CC BY
46
Баринов Э.Ф., Агафонова В.В., Маршава Д.О., Шацких А.В.
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва;
Государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
МОРФО-КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ГЛАЗАХ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ФАКИЧНЫХ ИОЛ
В работе представлены результаты всестороннего обследования 214 глаз 129 пациентов после имплантации факичных ИОЛ. Показаны важность методов прижизненной морфологии и подтверждение их гистологическими исследованиями для определения «пусковых» механизмов возможных осложнений после имплантации различных моделей факичных ИОЛ.
Актуальность
В последние годы возрастает интерес рефракционных хирургов к имплантации дополнительных корригирующих факичных ИОЛ (ФИОЛ) [1-6, 11, 12, 20, 22, 24]. В научных публикациях к осложнениям послеоперационного периода отнесен целый ряд ситуаций разностороннего генеза как действительно связанных с имплантацией факичной ИОЛ, так и с погрешностями овладения офтальмохирургом техникой вмешательства, особенностями течения основного заболевания (миопия,гиперметропия) [1, 6, 7, 9, 10, 11, 15, 16 - 18, 19, 21, 22, 25-27].
Цель работы - проследить морфо-кли-нические параллели развития осложнений, возникающих в глазу с факичной ИОЛ.
Материал и методы
Обследовано 214 глаз 129 пациентов: 93 глаза 56 пациентов с миопией (от 7,0дптр до 24дптр) и 121 глаз 73 пациентов с гипермет-ропией (5,5дптр до 13,5дптр) в возрасте от 12 до 53 лет после имплантации ФИОЛ в сроки от 1 суток до 10 лет после операции. Были имплантированы 160 факичных заднекамерных ИОЛ (ЗК-ФИОЛ) из сополимера коллагена и силикона, 7 зрачковых факичных ИОЛ (З-ФИОЛ) из сополимера коллагена и 4 7 переднекамерных факичных ИОЛ с заднекамерной фиксацией из полиметилметакрила-та (ПЗКЛ). Имплантация ФИОЛ осуществлялась по технологии, разработанной в ФГУ МНТК-»МГ» [1, 6, 7].
В анализ не вошли случаи децентрации ФИОЛ и осложнений во время имплантации последних, относящиеся к технологическим ошибкам и операционным осложнениям, так как только в случае оптимального подбора параметров факичной ИОЛ и отсутствия ос-
ложнений во время имплантации можно проследить «чистые» индуцированные изменения структур глаза в послеоперационном периоде.
Наряду с традиционными клинико-функциональными методами обследования рефракционного пациента, проводили ультразвуковую биомикроскопию переднего отдела глаза, офтальмоэргономические исследования.
Проводилось гистологическое исследование пяти препаратов передних капсул хрусталиков глаза, полученных после выполнения капсулорексиса у 5 пациентов во время билен-сэктомии (удаление ФИОЛ с одновременной экстракцией катаракты и имплантацией ар-тифакичной ИОЛ) в сроки от 2-х до 5 лет нахождения ФИОЛ в глазу пациента. Препараты окрашивались гемотоксилин-эозином и по методикам Ван Гизон и Маллори.
Результаты
Все операции имплантации ЗК и З - ИОЛ прошли без особенностей.
Распыление пигмента по поверхности фа-кичной ИОЛ и радужке, не сопровождающееся ухудшением послеоперационных клиникофункциональных показателей глаз, отмечено на 6 (2,8%) глазах пациентов с имплантированными ЗК-ИОЛ из сополимера коллагена (5 при гиперметропии, 1 при миопии).
Реактивных помутнений хрусталика не отмечено ни в одном случае.
Состояние нативных хрусталиков глаз пациентов с имплантированными моделями ЗК и З- ИОЛ при миопии и гиперметропии проанализированы в табл. 1.
При имплантации ЗК-ИОЛ представляют интерес данные ультразвуковой биомикроскопии в динамике, проведенные на 10 (6,25%) из 160 длительно наблюдаемых глаз
пациентов: на 8 из 10 глаз отмечено достоверное утолщение радужки в зоне контакта с факичной ИОЛ на фоне уменьшения толщины нативного хрусталика глаза на всех 10 глазах. Объем задней камеры глаза вначале увеличивался, а затем отмечалось его некоторое уменьшение на 15-25 мкм (на 7 из 10 обследованных в динамике глаз пациентов).
