-250220200708034-041.

Gorenkov RV1,2, Atamanchuk AA3, Vasilyeva TP1, Irkhina EA3, Bogovskaya EA3

1 Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia.

2 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia.

3 Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russia

В Российской Федерации из 72,5 млн работающего населения свыше 25 млн трудятся во вредных и опасных условиях труда [1]. По сведениям Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

(Роспотребнадзор) в последние годы регистрируется около 5—6 тыс. профессиональных заболеваний (ПЗ), но при этом прослеживается стойкая тенденция к их снижению. По данным Европейского бюро Всемирной организации

здравоохранения среди промышленно развитых стран Европы, таких как, например в Германии, выявляется около 23 тыс. случаев, во Франции — 55 700 ПЗ, при этом следует учитывать, что численность населения в них меньше, чем в России в 2,5 и 3 раза соответственно [2, 3]. Такая значительная разница в численности ПЗ между Россией и другими странами обусловлена многими причинами: недостаточной их выявляемостью; страхом работающих перед риском потерять работу; незаинтересованностью работодателя в возмещении ущерба здоровью; несовершенством системы социального страхования; критериями диагностики профессионального заболевания; перечнем ПЗ. Значимую роль в низкой выявляе-мости ПЗ играет и недостаточная информированность медицинских работников о критериях установки ПЗ и отсутствие необходимых знаний о порядке действий в случае подозрения на них.

В Федеральном законе от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» дано определение ПЗ: это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного/вредных производственного (производственных) фактора/факторов и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности и (или) его смерть [4].

В пункте 4 постановления Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. № 967 утверждено «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний» [5]. В данном Положении дано определение ПЗ по характеру течения:

— под острым ПЗ (отравлением) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности [5];

— под хроническим ПЗ (отравлением) понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности [5].

Следует различать острое ПЗ и несчастный случай на производстве, так как это принципиально различные ситуации. В Федеральном законе от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ дано определение несчастного случая на производстве — это событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть [4].

Таким образом, согласно представленным определениям, «событие» — это непредвиденное происшествие, случившееся вследствие внезапно возникших обстоятельств, например, взрыва газа, электротравмы и т.д. Остро развившаяся профессиональная патология — это «заболевание», возникшее из-за рутинного воздействия неблагоприятных производственных факторов с многократным превышением предельно допустимой концентрации (ПДК) и/или предельно допустимого уровня (ПДУ) при соблюдении работником всех мер техники безопасности.

ПЗ в Российской Федерации считаются нозологические формы, включенные в «Перечень профессиональных заболеваний», утвержденный приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 27 апреля 2012 г. № 417 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» [6]. В перечне к каждому отдельному профессиональному заболеванию указаны коды по МКБ-10, наименование вредных и (или) опасных производственных факторов, коды внешних причин заболевания по МКБ-10. Перечень ПЗ является основным документом при экспертизе связи заболеваний с профессией. Нозологическая форма, не указанная в «перечне профессиональных заболеваний», в настоящий момент на территории Российской Федерации ПЗ являться не может и компенсационные выплаты по ней осуществляться не будут.

Критерии и признаки профессионального заболевания. Согласно официальным данным Роспотребнадзора, наибольшему риску приобре-

тения профессиональной патологии в зависимости от профессий подвержены мужчины, работающие проходчиками, водителями автомобиля, горнорабочими очистного забоя, машинистами экскаватора, подземными электрослесарями, машинистами горных выемочных машин. Среди женщин такому риску наиболее подвержены машинисты крана (крановщики), медицинские сестры, маляры, дояры, машинисты крана металлургического производства. Доля ПЗ работников указанных профессий от всех впервые зарегистрированных в 2013—2018 гг. в среднем составляет около 32% как среди мужчин, так и среди женщин [2].

Основные критерии ПЗ с учетом нормативно-правовых актов представлены в перечне ниже.

1. Наличие профессиональных вредностей на производстве, перечисленных в приказе Мин-здравсоцразвития Российской Федерации от 27 апреля 2012 г. № 417 [6].

2. Соответствующие условия труда по степени вредности и опасности, способствующие развитию ПЗ, должны быть не ниже классов: 3 (подклассы: 3.2; 3.3.; 3.4) и 4. За исключением случаев ПЗ аллергической этиологии (бронхиальной астмы, аллергозов и др.), при которых достаточно упоминания о наличии контакта с аллергеном [7].

3. Наличие специфического комплекса симптомов и синдромов, отражающих наиболее характерные для данной формы профессиональной болезни изменения различных органов и систем. Примером может служить побеление пальцев рук на холоде при вибрационной болезни; повышенное количества базофильно-зернис-тых эритроцитов и ретикулоцитов, альфа-амино-левулиновой кислоты, копропорфирина в моче при свинцовой интоксикации и др. [7].

4. В случае интоксикации определение в биологических средах самого химического агента, вызвавшего заболевание, или его метаболитов (свинца, ртути в крови и моче, толуола в крови, его метаболита — гиппуровой кислоты в моче, стирола в крови и его метаболитов — миндальной и фенилглиоксиловой кислот в моче) и др. Биологическими субстратами чаще всего служат кровь и моча, реже волосы для определения тяжелых металлов [7].

5. Полиморфизм клинических проявлений при воздействии вредных факторов на организм. То есть, имеется поражение многих органов и систем, в том числе неспецифические проявле-

ния. При воздействии асбеста специфичным является развитие мезотелиомы плевры, однако возможно развития рака желудка или толстой кишки в результате заглатывания пылевых частиц асбеста (относятся к профессиональным заболеваниям).

6. Специфическая сенсибилизация, подтвержденная аллергологическим и иммунологическим обследованием с использованием аллергенов, присутствующих на рабочем месте.

7. Наличие однотипных хронических заболеваний среди конкретных профессиональных групп рабочих.

8. Данные предварительного и периодических медосмотров, свидетельствующие об отсутствии заболевания при поступлении на работу и постепенное его развитие с учетом стажа работы.

В виду того что вредные производственные факторы оказывают неблагоприятные эффекты на различные органы и системы работающих, проявления ПЗ разнообразны, поэтому пациент с неустановленным ПЗ может обратиться к любому специалисту амбулаторно-поликлиничес-кой службы или стационара.

С учетом огромного разнообразия профессиональных нозологических форм универсальными критериями является контакт с вредным производственным фактором на производстве и отсутствие данного заболевания при устройстве на работу. Для аллергических заболеваний достаточно только наличие контакта с аллергеном в пределах ПДК, то есть ПЗ может развиться и при 2 классе условий труда [7].

В связи с отсутствием строгой специфичности клинических проявлений ПЗ необходима дифференциальная диагностика с аналогичными по клинической симптоматике заболеваниями непрофессиональной этиологии. Примером могут быть хронические гепатиты (необходимо исключить вирусную, алкогольную природу заболевания). Необходимо также исключение воздействия вредных факторов в бытовых условиях, которые аналогичны производственным вредностям.

Экспертиза связи заболевания с профессией. В Российской Федерации экспертиза связи заболевания с профессией строго регламентирована и проводится согласно постановлению Правительства Российской Федерации 15 декабря 2000 г. № 967 и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 36н от 31 января 2019 г. «Об утверждении Порядка проведе-

ния экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания» [5, 8]. Осуществление экспертизы и решение вопросов о дальнейшей профессиональной трудоспособности пациента проводится только специализированными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию на экспертизу связи заболевания с профессией и экспертизу профессиональной пригодности. Так, для граждан России, зарегистрированных в Московской области, это Московский областной центр профессиональной патологии при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Данная экспертиза проводится постоянно действующей врачебной комиссией, сформированной приказом руководителя медицинской организации, возглавляется врачом профпатологом, и в ее состав входят не менее 3 врачей-профпатологов (закончивших ординатуру/интернатуру или прошедших первичную переподготовку по специальности «профпа-тология»).

Как указывалось выше, ПЗ подразделяются на острые и хронические. Порядок проведения экспертизы связи с профессией острого и хронического ПЗ имеют существенные различия.

При подозрении на острое ПЗ предварительный диагноз устанавливается медицинской организацией, в которое обратился пациент. В течение суток с момента установления предварительного диагноза острого профессионального заболевания (отравления) направляются экстренные извещения (форма установлена в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 г. № 176) в органы санитарно-эпидемиологического надзора (в соответствующий территориальный отдел управления Роспотребнадзора, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло острое профессиональное заболевание) и работодателю [9] (рис. 1).

Территориальные отделы управления Роспот-ребнадзора в течение суток расследуют случай острого ПЗ и составляют санитарно-гигиеническую характеристику условий труда. Один экземпляр санитарно-гигиенической характеристики высылается медицинской организации, направившей извещение, один экземпляр — работодателю, один — работнику или его представителю под роспись; один экземпляр хранится в территориальном отделе управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Медицинские

Рис. 1. Схема установления диагноза острого профессионального заболевания (отравления)

учреждения (согласно пунктам 4, 5 и 6 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2019 г. № 36н) непосредственно после оказания медицинской помощи направляют пациента в центр профессиональной патологии для проведения экспертизы связи острого ПЗ (отравления) с профессией, и в день выдачи гражданину направления предоставляют в центр профессиональной патологии следующие документы: а) выписку из медицинской документации, содержащую клинические данные о состояния здоровья гражданина; б) санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника [8]. В течение 10 дней на основании предоставленных документов центр профессиональной патологии проводит экспертизу связи острого ПЗ с профессией. По результатам экспертизы врачебная комиссия выносит решение о наличии/отсутствии причинно-следственной связи с профессией и оформляет заключение по учетной форме 001-ПЗ\у (приведена в приложении к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2019 г. № 36н) [8].

Уточнение или подтверждение диагноза инфекционного или паразитарного заболевания, связанного с профессией, проводится врачом-инфекционистом или другими специалистами по профилю патологии в инфекционных стационарах. Установление связи инфекционного или паразитарного заболевания с профессиональной деятельностью проводится врачом профцентра с обязательным участием врача-инфекциониста и эпидемиолога. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения инфекционным или паразитарным заболеванием, служит «Карта эпидемиологического обследования».

При подозрении на хроническое ПЗ лечащий врач должен направить пациента к врачу-проф-патологу медицинской организации по месту прикрепления. При отсутствии врача-профпато-лога в муниципальном образовании пациент с подозрением на ПЗ может быть сразу направлен к врачу-профпатологу территориального центра профессиональных заболеваний. При направлении к врачу-профпатологу целесообразно подготовить следующие документы: направление с указанием цели медицинского обследования и предполагаемого профессионального диагноза; копию трудовой книжки (копия заверяется отде-

лом кадров по месту работы); выписку из амбулаторной карты с данными предварительного и периодических медицинских осмотров, где указываются все перенесенные заболевания и время их возникновения (рис. 2).

В случае возникновения подозрения на хроническое ПЗ врач-профпатолог областного центра или муниципального медицинского учреждения согласно «Положению о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (утвержден постановлением Правительства Российской Федерации 15 декабря 2000 г. № 967) в 3-дневный срок составляет и направляет в территориальный отдел управления Роспотребнадзора извещение об установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания (форма установлена в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 г. № 176) [5, 9]. Территориальные отделы управления Роспот-ребнадзора в 2-недельный срок со дня получения извещения составляют санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2019 г. № 36н в 30-дневный срок пациент направляется в центр профпатологии с пакетом документов, включающих: а) выписку из медицинской документации гражданина, содержащую клинические данные состояния здоровья гражданина; б) сведения о результатах обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров; в) санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника; г) ко -пии трудовой книжки или иных документов, подтверждающих трудовые отношения между работником и работодателем [8].

При наличии всех вышеперечисленных документов проводится экспертиза связи хронического заболевания (отравления) с профессией. Учреждение здравоохранения в течение 30 дней с момента регистрации пакета документов проводит экспертизу связи заболевания с профессией. Экспертиза включает в себя рассмотрение представленных документов и проведение дополнительных исследований и консультаций специалистов. При недостаточности 30 дней для проведения дополнительных исследований и консультаций по решению врачебной комиссии возможно продление срока еще на 30 дней. В при-

Лечащий врач по месту проживания пациента* Подозрение на хроническое профессиональное заболевание

4

Профпатолог медицинской организации по месту жительства* при подозрении на профзаболевание после дообследования в течение 30 дней направляет пациента в центр профпатологии с документами: 1) направление с предполагаемым диагнозом; 2) копия трудовой книжки;

3) выписка из амбулаторной карты сданными предварительного и периодических медицинских осмотров

4

Извещение о подозрении на профзаболевание

-;> Территориальные управления

¿г Санитарно- Роспогоебнадзооа составляют

( гигиеническая ] санитарно-гигиеническую

характеристика У характеристику условии труда

в течение 14 дней

Территориальный центр профпатологии:

1. Проведение экспертизы связи профессионального заболевания (отравления) с профессией в течение 30 рабочих дней с момента представления документов с возможностью продления

и проведением при необходимости дообследования пациента.

2. Выносит решение о наличии/отсутствии причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью, медицинское заключение о наличии/об отсутствии профессионального заболевания в 4-х экземплярах.

Извещение об установлении профзаболевания

Заключение о наличии профзаболевания

I

медучреждение

выдается гражданину (его законному представителю);

работодатель

территориальный центтр Роспотребнадзора

медучреждение, где наблюдается пациент

9 территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации;

в медицинскую организацию, установившую предварительный диагноз профзаболевания;

в центр профессиональной патологии.

Рис. 2. Схема установления диагноза хронического профессионального заболевания (отравления) Примечание. * В случае отсутствия врача-профпатолога в учреждении здравоохранения по месту проживания лечащий врач направляет пациента напрямую к врачу-профпатологу в центр профпатологии с необходимой документацией за исключением извещения о подозрении на профзаболевание в территориальный отдел управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; в данном случае это извещение направляет врач-профпатолог территориального центра профпатологии.

казе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2019 г. № 36н максимальное количество продлений сроков экспертизы не регламентировано. По результатам экспертизы врачебной комиссией выносится решение о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи заболевания с профессией и оформляется заключение по учетной форме 001-ПЗ/у.

При завершении экспертизы в случае установления ПЗ (острого или хронического), согласно требованиям пункта 14 постановления Правительства Российской Федерации 15 декабря

2000 г. № 967, в 3-дневный срок учреждение здравоохранения составляет извещение (форма приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая

2001 № 176) об установлении заключительного диагноза острого или хронического ПЗ (отравления) его уточнении или отмене» направляет его в: а) территориальный центр Роспотребнад-зора, б) работодателю, в) районный отдел фонда

социального страхования г) учреждение здравоохранения, направившее больного.

Согласно пунктам 17, 18 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2019 г. № 36н, в течение одного дня с момента завершения экспертизы связи заболевания с профессией (острого или хронического) оформляется заключение о наличии/отсутствии ПЗ [8, 9]. Заключения рассылаются: а) один экземпляр выдается гражданину (его законному представителю); б) второй экземпляр направляется в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; в) третий экземпляр направляется в медицинскую организацию, установившую предварительный диагноз острого профессионального заболевания (отравления) или хронического профессионального заболевания (отравления); г) четвертый экземпляр хранится в медицинской документации гражданина в центре профессиональной патологии в течение 50 лет [8].

При особо сложном случае, по решении врачебной комиссии Центра профпатологии пациент может быть направлен в центр профессиональной патологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (создан на базе ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации) [8].

Таким образом, изложенные в статье алгоритмы действий медицинского персонала при подозрении на ПЗ в соответствии с нормативно-правовыми актами помогут врачам первичного звена здравоохранения правильно организовать маршрутизацию пациента. Это улучшит качество оказания медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Российский статистический ежегодник. 2019: Статистический сборник. Госкомстат России. М.: Гос. ком. Рос. Федерации по статистике, 2019. 708 с. ISBN 9785-89476-473-3. [Russian statistical yearbook. 2019: Statistical compendium]. State Statistical Agency of Russia. Moscow: State Statistical Agency of the Russian Federation, 2019. 708 p. ISBN978-5-89476-473-3. Russian.

2. Country Profile of Occupational Health System in Germany. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe, 2012. 90 р. Available from: http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0010/178957/0SH-Profile-Germany.pdf [cited 05.02.2020].

3. Laurance Polly, Claire Tissot. Annex to Report: Work-related musculoskeletal disorders — Facts and figures. National Report: France. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2010. 19 р. ISBN -13: 978-92-9191-261-2. DOI: 10.2802/10952.

4. Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 № 125-ФЗ. Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_19559/. Ссылка активна на 05.02.2020. [Federal Law No. 125-FZ of 24.07.1998 «On compulsory social insurance against industrial accidents and occupational diseases»]. Available from: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_19559/. [cited 05.02.2020]. Russian.

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 № 967 (ред. от 24.12.2014) «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/

cons_doc_LAW_29577/. Ссылка активна на 05.02.2020. [Resolution of the Government of the Russian Federation No. 967 of 15.12.2000 (ed. 24.12.2014) «Regulations on detection and counting for the occupational diseases»]. Available from: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_29577/. [cited 05.02.2020]. Russian.

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний». Доступно по: https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rossii-ot-27042012-n-417n/.Ссылка активна на: 05.02.2020. [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 417n of 27.04.12 «On approval of the list of occupational diseases»]. Available from: https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rossii-ot-27042012-n-417n/. [cited 05.02.2020]. Russian.

7. Профессиональная патология: национальное руководство. Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с. (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-1947-2. Доступно по: https://www.ros-medlib.ru/book/ISBN9785970419472.html. Ссылка активна на 05.02.2020. [Occupational pathology: a national guide]. Izmerov NF, editor. Moscow: GEOTAR-Media, 2011, 784 p. (National guidelines series)]. Available from: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419472.html. [cited 05.02.2020]. Russian.

8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.01.2019. № 36н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/72100444/. Ссылка активна на 05.02.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 36n of 31.01. 2019 «On approval of the procedure for conducting an expert examination of the relationship of the disease with the profession and the form of a medical report on the presence or absence of an occupational disease»]. Available from: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/ 72100444/. [cited 05.02.2020]. Russian.

9. Приказ Минздрава Российской Федерации от 28.05.2001 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). Доступно по: https://base.garant.ru/4177627/. Ссылка активна на 05.02.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 176 of 28.05.2001 «On improving the system of investigation and accounting of occupational diseases in the Russian Federation» (with amendments and additions)]. Available from: https://base.garant.ru/4177627/. [cited 05.02.2020]. Russian.

Поступила / Received: 20.02.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 10.04.2020

Сведения об авторах:

Горенков Роман Викторович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко». Россия, 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12-1. Профессор института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Россия, 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, 28-1. Тел.: +7 (915) 450-38-00. E-mail: [email protected]. https:// orcid.org/0000-0003-3483-7928.

Атаманчук Алексей Алексеевич — канд. мед. наук, врач-терапевт, профпатолог КДЦ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2. Тел.: +7 (903) 700-12-87. E-mail: [email protected].

Васильева Татьяна Павловна — д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 105064, Москва, ул. Воронцово поле, д. 12, стр. 1. Тел.: +7 (495) 917-82-81. E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3605-8592.

Ирхина Елена Алексеевна — канд. мед. наук, врач — профпатолог, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2. Тел.: +7 (915) 434-15-39. E-mail: [email protected].

Боговская Елизавета Алексеевна — канд. мед. наук, врач, юрист, заместитель декана ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2. Тел.: +7 (926) 162-46-63. E-mail: [email protected]. http:// orcid.org/0000-0002-1282-8513; http://www.researcherid.com/rid/0-2645-2015.

About the authors:

Prof. Roman V. Gorenkov — Sc.D. in Medicine, Leading Research Fellow, Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Russia, Moscow, Vorontsovo Pole, 12-1; Professor of the Higher School of Healthcare Management, Institute of Public Health and Healthcare Management of the Sechenov University, 109004, Russia, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str. 28, bldg. 1. E-mail: [email protected]. Tel.: +7 (915) 450-38-00. https://orcid.org/0000-0003-3483-7928, https://publons.com/researcher/ AAC-7802-2019.

