CC BY
29
4. АнкЫ Л.М., Скобенко O.G., Король С.О. ¡з cniBaB. Мало-¡нвазивний остеосинтез перелом1в проксимального вщдту стегновоТ кютки в Кшвськш МКЛШМД// Зб1рник 6. наукових праць cniBpo6iTHMKiB НМАПО ¡м.. П.Л.Шупика. - К., 2007. - Вип. 16., Книга 4 - С. 199-204.
5. Король С.О., Скобенко O.G., Пастушков О.В. ¡з сглвав. Подальше впровадження та вдосконалення мапоЫва-зивного остеосинтезу в Кшвськш МКПШМД// Зб1рник
Реферат
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО МАЛОИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗАДЛИННЫХ КОСТЕЙ. Король С.А., Анкин Л.Н., ПастушковА.В.,Бурлука В.В.
Ключевые слова: бедренная кость, малоинвазивный остеосинтез, перелом длинных костей, стабилизация, чрезвертельные переломы
Представлен опыт мапоинвазивного остеосинтеза переломов длинных костей у 436 больных (2003-2007гг). Большинство операций выполнены через 48-72 часа после травмы. Результаты остеосинтеза изучены у 321 больного через 1-3 года. Хороший результат констатирован у 80,7% пациентов, удовлетворительный - у 15,6%, неудовлетворительный - у 3,7%. Авторы являются уверенными сторонниками оперативного лечения больных с переломами длинных костей по возможности в более ранние сроки.
наукових праць cniBpoöiTHHKiB НМАПО ¡м.. П.Л.Шупика. - К., 2007. - Вип. 16., Книга 4 - С. 276-283. Neubauer T., Wagner M., Hammerbauer C. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) - новый АО стандарт накостного остеосинтеза //Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова. - 2003. - №3. -С.27-35.
УДК 615. 38 — 06 — 084 + 617 + 616 — 001
РЕИНФУЗИЯ КРОВИ КАК ФАКТОР ПРОФИЛАКТИКИ ИНФУЗИ0НН0-ТРАНФУЗИ0ННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ
Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины Харьковская областная клиническая больница
Криворучко И.А., Березка Н.И., Тесленко С.Н., Лодяная И.Н., Панов В.П.
Проведен анализ 45 операций у пострадавших с колото-резаными ранениями в области живота 8 (17,8%) и с закрытыми травмами — 5 (11,1%), с заболеваниями органов брюшной полости — 12 (26,7%) с кровотечением в брюшную полосты, с синдромом Лериша — 5 (11,1%), разрывом аневризмы брюшной аорты — 3 (6,7%), с заболеваниями тазобедренного сустава, требующего его протезирования — 12 (26,7%)%), у которых была исполызована во время операции реинфузии крови с помощыю аппарата «Cell Saver 5+». Для профилактики системных осложнений у 12 болыных для реинфузии обработанной эритроцитарной массы дополнителыно исполызовали лейкоцитарные филытрыь фирмыь «PALL - RC 1 VAE», позволяющие свести до минимума поступление в системный кровоток активированных лейкоцитов. Из 45 анализируемых пациентов умерли 4 (8,9%) в связи с развитием рефрактерного вазодилататорного шока и синдрома MODS. Осложнения после операций возникли у 11 (24,4%) болыных, которые были ликвидированы путем проведения соответствующей комплексной консервативной терапии.
Ключевые слова: реинфузия крови, профилактика осложнений, хирургические вмешательства.
Введение ловека. Переливание донорской крови несет в Проблема операционной кровопотери крайне себе ясность гемолиза из-за переливания неактуальна во всех областях хирургии. Воспол- совместимой по группе или резуспринадлежно-3 3 сти, и заражение реципиента от больного доно-нение кровопотери с сохранением гомеостаза - ß кач£стве альм ативы использования до-
насущная проблема кпиническои трансфузиоло- - -
^ прилете INJ mrm-iooixu,, , ^п^уоиш iu НОрСКОИ КрОВИ ПрИ ОПерЭЦИОННОИ КрОВОПОТере
гии. На практике решение этих проблем сводит- - .х.
