CC BY
63
16° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (114) апрель 2018 г.
УДК 617.753.1-08
г.В. СОРОКОлетОВ, В.К. ЗУЕВ, ДА ДиБиНА, и .А. ЗАХАРОВА, A.A. ВЕРЗиН
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А
Клинический случай коррекции гиперметропии высокой степени отечественной факичной линзой ФИОЛ-3
Контактная информация:
Сороколетов григорий Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1, тел. (499) 488-84-83, e-mail: sorokoletov@list.ru
Зуев Виктор Константинович — академик Российской академии медико-технических наук, доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, тел. (499) 488-85-99 Дибина Дарья Андреевна — клинический ординатор, тел. +7-906-043-93-03, e-mail: darya.dibina@gmail.com
Захарова ирина Александровна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отдела рефракционной хирургии, тел. (499) 488-85-26, e-mail: izakharova@yandex.ru
Верзин Александр Александрович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1, тел. (499) 488-89-38, e-mail: verzin@mail.ru
В статье представлены и оценены результаты первого опыта имплантации отечественной факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ) модели ФИОЛ-3 для коррекции гиперметропии высокой степени. В МНТК «МГ» обратился пациент с жалобами на неудовлетворительное зрение обоих глаз, с выраженными астенопическими жалобами. Пред- и послеоперационное обследование включало: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, тонометрию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию. По результатам предоперационных обследований был выставлен диагноз: OU гиперметропия высокой степени, астенопия. Из-за невозможности проведения лазерной рефракционной операции данному пациенту, был предложен метод имплатнации заднекамерной факичной ИОЛ модели ФИОЛ-3. ФИОЛ были имплантированы в оба глаза с промежутком в 1 неделю. Операции проведены без осложнений. При послеоперационном обследовании пациента некорригируемая острота зрения правого глаза составила 1.0 и левого — 0.8. По данным авторефрактометрии отмечается значительное снижение сферического компонента на правый глаз с 4.0 дптр до 0.5 дптр и на левый глаз с 5.25 дптр до 1.0 дптр. Влияния имплантации ФИОЛ-3 на ВГД отмечено не было. Проведенные ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза показали, что гаптические элементы ФИОЛ-3 располагаются в цилиарной борозде, контакт между ФИОЛ и естественным хрусталиком отсутствует. На примере описанного клинического случая нами доказано, что имплантация ФИОЛ-3 пациентам с гиперметропией высокой степени является безопасной и эффективной процедурой позволяющей получить высокий клинико-функциональный результат. Ключевые слова: гиперметропия, имплантация, ФИОЛ.
G.V. SOROKOLETOV, V.K. ZuYEV, D.A. DIBINA, I.A. ZAKHAROVA , A.A. VERZIN
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovskiy Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Correction of high hyperopia with a FIOL-3 Russian-made phakic lens — case report
'3 (114) апрель 2018 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 161
Contact information:
Sorokoletov G.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Cataract Surgery №1, tel. (499) 488-84-83, e-mail: sorokoletov@list.ru Zuyev V.K. — D. Med. Sc., Professor, Academician of the Russian Academy of Medical and Technical Sciences, Chief Scientific Consultant of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, tel. (499) 488-85-99 Dibina DA — resident doctor, tel. +7-906-043-93-03, e-mail: darya.dibina@gmail.com
Zakharova IA — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Refraction Surgery, tel. (499) 488-85-26, e-mail: izakharova@yandex.ru Verzin AA — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Cataract Surgery №1, tel. (499) 488-89-38, e-mail: verzin@mail.ru
The article presents and evaluates the results of the first implantation of a Russian-made phakic posterior chamber intraocular lens (PCPIOL) model FIOL-3 to a patient with high hyperopia. The patient complained about poor vision in both eyes and expressed asthenopia complaints. Pre- and postoperative examination included visual acuity measurement, biomicroscopy, ophthalmoscopy, visual field test, tonometry, endothelial microscopy, ultrasound biomicroscopy (UBM) and optical coherence tomography (OCT). According to the data of pre-operative examinations, the diagnosis was made: OU high hyperopia, asthenopia. Since the patient had contraindications for laser refractive surgery, a method of implantation of PCP IOL model FIOL- 3 was proposed. The patient was operated on both eyes at intervals of 1 week. The operations were successful, without complications. At post-operative examination of the patient, the uncorrected visual acuity (UCVA) of the right eye was 1.0 and of the left eye was 0.8. According to autorefractometry data, the spherical component was improved from a 4.0 to 0.5 D on the right eye and from 5.25 to 1.0 D on the left eye. The influence of FIOL-3 implantation on IOP was not noted. UBM and OCT of the anterior segment of the eye showed that the haptic elements of FIOL-3 are located in the ciliary sulcus, and there is no contact between the FIOL and the native lens. The described clinical case confirmed that implantation of FIOL-3 to high hyperopia patients is a safe, effective, predictable, and stable method giving excellent clinical-functional results.
