CC BY
18
УДК 617.741-089.87 Клинический случай
РЕИМПЛАНТАЦИЯ ФАКИЧНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ TICL STAAR:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Н.П. Соболев — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, главный врач, кандидат медицинских наук; Ю. В. Шкандина — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, научный сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, кандидат медицинских наук; М.А. Соболева — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, врач-ординатор.
REIMPLANTATION OF THE TICL STAAR PHAKIC INTRAOCULAR LENS: CLINICAL CASE
N. P. Sobolev — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head Doctor, PhD; Yu. V. Shkandina — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Researcher of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, PhD; M. A. So-boleva — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Medical Resident.
Дата поступления — 30.01.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Соболев Н.П., Шкандина Ю.В., Соболева М.А. Реимплантация факичной интраокулярной линзы TICL Staar: клинический случай. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 277-280.
Представленный клинический случай демонстрирует результат успешной одномоментной безопасной эксплантации и реимплантации торической факичной интраокулярной линзы (ТФИОЛ), что подтверждает потенциальную обратимость метода факичной коррекции. Имплантация ТФИОЛ дает возможность получить максимальные зрительные функции и высокое качество зрения, а значит, избежать противопоказаний к активному образу жизни в молодом возрасте.
Ключевые слова: факичная интраокулярная линза, эксплантация, реимплантация, миопия.
SobolevNP, Shkandina YuV, Soboleva MA. Reimplantation of the TICL Staar phakic intraocular lens: clinical case. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 277-280.
The article presents the clinical case that demonstrates the result of successful single-stage safe explantation and reimplantation of the TICL Staar posterior chamber phakic intraocular lens, which confirms potential reversibility of the phakic correction method. Implantation of phakic intraocular lens makes it possible to obtain maximum visual functions and high quality of vision, in the absence of contraindications to an active lifestyle at a young age.
Key words: phakic intraocular lens, explantation, reimplantation, myopia.
EYE DISEASES 277
Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, в последние десятилетия наблюдается устойчивая тенденция к увеличению количества людей с аномалиями рефракции. Распространенность миопии и миопического астигматизма в разных популяциях составляет от 0,8 до 96% [1]. Невозможность полноценной очковой коррекции, осложнения при ношении контактных линз, ограничения в выборе профессии и в повседневной жизни обусловливают актуальность разработки и совершенствования хирургических методов коррекции миопии, таких как лазерные кераторефракционные вмешательства, имплантация факичных интраоку-лярных линз (ФИОЛ) или замена нативного хрусталика на мультифокальную ИОЛ [2]. Выбор тактики хирургической реабилитации в каждом клиническом случае осуществляется индивидуально. В настоящее время имплантация ФИОЛ, в том числе с астигматическим компонентом, является одним из способов хирургической коррекции миопии высокой степени (МВС), в 89-95% случаев дающим возможность увеличения качества остроты зрения без дополнительной коррекции и уменьшения степени рефракционной амблиопии [2, 3]. Данный метод представляет альтернативу для пациентов, проведение эксимер-лазерных вмешательств которым может оказаться безуспешным или даже опасным [4, 5]. Среди выполняемых на сегодняшний день кераторефракционных операций имплантация ФИОЛ занимает в среднем, по оценкам разных авторов, не более 10%, но значимость данного вмешательства достаточно велика [6]. В доступной литературе представлены клинические случаи успешной эксплантации ФИОЛ с последующей факоэмульсификацией катаракты и им-
Ответственный автор — Соболева Мария Александровна
Тел.: +7 (904) 0644220
E-mail: dr.soboleva.MA@yandex.ru
плантацией ИОЛ или в сочетании с другими видами хирургических вмешательств, авторами предложены различные техники удаления ФИОЛ [7, 8]. Однако упоминания в источниках случаев одномоментной эксплантации с последующей реимплантацией этой же ФИОЛ нами не найдено.
Цель: на примере клинического случая оценить возможность и клинико-функциональные результаты одномоментной реимплантации торической факичной интраокулярной линзы (ТФИОЛ) TICL Staar (STAAR Surgical, США) у пациента с МВС.