Alexey A. Atamanchuk — Ph.D. in Medicine, general practitioner, occupational pathologist, Consultative and Diagnostic Center, Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute; 129110, Moscow, Shchepkina Str., 61/2. Tel.: +7 (903) 700-12-87. E-mail: [email protected].

Prof. Tatyana P. Vasilyeva — Sc.D. in Medicine, Chief Research Fellow, Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Russia, Moscow, Vorontsovo Pole, 12-1. Tel.: +7 (495) 917-82-81. e-Library SPIN-code: 9653-4322, Author ID: 261008360RCID: 0000-0002-3605-8592. E-mail: [email protected].

Elena A. Irkhina — Ph.D. in Medicine, occupational pathologist, Associate Professor, Department of General Medical Practice (Family Medicine), Faculty of Advanced Physicians, Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, 129110, Russia, Moscow, Shchepkina Str., 61/2. Tel.: +7 (915) 434-15-39. E-mail: [email protected].

Elizaveta A. Bogovskaya — Ph.D. in Medicine, general practitioner, lawyer, Deputy Dean of the Faculty of Advanced Physicians, Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute; Associate Professor, Department of Health and Public Health Organization, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 129110, Russia, Moscow, Shchepkina Str., 61/2. Tel.: +7 (926) 162-46-63. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0002-1282-8513; http://www.researcherid.com/rid/ 0-2645-2015.

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08042-046

АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Цель исследования. Изучить распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста с использованием системы эпидемиологического надзора STEPS.

Материалы и методы. Для сбора информации и оценки факторов риска развития неинфекционных заболеваний (НИЗ) использован инструмент STEPS, разработанный Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для реализации в странах с низким и средним уровнем дохода. Алгоритм данной методики включает в себя различные уровни оценки факторов риска (опросник, физические измерения, биохимические анализы крови). Для участия в пилотном одномоментном поперечном исследовании отобраны 106 женщин в возрасте 20—30 лет, проживающих в Москве. Выборка производилась методом «снежного кома». Для анализа полученных данных использовались методы описательной и аналитической статистики (SPSS, 16 версия).

Результаты. По данным опроса, 22% респондентов имели индекс массы тела (ИМТ) от 16 до 18,5 кг/м2, что соответствует дефициту массы тела. Практически все опрошенные активно занимаются спортом и употребляют в необходимом количестве фрукты и овощи. Ожирение не было отмечено ни у одной женщины. 5% находятся в зоне предожирения (ИМТ от 25 до 30 кг/м2). 17% женщин хотя бы раз в неделю употребляли алкогольные напитки и каждая пятая из них (21%) употребляла 3 дозы алкоголя за один раз в основном в выходные дни. Каждая четвертая женщина в возрасте 20—30 лет курит, при этом 85,0% ежедневно, выкуривая от 5 до 10 сигарет в день (77,0%); более 12 сигарет в день — 14%; начали курить еще в школьном возрасте 57,2% женщин, а в ВУЗе — 42,8%.

Заключение. Наиболее распространенным фактором риска НИЗ среди женщин репродуктивного возраста в данном исследовании было курение. Также выявлено, что практически каждая пятая женщина имела дефицит массы тела, что свидетельствует о необходимости продолжить пропаганду занятий спортом и рационального питания, но при этом необходимо отмечать опасность чрезмерной физической нагрузки и диет для похудания для молодого женского организма. Система эпидемиологического надзора STEPS может быть использована в качестве метода выбора при исследовании распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Ключевые слова: система эпиднадзора ВОЗ STEPS, факторы риска неинфекционных заболеваний, здоровье женщин репродуктивного возраста

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Татаринова Т.А., Косаговская И.И. Анализ распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 42-46. DOI: 10.26347/16072502202007-08042-046.

Т.А. Татаринова, И.И. Косаговская

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

ANALYSIS OF NON-COMMUNICABLE DISEASES RISK FACTORS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Objective. To analyse the prevalence of risk factors for noncommunicable diseases among women of reproductive age using the STEPS surveillance framework.

Methods. To study the prevalence of risk factors of NCDs among women of reproductive age the WHO STEPS was used. The surveillance framework for NCDs risk factors was developed by WHO to be used in low- and middle-income countries.

Results. 22% of respondents had a BMI of16 to 18.5 kg/m2, which corresponds to a deficit of body weight. Almost all survey participants are actively involved in sports and consume fruits and vegetables in the required amount. Obesity was not observed in any woman, and only 5% of all re-

Tatarinova TA, Kosagovskaya II.

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

spondents are in the pre-obesity zone (body mass index from 25 to 30 kg/m2). 17% of women at least once a week drank alcohol and every fifth of them (21%) drank 3 doses of alcohol at a time, mostly on weekends. Every fourth woman aged 20—30 smokes; 85% of them smokes every day; 77% smokes 5 to 10 cigarettes per day; 14.0% smoke more than 12 cigarettes per day; 57.2% of women started smoking at school age, the other 42.8% — at the university. Interpretation. The most common risk factor for NCDs among women of reproductive age was smoking. It was also revealed that almost one in five women had a lack of body weight so it is necessary to continue the promotion of sports and a balanced diet, but it is necessary to note the danger of excessive physical activity and diet for weight loss for young women of reproductive age. The STEPS NCD Risk Surveillance System can be used as a method of choice for investigating the prevalence of NCD risk factors in women of reproductive age.

Keywords: WHO STEPS Instrument to NCD risk factor surveillance, risk factors of noncommu-nicable diseases, NCDs, women's reproductive health

Conflict of interest: The authors declare no competing interests.

Funding: The study had no funding.

For citation: Tatarinova TA, Kosagovskaya II. Analysis of non-communicable diseases risk factors in women of reproductive age. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 42-46. DOI: 10.26347/1607-2502202007-08042-046.

За последние 5 лет в Российской Федерации наблюдается снижение рождаемости на 18% (с 13,3 в 2014 г. до 10,9 на 1000 родившихся живыми в 2018 г.). Суммарный коэффициент рождаемости за этот же период снизился на 10% и составил 1,57 в 2018 г. [1]. В условиях низкого уровня рождаемости проблемы охраны здоровья женщин репродуктивного возраста приобретают высокую медико-социальную значимость.

Среди ключевых целей национального проекта «Демография», утвержденного 24 декабря 2018 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, определены увеличение суммарного коэффициента рождаемости до 1,7 к 2024 г. и увеличение доли граждан, ведущих здоровый образ жизни [2].

Основным направлением в улучшении здоровья женщин репродуктивного возраста является вовлечение их в практику здорового образа жизни, которая включает в себя отказ от вредных привычек, правильное питание, адекватный уровень физической активности, что также будет способствовать профилактике НИЗ, ведущих причин смерти и бремени болезней [3].

Разработка и оценка мероприятий, направленных на формирование мотиваций к ведению здорового образа жизни, невозможны без использования системы эпидемиологического надзора за факторами риска НИЗ в популяции [4].

Цель исследования — изучить распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста

с использованием системы эпидемиологического надзора Всемирной организации здравоохранения STEPS.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для сбора информации и оценки факторов риска развития неинфекционных заболеваний (НИЗ) использован инструмент STEPS, разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для реализации в странах с низким и средним уровнем дохода.

Задачи STEPS:

— собирать информацию по факторам риска НИЗ для помощи в планировании профилактических программ и вмешательств;

— собирать данные по факторам риска НИЗ по единой международной методике для проведения сравнительного анализа;

— обеспечить страны с низким и средним уровнями дохода первичной точкой отсчета для того, чтобы начать системную работу по эпидемиологическому надзору НИЗ;

— предоставить интегрированный подход с низкой себестоимостью к изучению распространенности факторов риска НИЗ.

Данная система позволяет мониторировать поведенческие факторы риска НИЗ, такие как курение табака, злоупотребление алкоголем, нездоровое питание (низкое потребление фруктов и овощей), низкую физическую активность (или ее отсутствие), а также биологические факторы риска НИЗ — избыточная масса тела и ожирение, повышенное артериальное давление, уровень содержания глюкозы в крови, отклонение от нормы уровня липидов в крови.

Алгоритм данной методики включает в себя различные уровни оценки факторов риска (опросник, физические измерения, биохимические анализы крови). Методика содержит 3 модуля — основной, расширенный и выборочный.

Преимуществами данной методики являются стандартные методы и инструменты, а также гибкость для адаптации к культурным и местным особенностям популяции, простота, иерархичность, возможность дополнить существующие системы мониторинга другими факторами риска НИЗ [5].

Для участия в пилотном одномоментном поперечном исследовании отобраны 106 женщин в возрасте 20—30 лет, проживающих в Москве. Выборка производилась методом «снежного кома».

Анкета состояла из стандартных блоков вопросов опросника ВОЗ STEPS с оценкой социально-демографических характеристик и факторов риска неинфекционных заболеваний. Рост и масса тела измерялись с помощью стандартного ростомера и электронных весов.

Для анализа полученных данных использовались методы описательной и аналитической статистики (SPSS, 16 версия).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст исследуемой группы составил 25 лет (SD ± 2,8). Большинство женщин имели высшее образование (86%) и более половины из них были не замужем (52%). 49% респондентов составили работающие женщины. При этом 29% — это работники частного сектора, 41% — учащиеся.

Средний рост изучаемой группы — 167 см (SD ± 3,3), средняя масса тела — 57 кг (SD ± 2,9). Средний ИМТ — 20,5 кг (SD ± 2,1) (минимальный — 17,1; максимальный — 28,4). Следует отметить, что у 22% респондентов ИМТ — от 16 до 18,5 кг/м2, что соответствует дефициту массы тела. 5% исследуемых имели ИМТ от 25 до 30 кг/м2, что свидетельствует об избыточной массе тела (предожирению).

Употребление табака является одним из наиболее значимых факторов риска, приводящих к развитию сердечно-сосудистых, респираторных и некоторых онкологических заболеваний. Курение обусловливает около 71% случая рака легкого, 42% — хронических респираторных заболеваний и 10% — сердечно-сосудистых заболеваний [6]. По данным ВОЗ, распространенность курения среди женщин Российской Федерации составляет 16,1% [7].

В данном исследовании 50% респондентов ответили, что никогда раньше не употребляли табачные изделия, 26% — курили, но бросили, и каждая четвертая ответила, что курит в данный момент, причем большая часть (85%) из них ежедневно употребляют табачные изделия.

Средний возраст начала курения составлял 16,9 (8Б ± 2,1) (минимальный — 13, максимальный — 21). Наибольшая доля респондентов курит 10 сигарет в день (41%), второе и третье место делят женщины, выкуривающие от 5 до 7 сигарет в день (по 18%).

Около 24% респондентов ответили, что они подвергались пассивному курению в течение недели, причем 10% из них — пассивному курению в закрытом помещении.

Во всем мире в результате вредного употребления алкоголя ежегодно происходит 3 млн смертей, что составляет 5,3% всех случаев смерти [8]. По данным ВОЗ, употребление алкоголя в 2016 г. на душу населения в Российской Федерации составило 11,7 л чистого алкоголя, женщины употребляют алкоголь меньше мужчин (5,8 и 18,7 соответственно) [9].

Для изучения потребления алкоголя при опросе пользовались вспомогательными карточками ВОЗ, которые отображали стандартные дозы различных алкогольных напитков, что позволило провести пересчет их на этиловый спирт. Одна стандартная доза любого спиртного напитка приравнивается к 10 г чистого этилового спирта.

Большая часть женщин (95%) употребляли алкоголь когда-либо в жизни, из них 82% респондентов в последние 30 дней и 17% — хотя бы раз в неделю употребляли алкогольные напитки. Среднее количество стандартных доз алкоголя, выпитых за 1 раз, составило 2 (8Б ± 1,1). Наиболее часто женщины принимали за 1 раз 2 дозы алкоголя (37%), одна треть (32%) респонден-ток — 1 дозу алкоголя и каждая пятая (21%) — 3 дозы алкоголя за 1 раз, 4% всех опрошенных выпивали в среднем 5 доз алкоголя за один раз.

Большинство респондентов употребляют алкогольные напитки в субботу (28%), пятницу (16,5%) и воскресенье (11,2%). Таким образом, 40,2% опрошенных принимают алкоголь в выходные дни, а с учетом пятницы эта доля возрастает до 56,7%.

По данным ВОЗ, ежедневное потребление, по меньшей мере, 400 г или 5 порций фруктов и овощей в день снижает риск развития НИЗ [10].

Для опроса потребления этих продуктов также были использованы вспомогательные карточки ВОЗ с изображением порции овощей и фруктов. Большинство опрошенных употребляли фрукты и овощи ежедневно (34 и 44% соответственно). Среднее значение составило 2 порции фруктов и 2 порции овощей в день (нормативные значения ВОЗ 2-3 порции фруктов в день).

Недостаточная физическая активность считается четвертым из важнейших факторов риска, которые являются причинами смерти в глобальном масштабе. Во многих странах растет физическая инертность (недостаточная физическая активность), что приводит к развитию НИЗ и ухудшению здоровья населения в мире в целом. Физическая активность снижает риск сердечнососудистых заболеваний, некоторых видов рака и диабета типа 2. Она также помогает улучшить состояние опорно-двигательного аппарата, контролировать вес и уменьшить симптомы депрессии [11].

При изучении времени, уделенного различным видам физической активности, включая физическую активность на работе, передвижение с одного места на другое, а также активный досуг, выявлено, что большая часть респондентов (84%) выполняли рекомендации ВОЗ по физической активности и только 6% имели недостаточную физическую активность (<150 мин активности умеренной интенсивности в неделю или эквивалент).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные результаты исследования показали, что наиболее распространенным фактором риска НИЗ среди женщин раннего репродуктивного возраста является курение. Каждая четвертая женщина в возрасте 20—30 лет курит, из них почти 60% начали курить еще в школьном возрасте, остальные — в ВУЗе. Учитывая, что около 40% опрошенных являются учащимися, основной акцент в программах борьбы с курением и употреблением алкоголя среди молодежи надо делать на разработку стратегии профилактики курения в соответствующих целевых группах: среди девушек старших классов средних общеобразовательных школ и среди студенток первого курса ВУЗов.

Кроме этого, в профилактических программах для молодежи необходимо усилить пропа-

ганду и организацию различных форм безалкогольного досуга, и проведение широкой кампании по разъяснению вреда алкоголя для женского организма.

Необходимо отметить, что значительные успехи, достигнуты в борьбе с такими факторами риска среди молодых женщин, как низкая физическая активность и нерациональное питание. Практически все участницы опроса активно занимаются спортом и употребляют в необходимом количестве фрукты и овощи. Поэтому факт ожирения не был отмечен ни у одной женщины, а в зоне предожирения находятся только 5% респондентов. Однако практически каждая пятая женщина имела дефицит массы тела. Это свидетельствует о том, что необходимо продолжить пропаганду физической активности и рационального питания, но при этом обращать внимание на опасность чрезмерной физической нагрузки и диет для похудания для репродуктивного здоровья молодой женщины.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2018 году: Статистический справочник. Минздрав России. М., 2019. 253 c. [Medical and demographic indicators for the Russian Federation in 2018: Statistical Bulletin.] Ministry of the Health of the Russian Federation. Moscow; 2019. 253 p. Russian.

2. Паспорт Национального проекта «Демография» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24 декабря 2018 г. № 16)). Доступно по: https:// base.garant.ru/72158122/. Ссылка активна на 12.03.2020. [Passport of the national project «Demographics» (Approved by the Presidium of the Presidential Council for strategic development and national projects (Protocol No. 16 of 24.12.2018)]. [cited 12.03.2020]. Available from: https://base.garant.ru/72158122/. Russian.

3. Global burden of disease database; 2017. Available from: http://www.healthdata.org/gbd. [cited 12.03.2020].

4. Global action plan for the prevention and control of non-communicable diseases 2013-2020. WHO, 2013. Available from: https://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/. [cited 12.03.2020].

5. WHO STEPS Surveillance Manual. WHO, 2017. Available from: https://www.who.int/ncds/surveillance/steps/ STEPS_Manual.pdf. [cited 12.03.2020].

6. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. WHO, 2015. Available from: https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ GlobalHealthRisks_report_full.pdf?ua. [cited 12.03.2020].

7. Информационный бюллетень по борьбе против табака. ВОЗ, 2017. Доступно по: http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0017/340253/Fact-Sheet-Tobacco-Control-

Russian-Federation-RU.pdf?ua=1 Ссылка активна на 12.03.2020. [Fact Sheet Tobacco Control: Informational Bulletin] WHO, 2017. [cited 12.03.2020]. Available

from: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0017/

340253/Fact-Sheet-Tobacco-Control-Russian-Federation-RU.pdf?ua=1. Russian.

8. Алкоголь. Основные факты. ВОЗ, 2018. Доступно по: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/alco-hol Ссылка активна на 12.03.2020. [Alcohol. Key facts]. WHO, 2018. [cited 12.03.2020]. Available from: https:// www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/alcohol. Russian.

9. Alcohol consumption: levels and patterns. Russian Federation. WHO, 2018. Available from: https://www.who.int/ substance_abuse/publications/global_alcohol_report/pro-files/rus.pdf?ua=1. [cited 12.03.2020].

10. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization; 2003. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/42665/WHO_TRS_916.pdf?sequence=1. [cited 12.03.2020].

11. Физическая активность. Основные факты. ВОЗ, 2018. Доступно по: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity Ссылка активна на 12.03.2020. [Physical activity. Key facts]. WHO, 2018. [cited 12.03.2020]. Available from: https://www.who.int/ ru/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity. Russian.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила / Received: 08.02.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 10.04.2020

Сведения об авторах:

Татаринова Татьяна Алексеевна — ассистент Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), 109004, Россия, Москва, ул. Александра Солженицына 28 стр. 1. Тел.: +7 (499) 763-68-05. E-mail: [email protected] ORCID: https:// orcid.org/0000-0002-1747-6721

Косаговская Ирина Игоревна — канд. мед. наук, доцент Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), 109004, Россия, Москва, ул. Александра Солженицына 28 стр. 1. Тел. +7 (903) 669-14-51. E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6396-7620

About the authors:

Tatyana A. Tatarinova — Assistant Professor, Department of Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. Tel.: +7(499) 763-68-05. E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1747-6721

Irina I. Kosagovskaya — Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Department of Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. Tel.: +7 (903) 669-14-51. E-mail: [email protected]. ORCID: https:// orcid.org/0000-0001-6396-7620

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08047-053

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ТРУДА

И ПОТРЕБНОСТЬ ВО ВРАЧАХ

ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДА

Цель исследования. Рассчитать потребность в объеме работы и врачах общей практики, врачах-специалистах в условиях полного перехода медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на общую врачебную практику.

Материалы и методы. База исследования: медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) с численностью прикрепленного взрослого населения 45,3 тыс. Пилотная МОАУ обслуживает все взрослое населения г. Буйнакска Республики Дагестан. Методы исследования: статистический, экспертных оценок, монографический, непосредственного наблюдения, организационно-функционального моделирования.

Результаты. Экспертным путем определен объем медицинской помощи, который возможно передать ВОП от врачей-специалистов, рассчитана потребность во врачах-специалистах и ВОП для взрослого городского населения. Результаты исследования показали, что в пилотной МОАУ доля штатных должностей врачей-терапевтов составляла 57,5% от общего числа, при этом к ним выполнено 73,8% посещений, к врачам-специалистам, доля которых составляла 42,4%, выполнено 26,2% посещений. Это свидетельствует о нерациональном распределении нагрузки на врачей участковой службы и врачей-специалистов.

Заключение. При переходе пилотной МОАУ на модель общей врачебной практики потребность во ВОП составит 6,27 на 10 тыс. взрослого населения. Доля ВОП врачей увеличится до 71,0%, к ним будет выполняться 81,2% посещений. Потребность во врачах-специалистах снизится и составит 2,56 на 10 тыс. взрослого населения. Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, врач общей практики, взрослое население, медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Калининская А.А, Гаджиева Л.А, Мерекина М.Д., Бальзамова Л.А., Кашина О.А. Максимова Л.Г. Расчет объемов труда и потребность во врачах общей практики в условиях города. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 47-53. Б01: 10.26347/1607-2502202007-08047-053.