Key words: hyperopia, implantation, phakic IOL.
В хирургической коррекции аметропий высокой степени в настоящее время используется три основных подхода. К ним можно отнести эксимерлазер-ную хирургию, удаление естественного хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ и использование факич-ных интраокулярных линз (ФИОЛ) [1, 2].
Необходимо отметить, что возможности эксимер-лазерных операций нередко ограничены толщиной роговицы, а рефракционная замена хрусталика приводит к потере аккомодационной способности глаза, что особенно нежелательно для пациентов молодого, трудоспособного возраста [2]. К тому же, рефракционная ленсэктомия может приводить к высокому риску отслойки сетчатки [3, 4]. Хорошей альтернативой для данной группы пациентов является имплантация ФиОл, которая позволяет воздействовать на аномалии рефракции в широком диапазоне, корригируя практически любые степени аметропии, является обратимой процедурой и сохраняет акко-модативную функцию глаза [5-9].
В то же время общепризнанным является применение факичных интраокулярных линз в коррекции миопии, а при гиперметропии факичная коррекции используется достаточно редко, и в основном в педиатрической практике [10, 11].
Учитывая положительный накопленный опыт применения факичной интраокулярной линзы ФИОЛ-3 у пациентов с миопией высокой степени, потребность пациентов, в том числе в коррекции гиперметропии, мировую практику использования факичных линз для коррекции данной аметропии, нами было принято решение расширить диапазон представленных ФИОЛ до +6 дптр.
Цель — оценить клинико-функциональные результаты первой имплантации отечественной модели ФИОЛ-3 пациенту с гиперметропией высокой степени.
Материал и методы
В ФГАУ МНТК «МГ» обратился пациент «Р». 1989 года рождения с выраженными астенопическими жалоба-
ми, жалобами на неудовлетворительное зрение обоих глаз с детства, особенно на близком расстоянии, дискомфорт при ношении контактных линз проявляющийся в покраснении, слезотечении и чувстве инородного тела. До визита в МНТК «МГ» пациент обращался в одну из частных клиник города Москвы, где пациенту была предложено проведение факоэмульсификации прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы, от проведения которой пациент отказался.
При обследовании в МНТК «МГ» получены следующие данные:
Острота зрения правого глаза равнялась 1.0 без коррекции, острота зрения левого глаза равнялась 0.6, с незначительной сфероцилиндрической коррекцией ^р1п+2.5 су1+1.00 ах 85°) увеличиваясь до 0.7. При этом по данным авторефрактометрии сферическая рефракция правого глаза равняется 4.0 дптр, а левого — 5.25 дптр. Высокая острота зрения без коррекции с одновременным присутствием выраженного сферического компонента определяется постоянным напряжением аккомодации, что, на наш взгляд, объясняет астенопические жалобы пациента. Проведенная тонометрия показала, что внутриглазное давление на обоих глазах не превышало 18 мм рт. ст. По данным ультразвуковой биометрии передняя камера правого глаза равнялась 3.51 мм, толщина хрусталика — 4.21 мм, ПЗО — 20.60 мм; левого глаза соответственно 3.48 мм, 4.31 мм, 20.18 мм. Плотность эндотелиальных клеток: ОD 2639 кл/ мм2, ОS 2716 кл/мм2. Проведенная УБМ продемонстрировала среднее положение цилиарных отростков, отсутствие кист цилиарного тела. Вертикальный и горизонтальный диаметры цилиарной борозды соответственно составили на OD- 11.9 мм, 11.67 мм, на OS- 12.00 мм, 11.69 мм. Проведенная биомикроскопия не выявила патологических изменений как переднего, так и заднего отрезка органа зрения.