Состояние нативных хрусталиков глаз пациентов с имплантированными моделями ПЗКЛ при миопии и гиперметропии представлены в табл. 1.
Проведенные в динамике ультразвуковая биомикроскопия и допплерографическое исследование 11 (23,4%) из 47 длительно наблюдаемых глаз с ПЗКЛ показали, что во всех 11 случаях определялось усиление кровотока в глазничной артерии на стороне имплантации данных моделей ИОЛ, а также уменьшение толщины цилиарного тела и его отростков, возникающее через 3 и более лет после имплантации.
Детальный анализ параметров объективного аккомодативного ответа (АО) как опосредованного клинического фактора влияния факичной ИОЛ на структуры задней камеры глаза, проведенный на 55 (45,5%) из 121 прооперированного и длительно наблюдаемого глаза с гиперметропией высокой степени до операции, выявил инерцию, снижение амплитуды и устойчивости аккомодации. До и после операции абсолютный объем аккомодации колебался в пределах от 2,5 до 6,5 дптр (в среднем 4,2+0,5 дптр). Исследования 43 из этих 55 глаз после имплантации положительной ЗК - ИОЛ выявили появление некоторой инерции быстрого аккомодативного ответа (БАО) в сочетании с аналогичной исходной аккомодацией слежения (АС). У 12 обследованных пациентов с ПЗКЛ отмечено восстановление нормального аккомодативного ответа (БАО и АС).
Исследования АО на 51 (54,8%) из 93 прооперированных и длительно наблюдаемых глаз с миопией высокой степени показали, что абсолютный объем аккомодации до и после имплантации факичных ИОЛ различных моделей находился в пределах 1,5 дптр - 4,5 дптр. При этом до вмешательства были отмечены различные отклонения АО от нормы: удли-
нение времени АО и времени релаксации, снижение амплитуды АО, инерция аккомодации, а также снижение устойчивости аккомодации. На всех глазах после имплантации различных моделей отрицательных факичных ИОЛ отмечалось уменьшение аккомодативного объема, происходило устранение тонической фазы АО или резкое угнетение АО. У 20% пациентов до и после операции отмечен «эффект раскачивания аккомодации». Независимо от моделей имплантируемых факичных ИОЛ, через 3-6 месяцев после операции у 10% наблюдаемых пациентов произошло восстановление нормального АО.
После имплантации положительных фа-кичных ИОЛ в позднем послеоперационном периоде, по нашим наблюдениям, не развивалась офтальмопатология, не связанная с присутствием корригирующей линзы в глазу. В то же время после имплантации отрицательных ИОЛ выявлено у 5 пациентов 9 случаев офтальмопатологии, которые можно не связывать с присутствием корригирующей линзы в глазу, а рассматривать как следствие уже имеющихся миопических изменений или вновь приобретенной после операции патологии: 3 отслойки сетчатки, 2 случая хлами-дийного кератоувеита, 2 наблюдения прогрессирования миопии и 2 случая глаукомы.
Обсуждение
Анализ результатов проведенных операций с учетом мест основного контакта элементов факичных ИОЛ разных типов со структурами глаза (табл.2) позволил выделить следующие группы осложнений, индуцированных длительным присутствием в глазу различных моделей ФИОЛ.
1. Осложнения, связанные с длительным пребыванием зрачковых и заднекамерных моделей факичных ИОЛ в глазах пациентов. Различная степень выраженности изменений хрусталиков отмечена на 18 (10,7%) из 167 длительно наблюдаемых глаз пациентов с факичными ИОЛ. Катарактальные изменения касались передней капсулы, передних кортикальных слоев и ядра хрусталика. Критическими сроками возникновения можно считать первые 5 лет после операции. Возрастная зависимость не прослеживается.