А.А. Калининская1,2, Л.А. Гаджиева3, М.Д. Мерекина4, Л.А. Бальзамова5, О.А. Кашина5, Л.Г. Максимова6

1 ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, России

2 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации

и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия

3 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Махачкала, Россия

4 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия.

5 ГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара, Россия

6 ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии

и реабилитологии», Москва, Россия

CALCULATING THE VOLUME OF WORK AND THE NEED FOR GENERAL PRACTITIONERS IN THE CITY

Objective. Is to calculate the need for the volume of work and for General practitioners and specialists in the conditions of complete transition of a medical organization that provides medical care in outpatient settings to General medical practice.

Methods. Research bases — Republic of Dagestan (RD), population 3016 thousand, share of urban population 45.0%; pilot medical organization providing outpatient medical care (MO-AU) — further urban polyclinic (GP) — with the number of attached adult population 45.3 thousand. Pilot MOAU serves the entire adult population of the city of Buinaksk. Research methods: statistical, expert assessments, monographic, direct observation, organizational and functional modeling.

Results. The volume of medical care that can be transferred to a General practitioner from specialist doctors has been determined by expert methods, and the need for specialist doctors and GPS for the adult urban population has been calculated. The study showed that in the pilot MOAU, the share of full-time positions of internists was 57.5% of the total number, while 73.8% of visits were made to them, the share of specialist doctors was 42.4% and 26.2% of visits were made to them. This indicates an irrational distribution of loads among district service doctors and specialist doctors.

Kalininskaya AA1,2, Gadzhieva LA3, Merekina MD4, Balzamova LA5, Kashina OA5, Maximova LG6

1 FGBNU «National research Institute of public health named after N.A. Semashko», Moscow, Russia

2 FGBU «Central research Institute of organization and Informatization of healthcare» (tsniii)) Ministry of health

of Russia, Moscow, Russia

3 Dagestan state medical University of the Ministry of health of Russia, Makhachkala, Russia

Interpretation. The study showed that when switching the pilot MOAU to the OVP model, the need for General practitioners will be 6.27 per 10 thousand adults, while the share of GP doctors will increase to 71.0%, and 81.2% of visits will be made to them. The need for the specialist doctors is reduced and the amount of 2.56 per 10 thousand adult population.

Keywords: primary health care (PHC), General practitioner (GP), adult population, city polyclinic (GP), medical organization that provides medical care in outpatient settings (MOAU)

Authors declare no competing interests.

Funding: the Study was not sponsored.

For citation: Kalininskaya AA, Gadzhieva LA, Merekina MD, Balzamova LA, Kashina OA, Maximova LG. Calculating the volume of work and the need for general practitioners in the city. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 47-53. DOI: 10.26347/16072502202007-08047-053.

4FGAOU VO «Peoples' Friendship University of Russia» of the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation, 117198, Moscow, Russia

5 Samara state medical University of the Ministry of health ofRussia, Samara, Russia

6Federal research and clinical center for resuscitation and rehabilitation, Moscow, Russia

Охрана здоровья населения нацелена на раннее выявление заболеваний, повышение доступности и качества медицинской помощи, более рациональное использование ресурсов здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) направлена на охрану здоровья населения [1—3].

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определено 10 главных угроз здоровья, в числе которых пристального внимания в 2019 г. требует слабость первичной медицинской помощи.

По итогам Глобальной конференции по ПМСП 2018 г., Европейские государства разрабатывают и внедряют инновационные модели в деятельность ПМСП, которые позволяют добиться большей результативности деятельности системы здравоохранения, улучшить показатели здоровья и сократить финансовые риски [4, 5].

Внедрение врача общей практики (семейный врач) (ВОП) повышает авторитет и эффективность работы врачей узких специальностей, позволяет найти интегрированное решение проблем пациентов в системе здоровьесбережения. ВОП обладает знаниями для решения медико-социальных проблем пациента. Ключевой фигурой в организации и оказании ПМСП является ВОП, который берет на себя ответственность за принятие первичного решения по проблеме пациента, обратившегося к нему, при необходимости направляет пациента к врачам-специалистам. ВОП ставит диагноз с учетом физических, психологических и социальных аспектов пациента [6, 7].

Однако ВОП не должен в полной мере заменить собой врачей-специалистов, в том числе врачей-терапевтов и педиатров, как консультантов [8]. Развитие общей врачебной практики

предполагает экономический, медицинский и социальный эффект, повышение качества и эффективности амбулаторной помощи, более низкие затраты на ее финансирование. Внедрение общей врачебной практики повышает доступность медицинской помощи населению, способствует раннему выявлению случаев заболеваний, формированию здоровьесберегающей среды [9, 10].

В России имеет место чрезмерная специализация амбулаторно-поликлинической помощи, при этом внедрение общей врачебной практики осуществляется медленно. После соответствующей подготовки ВОП в состоянии взять на себя до 1/3—1/4 посещений пациентами врачей-специалистов [11, 12]. Доступность и качество медицинском помощи зависят от рациональной организации трудового процесса, в связи с чем одной из важных задач является расчет нормативов затрат рабочего времени и потребности в медицинских кадрах в условиях внедрения общей врачебной практики.

Цель исследования — рассчитать потребность в объеме работы и во врачах общей практики и врачах-специалистах в условиях полного перехода медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на общую врачебную практику.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

База исследования: медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) с численностью прикрепленного взрослого населения 45,3 тыс. Пилотная МОАУ обслуживает все взрослое населения г. Буйнакска. Численность населения Республики Дагестан (РД) 3016 тыс., доля городского населения 45,0%. Исследование проводилось в 3 этапа.

На первом этапе исследования проведен анализ основных показателей деятельности первичного звена в РД и пилотной МО, изучены показатели посещаемости к врачам-терапевтам и врачам-специалистам в пилотной МОАУ

На втором — экспертным путем определен объем медицинской помощи, которые возможно передать ВОП от врачей-специалистов, рассчитана потребность во врачах-специалистах и ВОП для взрослого городского населения. Использовался метод коллективной работы экспертов. Создана экспертная комиссия в составе главных специалистов Минздрава РД, заведующих отделениями, врачей-специалистов МОАУ.

Экспертизе подверглись медицинские карты пациентов (учетная форма № 025/у). Экспертные карты заполнялись на все посещения врачей-специалистов, работающих в пилотной МОАУ (кардиолог, оториноларинголог, невролог, хирург, эндокринолог и др.). Статистически обработано 1200 экспертных карт.

На третьем — проведен расчет потребности во врачах-специалистах и ВОП для взрослого городского населения в пилотной территории.

Методы исследования: статистический, экспертных оценок, монографический, непосредственного наблюдения, организационно-функционального моделирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По социальному статусу прикрепленное население к пилотной МОАУ распределилось следующим образом: работающие — 12%, пенсионеры — 23%, доля неработающих — 64%, военнослужащие и члены их семей составили 0,2% и др. По возрастному составу — лица от 18 до 19 лет — 5,9%, в возрасте 60 лет и старше составили 24,3% (табл. 1). Доля лиц предпенсионного возраста (женщины до 55—60 лет и мужчины 60—65 лет) составила 27,1%, инвалидов — 0,47% общей численности прикрепленного населения.

Результаты анализа показали, что обеспеченность врачами в РД составила 32,3 на 10 тыс. населения (в Российской Федерации в целом — 37,2). Обеспеченность врачами в городах РД в медицинских организациях, обслуживающих сельское население, составила (49,6) и сельских районах (18,9), Буйнакском районе обеспеченность составила 18,2%о, в г. Буйнакске — 32,7 на 10 тыс. городского населения. Обеспеченность средними медицинскими работниками в г. Буйнакске составила 119,5%о. Показатель выше,

чем в районах и городах РД и в целом по Республике (табл. 2). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что показатели обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками в Буйнакске близки к показателям по всей РД, что подтверждает обоснованность выбора базой исследования г. Буйнакск.

В пилотной МОАУ доля штатных должностей врачей-терапевтов составляла 57,5% от общего числа, при этом доля посещений — 73,8%; доля врачей-специалистов — 42,4%, доля посещений — 26,2%. Это свидетельствует о нерациональном распределении нагрузок на врачей участковой службы и врачей специалистов.

Частота посещаемости врачей в пилотной МОАУ за год составила 315,8 на 100 взрослого населения, к врачу-терапевту (233,2%о), к врачам-специалистам, наибольшие показатели были к неврологу, офтальмологу, хирургу, оториноларингологу, онкологу и др. (табл. 3).

Посещаемость врача-терапевта составила 73,8%, а врачей-специалистов — 26%. Наиболь-

Таблица 1

Возрастной состав прикрепленного населения

Возрастные группы Число пациентов

абс. в % к итогу

Взрослые, в том числе: 45 292 100,0

с 18—19 лет 2699 5,9

20—29 6357 14,1

30—39 8871 19,6

40—49 8546 18,9

50—59 7800 17,2

60—69 5660 12,5

70—79 4288 9,4

80—89 1046 2,3

90 и старше 25 0,1

Таблица 2

Обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом в городах и районах Республики Дагестан

Города, районы Республики Дагестан Врачи Средний медицинский персонал

абс. на 10 тыс. населения абс. на 10 тыс. населения

Буйнакский р-н 141 18,2 429 55,5

Районы РД 3110 18,9 11 134 67,7

г. Буйнакск 206 32,7 752 119,5

Города РД 6546 49,6 12 979 98,4

шая доля посещений приходилась на невролога — 4,6%, офтальмолога — 4,1%, хирурга — 3,3%, оториноларинголога — 3,1%, онколога — 2,1%, менее 2% к пульмонологу, кардиологу, эндокринологу и др. (табл. 3).

Доля первичных и повторных посещений к врачам всех специальностей составила 52,9 и 47,1% соответственно. Доля первичных посещений к врачам-терапевтам составила 53,3%, офтальмологу — 57,5%, эндокринологу — 57,1%, оториноларингологу — 42,6%, хирургу — 61,3%, пульмонологу — 83,1%, кардиологу —

Таблица 4 Показатели посещаемости врачей (первичная и повторная)

65,8%. К онкологу доля первичных посещений составила 32,2%, повторных — 67,8% (табл. 4).

Реформирование здравоохранения предполагает переход на общую врачебную практику как в городе, так и на селе, в связи с чем необходимы расчеты потребности в объеме медицинской помощи, оказываемой ВОП, а также расчеты потребности в ВОП с учетом особенностей региона. Нами выполнено исследование, касающееся потребности в ВОП и врачах-специалистах на базе пилотной МОАУ в РД.

Рассчитывался объем работы, который можно передать ВОП от врачей-специалистов. Для решения этой задачи использованы экспертные оценки. В работе эксперты руководствовались квалификационными характеристиками ВОП. Квалификационные характеристики ВОП утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» от 20 ноября 2002 г. № 350 и «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23 июля 2010 г. № 541н.

Выполнен экспертный анализ каждого случая посещения врача-специалиста и определена возможность передачи рассматриваемого случая посещения ВОП. Результаты экспертных оценок показали, что доля посещений, переданных экспертами ВОП по поводу заболеваний, колебалась от 39,2% переданных от невролога, до 45,5% — от оториноларинголога. ВОП переданы посещения по поводу артропатий (66,7%); невротических расстройств, психопатий и психических расстройств не психопатического характера (67%); атеросклероза сосудов головного мозга (63%); энцефалопатий и других болезней центральной нервной системы (64%); остеохон-дропатий, миозитов и миалгии (50%); болезней периферической нервной системы (33%) и т.д.

Экспертные оценки обоснованности посещаемости офтальмолога показали, что возможно передать ВОП 43,4% посещений от этого специалиста. В числе переданных офтальмологических заболеваний конъюнктивиты составили 94%, другие воспалительные болезни глаз (блефарит, ячмень, птеригий, лагофтальм, холазион, трихи-

Посещения, %

Врачебная должность Всего первич- повтор-

ные ные

Врачи, в том числе: 143 017 52,9 47,1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

терапевт 105 607 53,3 46,7

невролог 6590 18,2 81,8

офтальмолог 5830 57,5 42,5

хирург 4706 61,3 38,7

оториноларинголог 4450 42,6 57,4

онколог 3043 32,2 67,8

пульмонолог 2714 83,1 16,9

кардиолог 2537 65,8 34,2

эндокринолог 2409 57,1 42,9

инфекционист 1360 1,6 98,4

уролог 677 89,5 10,5

Таблица 3 Показатели посещаемости врачей в пилотной МОАУ

Врачебная должность Число посещений Частота посещений на 100 населения

абс. % к итогу

Терапевт 105 607 73,8 233,192

Невролог 6590 4,6 14,551

Офтальмолог 5830 4,1 12,873

Хирург 4706 3,3 10,391

Оториноларинголог 4450 3,1 9,826

Онколог 3043 2,1 6,719

Пульмонолог 2714 1,9 5,993

Кардиолог 2537 1,8 5,602

Эндокринолог 2409 1,7 5,319

Акушер-гинеколог 1552 1,1 3,427

Физиотерапевт 1542 1,1 3,405

Инфекционист 1360 0,9 3,003

Уролог 677 0,5 1,495

Итого 143 017 100 315,797

аз) — 89%, миопия — 72%, инородное тело глаза, кровоизлияние, ушиб, отек — 71% и др.

От оториноларинголога ВОП передано 45,5% посещений в связи с заболеваниями. Эксперты установили, что ВОП возможно передать все посещения по поводу инородного тела уха и носа; 75% посещений с носовым кровотечением и дерматитами слухового прохода; 67% посещений по поводу ангин (острых тонзиллитов); 57% по поводу серных пробок; 50% по поводу фурункулов носа и др.

Разделом деятельности ВОП является малая хирургия в соответствии с его уровнем знаний и умений. Объем хирургических вмешательств и лечения, которые возможно передать ВОП, по мнению экспертов, составил 42,6%.

ВОП может взять на себя все посещения пациентов с болезнями органов пищеварения (инфекционный энтерит и колит, кишечная колика), болезнями мочевыводящей системы, сколиозов; 98% посещений по поводу ран, ушибов, переломов; 75% посещений по поводу гастритов, дуоденитов, колитов; остеохондропатий — 50%; по поводу вросшего ногтя, сухого мозоля трофической язвы — 29%; состояний после операции — 20% и др.

От эндокринолога ВОП передано 66,7% посещений по поводу расстройств питания, ожирения; 65,9% — тиреотоксикоза, зоба, тиреоидита; 60% — в связи с другими нарушениями обмена веществ и 16,2% посещений пациентов с сахарным диабетом и др. Эксперты установили возможность включить в структуру посещаемости ВОП посещения, переданные от эндокринолога, в следующем объеме: зоб, тиреотоксикоз, тирео-идит — 69,5%, сахарный диабет — 17,5%, болезни органов дыхания — 3,8%, нейроциркулярная дистония — 3,0%, расстройства питания и ожирение — 1,5% и т.д.

Результаты экспертных оценок посещаемости врачей-специалистов и ВОП по 11 специальностям послужили основой для планирования объема работы ВОП и расчета потребности в ВОП и узких специалистах для взрослого населения в условиях перехода на общую врачебную практику. Расчеты показателей объемов труда врачей и потребность в ВОП и во врачах-специалистах в пилотной МОАУ (по данным экспертных оценок) представлены в табл. 5. Из посещений на 1000 взрослого городского населения 3124,0 экспертами передано ВОП 2535,8%о, в том числе от врача-терапевта — 2215,2%о, невролога —

Таблица 5

Показатели объема труда врачей и потребность в ВОП и во врачах-специалистах в пилотной МОАУ

(по данным экспертных оценок)

Врачебные специальности Посещения за год, абс. Посещения за год, на 1000 взрослого населения Передано ВОП, % Передано ВОП, на 1000 взрослого населения Осталось посещений у вра-чей-специ-алистов (на 1000 взрослого населения) Штатные должности Штаты на 10000 взрослого населения Функция вра-чеб-ной должности Расчетное число ВОП из числа переданных посещений (на 10 тыс. взрослого населения) Расчетное число вра-чей-специ- алистов (на 10 тыс. взрослого населения)

Терапевт 10 5607 2332,1 95 2215,2 116,3 23 5,09 4591,6 4,82 0,26

Невролог 6590 145,5 39 56,8 88,8 3,5 0,77 1882,9 0,30 0,47

Офтальмолог 5830 128,7 43 55,4 73,4 2,0 0,44 2915,0 0,19 0,25

Хирурги 4706 103,9 54 56,1 47,8 2,0 0,44 2353,0 0,24 0,20

Онколог 3043 67,2 36 24,2 43,0 1,0 0,22 3043,0 0,08 0,14

Пульмонолог 2714 59,9 38 22,8 37,2 1,5 0,33 1809,3 0,13 0,21

Оториноларин- 4450 98,3 46 45,2 53,1 2,0 0,44 2225,0 0,20 0,24

голог

Кардиолог 2537 56,0 36 20,2 35,9 1,0 0,22 2537,0 0,08 0,14

Эндокринолог 2409 53,2 44 23,4 29,8 1,0 0,22 2409,0 0,10 0,12

Акушер- 1552 34,3 0 0,0 34,3 1,0 0,22 1552,0 0,00 0,22

гинеколог

Инфекционист 1360 30,0 50 15,0 15,0 1,0 0,22 1360,0 0,11 0,11

Уролог 677 14,9 10 1,5 13,5 1,0 0,22 677,0 0,02 0,20

Итого 141 475 3124,0 — 2535,8 588,1 40,0 8,83 — 6,27 2,56

56,8%о, хирурга — 56,1%о, офтальмолога — 55,4%о, оториноларинголога — 45,2%о, онколога — 24,2% , эндокринолога — 23,4% и др.

По данным экспертизы, частота посещений к врачам-специалистам составила 588,1 %о. Доля посещений ВОП из общего числа посещений составила 81,2%. В штатной численности пилотной МОАУ доля врачей-терапевтов составляла 57,5%. Расчетная потребность в ВОП и врачах-специалистах, по данным экспертной оценки, составила: во ВОП — 6,27 на 10 тыс. городского взрослого населения; во врачах-специалистах — 2,56 соответственно. Доля ВОП в общей численности врачебных кадров в пилотной МОАУ составила 71,0%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования показали, что имеют место необоснованные посещения к врачам-специалистам, которые возможно передать ВОП, который должен нести ответственность за здоровье пациента, при этом врачи-специалисты должны осуществлять лечебно-консультативную работу с целью оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту.

Полученные нами результаты исследования и методические приемы могут быть использованы для расчета потребности городского населения в ВОП и врачах-специалистах в условиях полного перехода МОАУ на общую врачебную практику.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Хабриев Р.У., Линденбратен А.Л., Комаров Ю.М. Стратегия охраны здоровья населения как основа социальной политики государства. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 3: 3—5. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/strate-giya-ohrany-zdorovya-naseleniya-kak-osnova-sotsialnoy-politiki-gosudarstva. Ссылка активна на 16.03.2020. Khabriev RU, Lindenbraten AL, Komarov YuM. [Strategy of population health protection as the basis of social policy of the state. Problems of social hygiene, health care and the history of medicine]. 2014; 3: 3—5. [cited 16.03.2020]. Available from: https://cyberleninka.ru/article/n/strategiya-ohrany-zdorovya-naseleniya-kak-osnova-sotsialnoy-poli-tiki-gosudarstva. Russian.

2. Мингазова Э.Н., Щепин В.О., Железова П.В., Сады-кова Р.Н. Современные особенности рождаемости и смертности населения Центральной России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27; 5: 858—864. Доступно по: https:// www.elibrary.ru/item.asp?id=41444204. Ссылка активна

на 07.06.2020. Mingazova EN, Shchepin VO, Zhelezova PV, Sadykova RN. [Modern features of birth rate and mortality of the population of Central Russia. Problems of social hygiene, health care and the history of medicine]. 2019; 27; 5: 858—864. [cited 16.03.2020]. Available from: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=41444204. Russian.

