CC BY
49
DOI: 10.26347/1607-2502202001-02026-035
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДОЛГОСРОЧНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Растущая стремительным темпом, начиная с последних десятилетий ХХ века, урбанизация, сопряженная со старением населения и массивной популяризацией нездорового образа жизни средствами массовой информации, инспирировали принципиальное изменение основных причин смерти взрослого населения во всем мире, выведя на первый план хронические неинфекционные заболевания (НИЗ). Избежать дальнейшей распространенности НИЗ и добиться значительного снижения бремени заболеваний в короткие сроки и на длительный период можно только в том случае, если эффективные меры профилактики, ориентированные на все население, будут дополнены эффективными медико-санитарными мероприятиями, направленными на восстановление и поддержание здоровья отдельных людей, либо уже имеющих НИЗ, либо подвергающихся высокому риску их развития. В статье на основе анализа наиболее релевантных исследований, опубликованных в электронных базах РИНЦ, Medscape, PubMed, ScienceDirect и банке документов Всемирной организации здравоохранения, представлены подходы к долгосрочному наблюдению пациентов с хроническими НИЗ в системах здравоохранения зарубежных стран.
Ключевые слова: хронические неинфекционные заболевания, модель долгосрочного наблюдение пациентов
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
О.А. Волкова1, Е.В. Смирнова1, Н.С. Уманов2
1 Научно-
исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы, (Москва, Россия)
2 Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения города Москвы, (Москва, Россия)
MODERN APPROACHES TO CONTINUOUS OBSERVATION OF PATIENTS WITH CHRONIC NONCOMMUNICABLE DISEASES IN FOREIGN HEALTH CARE SYSTEMS (A LITERATURE REVIEW)
Rapidly growing since the last decades of the twentieth century, urbanization, coupled with an aging population and the massive promotion of unhealthy lifestyles by the media, has inspired a fundamental change in the leading causes of adult death worldwide, highlighting chronic noncom-municable diseases (NCDs). Avoiding the further prevalence ofNCDs and achieving a significant reduction in the burden of disease in a short time and for a long period can only be achieved if effective preventive measures targeted at the entire population are supplemented by effective health measures aimed at restoring and maintaining the health of individuals, either already having NCDs or at high risk for their development. Based on an analysis of the most relevant studies published in the electronic databases of the Russian Science Citation Index, Medscape, PubMed, Science-Direct and the World Health Organization document bank, the article presents approaches to the long-term monitoring of patients with chronic NCDs in foreign healthcare systems. Key words: chronic noncommunicable diseases, long-term patient monitoring model
Volkova OA1, Smirnova EV1, Umanov NS2
1 Scientific Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management,
Moscow Department of Healthcare, Russia
2 Sverzhevsky Research Clinical Institute
of Otorhinolaryngology, Moscow Department of Healthcare, Russia
The authors declare no competing interests.
Ведущими причинами смерти во всем мире в течение последних 20 лет по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представившей в 2019 г. результаты оценки смертности на уровне стран в период 2000—2016 гг. с разбивкой по причинам, остаются четыре группы
заболеваний: сердечно-сосудистые (ССЗ), онкологические, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и сахарный диабет [1].
Согласно опубликованным данным в 2016 г. крупнейшими убийцами в мире стали ишеми-ческая болезнь сердца и инсульт, явившиеся в со-
вокупности причиной смерти 15,2 млн человек. ХОБЛ унесли 3,0 млн жизней, в то время как рак легких (наряду с раком трахеи и бронхов) стал причиной 1,7 млн. Сахарный диабет убил 1,6 млн человек, по сравнению с менее чем одним миллионом в 2000 г., более чем вдвое увеличилась смертность по причине деменции, ставшей пятой ведущей глобальной причиной смерти. Согласно оценкам ВОЗ, число случаев смерти по причине неинфекционных заболеваний (НИЗ) ежегодно будет только расти, и к 2030 г. численность умерших по причинам, связанным с НИЗ, может составить 52 млн [1—4].
Поскольку конкретные первопричины НИЗ неизвестны, и к заболеванию приводит сочетание многих факторов, включая особенности образа жизни и связанные с ним факторы риска, определяющие индивидуальное здоровье отдельного человека, а также широкий спектр социально-экономических факторов, ответственных за распространения заболеваний среди населения и охватывающих весь комплекс условий, в которых живет и работает население той или иной страны.
Рассматривая в этом аспекте здоровье населения, можно утверждать, что его неудовлетворительное состояние является следствием неудовлетворительных социальных стратегий и программ в той или иной стране, несправедливых экономических механизмов, а также негативных последствий политики в других областях, касающихся здоровья.
Следовательно, социальные детерминанты здоровья охватывают весь комплекс условий, в которых живет и работает население той или иной страны и определяются социально-экономическими, демографическими, экологическими, культурными факторами, доступом к здравоохранению и объемом социального обеспечения [2, 4—6].
В качестве отдельного фактора, обусловливающего различия в состоянии здоровья населения, рассматривается эффективность системы здравоохранения, ключевое требование к которой — предоставление высококачественных медицинских услуг, включающих диагностику, лечение и профилактику заболеваний, а также содействие в популяризации здорового образа жизни и нивелирование последствий заболеваний, в том числе инвалидности, с использовани-
ем всеобъемлющих подходов к решению вопросов здоровья на протяжении жизни [2—6].