Описание клинического случая. Информированное согласие пациента на лечение и публикацию данных из его истории болезни получено.
В апреле 2019 г. в клинику МНТК «МГ» поступил пациент А. 21 года с предварительным диагнозом: «OU миопия высокой степени. Миопический астигматизм. Анизометропия. Синдром сухого глаза OS. Периферическая дистрофия сетчатки по типу «след улитки». Амблиопия слабой степени».
Основными жалобами при поступлении были: низкое качество зрения в очках, неудовлетворенность очковой коррекцией, невозможность использования контактных методов коррекции зрения в связи с наличием синдрома сухого глаза у пациента.
Диагноз: «OU миопия. Миопический астигматизм» выставлен со школьного возраста. Пациент пользовался очковой коррекцией с семи лет. В 2019 г на плановом осмотре у офтальмолога по месту жительства был направлен в клинику МНТК «МГ» для решения вопроса о возможностях хирургической коррекции аметропии.
Данные дооперационного обследования. Острота зрения (Vis) OD 0,020 sph -8,75 cyl -2,00 ax5=1,0; OS 0,020 sph -10,75 cyl -2,50 ax155=0,7 н/к. Тонометрия: OD 14 мм рт. ст., OS 14 мм рт. ст. Авторефрактометрия: OD shp -10,00 cyl -2,00 ax5; OS shp -11,75
cyl -2,75 ax160. Кератометрия (К): OD K140,12Ax 7; K242,20Ax 97, OS K140,22Ax 161; K242,59Ax 71. Плотность эндотелиальных клеток: OD 2533 mm2, OS 2616 mm2.
Данные оптической когерентной биометрии lOLMaster® 700 (Carl Zeiss, Германия): OD: камера 3,50; хрусталик 3,57; длина 28,80; OS: камера 3,54; хрусталик 3,57; длина 29,31. По данным исследования структур переднего отрезка глаза (биомикроскопии), OU оптические среды прозрачны, передняя камера (ПК) средней глубины, равномерная. Радужка структурная. Зрачок правильной формы, ширина 3 мм, реакция зрачка на свет сохранена. OU хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, миопический конус, э/д=0,3; макулярная зона, средняя, крайняя периферия OD без видимой патологии. OS: на крайней периферии в наружном, нижненаружном сегментах очаги периферической дистрофии сетчатки по типу «след улитки».
При исследовании угла передней камеры (УПК) при помощи гониоскопии диагностировано: OU УПК открыт на всем протяжении, пигментация I ст.
Данные оптической когерентной томографии (ОКТ) Visante OCT (Carl Zeiss, Германия):
OU УПК открыт на всем протяжении, ПК OD -3,04 мм; OS -3,10 мм. Толщина роговицы в центральной зоне OD -496 мкм; OS -498 мкм.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) Eye Cubed (Ellex, Австралия): OU роговица прозрачная, ПК средней глубины, равномерная.
Компьютерная кератотопография (Tomey, Япония): OU сложный прямой правильный миопический астигматизм (рис. 1).
На основании полученных данных комплексного клинико-функционального обследования пациента использование лазерных рефракционных вмешательств было исключено в связи с техническими ограничениями достижения максимальной послеоперационной остроты зрения без дополнительной коррекции.
Пациенту предложено проведение коррекции выявленных аномалий рефракции с помощью ТФИОЛ. В качестве модели линзы выбрана TICL Staar (STAAR Surgical, США).
За 3 месяца до рефракционного вмешательства с лечебно-профилактической целью проведена: OS ограничительная лазеркоагуляция сетчатки.
Расчет ТФИОЛ выполнен с использованием данных навигационного вычислительного комплекса STAAR Surgical Online Calculation & Ordering System (OCOS™).
Пациенту заказаны online ТФИОЛ оптической силы: OD shp -11,50 cyl -1,5 ax100; OS shp -13,50 cyl -2,5 ax065. Пример формы заявки представлен на рис. 2.