3. Rese A., Balabanova D., Danishevski K. Implementing general practice in Russia: getting beyond the first steps. BMJ. 2005; 331 (7510): 204—207. DOI: 10.1136/ bmj.331.7510.204. Cited 16.03.2020.

4. От Алма-Аты до Астаны: первичная медико-санитарная помощь — осмысление прошлого, преобразование во имя будущего. Предварительный доклад от Европейского региона ВОЗ. ВОЗ. 2018. Доступно по: http:// www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0006/384765/ Astana_A40_Report_rus.pdftua=l: Ссылка активна на 16.03.2020. From Almaty to Astana: primary health care — understanding the past, transforming it for the future. Preliminary report from the WHO European region. WHO. 2018. [cited 16.03.2020]. Available from:http://www.eu-ro.who.int/_data/assets/pdf_file/0006/384765/Astana_A40_ Report_rus.pdftua=l: Russian

5. Богуш Л.С., Щавелева М.В., Силивончик Н.Н., Глинская Т.Н., Панулина Н.И., Терехович Т.И., Остапенко Е.Н. Первичная медико-санитарная помощь — инструмент достижения здоровья для всех. Лечебное дело: научно-практический терапевтический журнал. 2019; 6 (70): 6—11. Доступно по: https://cyberleninka.ru/ article/n/rezultaty-izucheniya-orientirovannosti-naseleniya-razlichnyh-territorialnyh-obrazovaniy-respubliki-belarus-na-zdorovyy-obraz-zhizni Ссылка активна на 07.06.2020. Bogush LS, Shchaveleva MV, Silivonchik NN, Glin-skaya TN, Panulina NI, Terekhovich TI, Ostapenko EN. [Primary health care-a tool for achieving health for all. Medical business: scientific and practical therapeutic journal]. 2019; 6 (70): 6—11. [cited 16.03.2020]. Available from: https://cyberleninka.ru/article/n/rezultaty-izucheni-ya-orientirovannosti-naseleniya-razlichnyh-territorialnyh-obrazovaniy-respubliki-belarus-na-zdorovyy-obraz-zhizni. Russian

6. Groenewegen P.P., Dourgnon P., Greb S. et al. Strengthening weak primary care systems: Steps towards stronger primary care in selected Western and Eastern European countries. Health Policy. 2013; 113 (1-2): 170—179 DOI: 10.1016/j.healthpol.2013.05.024.

7. Vertakova J., Vlasova O. Problems and trends of Russian health care development: 21st International Economics Conference, IECS 2014, 16—17 May 2014, Sibiu, Romania. Procedia Economics and Finance. 2014; 16: 34—39. DOI: 10.1016/S2212-5671(14)00771-0.

8. Калининская А.А., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В. Кадровая политика в здравоохранении Российской Федерации. Здравоохранение. 2009; 5: 11—14. Доступно по: https://elibrary.ru/item.asp?id=13072880. Ссылка активна на 07.06.2020. Kalininskaya AA, Dzugaev AK, Chizhiko-va TV. [Personnel policy in health care of the Russian Federation. Health]. 2009; 5: 11—14. [cited 16.03.2020]. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=13072880. Russian

9. Гиллан Уел, Маккуистон Роб, Слевин Оливер. Развитие общей врачебной практики/семейной медицины в Санкт-Петербурге, Российская Федерация. Российский семейный врач. 2019; 23; 4: 19—31. Доступно по: https:// journals.eco-vector.com/RFD/article/view/18921. Ссылка

активна на 16.03.2020. Gillan UEL, Mcquiston Rob, Slevin Oliver. [Development of General medical practice/ family medicine in Saint Petersburg, Russian Federation. Russian family doctor]. 2019; 23; 4: 19—31. [cited 16.03.2020]. Available from: https://journals.eco-vec-tor.com/RFD/article/view/18921. Russian

10. World Health Organization. Making progress towards health workforce sustainability in the WHO European Region. World Health Organization; 2015, 33 Available from: http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0005/287456/ Making-progress-towards-health-workforce-sustainability-in-the-WHO-European-Region-revl.pdf. Cited 16.03.2020.

11. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень. Социальные аспекты здоровья насе-

ления. 2019; 65 (3): 12. Доступно по: http://vestnik.med-net/view/1081/39/lang.ru. Ссылка активна на 16.03.2020. World Health Organization. [Newsletter]. Social aspects of public health. 2019; 65 (3): 12. [cited 16.03.2020]. Available from: http://vestnik.mednet/view/1081/39/lang.ru. Russian 12. World Health Organization. Framing the health workforce agenda for the Sustainable Development Goals Biennium report 2016-2017; 2017. Available from: https:// www.who.int/hrh/Biennium Report Revised 2017.pdf. Cited 16.03.2020.

Поступила / Received: 08.02.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 12.04.2020

Сведения об авторах:

Калининская Алефтина Александровна — д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отдела исследований общественного здоровья ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Россия. 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12-1; главный научный сотрудник отделения медико-социальных проблем ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Россия, 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11. Тел.: +7 (916) 835-87-29. E-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0002-7142-5503 Гаджиева Лейла Адильгереевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России. 367000, Махачкала, пл. Ленина, 11. Тел.: +7 (988) 291-53-61. E-mail: tn3717176@yandex. ru

Бальзамова Лидия Алексеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Тел.: +7 (927) 260-17-02. E-mail: [email protected]

Кашина Ольга Александровна — канд. псих. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Тел.: +7 (987) 158-40-58. E-mail: [email protected]

Мерекина Мария Дмитриевна — аспирант кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Россия. 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: [email protected]

Максимова Людмила Гюршумовна — научный сотрудник лаборатории биофизики мембран клеток при критических состояниях ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР). Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2. Тел.: +7 (910) 455-53-45. E-mail: [email protected]

About the authors:

Aleftina A. Kalininskaya — MD, Professor, chief research officer of the Department of public health research of the Semashko national research Institute of public health, 12-1, Vorontsovo pole str., Moscow, 105064, Russia; chief research officer of the Department of medical and social problems of the Central research Institute of health organization and Informatization, Ministry of health of Russia, 11 Dobrolyubova str., 127254, Russia. Tel.: +7 (916) 835-87-29. E-mail: [email protected], https:// orcid.org/0000-0002-7142-5503

Leila A. Gadzhieva — candidate of medical Sciences, assistant of the Department of public health AND healthcare of Dagestan state medical University, Ministry of health of Russia, 11 Lenin square, Makhachkala, 367000, Russia. Tel.: +7 (988) 291-53-61. E-mail: tn3717176@yandex. ru

Lidiya A. Balzamova — candidate of medical Sciences, associate Professor of the Department of public health and public health, Samara state medical University, Ministry of health of Russia, 89 Chapaevskaya street, Samara, 443099, Russia. Tel.: +7 (927) 260-17-02. E-mail: [email protected]

Olga A. Kashina — candidate of psychological Sciences, associate Professor of the Department of public health and public health, Samara state medical University, Ministry of health of Russia, 89 Chapaevskaya street, Samara, 443099, Russia. Tel.: +7 (987) 158-40-58. E-mail [email protected]

Maria D. Merekina — post-graduate student of the Department of public health, health and hygiene OF the peoples ' friendship University of Russia, Ministry of science and higher education of the Russian Federation, 6 Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia. E-mail: [email protected]

Lyudmila G. Maximova — research associate of the laboratory of Biophysics of cell membranes in critical conditions of the Federal research and clinical center for resuscitation and rehabilitation, Moscow, Petrovka str., 25, p. 2. Tel.: +7 (910) 455-53-45. E-mail: [email protected]

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08054-063

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СРАВНЕНИИ С ЗАРУБЕЖНЫМИ СТРАНАМИ

Цель исследования. Определить тенденции динамики смертности и заболеваемости от болезней органов дыхания, вклад отдельных нозологий в структуру смертности, выявить наиболее уязвимые возрастные группы, провести сравнение с зарубежными данными по показателям смертности от болезней органов дыхания.

Материалы и методы. Объект исследования — показатели заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания в Российской Федерации за период с 2008 по 2019 гг. В качестве источников информации о заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания населения использовались официальные данные отчетных форм Росстата, Минздрава России за 2014—2018 гг., статистические сборники Минздрава России за 2010—2019 гг. [1—4], а также данные Европейских баз: Health for All database (HFA-DB) [5] и European mortality database (MDB) [6].

Результаты. Проведен анализ показателей смертности и заболеваемости от болезней органов дыхания в период с 2008 по 2019 гг., выявлены гендерные и возрастные особенности. Выполнено сопоставление показателей смертности от болезней органов дыхания с аналогичными показателями ряда европейских стран.

Заключение. Снижение показателей смертности от болезней органов дыхания и повышение показателей заболеваемости позволяют говорить о большем охвате населения медицинской помощью, раннем выявлении и борьбе с осложнениями. Однако наличие выраженных различий в российских и европейских уровнях смертности от болезней органов дыхания свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования мер профилактики, вакцинопрофилактики, что будет способствовать улучшению состояния здоровья населения. Ключевые слова: болезни органов дыхания, смертность, заболеваемость, пневмонии, хронические болезни нижних дыхательных путей, структура смертности от болезней органов дыхания

Сообщение о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Клокова Т.А., Какорина Е.П., Мадьянова В.В. Особенности заболеваемости и смертности населения Российской Федерации от болезней органов дыхания в сравнении с зарубежными странами. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 54-63. DOI: 10.26347/1607-2502202007-08054-063.

Т.А. Клокова, Е.П. Какорина, В.В. Мадьянова

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

MORBIDITY AND MORTALITY FROM RESPIRATORY DISEASES: RUSSIA VS FOREIGN COUNTRIES

Objective. To determine trends in the dynamics of mortality and morbidity from respiratory diseases, the contribution of individual nosologies to the structure of mortality, to identify the most vulnerable age groups, and compare Russian mortality rates with foreign data. Methods. The objects of the study are indicators of morbidity and mortality from respiratory diseases in the Russian Federation for 2008—2019. The data on morbidity and mortality from respiratory diseases include: official data reported by Rosstat, the Ministry of Health of the Russian Federation for 2014—2018, statistical collections of the Ministry of Health of the Russian Federation for 2010—2019, as well as European sources: European Health for All database (HFA-DB) and European mortality database (MDB).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Results. The analysis of indicators of mortality and morbidity from respiratory diseases in 2008— 2019 was made, gender and age characteristics were revealed. Mortality rates from respiratory diseases in Russia were compared with similar indicators in a number of European countries. Interpretation. The decrease in mortality rates from diseases of the respiratory system and the increase in morbidity rates indicate the wider coverage of health care, early detection and control

Klokova TA, Kakorina EP, Madyanova VV

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

of complications. However, the essential differences in the Russian and European levels of mortality from respiratory diseases highlight the need for further improvements in prevention, vaccination and health status of the population.

Keywords: respiratory diseases, mortality, incidence, pneumonia, chronic diseases of lower respiratory tract, structure of mortality from diseases of the respiratory system

Authors declare no competing interests.

Funding: the study had no funding.

For citation: Klokova TA, Kakorina EP, Madyanova VV. Morbidity and mortality from respiratory diseases: Russia vs foreign countries. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 54-63. DOI: 10.26347/1607-2502202007-08054-063.

Болезни органов дыхания (БОД) являются одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности в мире [7]. В Российской Федерации наблюдается постепенное снижение показателей смертности от болезней органов дыхания на фоне роста показателей заболеваемости. В 2019 г. уровень смертности составил 39,5 на 100 тыс. населения. Это на 5% ниже, чем в 2018 г. (41,6 на 100 тыс. населения) и на 20,4% ниже по сравнению с 2012 г. (49,4 на 100 тыс. населения).

По данным Европейского Респираторного Общества (ERS) и Европейского Легочного Фонда (ELF), заболевания легких вызывают 1/6 от всех случаев смерти в мире, а ухудшения состояния здоровья, обусловленные болезнями органов дыхания, являются причиной как минимум 6 млн обращений в год.

Кроме того, БОД представляют высокую социально-экономическую значимость для большинства стран мира. Так, общие расходы на лечение болезней легких в Евросоюзе превышают 380 млрд евро [8]. В этой связи особую актуальность представляет постоянное совершенствование комплекса мер по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации лиц всех возрастных групп, страдающих БОД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объект исследования — показатели заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания в Российской Федерации за период с 2008 по 2019 гг.

В качестве источников информации о заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания населения использовались: таблица С51 «Распределение умерших по полу, отдельным возрастным группам и причинам смерти» за 2014, 2017 и 2018 гг., «Медико-демографические показатели Российской Федерации. (Статистический справочник)» за 2010—2018 гг. [1], статистический сборник Министерства здраво-

охранения Российской Федерации «Заболеваемость всего населения России» [2], «Заболеваемость детского населения России (0—14 лет)» [3], «Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста в России» за 2008—2019 гг. [4], Статистическая отчетная форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», Статистическая отчетная форма № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях», а также данные Европейских баз: Health for All database (HFA-DB) [5] и European mortality database (MDB) [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным Росстата, БОД в структуре смертности населения Российской Федерации занимают пятое ранговое место, в 2019 г. их доля составляла 3,2% к итогу (рис. 1). В зарубежных странах БОД в структуре смертности занимают третье место [6].

При этом, в зависимости от возраста, доля смертности от БОД имеет различные значения. Так, в структуре смертности детей до 17 лет, доля БОД составляет 4,3%, что выводит данную причину на третье ранговое место, в трудоспособном возрасте смертность от БОД находится на

Прочие

Рис. 1. Структура основных причин смерти в Российской Федерации в 2019 г.

| ■. ■. ■ .1 заболеваемость смертность

Рис. 2. Динамика заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания в Российской Федерации в 2008—2019 гг. (на 100 тыс. населения)

шестом месте (3,7%), в возрасте, старше трудоспособного данная причина смерти, наряду с внешними причинами занимает четвертое место и составляет 3,2% (табл. 1). Таким образом, БОД вносят существенный вклад в детскую смертность и смертность лиц старше трудоспособного возраста.

Уровень смертности населения Российской Федерации от БОД в 2018 г. составил 41,6 на 100 тыс. населения, в 2019 г. — 39,5 на 100 тыс. населения, снижение на 5%. По сравнению с 2008 г. наблюдается более выраженная тенденция к снижению смертности доходящая до 30% (2008 г. — 56,0 на 100 тыс. населения).

Сопоставление уровней смертности и первичной заболеваемости от БОД в Российской Федерации демонстрируют благоприятную тенденцию, связанную с улучшением оказания медицинской помощи пациентам с БОД. Так, с 2008

по 2018 гг., показатели первичной заболеваемости, несмотря на неравномерный характер, растут, на фоне выраженного снижения смертности (рис. 2), что свидетельствует об эффективности лечения БОД. Такая положительная динамика свидетельствует об улучшении профилактических мер, в том числе улучшении санитарной грамотности населения и обращаемости населения при первых признаках заболевания. В дальнейшем постепенное снижение показателей заболеваемости (отмечается в период с 2018 по 2019 гг.) может являться хорошим прогностическим признаком, напрямую связанным с охватом населения вакцинацией и другими профилактическими мерами.

В некоторых Европейских странах фиксируются более высокие показатели смертности от БОД. Так, в Соединенном Королевстве уровень смертности от БОД достигает 69,8 на 100 тыс. на-

Таблица 1

Структура смертности населения Российской Федерации по возрастным группам в 2018 г.

Население Население старше

Дети 0- 17 лет трудоспособного трудоспособного

Структура возраста возраста

% ранг % ранг % ранг

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 4,2 4 7,3 5 0,4 5

Новообразования 5,5 2 15,3 3 16,7 2

Болезни системы кровообращения 2,4 5 30,5 1 51,8 1

Болезни органов дыхания 4,3 3 3,7 6 3,2 4

Болезни системы пищеварения 0,9 6 9,2 4 4,2 3

Внешние причины смертности 28,3 1 24,2 2 3,2 4

Прочие 54,5 — 9,8 — 20,6 —

Итого 100,0 — 100,0 — 100,0 —

«О 69,8 70 60 50 40 30 20 10 0 -

57,1

51,9

«.1 46,5

41,7 41,6 388

32,2 30>4

О*

^ ^ ^ ^ #

* ^ о/ «Г ♦ *

* # > 4

Рис. 3. Стандартизированные показатели смертности от болезней органов дыхания в странах Европы, на 100 тыс. населения, 2015 г.

селения, что в 1,7 раза больше, чем аналогичный показатель в Российской Федерации. Более высокие показатели смертности от БОД наблюдаются также в Дании, Бельгии, Испании, Норвегии и Нидерландах (рис. 3). Это связано с увеличением доли пожилого населения, среди которого достаточно часто регистрируется хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ).

В формировании смертности от БОД особый вклад вносят хронические болезни нижних дыхательных путей (табл. 2). Их доля в структуре класса составляет почти 50% в 2018 г.

К хроническим болезням нижних дыхательных путей относятся: астма и астматический статус, эмфизема, бронхоэктазия, хронический бронхит и неуточненный бронхит, а также другая ХОБЛ.

ХОБЛ, наряду с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, относится к основным четырем неинфекционным заболеваниям, представляющим серьезную медико-социальную проблему для большинства стран мира. Так, по оценкам ВОЗ, ХОБЛ в умеренной и тяжелой форме страдают 65 млн человек. Каждый год ХОБЛ уносит 300 тыс. жизней в Европе, а в мире доля смертей от ХОБЛ достигает 5% от всех случаев смерти. По прогнозам

ВОЗ, к 2030 г. ХОБЛ станет третьей по значимости причиной смерти в мире. Однако, учитывая, что хронические заболевания нижних дыхательных путей требуют пожизненной лекарственной терапии и непрерывного наблюдения, они не должны являться причиной смерти.

Важное значение в лечении ХОБЛ имеет своевременная профилактика, работа по предотвращению основных факторов риска, прежде всего курения [9]. В этой связи ВОЗ разработала всеобъемлющие профилактические программы в отношении загрязнения воздуха в помещениях, борьбе против табака и общей информированности населения о тяжести проблем, связанных с ХОБЛ. Так, по опросу GATS, проведенному ВОЗ в Российской Федерации в 2016 г., было обнаружено, что почти 30% взрослых, из которых 48,8% — мужчины и 14,2% женщины (почти в 3,5 раза меньше), являются постоянными курильщиками сигарет [10]. При этом стоит отметить, что 90,8% опрошенных считали, что курение табака вызывает развитие серьезных заболеваний [10]. Это позволяет оценить качество проводимых программ по информированию населения о вреде курения и наметить дальнейшие планы по борьбе с потреблением табака для освобождения от табачной зависимости.

Таблица 2

Смертность населения Российской Федерации от болезней органов дыхания, 2007—2019 гг.

(на 100 тыс. населения)

Нозологические формы 2007 г. 2014 г. 2018 г. 2019 г.

на 100 тыс. % на 100 тыс. % на 100 тыс. % на 100 тыс. %

Болезни органов дыхания 54,8 100 54,5 100 41,6 100 39,5 100

Пневмонии 26,4 48,2 27,2 49,9 17,5 42,1 15,9 40,3

Хронические болезни нижних 24,4 44,5 23,5 43,1 20,4 49,0 — —

дыхательных путей

50000 40000 30000 20000 10000 0

39053

21321 59,7%

(Ш

16812

I_I

2014

43,1%

920

26 083

2017

25 642

2018

23352

15755 60,4% 15 644 61%

9802 37,5% 526 9580 _ 37,4% 418

2019

Щ детское население

П население трудоспособного возраста

|~1 население старше трудоспособного возраста

61% - процент от общего числа умерших

Рис 4. Динамика числа умерших от пневмонии в различных возрастных группах в Российской Федерации в 2014—2019 гг. (абс., %)

В Европейских странах основной вклад в смертность от БОД, также как и в Российской Федерации, вносят хронические заболевания нижних дыхательных путей и пневмония [5, 6]. На долю хронических болезней нижних дыхательных путей приходится от 33,8% (в Испании) до 61,3% (в Дании) (табл. 3).