^ ношоп/ю 1/.л прилет является метод интраоперационнои реинфузии
ся к решению нескольких основных задач: вое- «г г г t-j
^ 7 nooixujiDiwiA иопиопил ос^сч: эритроцитов, которая осуществляется МНОГИМИ
полнение объема циркулирующей крови; вое- ^ ^
становление коллоидноосмотического давле- способами, втомчисле-аппаратным.
ния; восстановление кислородотрансп£ртной ^ель Работы: 0ценка метода аппаратной ре-
функции крови; восстановление ее" коагуляци- ИН*УЗИИ кРови как одного из существующих ме-
онного потенциала тодов для Уменьшения осложнении при опера-
Первые двезадачи решаются инфузией кол- циях, сопровождающихся массивным кровоте-
п чением, вхирургии и травматологии.
лоидных и кристаллоидных растворов. При ре- ° "" " |ija°iviaiujiui |'1''1.
шении же задач восстановления кислород- Материалы и методы
нотранспортной функции и коагуляционного по- Проведен анализ 45 операций у пострадавших
тенциала при массивной кровопотере невоз- с колото-резаными ранениями в области живота можно обойтись без плазмы и эритроцитов че-
* Связь публикации с плановыми научно-исследовательскими работами: работа является фрагментом НИР ХНМУ «Патофизиологическое обоснование применения современных методов диагностики и хирургической коррекции заболеваний брюшной полости, сосудов, легких, щитовидной железы с учетом нарушений гомеостаза», регистрационный № 01060001855.
8 (17,8%), с закрытыми травмами живота — 5 (11,1%), с заболеваниями органов брюшной полости — 12 (26,7%) с кровотечением в брюшную полость, с синдромом Лериша — 5 (11,1%), разрывом аневризмы брюшной аорты — 3 (6,7%), с заболеваниями тазобедренного сустава, требующего его протезирования — 12 (26,7%), у которых был использован аппаратный метод реинфузии крови. Все больные были оперированы под общим обезболиванием в условиях ИВЛ. Состояние пациентов оценивалось по кпинико-лабораторным данным, данным ЭКГ, КЩС, электролитов и биохимических показателей, а также с использованием в ургентных случаях интегральных шкал оценки тяжести и прогноза летальности при травме по шкале TRISS (Injury Severity Score + Revised Trauma Score = Trauma Injury Severity Score) [3] и APACHE II [4]. Состояние системы гемостаза оценивали по показателям коагулограммы.
Интраоперационно реинфузию крови производили с помощью аппарата «Cell Saver 5+». Для профилактики системных осложнений у 12 больных для реинфузии обработанной эритро-цитарной массы дополнительно использовали лейкоцитарные фильтры фирмы «PALL - RC 1 VAE», позволяющие свести до минимума поступление в системный кровоток активированных лейкоцитов.
Во время операции продолжалась инфузион-ная терапия, направленная на восполнение ОЦК, коррекцию гомеостатических нарушений. Объем инфузионной терапии колебался от 1200 до 1600 мл. у пациентов с минимальными анатомическими повреждениями и 2800-4000 мл при повреждении паренхиматозных органов или крупных кровеносных сосудов.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием компьютерной программы «Биостатистика» (Москва, Россия).
Результаты исследования
Все хирургические гемостатические интраопе-рационные мероприятия у анализируемых больных сочетались с восстановлением уровня факторов гемостаза, что достигалось путем переливания свежезамороженной плазмы, криоп-реципитата, введением ингибиторов протеоли-за, а также аппаратную реинфузию крови. При использовании последней в среднем было секвестрировано 2313+1239 мл. (min - 346, max -4897, медиана - 2140), а реинфузия в среднем составила 1132+745,4 (min - 423, max - 2289, медиана - 638) мл. крови. У всех оперированных больных после окончания операции уровень гемолиза крови был в среднем 0,84+0,32 г/л, калия — 4,98+0,76 ммоль/л, гемоглобина 89,34+18,65 г/л, общий билирубин — 24,54+5,61 мкмоль/л, АДср — 59,89+12,76 мм рт. ст. Время, прошедшее от момента кровотечения до аппа-
ратной реинфузии крови во всех клинических наблюдениях не превышало 3-12 час. Повреждения тонкой кишки и поджелудочной железы не являлись противопоказанием к реинфузии крови при допустимом уровне гемолиза эритроцитов (до 1,5 г/л).