Первым этапом проведена операция на OS. Хирургическое вмешательство осуществлялось по стандартной методике. Интраоперационных осложнений выявлено не было. На 1-е сутки после операции OS острота зрения OS 0,4 с диафрагмой 0,7 н/к.
Данные послеоперационной авторефрактометрии на OS: sph -0,5 cyl -1,75 ax125.
Тонометрия OS: 16 мм рт. ст.
Пациент жалоб не предъявлял, желал оперировать парный глаз. Вторым этапом через 1 день выполнена операция на Od. Хирургическое вмешательство проводилось по стандартной методике.
Интраоперационно после имплантации ТФИ-ОЛ обнаружено несоответствие оптической силы запланированной ТФИОЛ в операционном списке и имплантированной пациенту. После проведенного анализа причин несоответствия дооперационных расчетов выявлено, что ТФИОЛ, заказанная для OS, была имплантирована в альтернативный глаз, что требовало замены линз. Хирург принял решение о выполнении одномоментной эксплантации ТФИОЛ с последующей реимплантацией.
Удаление ФИОЛ производилось последовательно на OS, затем аналогичным образом на OD. По-сле10-минутной экспозиции в маркированной емкости со стерильным 0,09%-м физиологическим раствором ТФИОЛ заправлялась в картридж для повторной имплантации, выполнялась реимплантация ТФИОЛ стандартным способом в правильной последовательности.
На 1-е сутки после операции острота зрения OD: 1,0; OS 0,8 н/к; авторефрактометрия: OD sph +0,25 cyl -0,75 ax175; OS sph +0,5 cyl -1,25 ax70; уровень ВГД OU был стабильным и составлял 15 мм рт. ст.
На контрольном осмотре через 1 месяц: острота зрения правого и левого глаза составляла соответственно 1,0; 0,8 н/к. Уровень ВГД правого глаза 15 мм рт. ст.; OS 16 мм рт. ст.
EYE DISEASES
279
Rotate lens clockwise 5° after horizontal implantation
Рис. 2. Пример заявки ТФИОЛ для правого глаза
Обсуждение клинического случая. По сравнению с другими рефракционными вмешательствами имплантация ФиОл ассоциирована с более оптимальными послеоперационными результатами, а сама процедура потенциально обратима в связи с возможностью эксплантации линзы [9]. У данного вмешательства имеются следующие преимущества: предсказуемость, точный и стабильный рефракционный эффект, повышение пространственной контрастной чувствительности, сохранность аккомодации, короткий реабилитационный период, простота имплантации, обратимость вмешательства при необходимости [4]. Однако при данной технологии есть риск развития таких осложнений, как подъем внутриглазного давления, синдром пигментной дисперсии, формирование передней полярной катаракты, потеря эндотелиальных клеток и возможное развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Необходимо учесть и некоторые ограничения имплантации ФИОл различных дизайнов: глубина ПК не меньше 2,8 мм, диаметр роговицы не меньше 11,0 мм, плотность эндотелиальных клеток не менее 2000 кл/мм2 (с учетом особенностей их морфологии) [2, 10].
На основании изложенного материала можно сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения послеоперационных результатов имплантаций ФИОЛ, а также разработки методов профилактики возможных осложнений и последующей модификации имеющихся на рынке моделей ФИОЛ. Результативность и безопасность данного метода коррекции требует выполнения пациентом значительного объема предоперационных исследований и зависит от их тщательного анализа врачом, правильных расчетов ФИОЛ, высокого уровня хирургической квалификации, соблюдения технологии, многоуровневых систем контроля. Однако в рутинной практике возможны ошибки как на этапе расчета оптической силы ФИОЛ, так и на этапе ее имплантации.