Таблица 1. Изменения нативных хрусталиков глаз пациентов с факичными ИОЛ
Рефракция глаза до операции
Срок
наблюдений
Кол-во
глаз
Уплотнение
передней
капсулы
хрусталика
Опалесценция хрусталика + изменение передней капсулы
Катаракта
задне-
капсулярная
Миопия высокой степени п= 66/27***
До 3 лет 3-5 лет 5-7 лет > 7 лет
10
15/16
29/11
12
2з*
1к
1к**
1с
2к
Гиперметропия высокой степени п=102/19
До 3 лет 3-5 лет 5-7 лет >7 лет
14/2
40/8
39/9
9
2к**
3к
1к
2к
1с**
1к+1с**
2п**
1п
Примечание: * - к - факичные ИОЛ из сополимера коллагена, с - факичные ИОЛ из силикона, з - зрачковые модели из сополимера коллагена, п - переднекамерные с заднекамерной фиксацией ИОЛ из ПММА)
** - пациентам произведена операция удаления факичной ИОЛ с одновременной факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ЗКЛ (биленсэктомия).
*** - через / указано количество глаз с ПЗКЛ
Выявленные 6 случаев распыления пигмента могут трактоваться неоднозначно. Безусловно, может проявляться фактор операционной травмы. Однако обращает внимание тенденция возрастания числа публикаций о распылении пигмента на поверхности ИОЛ, пигментации угла передней камеры, изменении ВГД после имплантации ФИОЛ [11, 12, 19, 23, 27]. Большая часть публикаций связана с использованием в клинической практике модели 1СЬ, при имплантации которой возрастает усилие для «напол-зания» радужки на факичную ИОЛ и, как следствие, создаются условия для травмати-зации ее заднего пигментного листка. Подтверждением этого может быть более часто наблюдаемое в нашем материале распыление пигмента при имплантации положительных линз (5 против 1 случая при коррекции миопии), когда толщина факичных ИОЛ и их изгиб кпереди значительно больше.
Особого внимания заслуживает обсуждение вопросов, касающихся аккомодации. В литературе отмечаются нарушения восстановления нормального аккомодативного ответа на глазах с имплантированными моделями факичных З- и ЗК-ФИОЛ [1, 10]. Этот феномен связывают с механическим воздействием линзы на естественный хрусталик глаза. В эту гипотезу, однако, не укладывается факт уплощения (уменьшения толщины) хрусталика
глаза после имплантации ЗК-ИОЛ [6], который зарегистрирован и в наших исследованиях. Вероятнее всего, при ухудшении аккомодационного ответа глаз с имплантированными моделями ЗК-ФИОЛ мы сталкиваемся с рефлекторной реакцией, поскольку изменяется объем задней камеры глаза (увеличение после операции с последующим уменьшением за счет утолщения радужной оболочки в 8 (80%) случаях из 10 обследованных глаз). Феномен зарегистрирован у 7 (70%) из 10 обследованных в динамике глаз пациентов. В пользу «немеханистического подхода» говорит сохранение «эффекта раскачивания аккомодации» у 20% обследованных после имплантации отрицательных факичных ИОЛ, а также восстановление аккомодативного ответа в 10% случаев через несколько месяцев после операции. Противоречит существующей концепции и наличие различных типов аккомодативных ответов после имплантации ПЗКЛ, когда контакт ИОЛ-нативный хрусталик глаза отсутствует, аналогичные таковым при имплантации ЗК-ИОЛ.
2. Осложнения, связанные с длительным нахождением переднекамерных моделей фа-кичных ИОЛ с заднекамерной фиксацией в глазах пациентов. Развитие заднекапсулярных катаракт отмечено только у 3 (15,8%) пациентов с гиперметропией высокой степени. По данным наших исследований, «критичес-
кими» сроками возникновения заднекапсулярных катаракт можно считать первые 3 года после операции и срок более 7 лет после вмешательства. С нашей точки зрения, одним из проявлений нарушения трофики заднего отдела глаза является изменение толщины цилиарного тела и его отростков, а также компенсаторно возникающее ускорение скорости кровотока в глазничной артерии.