Из 45 анализируемых пациентов умерли 4 (8,9%) в связи с развитием рефрактерного вазо-дилататорного шока и синдрома MODS. Осложнения после операций возникли у 11 (24,4%) больных, которые были ликвидированы путем проведения соответствующей комплексной консервативной терапии.
Обсуждение
В плановой, ургентной абдоминальной хирургии и травматологии часто возникают ситуации, связанные с необходимостью коррекции крово-потери. В комплексной терапии патологии массивной кровопотери в последние годы изучались и внедрялись патогенетически обоснованные методы восстановления ОЦК. Были расставлены приоритеты в инфузионно-трансфузионной терапии. При этом нет окончательных представлений об адекватности кислородно-транспортной функции при кровопотере [1, 2]. Не последнее место среди причин, которые привели к пересмотру показаний к гемо-трансфузии, занимают проблемы, связанные с использованием донорской крови: бактериальное загрязнение; наличие вирусов гепатита В, С, G, трансфузионного вируса (TTV), вирусов группы герпеса (например, цитомегаловирус), пар-вовирусов (например, парвовирус В19), других инфекций (сифилис, малярия), прионов (болезнь Крейнцфельда-Якоба). При этом, в Европе в настоящее время все препараты крови проходят пробы, как минимум, на следующие инфекции: на вирусный гепатит В - HBsAg, часто - на НвсАд; на вирусный гепатит С -aHTnHCVAt; на ретровирусы - антитела к HIV-1, HIV-2, часто - к HTLV-1, HTLV-2; на другие микроорганизмы - сифилис, малярия (с учетом эн-демичности).
Как известно, в настоящее время существуют и экономические затруднения, связанные как с исследованием крови на вышеназванные инфекции, так и с организацией службы крови, и вообще обеспечением препаратами крови, особенно в ургентной хирургии. Кроме того, качество самой донорской крови часто вызывает сомнения в ее использовании. Известны данные об изменениях, происходящих в донорской крови при ее хранении. Так, во время хранения эритроциты теряют до 9б % 2,3-дифосфоглицерата, что сопровождается повышением сродства гемоглобина к кислороду и смещением кривой диссоциации оксигемогло-бина влево. Гемоглобин эритроцитов долгих сроков хранения на протяжении 4 часов после гемотрансфузии не способен отдавать кислород тканям, а полностью восстанавливает свои
функции только через 24 часа. Таким образом, при мнимом улучшении газотранспортной функции (по показателям гемоглобина и сатурации артериальной крови), за счет снижения арте-риовенозной разницы, гемическая гипоксия не будет достаточно скоррегирована. Кроме того, общая приживаемость донорских эритроцитов разных сроков хранения тоже различна: наиболее жизнестойкие эритроциты до 5 суток хранения - из них с кровообращения выключается 22 %, при больших сроках - до 50 % общего количества. При хранении в донорской крови постепенно снижается кислотность, нарастает калий и количество микросгустков, практически отсутствуют тромбоциты, недостаточное количество факторов свертывания.
В аутокрови отсутствуют изменения, характерные для донорской крови, связанные с консервированием и хранением, ее использование весьма экономично, а при массовом поступлении пострадавших после аварий и катастроф является, пожалуй, одним из самых эффективных методов, позволяющих сохранить жизнь больным.