Для выполнения одномоментной эксплантации с последующей реимплантацией ФИОЛ в представленном нами случае было проведено дополнитель-
ное анестезиологическое пособие. Через сформированные ранее корнеоцентезы последовательно введены растворы анестетика и мидриатика в ПК. После наступления медикаментозного мидриаза ПК заполнялась когезивным вискоэластиком. Используя парацентезы, при помощи шпателя и крючка для ротации Sinskey верхний и нижний гаптические элементы ТФИОЛ поочередно были вывихнуты на поверхность радужки к зоне основного разреза. Затем тело линзы ротировали до совпадения ее с плоскостью основного разреза. Далее удерживали крючком край гаптического элемента в приподнятом состоянии. Пинцетом для удаления ИОЛ линза захватывалась по диагонали и медленно выводилась через основной разрез, постепенно, беспрепятственно складываясь с двух сторон. После удаления ТФИОЛ каждая линза погружалась в маркированную емкость со стерильным 0,09%-м физиологическим раствором. По-сле10-минутной экспозиции ТФИОЛ заправлялась в картридж для повторной имплантации, выполнялась реимплантация ТФИОЛ стандартным способом в правильной последовательности.
Представленный нами клинический случай демонстрирует возможность проведения одномоментной реимплантации ФИОЛ без интра- и послеоперационных осложнений с достижением максимальной остроты зрения, что подтверждает потенциальную безопасность, обратимость процедуры. Имплантация ФИОЛ может быть рекомендована для хирургической коррекции МВС у пациентов в молодом возрасте без опасности возникновения необратимых рефракционных ошибок.
Заключение. Описанный клинический случай демонстрирует результат успешной одномоментной безопасной эксплантации и реимплантации задне-камерной ТФИОЛ, что подтверждает патенциальную обратимость метода факичной коррекции. Имплана-тация ФИОЛ дает возможность получить максимальные зрительные функции и высокое качество зрения, а значит, избежать противопоказаний к активному образу жизни в молодом возрасте.
Конфликт интересов отсутствует.
References (Литература)
1. Alfonso JF, Fernandez-Vega L, Lisa C, et al. Central vault after phakic intraocular lens implantation: Correlation with anterior chamber depth, white-to-white distance, spherical equivalent, and patient age. J Cataract Refract Surg 2012; (38): 46-53.
2. Demchinskiy AM. Subboomene femtokeratomylosis with tissue-preserving ablation in the correction of myopia: PhD diss. Moscow, 2017; 160 p. Russian (Демчинский А. М. Суббоумено-вый фемтокератомилез с тканесохраняющей абляцией в коррекции миопии: дис. ... канд. мед. наук. М., 2017; 160 с.).
3. Gasanova KM. Phakic intraocular lenses as an alternative to laser vision correction. In: East — West: Collection of scientific-practical conference on ophthalmic surgery with international participation. Ufa, 2013; p. 131. Russian (Гасанова К. М. Факич-ные интраокулярные линзы как альтернатива лазерной коррекции зрения. В кн.: Восток-Запад: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с международным участием. Уфа, 2013; с. 131).
4. Zuev VK, Tumanyan YeR, Sorokoletov GV, et al. The history of the FIOL development in the treatment of high myopia. Ophthalmosurgery 2018; (4): 65-70. Russian (Зуев В. К., Туманян Э. Р., Сороколетов Г. В. и др. История развития ФИОЛ в лечении миопии высокой степени. Офтальмохирургия 2018; (4): 65-70).
5. Bikbov MM, Bikbulatova AA, Kuzbekov ShR. Implantation of posterior chamber phakic IOLs in the correction of high myopia. In: Modern technologies of cataract and refractive surgery. Moscow, 2010; p. 41. Russian (Бикбов М. М., Бикбу-латова А. А., Кузбеков Ш. Р. Имплантация заднекамерных факичных ИОЛ в коррекции миопии высокой степени. В кн.: Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. тр. М., 2010; c. 41).
6. Molokotin EM. Clinical and morphological study of developmental features, prevention and surgical treatment of
subcapsular cataract after implantation of phakic intraocular lenses: PhD abstract. Moscow, 2013; 14 p. Russian (Молоко-тин Е. М. Клинико-морфологическое исследование особенностей развития, профилактика и хирургическое лечение субкапсулярной катаракты после имплантации факичных интраокулярных линз: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013; 14 с.).