На основании полученных данных поставлен диагноз
Ои: Гиперметропия высокой степени, астенопия.
Пациент проконсультирован в лазерном отделе
офтальмология i
162 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (114) апрель 2018 г.
ФГАУ МНТК «МГ» — в проведении эксимерлазерной коррекции зрения было отказано в связи с высоким риском развития ятрогенной кератэктазии в послеоперационном периоде.
Учитываю полученные данные, пациенту было предложено два метода хирургической реабилитации, первый — удаление прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы, второй — имплантация факичной ИОЛ. После получения исчерпывающе информации касающихся положительных и отрицательных сторон каждого метода пациент сделал выбор в пользу второго.
Для имплантации была выбрана факичная интра-окулярная линза ФИОЛ-3 производства НЭП «МГ» с оптической силой 5 дптр и линейным размером 12 мм (рис. 1), к преимуществам которой можно отнести адаптирующиеся гаптические элементы, асферическую оптику, а также отверстие в центре оптической части ФиОл — aquaport, наличие которого позволяет не проводить базальную колобому. ФИОЛ были имплантированы в оба глаза с временным промежутком 1 неделя.
Рисунок 1. Модель ФИОЛ-3
Техника операции
После стандартной обработки операционного поля и проведения местной анестезии, стилетом 20G на 9-ти и 15-ти часах выполняли параценте-зы роговицы. В переднюю камеру вводился коге-зивный вискоэластический препарат «РР^^С». Основной операционный разрез шириной 3.0 мм выполняли копьевидным ножом на 11 часах, после чего ФИОЛ-3 имплантировали в переднюю камеру при помощи инжекторной системы Medicel под визуальным контролем положения метки позиционирования (рис. 2, 3). Далее ФИОЛ шпателем заправлялась за радужку с последующей фиксацией в цилиарную борозду. Вискоэластический препарат вымывался бимануальной ирригационно-аспираци-онной системой (рис. 4). Парацентезы и основной разрез герметизировали гидратацией.
Результат и обсуждение
Операции были проведены без осложнений. На следующий день после операции некорригируе-мая острота зрения правого глаза составила 0.9, левого — 0.7, а через 1 месяц после имплантации острота правого глаза соответствовала 1.0 и лево-
Рисунок 2.
Заправление ФИОЛ-3 в инжекторную систему Medicel
Рисунок 3.
ФИОЛ-3 имплантировали в переднюю камеру при помощи инжекторной системы Medicel
Рисунок 4.
Вымывание вискоэластического препарата бимануальной ирригационно-аспирационной системой и общий вид глаза на завершающем этапе операции
'3 (114) апрель 2018 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
163
Рисунок 5.
Общий вид правого глаза пациента Р. 1 неделю после имплантации ФИОЛ-3
через
Рисунок 6.
Данные OCT Visante через 1 месяц после операции (правый глаз)
Рисунок 7.