Между тем, в настоящее время отсутствуют не только единые подходы к организации долгосрочной медицинской помощи населению, имеющему хроническое течение НИЗ (ХНИЗ) или подверженному высокому риску таких заболеваний, но и к определению данного понятия.
В системах здравоохранения разных стран сложилось разное понимание того, чем является «долгосрочное наблюдение» за пациентами с ХНИЗ, какой вид деятельности может быть классифицирован как «долгосрочное наблюдение» за такими пациентами, какие группы населения следует рассматривать, как зависимые от «долгосрочного наблюдения» и какие типы поставщиков могут предоставлять услуги «долгосрочного наблюдения» за пациентами с ХНИЗ.
Статистические данные о «долгосрочном наблюдении» за такими пациентами, как и данные о расходах на это направление, тоже не обязательно соответствуют границам международной отчетности, что предполагает возможность для интерпретации, а в большинстве случаев требует корректив и/или допущений [7—10].
Поскольку цель «долгосрочного наблюдения» пациентов с ХНИЗ не «излечение», а улучшение функционального состояния, облегчение симптомов, продление жизни и повышение ее качества посредством вторичной профилактики имеющихся заболеваний, практически все реализуемые в настоящее время модели долгосрочного наблюдения пациентов, используемые в системах здравоохранения разных стран ( комплексное оказание помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (хроническими неинфекционными заболеваниями) (англ. comprehensive care for patients with Cardiovascular Diseases (non-communicable diseases), CVD), программа ведения (управления) заболеванием (англ. Disease Management Program, DMP), забота на протяжении жизни (англ. «Evercare» program), оказание помощи при хронических заболеваниях (англ. Chronic Care Model, CCM), поддержка самопомощи при хронических заболеваниях (англ. Chronic Diseases Self Management Program, CDSMP), сестринский уход (англ. Nursing Care) и другие), предусматривают предоставление медико-санитарной помощи, необходимых лекарственных препаратов, мер социальной поддержки, в комплексе направленном на улучшение или стаби-
лизацию здоровья пациентов и достижение оптимального соотношения затрат и результатов «наблюдения» [11, 12]. Характер и масштабы применяемых подходов к «долгосрочному наблюдению» пациентов с ХНИЗ в разных странах существенно варьируют и, как правило, отражают характеристики национальной системы здравоохранения в части взаимодействия и подотчетности различных заинтересованных сторон, финансирования и объема предоставляемых услуг [7, 10—12].
В связи с этим эффективность и приемлемость долгосрочного наблюдения за пациентами с ХНИЗ определяется самостоятельно каждой национальной системой здравоохранения, в том числе, исходя из ее финансовых возможностей и устоявшейся специфики организации медицинской помощи населению.
Так, в странах Евросоюза (ЕС) врачи, предоставляющие первичную медико-санитарную помощь, являются либо врачами общей практики (ВОП), либо семейными врачами, практикующими самостоятельно и в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи. В большинстве стран ЕС, за населением закреплено право выбора лечащего врача. Исключением являются Великобритания и Дания, в которых выбор поставщика первичной медико-санитарной помощи ограничен районом проживания.
Оказание специализированной медицинской помощи без направления ВОП или семейного врача, выступающих в качестве диспетчера специализированных услуг, в большинстве стран ЕС невозможно. Однако в системах здравоохранения Дании, Венгрии, Италии, Латвии и Эстонии прямой доступ к отдельным специалистам остается, а население Германии, Австрии, Франции и Швейцарии имеет неограниченный доступ к любым видам медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях. При этом в системах здравоохранения, не практикующих «диспетчерскую систему», как правило, практикуется сдельная оплата за оказанные медицинские услуги [11].
Учитывая отсутствие налаженной системы взаимодействия между различными уровнями оказания медицинской помощи, и, следовательно, отсутствие информации об оказанных услугах у ВОП или семейного врача, данная практика может негативно сказываться на эффективности медицинской помощи, в том числе на «долго-
срочном наблюдении» пациентов с ХНИЗ. Следует отметить, что отсутствие взаимодействия между поставщиками первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощью, в том числе стационарной, как и между сферами здравоохранения и социального обеспечения, является общей проблемой большинства европейских систем здравоохранения [9, 11, 13].
Реализуемые в странах ЕС различные модели долгосрочного наблюдения пациентов с ХНИЗ в целом преследуют общие цели — оказание помощи пациентам с хроническими нарушениями здоровья, основные различия которых заключаются в качестве дополнительных целей, рассматривающих наряду с экономической эффективностью координацию поставщиков медицинских услуг или снижение количества госпитализаций. При этом, несмотря на разнообразие существующих моделей долгосрочного наблюдения пациентов с ХНИЗ, наиболее распространенными являются две — «ведение болезни» и «комплексное оказание помощи», отражающие по сути два концептуальных подхода к обеспечению экономической эффективности и качественному обслуживанию пациентов с ХНИЗ [11, 14, 15].
Модель «программа введения заболевания», описанная впервые в 80-х годах в США, базируется на медицинском обслуживании группы пациентов с определенным хроническим заболеванием.