Суммируя фактический материал, можно представить причинно-следственные взаимосвязи, формирующиеся в глазу после имплантации дополнительных корригирующих факичных ИОЛ разных моделей, следующим образом. Так, при имплантации ЗК- и З-ФИОЛ происходит постоянная микротрав-матизация передней капсулы хрусталика, вызывающая нарушение кубического эпителия, проницаемости базальной мембраны капсулы и плазматических мембран хрусталико-вых волокон, что приводит к изменению передней капсулы и передних кортикальных слоев хрусталика. Эти умозаключения подтверждают данные гистологического исследования (рис.1). В препаратах эпителий передний капсулы хрусталика был поврежден, деформирован, представлен единичными клетками, окруженными разрушенными элементами ядер и клеточных мембран. Базальная мембрана была различной толщины. Ее истончение подтверждает постоянную трав-матизацию, а места утолщения обусловлены фиброзом и оседанием на поверхности мембраны разрушенных элементов эпителия. (Таких изменений в гистологических препаратах капсул, полученных во время билен-сэктомии глаз с ПЗКЛ, обнаружено не было). Постоянное раздражение зрачкового края радужки З-ФИОЛ вызывает реактивные изменения иннервационного аппарата радужки, что приводит к сокращению ресничной мышцы и изменению зрачкового рефлекса. Постоянный же контакт гаптики З- и ЗК-ФИОЛ вызывает реактивные изменения ин-нервационного аппарата радужки, утолщение стромы радужки, сокращение ресничной мышцы и снижение аккомодационных резервов глаза.
При фиксации гаптики ЗК-ФИОЛ на порциях цинновой связки происходит посто-
Таблица 2. Места основного контакта элементов факичных ИОЛ разных типов со структурами глаза
Тип факичной ИОЛ Структуры глаза, находящиеся в Контакте с факичной ИОЛ
Зрачковый (-) ИОЛм<м)е.іи "грибок" (ірачкіиюя фиксация I - Зрачковый край радужки - Задняя поверхность радужки - Передняя капсула хрусталика
Заднекамерный Іагінекамерная шн)е ль - Задняя поверхность радужки - Циннова связка - Цилиарное тело и его отростки - Передняя капсула хрусталика
Переднекамерный с заднекамерной фиксацией - Передняя поверхность радужки - Иридоцилиарная борозда - Экваториальная зона хрусталика
янное ее раздражение, опосредованное влияние на рецепторный аппарат ресничной мышцы, что приводит к постоянному сокращению последней, и также происходит снижение аккомодационных резервов глаза.
При имплантации ПЗКЛ происходит раздражение цилиарного тела и его отростков, а соответственно качественные и количественные изменения ультрафильтрата внутриглазной жидкости, что ведет к нарушению проницаемости барьера, изменению трофики хрусталика и развитию заднекапсулярных катаракт.
Заключение
1. Понимание процессов, индуцированных длительным нахождением ФИОЛ в глазу, возможно только при анализе клиникоморфологических параллелей.
2. Осложнения, связанные с длительным контактом элементов факичной ИОЛ со структурами глаза зависят от типа имплантированной линзы. Для ЗК-ИОЛ и З-ИОЛ характерны изменения передней капсулы и передних кортикальных слоев хрусталика, изменение зрачкового рефлекса, изменение аккомодационных резервов глаза. Для длительного нахождения ПЗКЛ в глазах пациентов характерно развитие заднекапсулярных катаракт и также изменение аккомодационных резервов глаза.
3. Целесообразно выделять офтальмопатологию, которую можно не связывать с присутствием корригирующей линзы в глазу и рассматривать ее как следствие уже име-
ющихся ранее в глазу изменений (миопическая болезнь, гиперметропия) или впервые приобретенной после коррекции аметропии патологии.
Список использованной литературы:
1. Амбарцумян А.Р. Современные анатомо-клинико-функциональные аспекты интраокулярной коррекции гипермет-ропии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.- 127 с.
2. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. - С.-Пб.: СПбМАПО, 2002. - 285 с.
3. Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-М., 1995.- 40 с.
4. Ивашина А. И., Руднева М. А., Агафонова В. В., и др. Зрительные функции у пациентов с гиперметропией после имплантации положительной ИОЛ в факичный глаз // Офтальмохирургия. - 2000.- (3).- 23 - 31.
5. Палликарис И. Результаты применения PRL в Европе // Офтальмология. - 2004. - т.1. - №2.-С. 12-15.
6. Сайфуллин Н.Ф. Хирургическая коррекция гиперметоропии высокой степени методом имплантации заднекамерной положительной ИОЛ в факичный глаз: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1995.- 137 с.
7. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательных ИОЛ: Дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1998.- 353 с.
8. Федоров С.Н., Егорова Э.В., Иошин И.Э., Катлицкий Ю.А.,
Толчинская А.И., Узунян Д.Г. Механизм развития гипертензии в
послеоперационном периоде при имплантации заднекамерных
интраокулярных линз // Офтальмохирургия. - 1991. - №3. - С. 6 - 10.