Применение реинфузии крови дает возможность ограничить, а в ряде случаев и исключить, использование донорской крови, а, следовательно, и связанные с этим осложнения и опасности: несовместимые переливания, передачу инфекционных заболеваний, развитие синдрома массивной гемотрансфузии
Концепция реинфузии крови далеко не нова. После того, как в 1818 году J. Blundell был беспомощным наблюдателем маточного кровотечения, он провел серию экспериментов по реинфузии крови на собаках и рекомендовал ее для применения у больных. Затем, после долгого перерыва мысль о возвращении крови в сосудистое русло больному высказал в России в 1865 году В. В. Сутугин. Следующий период интереса к этому методу начался в 1874 году с исследования W. Highmore, который предложил собирать и дефибринировать кровь, излившуюся после родов, затем согревать ее до температуры тела и переливать родильнице при помощи шприца Хиггинсона. Современная эра реинфузии крови начинается с середины 60-х годов, когда R. Dyer сообщил об экспериментальном применении специального стеклянного резервуара с фильтром, куда собирали с помощью вакуум-аспиратора кровь собаки, изливавшуюся в операционную рану. В 1968 году американский военный хирург G. Klebanoff усовершенствовал аппарат Dyer's, став использовать для этих целей кардиотомный резервуар и роликовый насос De Bakey для сбора, антикоагуляции, фильтрации и реинфузии крови человека во время операции. Klebanoff работал в сотрудничестве с лабораториями Bentley, поэтому первым промышленно выпущенным в 1971 году аппаратом для реинфузии крови стал Bentley ATS 100. Эффективность этой установки была убе-
дительно доказана во время ее успешного широкого применения в последующие годы, в частности, во время вьетнамской войны. Однако, в связи с очень упрощенной обработкой крови (только фильтрацией) возникало множество осложнений: из-за трансфузии лизированных эритроцитов повышался уровень свободного гемоглобина, первичная активации свертывания либо фибринолиза вызывала расстройства ге-мокоагуляции, часто развивалась почечная недостаточность. Скорость работы аппарата зависела от переливания под давлением, что иногда приводило к воздушной эмболии. В том же 1968 году J. Wilson и Н. Taswell из клиники Мэйо сообщили о результатах экспериментального применения аппарата для сбора крови из операционной раны, приготавливавшего отмытые эритроциты в физиологическом растворе, пригодные для реинфузии. «Сердцем» этого аппарата была металлическая центрифуга, конструкции A. Latham, работавшая в прерывистом режиме. В 1969 году они опубликовали сообщение о первом применении аппарата у 11 больных во время простатэктомии. Первые же коммерческие образцы аппаратов под названием «Cell Saver», основанных на этом принципе, выпустила американская фирма Haemonetics в 1974 году. [1]
Реинфузия крови по нашему мнению показана при:
1. При закрытых и проникающих травмах груди с повреждением легких, сердца, крупных сосудов.
2. Закрытых или проникающих травмах живота с повреждением селезенки, печени, крупных сосудов.
3. При разрывах аневризм аорты.
4. При плановых операциях на органах грудной и брюшной полости, сосудах, сопровождающихся острой массивной кровопотерей.
5. При плановых травматологических операциях, связанных с протезированием суставов.
Противопоказанием к ней является длительное пребывание излившейся крови в серозных полостях более 24 часов.
Аутологичная реинфузия крови, проводимая с помощью Cell Saver 5+ снижает или исключает использование гомологичной крови, тем самым, давая следующие преимущества: исключает риск передачи инфекции от донорской крови; исключает риск аллоиммунизации; исключает реакции несовместимости.
Выводы
1. Для немедленной коррекции острой крово-потери наиболее безопасна реинфузия у пациентов со сроками от начала кровотечения до 12 часов, что обусловлено отсутствием значительных отличий биохимических показателей излившейся крови.
2. Повреждения тонкого кишечника и поджелудочной железы не являются противопоказа-
нием к реинфузии крови уровне гемолиза эритроцитов не более 1,5 г/л.
Литература 3.
1. Криворучко И.А., Бойко В.В., Березка Н.И. и др.. Пан- 4 креатит. Травмы поджелудочной железы. - Харьков, . 2006. - 444 с.
2. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови.// Анестезиология и реаниматология. Приложе-
Реферат
РЕ1НФУ31Я КРОВЯЯКФАКТОР ПРОФ1ЛАКТИКИ 1НФУ31ЙНО-ТРАНФУ31ЙНИХУСКЛАДНЕНЬ В Х1РУРГ1ТЙТРАВМАТОЛОГ1Т. Криворучко I.A., Березка M.I., Тесленко С.М., Лодяна I.M., Панов В.П Ключов1 слова: ре1нфуз1я кров1, проф1лактика ускпаднень, xipyprinHi втручання
Проведено анал1з 45 операцш у постраждалих на колот1-р1зан1 поранення черевноТ порожнини 8 (17,8%) та з закритими травмами — 5 (11,1%), с захворюваннями оргаыв черевноТ порожнини — 12 (26,7%) з кровотечами в черевну порожнину, з синдромом Лериша — 5 (11,1%), розривом аневризми черевноТ аорти — 3 (6,7%), з захворюваннями тазостегнового суглобу, що по-требував протезування — 12 (26,7%)%), у яких п1д час операцп була використана ре1нфуз1я кров1 за допомогою апарату «Cell Saver 5+». Для проф1лактики системних ускпаднень у 12 хворих для реЫфузп обробленоТ еритроцитарноТ маси додатково вико-ристовували лейкоцитарн1 ф1льтри ф1рми «PALL - RC 1 VAE», як1 дозволяли звести до м1н1муму надходження в системний кро-вооб1г активованих лейкоцит1в. 3 45 пац1снт1в, що анал1зуються, померли 4 (8,9%) у зв'язку ¡з розвитком рефрактерного вазоди-лататорного шоку й синдрому MODS. Ускладнення п1сля операц1й виникпи у 11 (24,4%) хворих, як1 були л1кв1дован1 шляхом проведения комплексно!' консервативноТтерапп.
ние./Альтернативы переливанию крови в хирургии./ Материалы симпозиума.- М.- Медицина.- 1999.- С. 2744.
Boyd C. R. et al. Evaluating Trauma Care : The TRISS Method.// J Trauma - 1987. — Vol. 27. - P. 370—378. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. APACHE II: A severity of disease classification system// Crit. Care Med. - 1985. - Vol. 13. - P.818-829.
УДК 617-001-06+616.34-008.46]-08
ЗНТЕРАЛЬНЫЙ ОЗОНОВЫЙ ЛАВАЖ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ ЗНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», Крутько E.H., Замятин П.Н., Куринной В.В.,
В работе доказано, что ранняя превентивная комплексная терапия синдрома энтералъной недостаточности с включением антиоксидантов приостанавливает процессы ПОЛ, нормализует регуляцию антиоксидантной системы, способствует эффективности и сокращению сроков лечения.
Ключевые слова: синдром энтеральной недостаточности, озоновый лаваж, травматическая болезнь.
Введение
В настоящее время в литературе все большее внимание уделяется синдрому энтеральной недостаточности (СЭН) у пострадавших с травматической болезнью (ТБ), играющему важную роль в инициации и дальнейшем развитии синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) - системного процесса, медиаторами которого являются эндогенные и экзогенные циркулирующие факторы, действие которых непосредственно не связано с тяжелой травмой [1].
У пострадавших, при осложненном течении ТБ, кишечная трубка может быть своеобразным резервуаром патогенных бактерий и инфекций [3]. Причина этого заключается в том, что бактерии, проникая через слизистый барьер кишечной стенки, могут, в конечном итоге, приводить к сепсису [2].
При развитии СПОД большинство пострадавших находится в септическом состоянии, причиной которого являются бактерии из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проникающие сквозь барьер слизистой и вызывающие развитие системной инфекции [5]. Этот процесс называется бактериальной транслокацией, которая осуществляется, в первую очередь, за счет колонизации бактерий путем их адгезии к поверхности эпителиальных клеток [4]. В последующем бак-
терии проникают через слизистый барьер и достигают собственной пластины, после чего фактически выходят за границы ЖКТ [6].
В норме ЖКТ обладает достаточно высокой резистентностью к транслокации бактерий [5]. В макроорганизме имеется широкий спектр защитных механизмов, которые позволяют избежать колонизации бактерий и адгезии их к поверхности слизистой [3]. Большую роль в профилактике транслокации бактерий играет нормальная микрофлора.
Облигатные анаэробные микроорганизмы действуют синергично с механическими и иммунными защитными факторами слизистой оболочки и ограничивают рост и эпителиальное прикрепление потенциально патогенных микроорганизмов, например кишечной палочки [4]. В нормальных условиях количество облигатных анаэробов, находящихся в просвете кишки, в несколько тысяч раз превосходит количество грамм-негативных кишечных или грамм-позитивных бактерий. При введении антибиотиков широкого спектра действия этот защитный барьер, состоящий из облигатных анаэробов, исчезает, поскольку они в целом более чувствительны к антибиотикотерапии, чем иная микрофлора. Нарушения нормальной экологии в просвете ЖКТ приводят к образованию колониза-