Согласно концепции модели, медицинская помощь пациентам с хроническими заболеваниями предоставляется врачом общей практики (семейным врачом), координирующим потребности пациента в госпитальном лечении, услугах лаборатории, обеспечении лекарственными средствами и консультациях у отдельных специалистов. Результаты лечения пациентов анализируются посредством регулярного мониторинга, проводимого в целях раннего выявления возможных осложнений. Отличительная черта данной модели — активное вовлечение пациента в лечебный процесс, достигаемое посредством обучения программам самопомощи, самоконтроля и профилактики обострений. Образовательные компоненты программы направлены на формирование приверженности лечению, диете, физической активности и корректировке поведенческих факторов, препятствующих процессам
выздоровления, улучшения или стабилизации состояния [11, 15, 16].
В частности, развитие пациент-ориентированного подхода в рамках реализации модели «ведения заболевания» или, так называемое, вовлечение пациента предусматривает не только получение пациентом информации о заболевании, но и повышение его ответственности за свое здоровье [15, 16].
Подходы к лечению НИЗ в существующей парадигме здравоохранения больше похожи на отношения нерадивого ученика с директором: врач знает что лучше, он дает указания пациенту, что изменить, как лечить и т.д. и проводит «воспитательную беседу» в случае не соблюдения назначений или рекомендаций. Однако огромное количество информации, получаемой пациентами из различных источников, делает такой подход малоэффективным. В этой связи основной «образовательной задачей» модели является объяснение пациенту того, что, в первую очередь, он сам ответственен за свое здоровье, и в его силах изменения к лучшему. Но, возлагая большую часть ответственности на пациента, врач должен учитывать мнение пациента при постановке целей для самоуправления заболеванием, они должны быть не только значимыми, но и выполнимыми. Если целью малоподвижного, курящего пациента с ожирением и диабетом, являющегося инвалидом, будет то, чтобы три раза в неделю ходить до почтового ящика, значит на первом этапе это именно его цель, поскольку не только врач, но и сам пациент заинтересован в ее исполнении. Следовательно, оказание помощи пациенту в достижении этой маленькой цели может стать первым шагом к изменению образа жизни [17].
Концепция «комплексного оказания помощи» направлена на обеспечение приемлемого качества жизни более широкого круга пациентов, которые в силу имеющихся многочисленных хронических заболеваний, в том числе, «отягощенных» пожилым возрастом, требуют комплексной помощи, включая помощь в повседневной жизни. Многими системами здравоохранения данный подход рассматривается как возможное решение проблемы качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями. В последние десятилетия были разработаны различные модели комплексного ухода за пациентами с ХНИЗ, базирующиеся на межотраслевом взаимодействии
(партнерстве) поставщиков медицинских и социальных услуг при оказании долгосрочной помощи, в равных или различных долях участия [11, 12, 15]. Следует отметить, что так же, как и концепция «ведение заболевания», комплексный уход предусматривает непосредственное участие пациента в лечении заболевания.
Учитывая общность цели обеих моделей — улучшение показателей здоровья пациентов с ХНИЗ, и возможные интерпретации, размывающие границы между обоими понятиями («программа введения заболевания» может охватывать медицинской помощью более широкие группы пациентов, включая имеющих несколько хронических заболеваний, а модель «комплексного оказания помощи» обеспечиваться преимущественно сектором здравоохранения), сделать однозначный вывод о преимуществе той или иной концепции затруднительно.
Принимая во внимание результаты многочисленных исследований, доказывающих повышение качества обслуживания пациентов с ХНИЗ и экономическую эффективность, с середины 90-х гг. прошлого столетия модель «программа ведения заболевания» получила широкое применение в обоих секторах системы здравоохранения США.
Несмотря на неоднородность моделей «ведения заболевания» относительно приоритетов выбора нозологии, объема медицинских услуг, численности групп и состава населения, охваченного программой, ограничивающих возможности для сравнения эффективности подходов, она широко используется системами здравоохранения стран Организации экономического сотрудничества и развития и Австралии [4, 11, 18, 19].
В странах ЕС большинство подходов к долговременному наблюдению заболеваний сосредоточено на моделях помощи группам населения с определенными заболеваниями, чаще всего это диабет 2-го типа, затем — астма/ХОБЛ, ССЗ, рак и психические расстройства [11].
В Великобритании за девятнадцать лет реализации программ по сокращению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) (с 1981 г. по 2000 г. прошлого века) также удалось достичь существенных результатов. При этом 42% от общего снижения смертности причине ИБС обеспечено эффективной организацией подходов к лечению, 8% — первоначальным лечением острого инфаркта миокарда, остальное — вторич-
ной профилактикой ССЗ (профилактика рецидивов и осложнений у людей с установленным диагнозом гипертоническая болезнь, ИБС и др.) на уровне первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, расширение охвата высокоэффективной, с точки зрения затрат, первичной медико-санитарной помощью лиц, имеющих ССЗ и/или высокий риск их развития, предусматривающего реализацию ряда мер по предупреждению осложнений, прогрессированию заболевания и снижению уровня госпитализаций, позволило существенно повысить эффективность расходования средств здравоохранения [3, 20].