Одной из лидирующих причин смертности среди БОД являются пневмонии, на долю которых в 2019 г. приходится 40,3% в структуре смертности. Несмотря на положительную тенденцию — снижения смертности от пневмоний в Российской Федерации с 2007 к 2019 гг. на 39,8%, уровень российского показателя по сравнению с рядом европейских стран выше.

Из Европейских стран самый высокий уровень смертности от пневмонии и БОД наблюдается в Соединенном Королевстве и составляет 24,7 на 100 тыс. населения. Россия занимает третье место по смертности от пневмоний (17,5 на 100 тыс. на-

селения). Самый низкий уровень смертности от пневмонии и БОД в Италии — 7,0 на 100 тыс. населения. В Испании вклад пневмоний в общую смертность от БОД является наименьшим и составляет 18,9%. В сравнении со странами Европы, самая высокая доля смертности от пневмоний наблюдается в Российской Федерации и составляет 42,1% (в 2018 г.) от всех смертей в классе болезней органов дыхания (в 2018 г.) (табл. 3). Таким образом, в Европе существенно ниже уровень смертности от пневмоний. Это связано с широкой вакцинацией населения, при которой существенно снижается число осложнений и летальных исходов, особенно у лиц пожилого возраста [11].

В Российской Федерации пневмония является одной из ведущих причин смерти от БОД, особенно у детей и лиц пожилого возраста [12, 13]. В Российской Федерации от этой причины в 2019 г., по предварительным данным Росстата, умерло более 23 тыс. человек (рис. 4).

Таблица 3

Стандартизованные показатели смертности от болезней органов дыхания в странах Европы, 2015 г.

Страна Болезни органов дыхания Хронические болезни нижних дыхательных путей Пневмонии

на 100 тыс. % на 100 тыс. % на 100 тыс. %

Бельгия 51,9 9,6 22,3 43,0 16,6 32,0

Германия 38,8 7,0 20,8 53,6 10,6 27,3

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дания 57,1 10,4 35 61,3 16 28,0

Испания 49,1 10,6 16,6 33,8 9,3 18,9

Италия 30,4 6,5 13,9 45,7 7 23,0

Нидерланды 41,7 8,1 24 57,6 10,3 24,7

Норвегия 46,5 9,7 26,1 56,1 14,2 30,5

Соединенное Королевство 69,8 12,9 31,7 45,4 24,7 35,4

Швеция 32,2 6,5 15,8 49,1 9,4 29,2

Россия (2018 год) 41,6 3,3 20,2 48,6 17,5 42,1

30 25 20 15 10 5

<3- £

СМ

Бельгия Германия

Дания Испания □ обапола

Италия Норвегия Соед. Корол. Швеция мужской В женский

Россия (2018 год)

Рис. 5. Стандартизованные показатели смертности от пневмонии в России и странах Европейского союза в 2015 г., на 100 тыс. населения

Показатели смертности от пневмоний существенно различаются в зависимости от возраста. В трудоспособном возрасте уровень смертности от пневмоний в 2018 г. составил 11,7 на 100 тыс. населения, при этом к 65 годам он удвоился и достиг 29,3, а к 85 и старше возрос в 5 раз (по сравнению с предыдущим значением) и составил 145,6 на 100 тыс. населения [3]. Таким образом, лица старше трудоспособного возраста — наиболее уязвимая возрастная группа по смертности от пневмоний [14].

В первую очередь это связано с тем, что с возрастом появляется другая сопутствующая патология, которая не только утяжеляет течение заболевания, но и является причиной искажения клинической картины течения пневмонии. К таким факторам можно отнести ХОБЛ, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), сахарный диабет, заболевания почек, печени, злокачественные новообразования и др. Длительная гиподинамия и заболевания опорно-двигательного аппарата создают условия для нарушения легочной вентиляции и развитию инфекционного процесса в легких [14]. Такие факторы, как когнитивные расстройства, в том числе деменция, прием седативных лекарственных препаратов или миорелаксантов, гастроэзофагальная рефлюкс-ная болезнь могут являться причиной развития аспирационной пневмонии, риск которой с возрастом повышается в разы [14, 15].

Анализ гендерных особенностей смертности от пневмоний выявляет значительные различия у мужчин и женщин, а именно преобладание в 2,2 раза показателей смертности среди мужчин (24,6 на 100 тыс. населения) над смертностью у

женщин (11,3 на 100 тыс. населения). Это связано в том числе с тем, что мужчины чаще подвержены развитию тяжелых форм профессиональных заболеваний в силу вредных условий труда. По данным Росстата, за 2018 г. профессиональными заболеваниями (отравлениями) впервые заболели 4147 человек, из них 3639 мужчин (87,7%) и 508 женщин (12,2%). Также не стоит забывать о влиянии пагубных привычек, таких как курение и алкоголизм, на развитие болезней органов дыхания. Так, самая частая пневмония у лиц, злоупотребляющих алкоголем, — это аспи-рационная пневмония. Вероятность летального исхода при аспирационной пневмонии довольно высока и колеблется от 13 до 37% [15].

В Европейских странах также наблюдаются гендерные различия в показателях смертности от пневмоний. Так, в Германии смертность мужчин от пневмоний превышает смертность женщин в 1,8 раз, в Великобритании — 1,3 раза [8] (рис. 5).

Обращает на себя внимание тот факт, что в 2018 г. почти в 80% случаев смерти от пневмоний не были определены возбудители данного заболевания, что, безусловно, приводило к необоснованному назначению лекарственных препаратов, отсутствию результативности от проводимой терапии и как следствие развитию последующей антибиотикорезистентности [13]. В настоящее время, в период активного внедрения современных диагностических технологий, организации и проведения скрининга, внедрения новых методов лечения, наличия большого спектра лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков,

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

• детское население 0-14 лет О взрослое население Д население старше трудоспособного возраста

Рис. 6. Динамика первичной заболеваемости пневмонией в Российской Федерации в 2011—2018 гг. (на 100 тыс. человек)

смертность от пневмоний в нашей стране все еще находится на высоком уровне.

Имеются определенные возрастные особенности заболеваемости пневмонией (рис. 6). Так, в 2018 г. заболеваемость детей в возрасте 0—14 лет была в 4,8 раза выше заболеваемости лиц трудоспособного населения и в 3,8 раза выше заболеваемости населения старше трудоспособного возраста.

Пневмония у детей заслуживает серьезного внимания, оставаясь причиной смертности 15% детей до 5 лет во всем мире. В этом возрасте следует учитывать, что иммунная система ребенка ослабляется в случаях недостаточного или неправильного питания, предшествующими заболеваниями, загрязнением воздуха внутри помещений, в том числе курением родителей и становится крайне восприимчивой для развития пневмонии [12].

Так, заболеваемость детского населения в возрасте 0—14 лет в период с 2011 по 2018 гг. выросла на 66,8%. Это может свидетельствовать об улучшении санитарной грамотности населения и ранней обращаемости при появлении первых признаков заболевания.

Для оценки качества проводимых мер по лечению пневмоний у различных возрастных групп, необходимо обратить внимание на долю пациентов, состоящих на диспансерном учете, после перенесенной пневмонии. Это важный признак эффективности лечения и реабилитации, учитывая тот факт, что клиническое выздоровление не соответствует по времени восстановлению функции легких. Наибольшая доля пациентов, состоящих на диспансерном учете, наблюдается сре-

ди детей в возрасте 0—4 лет — 50,8% в 2018 г. Важно отметить, что именно детское население (вместе с населением старше трудоспособного возраста) является наиболее уязвимой группой как для развития пневмонии, так и для последующего прогноза выздоровления после заболевания [12, 14]. Это связано с тем, что после пневмонии длительно сохраняется функциональная недостаточность иммунитета. Однако, в период с 2012 по 2018 гг. не отмечается существенного роста доли детей-пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением. Тогда как среди лиц старше трудоспособного возраста наблюдается положительная тенденция повышения данного показателя. В период с 2012 по 2018 гг. доля таких пациентов выросла с 33,8 до 37,5. Больший охват диспансерным наблюдением пожилых, перенесших пневмонию, имеет очень важное значение в предотвращении внелегочных осложнений и тяжести течения заболевания. Также стоит помнить о возможности латентного протекания воспалительного процесса в легких у пожилых пациентов и частом отсутствии клинической картины заболевания, поэтому постоянное наблюдение у этой возрастной группы крайне важно.

Это подтверждает и наибольшие показатели летальности от пневмоний, отмечаемые в старших возрастных группах (табл. 4). Данная особенность связана с мультиморбидностью пожилого населения, частым развитием осложнений и плохой чувствительностью к проводимой антибактериальной терапии. В 2018 г. летальность от пневмонии у лиц старше трудоспособного воз-

30

25

20

15

420,7

524,4

580 530 480 430 380

2014

2015 2016

смертность

2017 2018

О- заболеваемость

2019

Рис. 7. Заболеваемость и смертность от пневмонии населения Российской Федерации в 2014—2018 гг. (на 100 тыс. населения)

раста составила 3,1%, несколько снизившись по сравнению с 2012 г.

Наименьшая летальность от пневмоний — у населения моложе трудоспособного возраста, с 2012 по 2018 гг. ее показатели снизились почти в 2 раза. Летальность у лиц трудоспособного возраста существенно выше. В этой возрастной группе также наблюдается снижение показателей с 2012 г. в 1,3 раза.

Важно отметить, что при росте показателей заболеваемости наблюдается снижение смертности от пневмоний, что свидетельствует о должной профилактической работе и лечению данного заболевания (рис. 7).

Так, в период с 2014 по 2019 гг. смертность от пневмонии снизилась на 40%. Смертность в период с 2018 по 2019 гг. имеет весьма быстрый темп снижения — почти 7% за год. Показатели заболеваемости с 2014 г. выросли почти на 25%, незначительно в период с 2018 по 2019 гг. — всего на 2%. Стоит предположить, что при дальнейшем развитии вакцинопрофилактики пневмоний, особенно среди старших возрастных групп, заболеваемость пневмониями будет иметь тен-

Таблица 4

Летальность от пневмонии в различных возрастных группах в Российской Федерации в 2012 и 2018 гг., в %

Лица моложе Лица трудо- Лица старше

Год трудоспособ- способного трудоспособ-

ного возраста возраста ного возраста

2012 0,2 3,2 3,9

2018 0,1 1,8 3,1

денцию к снижению, что будет являться показателем эффективности проведения профилактической работы как среди населения, так и среди работодателей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Российской Федерации в период с 2008 по 2019 гг. наблюдается тенденция к снижению уровня смертности от БОД, при повышении показателей заболеваемости. Это является хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о хорошей работе по выявлению БОД, улучшении проводимых профилактических мер и общей санитарной грамотности населения. Однако несмотря на снижение показателей смертности от БОД в Российской Федерации, уровень смертности все еще превосходит аналогичный у ряда зарубежных стран. Особое внимание обращает на себя тенденция в смертности от пневмоний — несмотря на общее снижение смертности от данной нозологии, доля пневмоний без уточнения возбудителя держится на высоком уровне, что приводит к нерациональному назначению лекарственных препаратов и развитию антибиоти-корезистентности. Стоит отметить, что в сравнении с европейскими странами, уровень смертности от пневмоний в России является одним из самых высоких. Это связано с большим охватом вакцинацией в некоторых европейских странах, что значительно снижает частоту осложнений данного заболевания.

Кроме того, более половины от всех случаев смертей внутри класса БОД занимают хронические болезни нижних дыхательных путей. Данная патология особенно распространена среди мужского населения и, чаще всего, связана с большей

приверженностью к воздействию агрессивных факторов внешней среды и курению. Таким образом, крайне важно разрабатывать программы по борьбе с потреблением табака, продолжать информирование населения о всех рисках, связанных с курением.

Установлено, что наиболее уязвимые для болезней органов дыхания группы — это лица пожилого и детского возраста. Поэтому крайне важно разрабатывать меры профилактики БОД именно у этих возрастных групп, особенно это актуально в отношении вакцинации от гриппа и пневмоний. Выявленные особенности обращают внимание на необходимость проведения профилактических мер, способствующих улучшению состояния здоровья и условий труда населения, укреплению и охране здоровья.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2018 году: Статистический справочник. Минздрав России. М., 2019. 253 c. [Medical and demographic indicators of the Russian Federation in 2018: Statistical Reference. Ministry of Health of the Russian Federation]. Moscow, 2019. 253 p. Russian.

2. Статистический сборник Министерства здравоохранения Российской Федерации «Заболеваемость всего населения России». 2012, 2014, 2016, 2018 год. Доступно по ссылке: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranit-sa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statis-ticheskie-materialy. Ссылка активна на 05.02.2020. [Statistical compendium of the Ministry of Health of the Russian Federation «Morbidity of the Russian population» in 2012, 2014, 2016, 2018. [cited 05.02.2020]. Available from: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/ statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy]. Russian.

3. Статистический сборник Министерства здравоохранения Российской Федерации «Заболеваемость детского населения России (0—14 лет)» 2012, 2014, 2016, 2018 год. Доступно по: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/ stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/ statisticheskie-materialy. Ссылка активна на 05.02.2020. [Statistical compendium of the Ministry of Health of the Russian Federation «Morbidity of child population of Russia (aged 0—14)» in 2012, 2014, 2016, 2018. [cited 05.02.2020]. Available from: https://minzdrav.gov.ru/min-istry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy]. Russian.

4. Статистический сборник Министерства здравоохранения Российской Федерации «Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста России» 2012, 2014, 2016, 2018 год. Доступно по ссылке: https:// minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statistichesk-ie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy. Ссылка активна на 05.02.2020. [Statistical compendium

of the Ministry of Health of the Russian Federation «Morbidity of the population over working age of Russia» in 2012, 2014, 2016, 2018. [cited 05.02.2020]. Available from: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/ statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy]. Russian.

5. European Health for All database (HFA-DB), WHO, 2016. Available from: https://gateway.euro.who.int/ru/datasets/ european-health-for-all-database/. [cited 05.02.2020].

6. European mortality database (MDB) WHO, 2016. Available from: https://gateway.euro.who.int/en/datasets/europe-an-mortality-database/. [cited 05.02.2020].

7. Ханин А.Л., Чернушенко Т.И. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения. Пульмонология. 2011; (2): 115—118. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2011-0-2-115-118. Khanin AL, Chernushenko TI. [Issues of respiratory diseases and possible ways of their resolution in municipal healthcare service]. Pulmonologiya. 2011; (2): 115—118. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2011-0-2-115-118. Russian.

8. Здоровье легких в Европе: факты и цифры. Джон Гиб-сон, Роберт Лодденкемпер, Ивс Сибиль, Бо Лундбэк, Моника Флетчер. Европейский Легочный Фонд, 2013. Доступно по ссылке: https://www.europeanlung.org/as-sets/files/publications/russian_lung_health_in_europe_ facts_and_figures.pdf. Ссылка активна на 05.02.2020. G. John Gibson, Robert Loddenkemper, Yves Sibille, Bo Lundback, Monica Fletcher. Lung health in Europe: Facts and figures. European Lung Foundation, 2013. [cited 05.02.2020]. Available from: https://www.european-lung.org/assets/files/publications/lung_health_in_europe_ facts_and_figures_web.pdf]. Russian.

9. Постникова Л.Б., Доровской И.А., Костров В.А., Ма-нюкова Э.Т., Долбин И.В., Курышева М.А. Эпидемиологическая характеристика табакокурения и сравнительная оценка состояния респираторной системы у молодых мужчин. Пульмонология. 2016; 26 (1): 52—58. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-1-52-58. Post-nikova LB, Dorovskoy IA, Kostrov VA, Manyukova ET, Dolbin IV, Kurysheva MA. [Epidemiology of tobacco smoking and assessment of respiratory status of young men]. Pulmonologiya. 2016; 26 (1): 52—58. https:// doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-1-52-58]. Russian.

10. GATS: Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака: Российская Федерация. Краткий обзор, 2016 год, ВОЗ. Доступно по ссылке: https:// www.euro.who.int/ru/countries/russian-federation/publica-tions/global-adult-tobacco-survey-russian-federation.-ex-ecutive-summary-2016-2017. Ссылка активна на 05.02.2020. [GATS: Global Adult Tobacco Survey: Executive Summary 2016]. WHO. [cited 05.02.2020]. Available from: https://www.euro.who.int/ru/countries/russian-feder-ation/publications/global-adult-tobacco-survey-russian-federation.-executive-summary-2016-2017]. Russian.

11. Jung Yeon Heo, Joon Young Song, Ji Yun Noh, Min Joo Choi, Jin Gu Yoon, Saem Na Lee, Hee Jin Cheong & Woo Joo Kim. Effects of influenza immunization on pneumonia in the elderly. Human Vaccines & Immuno therapeutics. 2018; 14 (3): 744—749. DOI: 10.1080/21645515.2017.1405200

12. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет, 2015. 64 с. Доступно по ссылке: https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/

028.pdf. Ссылка активна на 05.02.2020. [Community-acquired pneumonia in children. Clinical recommendations]. Moscow: Original-maket, 2015. 64 p. [cited 05.02.2020]. Available from: https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ ru-RU/028.pdf]. Russian.

13. Чучалин А.Г., Брико Н.И., Авдеев С.Н., Белевский А.С., Биличенко Т.Н., Демко И.В., Драпкина О.М., Жест-ков А.В., Зайцев А.А., Игнатова Г.Л., Ковалишена О.В., Коршунов В.А., Костинов М.П., Мишланов В.Ю., Сидоренко С.В., Трушенко Н.В., Шубин И.В., Фельд-блюм И.В. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых. Пульмонология. 2019; 29 (1): 19—34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34. Chuchalin AG, Briko NI, et al. [Federal clinical guidelines on preventive vaccination against pneumococcal infections in adults]. Pulmonology. 2019; 29 (1): 19—34. DOI: 10.18093/08690189-2019-29-1-19-34. Russian.

14. Ebihara S, Sekiya H, Miyagi M, Ebihara T, Okazaki T. Dysphagia, dystussia and aspiration pneumonia in elderly people. J Thorac Dis. 2016; 8 (3): 632—639. DOI: 10.21037/jtd.2016.02.60

15. Авдеев С.Н. Аспирационная пневмония. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008; 10 (3): 216—234. Доступно по: https://cmac-journal.ru/ publication/2008/3/cmac-2008-t10-n3-p216/cmac-2008-t10-n3-p216.pdf. Ссылка активна на 05.02.2020. Avdeev SN. [Aspiration pneumonia]. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2008; 10 (3): 216—234. [cited 05.02.2020]. Available from: https://cmac-journal.ru/publi-cation/2008/3/cmac-2008-t10-n3-p216/cmac-2008-t10-n3-p216.pdf]. Russian.

Поступила / Received: 28.02.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 24.04.2020

Сведения об авторах:

Клокова Татьяна Андреевна — студент Института Клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28, стр. 1; 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28 стр. 1. Тел.: +7 (909) 949-04-55. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0003-0380-3485

Какорина Екатерина Петровна — д-р. мед. наук, профессор Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28, стр. 1. Тел.: +7 (925) 741-81-33. E-mail: [email protected]. https:// orcid.org/0000-0001-6033-5564

Мадьянова Виктория Вячеславовна — канд. соц. наук, профессор Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28, стр. 1. Тел.: +7 (910) 460-15-13. E-mail: [email protected]. http:// orcid.org/0000-0003-2328-2939

About the authors:

Tatyana A. Klokova — student, Institute for Clinical Medicine, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. E-mail: [email protected]. https:// orcid.org/0000-0003-0380-3485

Prof. Ekaterina P. Kakorina — Sc.D. in Medicine, Department of Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. Tel.: +7 (925) 741-81-33. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0001-6033-5564

Prof. Victoria V. Madyanova — Ph.D. in Sociology, Department of Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str., 28, bldg. 1. Tel.: +7 (910) 460-15-13. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0003-2328-2939

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08064-070

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОНФЛИКТ-МЕНЕДЖМЕНТА В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Цель исследования Определить наиболее значимые факторы возникновения и развития конфликтов между врачом и пациентом и/или родственниками пациента, выявить использующиеся в практической деятельности способы досудебного разрешения конфликтов, обосновать организационные технологии профилактики и контроля возникновения и развития конфликтов в отношениях «врач—пациент».