7. Kuznetsov IV. Method for exploring phakic posterior intraocular lenses in combination with cataract phacoemulsification. Point of view: East — West 2015; (1): 67-9. Russian (Кузнецов И. В. Способ эксплантации факичных заднекамерных интраокулярных линз в сочетании с факоэ-мульсификацией катаракты. Точка зрения: Восток — Запад 2015; (1): 67-9).
8. Konovalov ME, Molokotin EM. Clinical features of removing phakic intraocular lenses in cataract at high myopia. Ophthalmology 2012; 9 (4): 31-5. Russian (Коновалов М. Е., Молокотин Е. М. Клинико-морфологическое исследование особенностей развития, профилактика и хирургическое лечение субкапсулярной катаракты после имплантации факич-ных интраокулярных линз. Офтальмология 2012; 9 (4) 31-5).
9. Pershin KB, Pashinova NF, Tsygankov AYu, Batalina LV. The use of phakic intraocular lenses for the correction of myopia. Point of view: East — West 2018; (1): 67-9. Russian (Першин К. Б., Пашинова Н. Ф., Цыганков А. Ю., Бата-лина Л. В. Применение факичных интраокулярных линз для коррекции миопии. Точка зрения: Восток — Запад 2018; (1): 67-9).
10. Konovalov ME, Molokotin EM. Clinical analysis of the implantation complications of various types of phakic intraocular lenses. Russian Ophthalmological Journal 2013; 6 (1): 15-8. Russian (Коновалов М. Е., Молокотин Е. М. Клинический анализ осложнений имплантации различных типов факичных интраокулярных линз. Российский офтальмологический журнал 2013; 6 (1): 15-8).
УДК 617.7 Оригинальная статья
ГЕЙДЕЛЬБЕРГСКАЯ КОНТУРНАЯ ПЕРИМЕТРИЯ И РЕТИНАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
А. В. Сухорукова — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, Тамбовский филиал, врач-офтальмолог; О.Л. Фабрикантов — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С.Н. Фёдорова"» Минздрава России, директор Тамбовского филиала; ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г. Р. Державина», Медицинский институт, заведующий кафедрой офтальмологии, профессор, доктор медицинских наук; Л. Н. Товмач — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, Тамбовский филиал, научный сотрудник.
HEIDELBERG EDGE PERIMETRY AND RETINAL TOMOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF INITIAL OPEN-ANGLE GLAUCOMA
A. V. Sukhorukova — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Tambov branch, Ophthalmologist; O. L. Fabrikan-tov — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Tambov branch; Derzhavin Tambov State University, Medical Institute, Head of Ophthalmological Department, Professor, DSc; L. N. Tovmach — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Tambov branch, Researcher.
Дата поступления — 30.01.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Сухорукова А. В., Фабрикантов О. Л., Товмач Л. Н. Гейдельбергская контурная периметрия и ретинальная томография в диагностике начальной стадии открытоугольной глаукомы. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 280-287.
Цель: разработать алгоритм для повышения точности диагностики начальной стадии открытоугольной глаукомы с помощью гейдельбергской контурной периметрии и ретинального томографа. Материал и методы. Обследовано 624 пациента (624 глаза), из них 388 женщин и 236 мужчин, средний возраст 63,4±9,3 года. Всем пациентам поводили стандартное офтальмологическое обследование, гейдельбергскую контурную периметрию (HEP), затем, в зависимости от полученных результатов HEP, гейдельбергскую ретинотомографию (HRT). Результаты. Выявлены как прямые, так и обратные взаимосвязи заболевания с определенными параметрами HRT. Определены количественные характеристики параметров ДЗН, где обнаружены патологические изменения путем математического метода построения операционных кривых (ROC-анализа). Проведен комплексный анализ данных с позиций отнесения индивидуальных параметров пациентов к фактору риска, согласно найденным предельным значениям точкам отсечения. Проведена комплексная оценка семи основных параметров, получивших наилучшую оценку диагностической информативности по результатам ROC-анализа. Далее произведено сравнение числа факторов риска с реальным значением признака «болен/здоров». Заключение. Создан