Вместе с тем, растущая в последние годы нагрузка и количество часов, потраченных на выполнение увеличивающейся административной работы, выполняемой в течение личного «неоплачиваемого» времени без соответствующего увеличения дохода, является основной причиной катастрофического дефицита врачей в первичном звене системы здравоохранения Великобритании [21].
Два десятилетия реализации Шведским национальным Институтом общественного здравоохранения многочисленных программ и инициатив, направленных на сокращение бремени сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в общественном здравоохранении и на уровне индивидуального здоровья, многие из которых продолжаются в настоящее время, позволили снизить смертность от ишемической болезни сердца среди населения в возрасте от 35 до 84 лет на 66,25% (на 67,4% у мужчин и на 65,1% у женщин). Помимо достижений в сфере общественного здоровья, направленных на снижение негативных воздействий факторов риска на уровне популяции (курение, артериальное давление, уровень холестерина и пр.), Шведской системе здравоохранения требовалось улучшить индивидуального здоровье населения с ССЗ. Первоочередными задачами, реализуемыми в рамках мероприятий по улучшению индивидуального здоровья лиц с ССЗ, являлись повышение эффективности медицинской помощи при острых заболеваниях сердца (инфаркт миокарда) и расширение вторичной профилактики (профилактика рецидивов и осложнений у людей с установленным диагнозом ССЗ), предусматривающей активный охват пациентов первичной медико-санитарной помощью, включая периодические медицинские осмотры, систематический скрининг взрослого
населения, не имеющего симптомов ССЗ, консультирование по вопросу поведенческих факторов риска и целенаправленное лечение лиц, имеющих ССЗ и/или высокий риск их развития [22].
Успешные примеры профилактики и лечения хронических заболеваний с использованием модели «программа ведения заболевания» имеются в системе здравоохранения Канады. Программы обучения самопомощи, самоконтролю, профилактике обострений и междисциплинарный подход к ведению сахарного диабета в организациях, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь, дали возможность в течение одного года достичь целевых значений показателей сахара крови у пациентов, охваченных программой [23]. Подобный подход, включающий обучение самопомощи больных ХОБЛ, улучшил качество жизни больных и сократил на 40% число госпитализаций и обращений в неотложную помощь. Программа ведения пациентов с сердечной недостаточностью за счет обучения пациентов и членов из семей самопомощи, координации совместной работы врачей и других медицинских работников семейным врачом, мониторинга результатов лечения, индивидуальной программы физической нагрузки и целостного подхода к заботе о пациенте уже в течение первых девяти месяцев позволила сократить число повторных госпитализаций на 68% [24, 25].
Сосредоточившись на повышении эффективности первичной медико-санитарной помощи, Министерством здравоохранения Канады был предложен целый комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых практических и системных изменений в профилактике и лечении хронических заболеваний, ориентированных на отдельных людей, предоставляющих им возможности участвовать в управлении своим здоровьем или болезнью. Одновременно была разработана и внедрена в практику логическая модель «профилактика и лечение хронических заболеваний» (англ. Chronic Disease Prevention and Management, CDPM), являющаяся визуальным представлением структуры CDPM, позволяющей оценить кон -кретные мероприятия по ведению хронических заболеваний, планировать улучшения, контролировать достижение критериев эффективности, а также поощрять медицинские организации и других поставщиков медицинских услуг [23].
В Австралии в рамках государственной страховой программы Medicare, направленной на
обеспечение доступа населения к отдельным медицинским услугам, предоставляемым бесплатно или посредством софинансирования, предусмотрены специальные программы для пациентов с хроническими заболеваниями, включающие долговременное ведение таких пациентов в организациях, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь, бесплатное или по сниженной цене обеспечение лекарственными средствами, сестринский уход и возможность получения специализированной помощи, объем которой (диагностические манипуляции или консультации врачей-специалистов) четко оговорен. Учитывая распространенность хронических заболеваний (каждый четвертый житель Австралии имеет, по меньшей мере, два хронических заболевания) и проблемы во взаимодействии различных частей системы здравоохранения, целью программ ведения заболеваний является улучшение состояния и повышение качества жизни пациентов с НИЗ за счет координации оказания медицинской помощи на уровне первичной медико-санитарной помощи. Подробная информация о содержании программ с перечислением перечня и объема услуг, предусмотренных в программах, полностью или частично финансируемых государственным страхованием «Medicare», и заболеваниях, дающих право на включение в какую-либо программу, размещена на официальном сайте Министерства здравоохранения Австралии. В частном здравоохранении Австралии реализуется программа «Медицинский дом», предусматривающая консультирование, обследование, разработку врачом (врачами) плана ведения заболевания и последующий сестринский уход [26—28].
Подходя к рассмотрению примеров использования «комплексного оказания помощи» системами здравоохранения разных стран, необходимо отметить, что, как и с «программой ведения болезни», выбор данной модели зависит от поставленных целей, возможностей финансирования и политики в сфере здравоохранения отдельно взятой страны.