Данные OCT Visante через 1 месяц после операции (левый глаз)
го — 0.8 су1+1.5 ах 80 °= 1.0 соответственно. По данным авторефрактометрии, рефракция правого глаза sph +0.5 и левого глаза sph+1,0 су1+1,5 ах 77. Влияния имплантации ФИОЛ-3 на ВГД отмечено не было, при этом циркуляция камерной влаги осуществляется через отверстие в центре оптической части ФИОЛ — aquaport (рис. 5). Проведенная ультразвуковая биомикроскопия показала, что гапти-ческие элементы ФИОЛ-3 располагаются в цилиар-ной борозде, контакт между ФИОЛ и естественным хрусталиком отсутствует. По данным ОКТ, расстояние между оптической частью ФИОЛ-3 и естественным хрусталиком глаза составило на правом глазу 0.55 мм, на левом — 0.65 мм (рис. 6, 7), при этом аккомодационная нагрузка не приводит к контакту ФИОЛ и естественного хрусталика. Сравнение результатов дооперационной и послеоперационной аберрометрии не выявило влияния имплантации ФИОЛ на количество аберраций высшего порядка при диаметре зрачка до 5.5-6.0 мм. Потеря клеток внутреннего эпителия роговицы после операции по данным эндотелиальной микроскопии не превысила 3% на оба глаза. Дисперсии пигмента по поверхности ФИОЛ не наблюдалось.
По результатам опроса пациент «Р» отмечает значительное повышение качества зрения как вдаль, так и на близком расстоянии, при незначительном дискомфорте в ночное время, который со слов пациента проявляется в виде кругов светорассеяния вокруг ярких, точечных источников света, и не носит критического характера. Астенопические жалобы исчезли.
Выводы
1. Имплантация ФИОЛ-3 является эффективным методом коррекции гиперметропии высокой степени.
2. Имплантация ФИОЛ-3 пациентам с гиперме-тропией высокой степени является безопасной процедурой позволяющей получить высокий клини-ко-функциональный результат в случае тщательно отбора пациента и соблюдении показаний и противопоказаний к имплантации ФИОЛ.
литература
1. Jose Luis Guell, Merce Morral, Daniel Kook, Thomas Kohnen. Phakic intraocular lenses. Part 1: Historical overview, current models, selection criteria, and surgical techniques // J. Cataract Refract Surgery. - 2010. - №36. - P. 1976-1993.
2. Шелудченко В.М. К вопросу о проблемах аккомодации при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии высокой степени / В.М. Шелудченко, Б.А. Нисан, М.Г. Колотов // Вестн. офтальмологии. — 2004. — №120 (2). — С. 22-25.
3. Donald R. Actual and theoretical risks for visual loss following use of the implantable contact lens for moderate to high myopia // J. Refract. Surg. — 2003. — P. 1323-1332.
4. Huang D., Schallhorn S.C., Sugar A. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia // A report by the American Academy of Ophthalmology. — 2009. — №116 (11). — P. 2244-2258.
5. Jongsoo Lee; Younghee Kim; Saekwang Park et al. Long-term clinical results of posterior chamber phakic intraocular lens implantation to correct myopia // J. Clinical & Experimental Ophthalmology. — 2016.— №44 (6). — P. 481-487.
6. Kocova H., Vilkova E., Michalcova L., Motyka O. Implantation of posterior chamber phakic intraocular lens for myopia and hyperopia-long-term clinical outcomes // J. Journal français d'ophtalmologie. — 2017. — 40. — P. 215-223.
7. Rozot P. Innovation in Multifocal IOL's / P. Rozot, J.C. Vryghem, B. Cochener // Cataract and Refractive Surgery Europe. — 2010. — P. 3.
8. Дементьев Д.Д., Шестых Е.В., Фадейкина Т.Л. Имплантация факичных заднекамерных ИОЛ (pRl, Ciba Vision) для коррекции аметропий // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2003. — Т. 3, №4. — С. 15-18.
9. Benda F., Filipova L., Filipec M. Correction of moderate to high hyperopia with an Implantable Collamer Lens // J. Refract. Surg. — 2014. — Vol. 30. — P. 526-533.
10. Pirouzian Amir. Pediatric phakic intraocular lens surgery: review of clinical studies // Current Opinion in Ophthalmology. — 2010. — Vol. 21, Issue 4. — P. 249-254.
11. Koivula A., Zetterstrom Ch. Phakic intraocular lens for the correction of hyperopia // J. Cataract. Refract. Surg. — 2009. — №35. — P. 248-255.