Материалы и методы. В феврале—марте 2020 г. проведено анкетирование 100 практикующих российских врачей различных специальностей. Респондентам было предложено ответить на следующие базовые вопросы: «По Вашему мнению, какие факторы могут способствовать развитию конфликта в системе отношений «врач—пациент»?»; «Кто в Вашей медицинской организации уполномочен рассматривать/разрешать конфликты с пациентами?»; «Какие инструменты урегулирования и профилактики конфликтов с пациентами Вы используете в своей практике?».

Результаты. На основании полученных данных выделены важнейшие причины, триггеры и факторы возникновения и развития конфликтов между врачом и пациентом. Определены основные субъекты разрешения конфликтных ситуаций с пациентами, а также использующиеся организационные технологии предотвращения и деэскалации конфликтов. Предложена методика оценки вероятности развития конфликта и выбора оптимальной модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Даны рекомендации по использованию дополнительных технологий конфликт-менеджмента в медицинской организации. Заключение. Медицинскими организациями в целом и практикующими врачами непосредственно более широко должны использоваться специальные организационные технологии, направленные на предупреждение развития деструктивных конфликтов с пациентами, контролю течения возникших конфликтов, а также снижению их интенсивности.

Ключевые слова: здравоохранение, конфликты, конфликт-менеджмент, организационные факторы, правовые компетенции, коммуникация, отношения с пациентом, организационные технологии

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Москвичева Л.И., Петрова И.А. Организационные технологии конфликт-менеджмента в повседневной практике врача. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 64-70. БО!: 10.26347/1607-2502202007-08064-070.

Л.И. Москвичева1, И.А. Петрова2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1 Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России), Москва, Россия

2 ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья

имени Н.А. Семашко», Москва, Россия

ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES OF CONFLICT MANAGEMENT IN DOCTOR PRACTICE

Objective. To identify the most significant factors of conflicts between a doctor and a patient and/or patient relatives, to find out settlement agreements used in practice, to justify organizational technologies for preventing and controlling the occurrence and development of 'doctor-patient' conflicts.

Methods. In Feb—Mar, 2020, a survey of 100 practicing Russian doctors of various specialties was conducted. Respondents were asked to answer the following questions: What factors can contribute to the development of conflict in doctor-patient relationships?; Who in your medical organization is authorized to resolve conflicts with patients?; What tools do you use to resolve and prevent conflicts with patients in your practice?

Results. Based on the data obtained, the most important causes, triggers and factors of conflicts are identified. The main subjects of resolving conflict situations with patients, as well as the organizational technologies used to prevent and de-escalate conflicts, are identified. The study proposes a technique for assessing the likelihood of a conflict and choosing the optimal model of the relationship between the doctor and the patient. Recommendations are given on the use of additional conflict management technologies in a medical organization.

Moskvicheva LI1, Petrova IA2

1 P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiological Center

of the Ministry of Health of the Russian Federation

2 N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Interpretation. Medical organizations and doctors should widely use special organizational technologies aimed at preventing the destructive conflicts with patients, monitoring the course of conflicts that have arisen, and reducing their intensity.

Keywords: healthcare, conflicts, conflict management, organizational factors, legal competence, communication, relations with the patient, organizational technologies

Authors declare no competing interests.

Funding: the study had no sponsorship.

For citation: Moskvicheva LI, Petrova IA. Organizational technologies of conflict management in doctor practice. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 64-70. DOI: 10.26347/ 1607-2502202007-08064-070.

В последние годы в российском здравоохранении все более актуальными становятся вопросы разрешения конфликтных ситуаций в отношениях между врачом и пациентом, которые нередко основываются на выходе пациента из статусно-ролевых отношений с медицинским работником с переходом в конфликт межличностного, персонального характера.

Основная часть всех конфликтов между пациентом и врачом возникает в профессиональной сфере в связи с наличием понятной информационной асимметрии субъектов взаимодействия и, как правило, сложностью объективной оценки пациентом качества предоставленной ему медицинской услуги.

Не менее высоко конфликтогенными причинами в медицине являются отсутствие у обеих сторон — и врача и пациента — этико-правовой культуры и знаний, должных психологических и коммуникационных навыков. Недостаточность знаний медицинскими работниками прав и обязанностей врача и пациента, ограниченность используемых ими моделей поведения и способов вербальной и невербальной коммуникации, деза-даптивные типы отношения пациента к своей болезни, низкая юридическая, в том числе медико-правовая, грамотность населения, в первую очередь, являются причинами высокого риска возникновения межличностных противоречий, возникающих в ходе организации медицинской помощи и/или оказания медицинских услуг [1, 2].

При этом необходимо отметить значительное влияние на законодательно закрепленные статусно-ролевые отношения врача и пациента различных внутриорганизационных (рациональность используемой системы мотивации и стимулирования врачей, уровень стресса, интенсивность труда) и внеорганизационных факторов (престиж медицинского учреждения и самого

специалиста, активность СМИ, уровень доверия населения системе здравоохранения, степень социально-экономической поляризации общества) [3].

Еще в 1993 г. нормативными правовыми документами был заложен принцип паритетности отношений врача и пациента. Безусловно, в связи с общедоступностью значительного объема медицинской информации пациенты сегодня могут быть в значительной степени информированы о болезнях, методах лечения, прогнозах и в большинстве своем хотят принимать активное участие в лечебно-диагностическом процессе.

Нередко конфликты в отношениях «врач—пациент» возникают в ситуации несоответствия реальности ожиданиям пациента, либо каких-либо ценностных ориентиров участников коммуникации, вступающих в противоречие [4].

При этом конфликты могут носить не исключительно деструктивный характер [5]. В ряде случаев возникновение конфликта позволяет выявить узкие места или дефекты работы системы, получить обратную связь об эффективности организационных процессов, а также предложения по их улучшению со стороны.

Деструктивные конфликты вызывают дестабилизацию лечебно-диагностического процесса, приводят к развитию чувства неудовлетворенности медицинского работника собственным трудом, а пациента — оказанной услугой [6, 7].

Цель исследования — определить наиболее значимые факторы возникновения и развития конфликтов между врачом и пациентом и/или родственниками пациента, выявить использующиеся в практической деятельности способы досудебного разрешения конфликтов, обосновать организационные технологии профилактики и контроля возникновения и развития конфликтов в отношениях «врач—пациент».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках социологического исследования в феврале—марте 2020 г. проведено анкетирование 100 практикующих российских врачей 27 специальностей. Общая характеристика респондентов представлена в табл. 1.

Анкеты были разосланы респондентам посредством возможностей сети «Интернет». Статистический анализ первичных данных проводился в операционной среде Windows 7 с использованием стандартных продуктов пакета Microsoft Exсel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ мнений респондентов. В ходе оценки мнений респондентов об основных факторах, влияющих на возникновение и развитие конфликтов с пациентами и/или их родственниками, четко обозначились две группы:

1) 60—80% респондентов в качестве таковых назвали — характерологические особенности пациента, эмоциональное выгорание медицинского работника и высокий уровень стресса на работе, отсутствие должного решения вопросов организации и неудовлетворительные условия труда в медицинском учреждении, высокую штатную загруженность, нарушение режима труда и отдыха медицинского персонала, низкий уровень доверия населения медицинским работникам;

2) 36—48% опрошенных указали на значимость низкого социального статуса врача, отсутствие должной мотивации и стимулирования трудовой деятельности врача со стороны руководства, невысокого уровня правовых компетенций медицинских работников, политической и

экономической нестабильности в стране, высокой степени социально-экономической поляризации общества.

При этом менее половины врачей (43%) отметили важность повышения уровня своих этико-правовых компетенций, несмотря на тот факт, что знание основ нормативных правовых документов, в том числе ведомственных, является неотъемлемой частью должностных инструкций медицинских работников.

По мнению 69% респондентов, основными субъектами, участвующими в разрешении конф -ликтных ситуаций с пациентами, являются представители среднего и высшего менеджмента (заместитель главного врача по лечебной работе, главный врач, заведующий отделением); 41% опрошенных отметил ведущую роль в данном вопросе самих врачей. Менее 10% специалистов указало на участие в разрешении конфликтов Этического комитета, специалиста-медиатора, юриста медицинской организации. При этом 9% респондентов затруднились ответить на данный вопрос.

В качестве важнейших организационных технологий профилактики и контроля конфликтных ситуаций 72% респондентов назвали соблюдение положений профессиональных стандартов, клинических рекомендаций; 47—51% — соблюдение стандартных операционных процедур, а также четко прописанную «маршрутизацию» пациента в случае возникновения конфликтной ситуации.

Важность информирования пациентов об их правах, обязанностях и ответственности, закрепления в уставе медицинской организации положений о правовом статусе врача, реализации положений изданного по медицинской организации приказа «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактическом учреждении» назвали 11—20% опрошенных.

Таким образом, медицинские работники понимают, что преимущественно они и их непосредственные руководители в большей степени задействованы в процессах предотвращения и разрешения конфликтов с пациентами и их родственниками. При этом врачи пытаются в максимальной степени «стандартизовать» свою деятельность с целью снижения риска возникновения конфликтов, а также перенести ответственность за их разрешение на представителей разного уровня менеджмента.

Таблица 1

Общая характеристика портрета респондентов

Показатель Характеристика Значение

Пол Мужской, % 36

Женский, % 64

Возраст Минимальный, лет 25

Максимальный, лет 72

Средний, лет 38

Звеноработы Амбулаторное 46

Стационарное 54

Стажработы Минимальный, лет 1

Максимальный, лет 46

Средний, лет 13,75

Специальность Общее число, шт. 27

На основании общего анализа рассматриваемых вопросов и с учетом полученных результатов проведенного опроса выделены следующие причины, триггеры и факторы возникновения и развития конфликтов между врачом и пациентом (табл. 2).

Технология оценки вероятности развития конфликта и выбора модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Несмотря на то что важность такого фактора, как выбор модели взаимоотношений врача и пациента в возникновении и развитии конфликтов отмечена лишь 37% респондентов, данный фактор является важнейшим элементом реализации современного требования пациент-ориентированности, пациент-центрированности и основой эффективности коммуникаций в медицине.

В качестве технологии, позволяющей практикующему врачу объективно и быстро оценить вероятность развития конфликтной ситуации с пациентом, авторами настоящей работы разработана следующая типология поведения пациентов в зависимости от степени их информированности и активности, позволяющая выделить наиболее конфликтных или комплаентных пациентов (рисунок).

В соответствии с данной типологией, тип поведения пациента «исполнитель» характеризуется низкой активностью пациента в связи с объективной ограниченностью имеющихся у него знаний в области медицины, высокой компла-

Л

«Последователь» «Псевдодокгор»

«Исполнитель» «Провокатор»

Степень активности

Типология поведения пациентов в зависимости от степени их информированности и активности

ентностью лечению, высоким уровнем доверия медицинским работникам, низким риском инициации конфликтных ситуаций.

Для «последователя» характерна высокая образованность и глубокая осознанность процессов, происходящих в его организме в связи с наличием болезни. Пациенты такого типа поведения обладают верой в профессионализм врача, склонны следовать его советам, пропуская их через «сито» собственного понимания болезни, стараясь получить максимально возможную информацию и опыт.

Пациенты, подходящие под тип «псевдодоктор», характеризуются высокой активностью как в правовом поле, так и в профессиональном ме-

Таблица 2

«Триада конфликтогенности» в отношениях между врачом и пациентом

Элемент Характеристика

Причины (источники) возникновения конфликтов с пациентами — недолжная ресурсная обеспеченность работы медицинской организации; — дистрибутивное неравенство, несправедливость в финансовом обеспечении, вознаграждении; — нерациональная организация труда; — неудовлетворительные условия труда.

Триггеры (поводы) возникновения конфликтов с пациентами — неблагоприятная психологическая обстановка на рабочем месте и в организации в целом; — психологические реакции пациента на собственное состояние и организацию ему медицинской помощи; — страх врачей перед отклонениями от стандартов и рекомендаций.

Факторы (значимые основания) развития конфликтов с пациентами — отсутствие должного уровня правовых компетенций и коммуникативных навыков медицинских работников; — недостаточное понимание врачами значимости этих компетенций и навыков, вопреки требованиям закона, должностных инструкций; — слабое внедрение в медицинских организациях институтов медиации; — низкий уровень доверия населения медицинским работникам и системе здравоохранения в целом, искажающий назначение и суть врачебной профессии.

дицинском. Выраженная степень информированности и достаточность знаний для разностороннего взгляда на болезнь позволяют этим пациентам становиться равноправными участниками лечебно-диагностического процесса. Для успешной коммуникации с такими пациентами врач должен обладать уверенностью, ориентироваться в современных способах диагностики и лечения, уметь обосновать свою точку зрения, подкрепляя ее научно-обоснованными и статистическими данными. В таком случае «псевдодоктор» может, условно говоря, поддержать специалиста и достаточно быстро перейти в разряд «последователя».

Наиболее конфликтной категорией пациентов, согласно данной типологии, является «провокатор», что связано с высокой активностью таких пациентов в вопросах профилактики, диагностики и лечения собственных заболеваний наряду со значительной информационной ограниченностью в данных областях. Такие пациенты склонны доверять информации, полученной из неофициальных источников, а также собственным представлениям и интуиции. «Провокатор» характеризуется низкой степенью приверженности лечению и доверия врачу. Несовпадение взглядов «провокатора» и медицинского работника с большой долей вероятности может привести к возникновению конфликтных ситуаций, а также жалоб и исковых заявлений. Практическое применение данной типологии позволяет врачу выбрать оптимальную модель построения отношений с пациентами.

Матрица «отклик—информированность» — технология выбора оптимальной модели взаимоотношений между пациентом и врачом в зависимости от предложенного нами типа поведе-

ния пациента и сопоставимых моделей взаимодействия «врач — пациент» по классификации Э. Эмануэль и Л. Эмануэль представлена в табл. 3 [8].

Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента по данной классификации характеризуется абсолютной зависимостью пациента от медицинского работника, на каждом этапе лечебно-диагностического процесса решения принимает врач.

Информационная модель является противоположностью патерналистской: врач предоставляет пациенту всю касающеюся его здоровья и заболевания информацию, на основании которой больной самостоятельно выбирает способ лечения.

В соответствии с интерпретирующей моделью врач и пациент находятся в тесном контакте, специалист убеждает пациента в необходимости каких-либо процедур или правильности предлагаемого им решения. Особое внимание уделяет -ся достаточной аргументации в пользу того или иного варианта терапии.

При совещательной модели взаимоотношений врача и пациента первый предоставляет пациенту максимум информации о заболевании и всех методах его лечения, описывает преимущества каждого варианта терапии и оптимальные ситуации для его осуществления. Решение принимается путем достижения консенсуса между врачом и пациентом.

Организационные технологии профилактики и контроля развития конфликтов с пациентом. Эскалация большинства предотвратимых конфликтных ситуаций происходит в результате нарушение этических и деонтологических принципов работы медицинского персонала, соблюдение которых является важнейшей технологией профилактики и контроля возникновения и развития конфликтов в отношениях «врач—пациент» [9].

Требования этики и деонтологии, предъявляемые к медицинским работникам широко и детально представлены в различных локальных, национальных и международных нормативных актах, в первую очередь в этических кодексах. Соблюдение основных принципов медицинской деонтологии позволяет сохранять статусно-ролевой характер отношений пациента и медицинского работника, с четким пониманием взаимных прав и обязанностей врача и пациента,

Таблица 3

Выбор модели взаимодействия врача с пациентом — матрица «отклик—информированность»

Степень активности пациента Степень информированности пациента

низкая высокая

Низкая Высокая « Исполнитель» патерналистская модель « Провокатор» интерпретирующая модель « Последователь» совещательная модель « Псевдодоктор» информационная модель

обеспечить и поддерживать у пациента чувство удовлетворенности общением с врачом, повысить степень его комплаентности лечению.

Одной из наиболее эффективных организационных технологий профилактики и грамотного урегулирования конфликтных ситуаций с пациентами является повышение уровня этико-пра-вовых компетенций врачей. Основными видами деятельности, в первую очередь, здесь должны быть следующие:

— включение вопросов медицинского права, медицинской этики, деонтологии и биоэтики в программы подготовки специалистов в рамках учебной деятельности профильных кафедр высших учебных заведений, в состав учебных дисциплин последипломного образования специалистов и непрерывного медицинского образования;

— широкое вовлечение врачей в работу профильных профессиональных медицинских организаций и социальных сетей медицинской направленности;

— проведение регулярной аттестации врачей на соответствие уровня их этико-правовых компетенций требованиям базовых нормативных документов, должностным инструкциям.

Одновременно с этим, организационными технологиями профилактики конфликтов, реализация которых возможна в медицинской организации любого профиля и организационно-правовой формы, являются:

— закрепление в уставе медицинской организации положений о правовом статусе врача и пациента;

— обеспечение реализации положений издаваемого по медицинской организации приказа «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактическом учреждении»;

— следование медицинскими работниками указаний профессиональных стандартов и клинических рекомендаций, разработка и соблюдение стандартных операционных процедур;

— применение информационных памяток и анкет для пациентов, включающих в себя информацию о правах, обязанностях и ответственности пациента и врача.

Основными инструментами деэскалации конфликтов между врачом и пациентом на уровне медицинской организации и отдельных специалистов, первоочередными к применению, являются:

— развитие коммуникативных навыков медицинских работников;

— грамотная и понятная «маршрутизация» пациента в случае возникновения конфликта;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— развитие системы медиации в медицинской организации.

При этом крайне важно обучить медицинских работников на начальных этапах взаимодействия с пациентом полноценно выслушивать и понимать точку зрения больного или его родственника, четко определять то состояние, которого пациент стремится достичь благодаря лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в арсенале медицинских организаций и врачей имеется достаточное число организационных технологий предупреждения развития деструктивных конфликтов с пациентами, контроля за течением уже возникших конфликтов, снижением их интенсивности. Применение этих инструментов не требует большого объема затрачиваемых ресурсов (материальных, трудовых, временных), однако, способствуют повышению степени удовлетворенности пациентами пребыванием в медицинской организации, их приверженности лечению, что, в конечном счете, ведет как к достижению положительных исходов лечения, так и к повышению уровня доверия населения к врачу и системе здравоохранения в целом.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Семина Т.В. Социологическая оценка кадров здравоохранения с целью выявления их правового и этического поведения. Научное обозрение. Серия 2 Гуманитарные науки. 2011; 3: 59—64. Доступно по: https://www.elibrary.ru/ download/elibrary_18327177_36597573.pdf. Ссылка активна на 28.01.2020. Semina TV. [Sociological evaluation of health staff in order to reveal their juridical and ethical behavior]. Scientific Review. Series 2. Humanities. 2011; 3: 59—64. [cited 28.01.2020]. Available from: https://www. elibrary.ru/download/elibrary_18327177_36597573.pdf. Russian.

2. Троицкая Л.А., Романова М.А., Григорьева И.А., Але-хичева Н.Н., Беликова А.А. Деонтологические принципы и психологические особенности профессионального взаимодействия доктора с пациентом. Практика педиатра. 2013; 6: 48—61. Доступно по: https://medi.ru/ docplus/j01131248.pdf Ссылка активна на: 28.01.2020. Troitskaya LA, Romanova MA, Grigorieva IA, Alyokhich-eva NN, Belikova AA. [Deontological principles and psychological features of professional interaction between a doctor and a patient]. Pediatrician's Practice. 2013; 6:

48—61. [cited 28.01.2020]. Available from: https://me-di.ru/docplus/j01131248.pdf Russian.