В Японии, сохраняющей с 2004 г. самые высокие темпы старения населения в мире, обусловливающие растущую потребность в поддержке пожилого взрослого населения, нуждающегося в уходе, приоритетное внимание уделяется развитию систем комплексного ухода и сотрудничества в области медицинского и социального обслу-
живания. Обеспечение комплексного ухода за такими пациентами осуществляется в рамках страхования долгосрочного ухода, в условия которого в том числе включена медицинская поддержка пациентов. Услуга, предоставляемая по договору страхования, как правило, обеспечивается мультидисциплинарной группой, состоящей из менеджера по уходу, медсестры по уходу на дому и врача. Ответственность за качество работы медицинского персонала, занятого в оказании помощи на дому, несет руководитель учреждения предоставляющего медицинскую помощь в районе проживания пациентов. Объем услуг, предоставляемых мультидисциплинарной группой, может варьировать в зависимости от выбранной страховой программы. При этом оказание медицинской помощи является обязательным вне зависимости от выбранной программы, учитывая необходимость тщательного контроля за качеством жизни пожилых пациентов, продолжающих находиться в домашних условиях до момента биологической смерти. Принимая во внимание темпы старения населения Японии, выбор комплексного подхода к оказанию помощи пожилому населению позволяет не только улучшить межпрофессиональное сотрудничество медицинских и социальных работников, имеющее важное значение для обеспечения оптимального функционирования системы здравоохранения и системы социального обеспечения, но и значительно снизить экономическое давление НИЗ, сохраняя при этом качество жизни пожилых пациентов [29].
В целях достижения прогресса в лечении хронических заболеваний и обеспечения высокого качества ухода за пациентами с ХНИЗ «стратегия совместной помощи» используется отдельными частными практиками в США. Команды по уходу обычно включают в себя скоординированную междисциплинарную группу, включающую врача, медицинскую сестру и медицинского ассистента (координатора группы, не являющегося дипломированным медицинским работником). В задачи врача междисциплинарной группы входят планирование ведения пациента (лекарственной терапии, лабораторных и инструментальных исследований, системы питания, физической нагрузки, консультаций специалистов и пр.), инструктаж, в т. ч. пациента, и контроль исполнения плана членами команды, а также решение сложных клинических и прочих вопро-
сов, касающихся здоровья пациента, возникающих в процессе оказания услуги.
Обязанности медицинской сестры заключаются в наблюдении за состоянием пациента, динамикой достижения им целевых показателей заболевания (уровень сахара в крови при сахарном диабете, уровень артериального давления при гипертонической болезни и прочие), приверженностью назначенной терапии, снижением поведенческих факторов риска, осуществлении профессионального ухода и принятии решений, касающихся здоровья пациента не требующих привлечения врача. На медицинского ассистента возложены функции организации инструментальных и лабораторных исследований, иммунизации, посещения консультаций и прочих исследований (скрининговых, инструментальных, консультативных), предусмотренных планом ведения конкретного пациента [30—32].
По мнению «разработчиков» организационных подходов, к «комплексному оказанию помощи» в американском здравоохранении, высокоэффективные клинические команды, организованные для обеспечения проактивного ухода, являются перспективным ресурсом в управлении хроническими заболеваниями. Четкое разграничение командных функций, отработанные процессы оказания медицинской помощи и функциональные инструменты координации и контроля, а также активное вовлечение пациентов в процесс улучшения течения заболевания (стабилизации, выздоровления) позволяют значительно повысить результативность ведения пациентов с ХНИЗ и получить преимущества для своей медицинской организации [30—34].
В отдельных странах ЕС также используются модели с более широким охватом, нацеленные, как правило, на пожилых людей, однако реализуются эти модели, как правило, в отдельных регионах или в качестве пилотных исследований. В качестве примеров можно привести «Пилотную программу комплексного оказания помощи» (англ. Integrated Care Pilot, ICP) и «Проект партнерство для пожилых людей» (англ. Partnership for Older People Projects, POPP) в Великобритании, программу «Координация оказания помощи пожилым людям» (англ. Coordination of Professional Assistance to the elderly, COPA), реализуемую во Франции, в частности в Париже, а также некоторые контракты на «комплексное оказание помощи» в Германии и «Пилотный про-
ект по координации оказания помощи» (англ. pilot program for coordinating care for patients with chronic non-communicable diseases, CCP) в Венгрии. Отдельные пилотные модели «комплексного оказания помощи» продолжаются по завершению проекта (некоторые проекты POPP в Англии), другие адаптированы и реализуются в других регионах (программа COPA во Франции) [11].
Таким образом, по результатам анализа оказания долгосрочной медико-санитарной помощи населению, имеющему ХНИЗ, в странах ОЭСР и США, можно выделить основные подходы, используемые в большинстве моделей долгосрочной помощи пациента с ХНИЗ, в том числе:
— направленность на пациентов с определенной нозологией;
— развитие пациент-ориентированного подхода;
— обучение и последующая поддержка навыков самопомощи;
— повышение роли средних медицинских работников;
— планирование объемов помощи (медицинской и социальной) каждому конкретному пациенту, участвующему в той или иной программе, и контроль их выполнения.
Кроме того, одним из положительных моментов организации любого из рассмотренных подходов является совершенствование мер учета, предусматривающих ведение реестра пациентов, оценку динамики состояния, достижения целевых показателей по конкретному заболеванию (уровень артериального давления, сахар крови, липидный спектр, и др.), приверженности лечению и рекомендациям, длительности ремиссий (улучшения, стабилизации), частоты и причин осложнений, качества жизни и др.