9. Федоров С.Н., Зуев В.К., Туманян Э.Р., Аль Джумаа Сухайль. Анализ отдаленных клинико-функциональных результатов имплантации отрицательной ИОЛ при миопии высокой степени // Офтальмохирургия. - 1993.- №2.- С. 12-17.
10. Шелудченко В.М. Разрешающая способность глаза после рефракционных операций: Дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1995.- 215 с.
11. Шелудченко В.М., Лихникевич Д.О., Шелудченко Н.В. Факичные интроокулярные линзы « ICL STAAR Surgical»: новый подход к старой проблеме // Окулист. - 2004.- №12.- С. 8-9.
12. Arne J.L., Lesueur L.C. Phakic posterior chamber lenses for high myopia: functional and anatomical outcomes // J. Cataract Refract. Surg.- 2000. - Vol. 26. - №3. - P. 369-374.
13. Bloomenstein M.R., Dulaney D.D., Barnet R.W., Perkins S.A. Posterior chamber phakic intraocular lens for moderate myopia and hyperopia // Optometry. - 2002. - Vol. 73. - №7. - P. 435-446.
14. Calissendorff B.M., Hamberg - Nystrom H. Intraocullar pressure after extracapsular cataract extraction with implantation of posterior chamber lenses // Acta. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 71 - P. 377 - 381.
15. Colin J. Bilensectomy: the implications of removing phakic intraocular lenses at the time of cataract extraction // J. Cataract Refract. Surg.- 2000. - Vol. 26. - №1. - P. 2-3.
16. Dejaco-Ruhswurm I., Scholz U., Pieh S. et al. Long-term endothelial changes in phakic eyes with posterior chamber intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. - 2002. - Vol. 28. - №9. - P. 1589-1593.
17. Fechner P.U. Cataract formation with a phakic IOL // J. Cataract Refract. Surg. - 1999. - Vol. 25. - №4. - P. 461-462.
18. Fink A.M., Gore C., Rosen E. Cataract development after implantation of the Staar Collamer posterior chamber phakic lens // J. Cataract Refract. Surg.- 1999. - Vol. 25. - №2. - P. 278-282.
19. Hoffer K.J. Removing phakic lenses // J. Cataract Refract. Surg.- 2000. - Vol. 27. - №7. - P. 947-949.
20. Implantable contact lens in treatment of myopia (ITM) Study Group. United States food and Administration trial of the inplantable collamevlens (ICL) for moderateto hihg myopia; thee-year foiiow-up // Ophthalmology. - 2004. -Vol. 111. - P. 1683-1692.
21. Jimenez-Alfaro I., Benitez-del-Castillo J.M., Garcia-Feijoo J. et al. Safety of posterior chamber phakic intraocular lenses for the correction of high myopia: anterior segment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - №1. - P. 90-99.
22. Kochen T., Kasper T., Buhren I., Fechner P.U. Tem-year follow-up of a ciliary sulcus- fixated silicon phakic posterior chamber intraocular lens // J. Сataract Refract. Surg.- 2004. - Vol. 30. - P. 2431-2434.
23. Kodjikian L., Gain P., Donate D., et al. Malignant glaucoma induced by a phakic posterior chamber intraocular lens for myopia // J. Cataract Refract. Surg.- 2002. - Vol. 28. - №12. - P. 2217-2221.
24. Lackner B., Pich S., Schmidinger Y., et al. Long-term of implantation of phakic posterior chamber intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg.- 2004. - Vol. 30. - P. 2269-2276.
25. Menezo J.L. Rate of cataract formation in 343 highly myopic eyes after implantation of three types of phakic intraocular lenses // J. Refract. Surg.-2004. - P.317-323.
26. Perez-Santonja J.J., Ruiz-Moreno J.M., de la Hoz F. et al. Endophthalmitis after phakic intraocular lens implantation to correct high myopia // J.Cataract Refract.Surg. - 1999. - Vol. 25. - №9. - P. 1295-1298.
27. Sanchez-Galeana C.A., Zadok D., Montes M. et al. Refractory intraocular pressure increase after phakic posterior chamber intraocular lens implantation // Am.J.Ophthalmol. - 2002. - Vol. 134.- №1.- P. 121-123.
Иллюстрации на стр. 191