3. Patton CM. Conflict in health care: a literature review. The Internet Journal of Healthcare Administration. 2014; 9 (1): 1—11. DOI: 10.12691/ajnr-7-3-10

4. Руженков В.А., Чернева Я.А. Медицинская конфликтология: Учебное пособие. Белгород; 2011. 143 с. Ruzhen-kov VA, Cherneva JA. [Medical conflictology]. Belgorod; 2011. 143 p. Russian.

5. Король Л.Г., Малимонов И.В., Рахинский Д.В. Конфликтология: учебное пособие для студентов. Ульяновск : Зебра; 2015. 248 с. Доступно по: https://bib.conv-docs.org/v6993/руженков_в.а.,_чернева_я.а._медицин-ская_конфликтология. Ссылка активна на 28.01.2020. King LG, Malimono IV, Rakhinskiy DV. [Conflictology]. Textbook for students. Ulyanovsk: Zebra; 2015. 248 p. [cited 28.01.2020]. Available from: https://bib.convdocs.org/ v6993/руженков_в.а.,_чернева_я.а._медицинская_конф-ликтология. Russian.

6. Карасев Е.А., Нечаев В.С., Петрова И.А. К вопросу о причинах возникновения производственных конфликтов в медицинских учреждениях. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2014; 2: 62—65. Доступно по: https://www.elibrary.ru/download/ elibrary_21946560_67037942.pdf Ссылка активна на: 28.01.2020. Karasev EA, Nechaev VS, Petrova IA. [Towards the origin of industrial conflicts in medical institutions]. Bulletin of the N.A. Semashko National Research Institute of Public Health. 2014; 2: 62—65. [cited

28.01.2020]. Available from: https://www.elibrary.ru/ download/elibrary_21946560_67037942.pdf. Russian.

7. Raykova EL, Semeryieva MA, Yordanov GY, Cherke-zov TD. Dysfunctional effects of a conflict in a healthcare organization. Folia Medica. 2015; 57 (2): 133—137. DOI: 10.1515/folmed-2015-0032

8. Шабанова А.С., Боговин Л.В., Колосов В.П. Модели терапевтического взаимодействия врача и пациента. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016; 60: 105—110. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/ modeli-terapevticheskogo-vzaimodeystviya-vracha-i-patsienta/viewer. Ссылка активна на: 28.01.2020. Shaba-nova AS, Rogovin LV, Kolosov VP. [Models of therapeutic interaction between doctors and patients]. Bulletin of Physiology and Pathology of Respiration. 2016; 60: 105—110. [cited 28.01.2020]. Available from: https://cyberleninka.ru/ article/n/modeli-terapevticheskogo-vzaimodeystviya-vracha-i-patsienta/viewer. Russian.

9. Петрова И.А., Лапина Л.М. К вопросу о конфликтах в здравоохранении. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2015; 1: 132—136. Доступно по: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_23880489_ 13726785.pdf. Ссылка активна на: 28.01.2020. Petrova IA, Lapina LM. [Towards conflicts in healthcare]. Bulletin of the N.A. Semashko National Research Institute of Public Health. 2015; 1: 132—136. [cited 28.01.2020]. Available from: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_ 23880489_13726785.pdf. Russian.

Поступила / Received: 02.02.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 13.04.2020

Сведения об авторах:

Москвичева Людмила Ивановна — врач-онколог кабинета ультразвуковой диагностики и терапии, Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России. 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0002-5750-8492

Петрова Ирина Анатольевна — канд. фил. наук, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко». 105064, Москва, ул. Воронцово поле, д. 12, строение 1. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0001-9034-4226

About the authors:

Lyudmila I. Moskvicheva — oncologist of the ultrasound diagnostics and therapy unit, P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125284, Moscow, 2nd Botkinsky Lane, 3. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0002-5750-8492

Irina A. Petrova — Ph.D. in Medicine, leading research fellow, N.A. Semashko National Research Institute of Public Health. 105064, Moscow, 12 Vorontsovo Pole Str., bldg 1. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0001-9034-4226

ВЗГЛЯД

DOI: 10.26347/1607-2502202007-08071-079

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РАБОТНИКАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Обеспечение средствами индивидуальной защиты является обязательным условием медицинской деятельности. Безопасность работников и пациентов напрямую связана с регламентирующими нормами, а также с их организацией при реализации. В статье представлен анализ документов и описаны проблемы обеспечения средствами защиты лиц участвующих в оказании медицинской помощи на данный момент. Ключевые слова: ВОЗ, медицинские работники; медицинские организации; средства индивидуальной защиты; СИЗ, организационно-правовое регулирование; здоровье; профессиональные заболевания, специальная оценка условий труда; ответственность медицинских работников, здравоохранение, СО¥Ю-19, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, работник, работодатель

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: исследование не получило спонсорской поддержки.

Для цитирования: Боговская Е.А., Александрова О.Ю., Горенков Р.В. Организационно-правовое регулирование использования средств индивидуальной защиты работников здравоохранения. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 7-8: 71-79. БО1: 10.26347/1607-2502202007-08071-079.

Е.А. Боговская1'2, О.Ю. Александрова1'3, Р.В. Горенков1'3'4

1ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия

2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

3 ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Россия

4 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

ORGANIZATIONAL AND LEGAL REGULATION OF USE OF PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT OF HEALTH CARE WORKERS

The provision of personal protective equipment is a must for any medical activity. The safety of health care workers and patients is directly related to regulatory standards, as well as their implementation. The article presents an analysis of documents and describes the problems of providing personal protective equipment to personnel involved in the provision of medical care.

Keywords: WHO, medical workers; medical organizations; individual protection means; PPE, legal regulation; health; occupational diseases, special assessment of working conditions; responsibility ofmedical workers, healthcare, COVID-19, infections related to the provision of medical care, employee, employer

The authors declare no competing interests.

Funding: the study had no funding.

For citation: Bogovskaya EA, Alexandrova OYu, Gorenkov RV. Organizational and legal regulation of use of personal protective equipment of health care workers. Health Care Standardization Problems. 2020; 7-8: 71-79. DOI: 10.26347/1607-250220200708071-079.

Bogovskaya EA1'2, Prof. Alexandrova OYu1'3, Prof. Gorenkov RV1'3'4

1 Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russia;

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia;

3 N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia;

4 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

Появление нового инфекционного заболевания СОУГО-19 обозначило важные до конца не урегулированные аспекты в медицинских организациях. Одной из таких проблем является использование средств индивидуальной защиты (СИЗ). Средства защиты являются важным элементом безопасной деятельности в сфере здравоохранения и на прямую связаны с безопасностью как пациента, так и лиц, участвующих в оказании медицинской помощи. Организационно данный вопрос определен в документах внутреннего и международного законодательства.

Нормативными правовыми документами Российской Федерации определено, что права и свободы являются высшей ценностью; признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина—обязанность государства (статья 2 Конституции Российской Федерации). В Конституции [1] закреплено, что права и свободы признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права; неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (статья 17 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41 Конституции Российской Федерации) с соблюдением санитарных правил [2]. Основной документ Российской Федерации защищает права человека при осуществлении трудовой функции определяя право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены [1, 2].

На основании ст. 221 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ [3] на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на работах, связанных с загрязнением, работникам выдаются средства индивидуальной защиты (СИЗ); смывающие, обезвреживающие средства. Порядок их выдачи соответствует типовым нормам, установленным Правительством Российской Федерации.

Изменение норм выдачи работникам СИЗ, улучшающее по сравнению с типовыми нормами защиту работников — право работодателя. При этом, необходимо учитывать: мнения выборного органа первичной профсоюзной организации (представительного органа работников), финансово-экономического положения организации.

За счет своих средств работодатель обязан обеспечивать их своевременную выдачу, ремонт, замену, стирку, сушку и хранение.

В приложении 11 Постановления Министерства труда Российской Федерации от 29 декабря 1997 г. № 68 «Об утверждении Типовых отраслевых норм бесплатной выдачи работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты» [4] определены нормы бесплатной выдачи СИЗ в медицинских организациях и организациях социальной защиты населения, медицинских научно-исследовательских организациях и учебных заведениях, производств бактерийных и биологических препаратов, и др.

Выдача работникам СИЗ допускается при наличии: сертификата или декларации соответствия, подтверждающих соответствие выдаваемых средств требованиям безопасности, установленным законодательством; санитарно-эпидемиологического заключения или свидетельства о государственной регистрации дерматологических СИЗ [4].

Законодатель устанавливает, что не допускаются приобретение СИЗ, не имеющих декларации о соответствии и (или) сертификата либо имеющих декларацию о соответствии и (или) сертификат соответствия, срок действия которых истек.

Обязанность работодателя — информирование работников о полагающихся им СИЗ, в том числе при проведении вводного инструктажа работник должен быть ознакомлен с правилами и соответствующими его профессии и должности типовыми нормами выдачи СИЗ.

Обеспечение СИЗ на прямую связано с оценкой условий труда, так как изменение класса условий труда может привести к изменению категории средств, которыми должен обеспечивать работодатель работника. Условия труда по степени вредности и (или) опасности оцениваются путем специальной оценки условий труда (СОУТ).

Регламентируется данный процесс Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» [5]. Другие акты (письмо Министерства труда Российской Федерации № 15-1/10/В-7756, Министерства здравоохранения Российской Федерации № 16-6/10/2-6553, профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации № 01-А/475 от 09 октября 2018 г. «Об отнесении условий труда к классу (подклассу) условий труда при воз-

действии биологического фактора (работы с патогенными микроорганизмами») дают разъяснение по проведению оценки.

Ряд документов поясняет, — наличие наименования должности в Номенклатуре должностей [6], должностной инструкции работника организации, разработанной в соответствии с Единым квалификационным справочником [7], одного соответствия определению понятия «медицинская деятельность» — основание для отнесения условий труда с учетом групп патогенности к классу (подклассу) условий труда без проведения исследований и измерений.

Необходимо подчеркнуть, что существуют уточнения относительно права работника на обращение с предложениями по осуществлению на его рабочем месте идентификации потенциальных вредных и (или) опасных производственных факторов; рекомендуется проводить опрос работников на предмет наличия у них предложений. Результаты опроса должны быть оформлены протоколом заседания Комиссии по проведению СОУТ и переданы организации, проводящей СОУТ. Оформление акта, содержащего подписи комиссии, профсоюза, представителя юридического лица, эксперта—обязательное условие проведения оценки.

За последние шесть лет (после появления Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N° 426-ФЗ [5]), несмотря на наличие разъяснений, происходит пересмотр класса (подкласса) условий труда, но, к сожалению, иногда не в пользу работников, приводя тем самым, к модификации существенных льгот персонала, а также изменяет обязанности работодателя в обеспечении работника здравоохранения необходимыми СИЗ, в том числе индивидуальными.

Зачастую медицинские работники, обращаясь в суд, восстанавливают свои прав [8].

Вопрос обеспечения СИЗ — всегда архиактуальный. Предотвращение распространения инфекционных заболеваний (например, связанных с оказанием медицинской помощи) осуществляется в том числе путем, обеспечения СИЗ работников системы здравоохранения.

Инфекционные заболевания такие как ВИЧ, гепатит А [9], гепатит В, гепатит С, туберкулез и другие требуют как от работника, так и от работодателя неуклонного выполнения предусмотренных норм.

На данный момент для всего мира главным вопросом является борьба с новой инфекцией СОУГО-19. Новые сведения об особенностях передачи СОУГО-19 поступают ежедневно. Для данной инфекции существуют несколько механизмов передачи, один из основных — аэрозольный.

Заболевание имеет широкий спектр проявлений от стертых симптомов до тяжелого остро развивающегося поражения органов дыхания, сепсиса с дисфункцией органов и тканей. Зафиксированы летальные исходы [10].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своих документах указывает, что передача возбудителя от человека к человеку может происходить воздушно-капельным и контактно-бытовым путями как при непосредственном контакте с заболевшими, так и при опосредованном контакте через предметы (например, стетоскоп или термометр). При определенных обстоятельствах и в условиях выполнения процедур или пособий, сопровождающихся образованием аэрозолей, может иметь место воздушно-пылевой путь передачи вирусной инфекции СОУГО-19.

На данный момент документы ВОЗ в отношении типа средств защиты органов дыхания, которые должны использоваться работниками здравоохранения при оказании помощи пациентам с СОУГО-19, основаны на рекомендациях данной международной организации в отношении инфекционного контроля и профилактики острых респираторных заболеваний, способных вызвать эпидемии и пандемии; обновленных систематических обзорах рандомизированных контролируемых исследований в отношении сравнительной эффективности медицинских масок и респираторов при наличии вероятности следующих обстоятельств: манифестная респираторная инфекция, гриппоподобное заболевание, а также грипп или вирусные инфекции с лабораторным подтверждением.

Рекомендации ВОЗ согласуются с новыми рекомендациями других профессиональных организаций (Американским обществом по борьбе с инфекционными заболеваниями, Обществом медицины критических состояний, Европейским обществом интенсивной терапии).

Во временном руководстве от 6 апреля 2020 г. «Рациональное использование средств индивидуальной защиты при коронавирусной болезни (СОУГО-19) и соображения применительно к си-

туации их острой нехватки» ВОЗ указывает, что относятся к СИЗ: перчатки, медицинские/хирургические маски для лица («медицинские маски»), защитные очки, лицевые щитки и халаты, а также изделия для проведения специальных процедур — фильтрующие респираторы (например, стандартов N95, РБР2, РБР3 или эквивалентные).

Международный документ устанавливает, что во время процедур и вмешательств, проводимых в рамках поддерживающей терапии (например, таких, как интубация трахеи, неинвазивная вентиляция легких, трахеотомия, сердечно-легочная реанимация, ручная вентиляция легких перед интубацией, бронхоскопия) может происходить аэрозольная передача, поэтому необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Вызывает интерес мнение ВОЗ, о том, что применение двойных перчаток, комбинезонов и капюшонов, закрывающих голову и шею, практикуемое в условиях вспышек филовирусных инфекций (таких как болезнь, вызываемая вирусом Эбола) при оказании помощи пациентам с СОУГО-19 не требуется.

В данном документе приводится информация, указывающая на рекомендуемые СИЗ для применения во время вспышки СОУГО-19, в зависимости от условий, категорий персонала и видов деятельности. Анализ этих данных показал, что практически всем категориям лиц, участникам медицинской помощи, рекомендуется применять самые простые СИЗ в виде масок, перчаток, экранов, а также соблюдать дистанцию при работе.

ВОЗ рекомендует: перчатки надевать при оказании непосредственной помощи пациенту с СОУГО-19, затем снимать и выполнять гигиеническую обработку рук, перед тем как переходить к следующему пациенту с СОУГО-19.

Нельзя использовать одни и те же перчатки при оказании помощи когорте пациентов с СОУГО-19 (продленное использование). Абсолютно необходимо заменять перчатки с выполнением гигиенической обработки рук между выполнением «грязных» и «чистых» процедур при оказании помощи пациенту и при переходе от одного пациента к другому. Применение двойных перчаток не рекомендуется, за исключением хирургических процедур с повышенным риском разрыва.

Также определяется, что повторно использовать халаты, маски и средства защиты глаз без соответствующего обеззараживания/стерилизации не рекомендуется. Удаление, хранение, повторное надевание и использование одних и тех же потенциально загрязненных СИЗ без надлежащей обработки — это один из основных источников риска для медицинских работников. Для защиты медицинских работников использование масок из хлопчатобумажной ткани в качестве альтернативы медицинским маскам или респираторам — нецелесообразно.

При анализе данного документа ВОЗ вызывает интерес и положение, предусматривающее возможность, как дополнительный вариант — использование СИЗ с недавно истекшим сроком годности, установленным производителем, при отсутствии порчи, разрывов или износа, которые могут повлиять на защитные свойства средств.

Появления первого пациента с СОУГО-19 привело к модернизации организационно-правового обеспечения медицинской деятельности в Российской Федерации.

В январе 2020 г. было дополнено Постановление Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» [11]. В него был внесен пункт 16 — коронавирусная инфекция (2019-пСоУ), что повлекло совершенствование медицинской помощи и в том числе были изменены нормы, определяющие обеспечение СИЗ.

Один из основных документов, регламентирующих положение о СИЗ, это письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 09 апреля 2020 г. № 02/6475-2020-32 «Об использовании средств индивидуальной защиты» [12].

В соответствии с этим документом в настоящее время возбудитель СОУГО-19 отнесен ко II группе патогенности. В связи с этим обеспечение рабочей одеждой в количестве более 3 комплектов, а также защитной одеждой и СИЗ является условием работы для лиц, работающих в контакте с больными СОУГО-19, а также с подозрительными на заболевание; при работе с биологическим материалом от таких пациентов. Они должны быть одноразового или многоразового применения и к ним относят: высокие бахилы;

2 пары медицинских перчаток (верхняя с удлиненной манжетой); противочумный костюм I типа (аналог), включающий комбинезон с капюшоном или противочумный халат (по типу хирургического) с шлемом (для защиты головы и шеи); маски (полнолицевая маска с противоаэрозоль-ным (или комбинированным) фильтром) со степенью защиты по аэрозолю Р3 (либо полумаску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю Р3 или может использоваться респиратор класса РБР3 с защитными очками, также разрешено использование респиратора класса защиты РБР2 в сочетании с лицевым щитком; при необходимости — фартук, нарукавники.

Данным актом определен порядок снятия и замены защитной одежды и СИЗ при оказании медицинской помощи, при проведении лабораторных исследований. Это необходимо делать чаще 1 раза в смену, а также при каждом выходе из «заразной» зоны и последующем входе в нее. Незамедлительно — при наличии видимых загрязнений биологическими жидкостями или выделениями пациентов.

Законодателем определен материал, из которого проводят изготовление защитной одежды — легко моющиеся устойчивые к износу ткани, с водоотталкивающими свойствами, с максимальной защитной эффективностью по микробному аэрозолю.

Для изготовления СИЗ многократного применения предусмотрены: ткани, устойчивые к высокой температуре и химическим веществам, выдерживающие число циклов обработки, включающие стирку и обеззараживание без утраты своих свойств. После проведения соответствующих видов деконтаминации в течение всего срока эксплуатации, установленного для конкретного вида и типа средств, материалы и узлы СИЗ должны сохранять свойства, обеспечивающие заданный коэффициент защиты.

В письме Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 09 апреля 2020 г. № 02/6475-2020-32 «Об использовании средств индивидуальной защиты» [12], указано, что ГОСТ 12.4.175—88 «Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Одежда специальная защитная. нормы проницаемости микроорганизмами» не распространяется на специальную защитную одежду, применя-

емую для защиты от возбудителей особо опасных инфекций (бруцеллез, сибирская язва и др.). В странах Европейского союза также принят ряд документов, обеспечивающих высокое качество спецодежды для защиты персонала при работе с патогенными биологическими агентами: ISO 16603:2004; CEN EN 14126:2003/AC-2004; ISO 22610:2018; ISO 16604:2004.

Они определяют регламент по одежде при возможном контакте с кровью и биологическими жидкостями организма человека; ткани для работы в хирургии, в «чистых зонах»; методы тестирования и др.

Для изготовления защитной одежды применяются ткани на основе полиэфирных (ПЭТ), полиамидных (ПА), полипропиленовых (ПП) волокон, полиэтилена высокого давления (ПЭВД), полипропилентерефталата (ПТТ) и других термопластичных полимеров.

Защитный костюм должен обеспечивать повышенную защиту передней поверхности, комфорт для безопасного и самостоятельного использования, предотвращающего риск контактного заражения. Складки, швы, строчки, хлястики, наружные карманы должны быть минимизированы. Рекомендуется использовать застежки типа «молния» или «вилькро». Швы комбинезонов, халатов быть сварными или проклеенными лентой. То есть, материалы и места соединений деталей — устойчивы к агрессивным средам.