Однако несмотря на положительные результаты реализации большинства моделей долгосрочного наблюдения пациентов с ХНИЗ, фундаментальная проблема, связанная с необходимостью разработки системной модели оказания помощи таким пациентам, на сегодняшний день остается не решенной вследствие фрагментарного использования различных моделей и существенного дефицита достоверных данных об их экономической эффективности [11].
Кроме того, результаты исследований, свидетельствующие об экономии затрат при использовании той или иной модели, разработанной в
рамках любого из концептуальных подходов, не всегда могут быть экстраполированы на другие системы здравоохранения, так как большинство имеющихся данных, как правило, относится к ограниченному опыту применения той или иной модели, учитывающей особенности организации системы здравоохранения и ее финансирования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, разнообразие предлагаемых моделей и подходов к оказанию долговременной медицинской помощи пациентам с ХНИЗ в странах Евросоюза, США, Канаде и др. свидетельствует о том, что универсального подхода (модели) к долговременному оказанию медицинской помощи пациентам, имеющим хронические неинфекционные заболевания, особенно в трудоспособном возрасте, в настоящее время не существует. На сегодняшний день поиск оптимальной модели долговременной медицинской помощи пациентам с ХНИЗ, в наибольшей степени соответствующей сложившейся системе оказания медицинской помощи и учитывающей потребности пациентов, продолжается во всех странах и системах здравоохранения.
Сохранение и укрепление здоровья населения является основной стратегической задачей любого государства. Независимо от тактических подходов к ее решению, сегодня в индустриально развитых странах главной целью общественного развития является не просто продление человеческой жизни, а создание условий для повышения ее качества, невозможного без обеспечения всех граждан доступной и достойной медицинской помощью.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Всемирная организация здравоохранения. Топ-10 ведущих причин смерти в мире. Информационный бюллетень. 2018. Доступно по: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death Ссылка активна на: 09.10.2019. [World Health Organization. The top 10 causes of death. Newsletter]. 2018. [cited 09.10.2019]. Available from: https://www.who.int/en/ news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
2. Европейское бюро всемирной организации здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2012 г. Курс на благополучие. Всемирная организация здравоохранения. 2013. Доступно по: http://www.eu-ro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/234911/The-Euro-pean-health-report-2012.-Charting-the-way-to-well-being-Rus.pdf?ua=1. Ссылка активна на: 09.10.2019. [The Eu-
ropean Health Report 2012: charting the way to well-being. Executive summary. World Health Organization].
2013. [cited 09.10.2019]. Available from: http://www.eu-
ro.who.int/_data/assets/pdf_file/0020/234911/The-Euro-
pean-health-report-2012.-Charting-the-way-to-well-being-Rus.pdf?ua=1.
3. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2010 год. 2013. Доступно по: https://www.who.int/ nmh/publications/ncd_report2010/ru/. Ссылка активна на: 09.10.2019. [World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants]. 2013. [cited 09.10.2019]. Available from: http://
www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0020/234911/
The-European-health-report-2012.-Charting-the-way-to-well-being-Rus.pdf?ua=1.
4. Европейское бюро всемирной организации здравоохранения. Доклад о состоянии здоровья в Европе 2018. Больше, чем просто цифры: фактические данные для всех. Основные положения. Всемирная организация здравоохранения. 2019. Доступно по: https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330083/ 9789289054515-rus.pdf Ссылка активна на: 09.10.2019. [European Health Report 2018: More than numbers — evidence for all (2018). World Health Organization.] 2019. [cited 09.10.2019] Available from: https://apps.who.int/iris/bit-stream/handle/10665/330083/9789289054515-rus.pdf
5. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2014 год. «Достижение девяти глобальных целей по НИЗ, общая ответственность». 2014. Доступно по: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/148114/ WH0_NMH_NVI_15.1_rus.pdf;jsessionid=407A1B06A 3DA0F83707954FB3C7D60D1?sequence=6. Ссылка активна на: 09.10.2019. [World Health Organization. Report on the situation of noncommunicable diseases in the world,
2014. «Attaining the nine global noncommunicable diseases targets; a shared responsibility»]. 2014. [cited 09.10.2019]. Available from: https://apps.who.int/iris/bit-stream/handle/10665/148114/WH0_NMH_NVI_15.1_rus. pdf;jsessionid=407A1B06A3DA0F83707954FB3C7D60 D1?sequence=6
6. Лактюшина И. «Стоп-инсульт» — новый единый информационный портал рунета об инсульте. Здоровье. Агентство социальной информации. 2016. Доступно по: https://www.asi.org.ru/news/2016/05/04/125968/. Ссылка активна на: 09.10.2019. Laktyushina I. [«Stop-stroke» — a new unified information portal of Runet about stroke]. Health. Social Information Agency. 2016. [cited 09.10.2019]. Available from: https://www.asi.org.ru/news/ 2016/05/04/125968/. Russian.
7. Odoi EW, Nagle N, Roberson S, et al. Geographic disparities and temporal changes in risk of death from myocardial infarction in Florida, 2000-2014. BMC Public Health 19, 505 (2019). https://doi.org/10.1186/s12889-019-6850-x
8. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med 2003; 163: 585—91. [cited 09.10.2019] Available from: https://ebn.bmj.com/content/ ebnurs/6/4/111.full.pdf..
9. Nolte, Ellen & Mckee, Martin. Caring for People itwh Chronic Conditions: A Health System Perspective. New York: McGraw-Hill International. 2008; 1—11. DOI: 10.1055/s-0029-1239177
10. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. «Сотрудники института приняли участие в сессии ОЭСР в области статистики и финансирования здравоохранения (7—11 октября 2019 года)». ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. Новости 2019.10.02. Доступно по: https://med-net.ru/novosti/627-sotrudniki-instituta-prinyali-uchastie-v-sessii-oesr-v-oblasti-statistiki-i-finansirovaniya-zdravo-okhraneniya-7-11-oktyabrya-2019-goda. Ссылка активна на: 09.10.2019. [Employees of the institute participated in the OECD session on health statistics and financing (October 7—11, 2019)]. News of the Central Research Institute for Health Organization and Informatization. [cited 09.10.2019] Available from: https://mednet.ru/novosti/ 627-sotrudniki-instituta-prinyali-uchastie-v-sessii-oesr-v-oblasti-statistiki-i-finansirovaniya-zdravookhraneniya-7-11-oktyabrya-2019-goda. Russian.
11. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения европейского бюро Всемирной организации здравоохранения. Оценка ведения хронических заболеваний в европейских системах здравоохранения. Принципы и подходы. Копенгаген. 2014. — 104 с.
Доступно по: http://www.euro.who.int/_data/assets/
pdf_file/0011/385805/assessing-chronic-disease-rus.pdf?ua=1 Ссылка активна на: 09.10.2019. [Assessing chronic disease management in European health systems: concepts and approaches (2014)]. Copenhagen. 2014. 104 p. [cited 09.10.2019]. Available from: http://www.eu-
ro.who.int/_data/assets/pdf_file/0011/385805/assessing-
chronic-disease-rus.pdf?ua=1 Russian.
12. Стародубов В.И., Мишина О.С., Дворников А.С. Принципы организации медицинской и социальной помощи населению на основе модели «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» (на примере больных псориазом). Социальные аспекты здоровья населения. 2015. 3 (43). Доступно по: http://vest-nik.mednet.ru/content/view/676/30/lang,ru/. Ссылка активна на: 09.10.2019. Starodubov VI, Mishina OS, Dvornikov AS. [Principles of organizing medical and social care delivery based on the «lifelong follow-up of chronic patients» model (exemplified by patients with psoriasis)]. Social Aspects of public health. 2015. 3 (43). [cited 09.10.2019]. Available from: http://vestnik.mednet.ru/con-tent/view/676/30/lang,ru/. Russian.
13. Cécile Knai, Ellen Nolte, Annalijn Conklin, Janice Peder-sen, Laura Brereton. The underlying challenges of coordination of chronic care across Europe. International Journal of Care Coordination. 2014. 17: 83—92. DOI: 10.1177/ 2053434514556686.
14. Bousquet J, Anto J, Sterk PJ, et al. Systems medicine and integrated care to combat chronic noncommunicable diseases. Genome Med. (2011) 3: 43. https://doi.org/10.1186/ gm259
15. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care. 2004; 13 (4): 299—305. doi:10.1136/qhc.13.4.299
16. Barbara Riegel, Debra K. Moser, Harleah G. Buck, Victoria Vaughan Dickson, Sandra B. Dunbar, Christopher S. Lee, Terry A. Lennie, JoAnn Lindenfeld, Judith E. Mitchell, Di-
ane J. Treat-Jacobson, David E. Webber, et al. Self-care for the prevention and management of cardiovascular disease and stroke. Journal of the American Heart Association. Vol. 6, No. 9. 31 Aug 2017. https://doi.org/10.1161/JA-HA.117.006997
17. Lyberg A, Berggren I, Holm A and Severinsson E. (2015) Depressed older patients' need for and expectations of improved health services — an evaluative approach to the chronic care model. Open Journal of Nursing. 5, 376—386. DOI: 10.4236/ojn.2015.54041.
18. Harlan M. Krumholz, Peter M. Currie, Barbara Riegel, Christopher O. Phillips, Eric D. Peterson, Renee Smith, Clyde W. Yancy, and David P. Faxon. A Taxonomy for disease management. a scientific statement from the American Heart Association disease management taxonomy writing group. Circulation. 2006 Sep. 26; 114 (13): 1432—45. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.106.177322
19. OECD/European Union (2018), Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris/European Union, Brussels, https://doi.org/10.1787/ health_glance_eur-2018-en.
20. Ahluwalia SC, Damberg CL, Haas A, et al. How are medical groups identified as high-performing? The effect of different approaches to classification of performance. BMC Health Serv Res 19, 500 (2019). https://doi.org/10.1186/ s12913-019-4293-9
21. Kane L, Schubsky B, Locke T, Kouimtzi M, Duqueroy V, Gottschling C, Lopez M, Schwartz L. International Physician Compensation Report 2019: Do US physicians have it best? Medscape. News & Perspective > Medscape Public Health. 2019.09.16. Available from: https://www.med-scape.com/slideshow/2019-international-compensation-re-port-6011814
22. San Sebastián M, Mosquera PA, Gustafsson PE. Do cardiovascular disease prevention programs in northern Sweden impact on population health. BMC Public Health 19, 202 (2019). https://doi.org/10.1186/s12889-019-6514-x.
23. Preventing and managing chronic disease: Ontario's Framework. Ministry of Health. Ministry of Long-Term Care Ontario 2007 Available from: http:// www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/cdpm.
24. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med. 2003; 163 (5): 585—591. http:// dx.doi.org/10.1001/archinte.163.5.585
25. John A. Sawdon. We can reduce cardiovascular disease deaths and increase life expectancy by expanding cardiac rehabilitation to home-based programs. The Cardiac Health Foundation of Canada: Cardiac Rehab/Heart Health/Publications. 2017 Available from: http://www.car-diachealth.ca/articles/didyouknow38.html
26. Australian Government Department of Health. Chronic conditions are the leading cause of illness, disability and death in Australia. Australian Government Department of health. 2017. Available from: https://www1.health.gov.au/ internet/main/publishing.nsf/Content/chronic-disease
27. Australian Institute of Health and Welfare. Health expenditure Australia 2016—17. Cat. no. CVD 65. Canberra: AIHW; 2018. Available from: https://www.aihw.gov.au/re-ports/health-welfare-expenditure/health-expenditure-aus-tralia-2016-17/contents/data-visualisation.
28. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) Cardiovascular disease. 2019. Available from: https:// www.aihw.gov.au/reports/heart-stroke-vascular-diseases/ cardiovascular-health-compendium
29. Fukui S, Fujita J, Ikezaki S, Nakatani E, Tsujimura M. Effect of a multidisciplinary end-of-life educational intervention on health and social care professionals: A cluster randomized controlled trial. PLoS One. 2019; 14 (8): e0219589. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219589.
30. Robert K. Lyon, James Slawson. An organized approach to chronic disease care. FPM (Family Practice Management). 2011; 18 (3): 27—31. Available from: https:// www.aafp.org/fpm/2011/0500/p27.html
31. Karam M, Brault I, Van Durme T, Macq J. Comparing interprofessional and interorganizational collaboration in healthcare: A systematic review of the qualitative research. International Journal of Nursing Studies. 2018; 79: 70—83. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.11.002
32. Glasby J, Dickinson H, Peck E. Getting the measure of partnerships. Health & Social Care in the Community. 2006. 14 (5): 373—374. Available from: https://www.com-munitycare.co.uk/2008/09/05/partnership-working-evalua-tion-by-helen-dickinson-and-jon-glasby/.
33. Edward H Wagner. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000; 320: 569. doi: https:// doi.org/10.1136/bmj.320.7234.569
34. Lyberg A, Berggren I, Holm A and Severinsson E, Lyberg A, Berggren I, Holm A and Severinsson E. Depressed older patients' need for and expectations of improved health services — an evaluative approach to the chronic care model. Open Journal of Nursing; 5, 376—386. doi: 10.4236 / ojn.2015.54041.
Поступила/Received: 22.10.2019 Принята к опубликованию/Accepted: 09.12.2019
Сведения об авторах:
Волкова Оксана Александровна — старший научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115184, Москва, Б. Татарская, д. 30. Тел.: 8(495)951-57-41. E-mail: VOA190471@yandex.ru
Смирнова Елена Викторовна — старший научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115184, Москва, Б. Татарская, д. 30. Тел.: 8(495)951-57-41. E-mail: smirnovaev13@zdrav.mos.ru
Уманов Никита Сергеевич — врач ординатор. Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения города Москвы 105064, Москва, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2, e-mail: noobitoo@icloud.com
About the authors:
Oksana A. Volkova — Senior Research Fellow, Department of the Medical Organization Audit Methodology, Scientific Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management, Moscow Department of Healthcare. 1151S4, Moscow, B. Tatarskaya Str., 30. Tel.: +7(495)951-57-41. E-mail: VOA190471@yandex.ru
Elena V. Smirnova — Senior Research Fellow, Department of the Medical Organization Audit Methodology, Scientific Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management, Moscow Department of Healthcare. 1151S4, Moscow, B. Tatarskaya Str., 30. Tel.: +7(495)951-57-41. E-mail: smirnovaev13@zdrav.mos.ru
Umanov S. Nikita — Resident Physician, Sverzhevsky Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology, 117152, Moscow, Za-gorodnoye Shosse, 1Sa, bldg. 2. E-mail: noobitoo@icloud.com
Для цитирования: Волкова О.А., Смирнова Е.В., Уманов Н.С. Современные подходы к долгосрочному наблюдению пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в системах здравоохранения зарубежных стран (обзор литературы). Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 1-2: 26-35. DOI: 10.26347/1607-2502202001-02026-035.
For citation: Volkova OA, Smironova EV, Umanov NS. Modern approaches to continuous observation of patients with chronic noncommunicable diseases in foreign health care systems (a literature review). Health Care Standardization Problems. 2020; 1-2: 26-35. DOI: 10.26347/1607-2502202001-02026-035.