Защитная одежда и СИЗ в ходе эксплуатации могут быть подвергнуты текущей дезинфекции, это направлено на снижение микробной контаминации. Используются дезинфицирующие средства, обладающие, вирулицидным действием, согласно инструкциям.

Предусмотрено и организационное закрепление использования одноразовых медицинских масок: смена каждые 2—3 ч; длительность использования респиратора закреплено производителем. Респиратор/маска подлежат замене незамедлительно при увлажнении или загрязнении. Снятие — в перчатках (не касаясь наружной и внутренней поверхности) за резинки (завязки).

После использования СИЗ обеззараживают (санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.3118—13 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности (опасности)».

Защитная одежда и СИЗ однократного применения повторному применению не подлежат. Они подвергаются обеззараживанию и удалению в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

Защитные очки, защитный экран, маска полнолицевая относятся к изделиям многократного применения. Они обеззараживаются путем протирания каждые 2 часа, а при загрязнении — немедленно.

Используются спиртсодержащие дезинфекционные средства (концентрацией этилового спирта более 70%, изопропилового более — 60%. После использования — очки/экран обеззараживают.

При обеззараживании многоразовой защитной одежды — учитываются рекомендации производителя, но изделия не должны потерять защитные свойства. Защитную одежду, находящуюся на складах длительного хранения, перед эксплуатацией, при необходимости, стирают с использованием обычных моющих средств.

Защитная одежда многоразового использования (маска, халат, шапочка, косынка), изготовленная из термоустойчивых тканей, подлежит обеззараживанию (дезинфицирующие средства/авто-клавирование), затем ее стирают при температуре не ниже 60 °С. Многоразовая защитная одежда из нетканых материалов (комбинезоны, костюмы) обеззараживается с учетом рекомендаций производителя.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

После каждого цикла обработки многоразовой защитной одежды и СИЗ необходим визуальный контроль их целостности. Не подлежащая дальнейшему использованию многоразовая одежда обеззараживается в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

Все виды работ с дезинфицирующими средствами следует выполнять в влагонепроницаемых перчатках: одноразовых (при медицинских манипуляциях) или многократного применения. Хранение дезинфицирующих средств осуществляется в закрытом виде, в специально отведенном затемненном, сухом, прохладном месте.

Для должного обеспечения СИЗ государство проводит много модификаций в правовом и организационном направлении. Изменения осуществляются как на уровне самой отрасли (Министерством здравоохранения Российской Федерации), так и как на разных других уровнях.

Одним из необходимых шагов является изменение, вносимое Правительством Российской Федерации. По информации Федеральной налоговой службы России подготовлен новый документ «Перечень товаров, для которых обязателен реквизит «код товара»» в кассовом чеке, дополнен средствами индивидуальный защиты. Соответствующее Постановление от 16 апреля 2020 г. № 521 утверждено Правительством Российской Федерации. Данный акт на более высоком уровне закрепляет, что относится к СИЗ: медицинские маски, респираторы, перчатки и гигиеническая одежда. По мнению законодателя, такие меры позволят обеспечить контроль движения этих товаров от изготовителя до конечного потребителя и оценить их объем, что особо важно в условиях распространения коронавирусной инфекции [13].

Существует ряд других нормативных документов, затрагивающих организацию использования СИЗ, так, «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СОУГО-19)», на протяжения всего документа указывают на использование СИЗ. Но, тем не менее, например, такая категория работников как водители СМП не имеют четкой регламентации по использованию СИЗ. Данный пробел может повлечь неблагоприятный исход при оказании медицинской помощи, в связи с недостаточной комплектацией средствами защиты данных сотрудников и как следствие — повысить вероятность инфицирования водителей. Это, в свою очередь, может привести к инфицированию других сотрудников, а также пациентов, так как известно, что водители СМП, как и медицинские работники, контак -тируют с пациентами при перевозке, а зачастую, оказывают помощь при эвакуации лиц из мест проживания до транспортного средства.

При анализе данных по организации обеспечения и использования средств защиты существует и ряд других сложных вопросов.

Один из них — это контроль надзорными органами запаса СИЗ в медицинских организациях как средство предотвращения возникновения инфекционных заболеваний, в том числе связанных с оказанием медицинской помощи.

Президент Российской Федерации В.В. Путин указал на необходимость создания «условий для работы персонала медицинских организаций,

непосредственно оказывающего медицинскую помощь больным, у которых выявлена корона-вирусная инфекция (СОУГО-19), в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями, а также снабжение этого персонала в полном объеме специальной одеждой и средствами индивидуальной защиты» [14].

Анализируя данные средств массовой информации, становится ясно что этот вопрос актуален во многих странах, в том числе и нашей. По мнению ряда лиц, участвующих в оказании медицинской помощи они не всегда обеспечиваются в полном объеме СИЗ. Иногда, об этом сообщают и пациенты. Например, пресс-служба полпредства Южного федерального округа на своих страницах сообщает об отсутствии надлежащего обеспечения медицинского персонала средствами индивидуальной защиты в одной из медицинских организации города (ГБ № 6 г. Ростова-на-Дону). При проверке обнаружены массовые нарушения, в том числе, работа медицинского персонала без перчаток и других СИЗ [15].

О наличии данной проблемы свидетельствует и судебная практика (например, Постановление государственного инспектора труда в Республике Хакасия Государственной инспекции труда в Республике Хакасия от 22 августа 2017 года должностное лицо — главный врач ГБУЗ РХ «Саяногорская ГССМП» Ш. привлечен к административной ответственности).

Также возникает вопрос трактовки разрешительного положения ВОЗ на использование СИЗ при СОУГО-19 с истекшим сроком годности. Кто будет нести ответственность, какой вид юридической ответственности будет для работодателя, если такое СИЗ при использовании персоналом приведет к возникновению внутрибольничной инфекции или инфицированию самих работников сферы здравоохранения.

Сложным аспектом является соотношение рекомендаций ВОЗ о необходимости замены СИЗ после каждого пациента с новой инфекцией. Выполненные исследования свидетельствуют о том, что вирусная инфекция может изменяться, появляются новые типы [16]. Учитывая это положение, необходимо совершенствование организации медицинской помощи, в том числе в плане обеспечения СИЗ персонала для предотвращения перекрестного инфицирования пациентов и возможного инфицирования персонала медицин-

ских организаций. На данный момент, в большинстве случаев, в медицинских организациях эта норма игнорируется [17].

Учитывая все вышеизложенное, в Российской Федерации предусмотрено организационно-правовое регулирование обеспечения СИЗ лиц, участвующих в оказании медицинской помощи. Тем не менее, необходимость продолжения дальнейшего организационно-правового совершенствования является объективно необходимым и может привести к профилактике неблагоприятных исходов при осуществлении медицинской деятельности.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Конституция Российской Федерации. Доступно по: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/. Ссылка активна на: 28.03.2020. [The Constitution of the Russian Federation]. [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/. Russian.

2. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_104071/. Ссылка активна на: 28.03.2020. [Decree of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation No. 58 of 18.05.2010 «On approval of SanPiN 2.1.3.2630—10» Sanitary and epidemiological requirements for organizations engaged in medical activities»]. [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.consult-ant.ru/document/ cons_doc_LAW_104071/. Russian.

3. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ. Доступно по: http://www.consultant.ru/docu-ment/cons_doc_LAW_34683/ Ссылка активна на 28.03.2020. [Labor Code of the Russian Federation No. 197-FZ of 30.12.2001]. [cited 28.03.2020]. Available from: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34683/. Russian.

4. Постановление Министерства труда России от 29.12.1997 № 68 «Об утверждении Типовых отраслевых норм бесплатной выдачи работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты». Доступно по: http://www.consultant.ru/docu-ment/cons_doc_LAW_69044/. Ссылка активна на: 28.03.2020. [Decree of the Ministry of Labor of the Russian Federation No. 68 of 29.12.1997 «On the approval of the industry standards of providing special clothes, special shoes and other personal protective equipment to employees». [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.con-sultant.ru/document/cons_doc_LAW_69044/. Russian.

5. Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда». Доступно по: http://

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_156555/. Ссылка активна на 28.03.2020. [Federal Law No. 426-FZ of 28.12.2013 «On a special assessment of working conditions»]. [cited 28.03.2020]. Available from: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_156555/. Russian.

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Доступно по http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_143980/ Ссылка активна на: 28.03.2020. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 1183n of 20.12.2012 «On approval of the nomenclature of the posts of medical workers and pharmaceutical workers»] [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_143980/ Russian.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»». Доступно по http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_167629/. Ссылка активна на: 28.03.2020. [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 541n of 23.07.2010 «On approval of the Unified Qualification Guide for the positions of managers, specialists and employees, section» Qualification Characteristics of the Positions of Healthcare Workers»]. [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.con-sultant.ru/document/cons_doc_LAW_167629/. Russian.

8. Судебная практика по защите прав работников здравоохранения на компенсационные меры по результатам проведения специальной оценки условий труда. Доступно по: http://www.przrf. ru/upload/docs/1.9-11._

Print_product/1.11.2._Information_Bulletin/Informatcio-

nnyj_byulleten_18.pdf. Ссылка активна на 28.03.2020. [Judicial practice to protect the rights of health workers to compensation measures based on the results of a special assessment of working conditions]. Available from: http://

www.przrf.ru/upload/docs/1.9-11._Print_product/1.11.2._

Information_Bulletin/Informatcionnyj_byulleten_18.pdf. [Cited 28.03.2020]. Russian.

9. Doebbeling BN, Li N, Wenzel RP. An outbreak of hepatitis A among health care workers: risk factors for transmission. Am J Public Health https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-ticles/PMC1694909/. [Cited 28.03.2020]. Russian.

10. Временное руководство ВОЗ от 24.03.2020 «Профилактика и контроль инфекций для безопасного обращения с трупами в контексте COVID-19». Доступно по: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_348807/. Ссылка активна на: 28.03.2020. [WHO Interim Guidance of 24.03.2020 «Infection prevention and control for the safe management of a dead body in the context of COVID-19.»]. [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.consult-ant.ru/document/cons_doc_LAW_348807/. Russian.

11. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний,

представляющих опасность для окружающих». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_50559/. Ссылка активна на: 28.03.2020. [Decree of the Government of the Russian Federation No. 715 of 01.12.2004 «On approval of the list of socially significant diseases and the list of diseases that are dangerous to others.»]. [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.con-sultant.ru/document/cons_doc_LAW_50559/. Russian.

12. Письмо Роспотребнадзора от 09.04.2020 № 02/64752020-32 «Об использовании средств индивидуальной защиты». Доступно по: http://www.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?req=doc&ts=308678141098314600201116 22&cacheid=FA3FC30D85E26EF119C6A994BF804C9B &mode=splus&base=LAW&n=350034&rnd=0.70082488 56909081#1bama106f3w. Ссылка активна на 13.04.2020 [Letter of Rospotrebnadzor No. 02 / 6475-2020-32 of 09.04.2020 «On the use of personal protective equipment»]. [cited 13.04.2020]. Available from: http://www.consult-ant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&ts=308678141098314 60020111622&cacheid=FA3FC30D85E26EF119C6A994 BF804C9B&mode=splus&base=LAW&n=350034&rnd=0. 7008248856909081#g1mfsg0eiq8. Russian.

13. Информация ФНС России. «Рынок средств индивидуальной защиты поставят под контроль». Федеральная налоговая служба (ФНС России). Официальный сайт. Доступно по: https://www.nalog.ru/rn77/news/ activities_fts/9738275/. Ссылка активна на: 28.03.2020. [The information post of the Federal Tax Service of the Russian Federation. «The market for personal protective equipment is to be put under control.» Federal Tax Service of the Russian Federation. Official website. [cited 28.03.2020]. Available from: https://www.nalog.ru/rn77/ news/activities_fts/9738275/]. Russian.

14. Путин поручил обеспечить медиков средствами защиты и спецодеждой. РИА новости. Официальный сайт. Доступно по: https://ria.ru/20200403/1569527770.html. Ссылка активна на: 28.03.2020. [Putin instructed to provide physicians with protective equipment and work clothing]. RIA News. Official website. [cited 28.03.2020]. Available from: https://ria.ru/20200403/1569527770.html. Russian.

15. Официальный сайт Полномочного представителя Президента Российской Федерации в Южном федеральном округе. Доступно по: http://www.ufo.gov.ru/press/events/ 1588/. Ссылка активна на: 28.03.2020 [The official website of the Plenipotentiary Representative of the President of the Russian Federation in the Southern Federal District]. [cited 28.03.2020]. Available from: http://www.ufo.gov.ru/ press/events/1588/. Russian.

16. Peter Forster, Lucy Forster, Colin Renfrew, Michael Forster. Phylogenetic network analysis of SARS-CoV-2 genomes. PNAS. Available from: https://www.pnas.org/con-tent/117/17/9241 [Cited 28.03.2020].

17. Pr. Priya Sampathkumar. Official account. Available from: https://mobile.twitter.com/psampathkumarmd/status/ 1226137244685275137 [Cited 28.03.2020].

Поступила / Received: 15.03.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 28.05.2020

Сведения об авторах:

Боговская Елизавета Алексеевна — канд. мед. наук, врач, юрист, заместитель декана ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья. ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Москва, ул. Щепкина 61/2. Тел.: +7 (926) 162-46-63. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0002-1282-8513; http://www.researcherid.com/rid/O-2645-2015

Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. наук, профессор, заместитель директора ГБУЗ МО МОНИКИ по учебной работе — декан ФУВ МОНИКИ. ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко». Москва, ул. Щепкина 61/2. Тел.: +7 (903) 163-06-05. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0002-7246-4109

Горенков Роман Викторович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко». Россия, 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12-1; Профессор института лидерства и управления здравоохранением; ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Россия, 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, 28-1. Тел.: +7 (915) 450-38-00. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0003-3483-7928; https://publons.com/researcher/AAC-7802-2019

About the authors:

Elizaveta A. Bogovskaya — Ph.D. in Medicine, MD, lawyer, Deputy Dean of the Faculty of Advanced Physicians, Moscow Regional Research and Clinical Institute; Associate Professor, the Department of Health and Public Health Organization, Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Shchepkina Str., 61/2. Tel.: +7 (926) 162-46-63. E-mail: [email protected]. http://orcid.org/0000-0002-1282-8513; http://www.researcherid.com/rid/ 0-2645-2015

Prof. Oksana Y. Alexandrova — Sc.D. in Medicine, Deputy Director on Teaching and Guiding, Dean of the Faculty of Advanced Medical Studies, Moscow Regional Research and Clinical Institute; Semashko National Research Institute of Public Health. Moscow, Shchepkina Str., 61/2. Tel.: +7 (903) 163-06-05. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0002-7246-4109

Prof. Roman V. Gorenkov — Sc.D. in Medicine, Leading Research Fellow, N.A. Semashko National Research Institute of Public Health; 105064, Russia, Moscow, Vorontsovo Pole Str., 12, bldg. 1; Professor of the Higher School of Healthcare Management, Institute of Public Health and Healthcare Management, Sechenov University; 109004, Russia, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna Str. 28, bldg. 1. E-mail: [email protected]. Tel. +7 (915) 450-38-00. E-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0003-3483-7928, https://publons.com/researcher/AAC-7802-2019

СОДЕРЖАНИЕ — CONTENTS

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

GENERAL ISSUES IN STANDARDIZATION

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ПОДУШЕВОЙ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Д.Н. Муравьев, Р.А. Хальфин .............................3

АНАЛИЗ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО И МЕТОДИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Т.В. Гололобова, Е.А. Матвеева, О.Ю. Александрова.........12

НОВАЯ МОДЕЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ. ОПЫТ РЕГИОНА: ПРОБЛЕМЫ, РЕШЕНИЯ В.В. Шкарин, С.В. Симаков, В.В. Ивашева, О.С. Емельянова, Н.Г. Чепурина, Н.П. Багметов, М.С. Ломовцев ..............20

ОБЕСПЕЧЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ СЛОЖНОГО

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРИОДА

РА. Хальфин, М.И. Муслимов ...........................27

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ С П ОЗИЦИЙ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ

Р.В. Горенков, А.А. Атаманчук, Т.П. Васильева, Е.А. Ирхина, Е.А. Боговская.........................................34

АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Т.А. Татаринова, И.И. Косаговская ........................42

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ТРУДА И ПОТРЕБНОСТЬ ВО ВРАЧАХ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДА А.А. Калининская, Л.А. Гаджиева, М.Д. Мерекина, Л.А. Бальзамова, О.А. Кашина, Л.Г. Максимова.............47

ОСОБЕННОСТИ ЗAБОЛЕВAЕMОСТИ И СЫЕРТПОСТИ НAСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРAЦИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СРАВНЕНИИ С ЗАРУБЕЖНЫМИ СТРАНАМИ

Т.А. Клокова, Е.П. Какорина, В.В. Мадьянова...............54

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОНФЛИКТ-МЕНЕДЖМЕНТА В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Л.И. Москвичева, И.А. Петрова ..........................64

ОРГAНИЗAЦИОННО-ПРAВОВОЕ РЕГУЛИРОВAНИЕ ИСПОЛЬЗОВAПИЯ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗAЩИТЫ К^ОТНИ^ЫИ ЗДРAВООXРAНЕНИЯ

ЕА. Боговская, О.Ю. Aлександрова, Р.В. Горенков ..........71

METHODICAL APPROACHES TO DETERMINING EFFICIENCY INDICATORS OF A HEALTH CARE ORGANIZATION PROVIDING AMBULATORY CARE WITH CAPITATION FUNDING

D.N. Muravyov, R.A. Khalfin ..........................3

EXPERIENCE IN PRACTICAL STANDARDIZA TION

LEGAL AND METHODOLOGICAL SUPPORT FOR THE QUALITY AND SAFETY OF ENDOSCOPIC INTERVENTIONS

T.V. Gololobova, E.A. Matveeva, O.Yu. Alexandrova.......12

A NEW MODEL OF PRIMARY HEALTH CARE ORGANIZATION. VOLGOGRAD REGION'S CASE: PROBLEMS, SOLUTIONS

V.V. Shkarin, S.V. Simakov, V.V. Ivasheva, O.S. Emelyanova, N.G. Chepurina, N.P. Bagmetov, M.S. Lomovtsev .........20

PUBLIC HEALTH AND HEALTHCARE

ON ENSURING THE SUSTAINABILITY OF THE PRIVATE MEDICAL INSTITUTIONS IN A COMPLICATED EPIDEMIOLOGICAL PERIOD R.A. Khalfin, M.I. Muslimov..........................27

ALGORITHMS TO IDENTIFY WORK-RELATED DISEASES AS A PART OF MODERN HEALTH PROTECTION TREND

R.V. Gorenkov, A.A. Atamanchuk, T.P. Vasilyeva, E.A. Irkhina,

E.A. Bogovskaya ...................................34

ANALYSIS OF NON-COMMUNICABLE DISEASES RISK FACTORS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

T.A. Tatarinova, I.I. Kosagovskaya .....................42

CALCULATING THE VOLUME OF WORK AND THE NEED FOR GENERAL PRACTITIONERS IN THE CITY A.A. Kalininskaya, L.A. Gadzhieva, M.D. Merekina, L.A. Balzamova, O.A. Kashina, L.G. Maximova...........47

MORBIDITY AND MORTALITY FROM RESPIRATORY DISEASES: RUSSIA VS FOREIGN COUNTRIES

T.A. Klokova, E.P. Kakorina, V.V. Madyanova ............54

ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES OF CONFLICT MANAGEMENT IN DOCTOR PRACTICE

L.I. Moskvicheva, I.A. Petrova.........................64

LOOK

ORGANIZATIONAL AND LEGAL REGULATION OF USE OF PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT OF HEALTH CARE WORKERS

E.A. Bogovskaya, O.Yu. Alexandrova, R.V. Gorenkov......71

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

ВЗГЛЯД

Текст научной работы на тему «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19 В ОСТРОЙ ФАЗЕ И ПРИ ПОСТКОВИДНОМ СИНДРОМЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ»