CC BY
24
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
033-034
России, Москва; 2ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск. Россия pmadonov@yandex.ru
Цель. В основе современных технологий фармакологического тромболизиса заложено фибринолитическое действие плазмина. Подавляющее большинство лекарственных препаратов для тромболитической терапии представляют собой активаторы плазминогена, конвертирующие плазминоген (неактивный фермент) в его активную форму (плазмин) вследствие сайт-специфичного гидролиза в положении Arg561-Val562, изменения конфигурации молекулы плазми-ногена и формирования ферментного центра из триады аминокислотных остатков Ser741, His603 и Asp646). Образовавшийся плазмин специфически расщепляет пептидные связи, образованные карбоксильными группами L-лизина и L-арги-нина как непосредственно в молекуле фибрина, так и в молекулах фибриногена и факторов свёртывания крови V, VIII, X. Последнее является одной из причин развития геморрагических осложнений тромболитической терапии.
Материал и методы. Применение системных активаторов плазминогена неизбежно приводит к истощению плазмино-гена плазмы, а также торможению фибринолиза продуктами деградации фибрина/фибриногена за счет конкурентного ингибирования плазмина по принципу отрицательной обратной связи. К тому же утрата фармакологических мишеней обусловливает известное снижение эффективности повторного введения активаторов плазминогена.
Альтернативный путь фибринолиза осуществляется также сериновыми протеазами, в частности субтилизином — ферментом, катализирующим гидролиз белков, пептидов, сложных эфиров и амидов N-защищенных аминокислот благодаря остаткам серина в активном центре. Исходно субтилизин является продуктом грамположительной и каталаз-положи-тельной бактерии Bacillus subtilis, составляющей нормальную микрофлору кишечника человека. как фермент субтилизин обладает уникальным спектром каталитической активности за счет высокой вариабельности строения самой молекулы. В 2018г Ф. Арнольд за работы по изменению каталитической активности субтилизина получила нобелевскую премию по химии.
Результаты. Отличительной чертой субтилизина является его неспецифичный гидролиз денатурированных или полимеризированных белков, утративших свою нативную структуру. Поэтому субтилизин не гидролизует фибриноген, но активно растворяет полимеризованный фибрин, как на поверхности, так и внутри тромба. Механизм угнетения фибринолиза (как в случае с плазминогеном) продуктами деградации фибрина/фибриногена при этом не выявлен, что очевидно и обусловливает сохранение его эффективности при многократном применении с целью тромболизиса.
Заключение. В Российской Федерации на основе субтилизина разработана фармакологическая технология лечения тромбоза (неплазминовый фибринолиз) и созданы инъекционные и энтеральные препараты-тромболитики, получившие государственную регистрацию в РФ и патенты США. Как показали клинические исследования, важным аспектом их применения является лизис как "свежих", так и "старых" тромбов.
033 АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЗОМ КОРОНАРНОГО СТЕНТА В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Скопец И. С.*1, Лазакович Д. Н.1, Везикова Н. Н.1, Сергеев М. А.2, Нильва Е. С.2, Белозеров Г. Н.2
1ФГБОу ВПО Петрозаводский государственный университет, Петрозаводск; 2ГБУЗ РК Республиканская больница им. В. А. Баранова, Петрозаводск, Россия ingas@karelia.ru
Цель. Проанализировать частоту развития тромбозов коронарных стентов (ТС) в реальной клинической практике,
оценить объем и приверженность пациентов к антиагрегант-ной терапии (ААТ).
Материал и методы. В исследование последовательно ретроспективно включены 6622 пациента, находившихся на лечении в ГБУЗ РК "Республиканская больница им. В. А. Баранова" в период 2009-2018гг, перенесших стенти-рование коронарных артерий. Проведена оценка частоты развития ТС, клинических и ангиографических предикторов данного осложнения, а также объем и длительность проведения ААТ.
Результаты. В исследование включены 6622 пациента, средний возраст 58 лет, преобладали мужчины (72%). За 9 лет наблюдения было выявлено 43 случая прижизненно диагностированных ТС, что составило 0,64% от общего числа вмешательств. В исследуемой группе острые ТС развились у 44%, подострые — у 40%, поздние и очень поздние ТС — у 16% пациентов. У 3 пациентов (7%) ТС развился после планового ЧКВ, у 40 (90%) — после экстренного вмешательства. В 97% случаев при первичном вмешательстве имплантированы BMS, у 2 пациентов — DES 1 поколения. С высокой частотой выявлены ангиографические предикторы развития ТС такие, как протяженный стентированный сегмент (>20 мм) — в 46% случаев, имплантация >2 стентов — в 32%, осложнения ЧКВ (перфорация и/или диссекция) — в 19%. Анализ объема ААТ продемонстрировал, что на госпитальном этапе двойная ААТ проводилась всем пациентам, перенесшим ЧКВ. Таким образом, все случаи острого ТС (44%) развились на фоне адекватной терапии. Двойную ААТ в сочетании аспирина с клопидо-грелом получали 29 пациентов (67,5%), аспирина с тикагрело-ром — 15 пациентов (32,5%). Блокаторы IIB/IIIA глико-протеиновых рецепторов были использованы в 10 случаях (23%). Оценка приверженности к ААТ в отдаленном периоде выявила, что в группе подострых ТС (40%) самостоятельно досрочно прекратили прием дезагрегантов 4 пациента, поздний ТС развился у 2 пациентов, также не принимавших ААТ. Все пациенты группы очень позднего ТС на момент развития данного осложнения продолжали прием аспирина.
Заключение. Частота развития ТС в реальной клинической практике относительно невысока (0,64%). При этом у большинства пациентов ТС развился на фоне проведения адекватной ААТ. Только у 13,9% развитие данного осложнения может быть связано с отсутствием приверженности лечению.
034 РЕГИСТР БОЛЬНЫХ
С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Смирнов К. В., Шмидт Е.А., Горбунова Е. В.*, Рожнев В. В., Бернс С. А., Барбараш О. Л.
ФГБНУ НИИ комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия
e.v.gorbunova@yandex.ru
Цель. Оценить связь между неблагоприятным течением госпитального и амбулаторного этапов ведения больных с ТЭЛА и рядом клинических факторов, включая тактику лечения в остром периоде заболевания.
Материал и методы. В течение 2016-2019гг в регистр включен 171 пациент с ТЭЛА. Всем было проведено стандартное лабораторное и инструментальное обследование, а также определялся оригинальный и упрощенный прогностический индекс 30-дневной летальности при ТЭЛА (PESI).
Результаты. Около половины пациентов было госпитализировано в первые 24 часа с момента развития симптоматики. Тактика ведения больных ТЭЛА была различной. Так, тромболитической терапии (ТЛТ) подверглись 29 (52,7%) пациентов, консервативной терапии с использованием только антикоагулянтов — 23 (41,9%) пациентов. В качестве антикоагулянтной терапии на этапе отделения интенсивной терапии использовалась непрерывная инфузия нефракцио-нированного гепарина, на этапе отделения кардиологии — низкомолекулярный гепарин в сочетании с насыщающей дозой варфарина до достижения целевого значения МНО. 3 пациентам (5,5%) проведено оперативное вмешательство
035-037
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
в виде тромбэктомии из ствола легочной артерии (ЛА) в сроки от 2 до 12 дней от начала развития симптомов, которые имели благоприятный госпитальный исход. Среди наблюдавшихся пациентов смертельный исход наступил у 12 (23,6%) больных, из них 8 (66,6%) подверглись ТЛТ, а 4 больным (33,4%) проведена только консервативная терапия антикоагулянтами. Среди больных, подвергшихся тЛт, значимо чаще смертельный исход наступил у пациентов с поражением ствола ЛА (по результатам МСКТ): среди умерших больных поражение ствола ЛА встречалось в 3 случаях из 8 (37,5%), среди выживших — у 2 из 43 (4,65%); р=0,022. Смертельный исход в госпитальном периоде у пациентов с ТЭЛА связан с артериальной гипотонией, наличием дилатации правого желудочка, тромбозом ствола легочной артерии по результатам МСКТ и наличием маркеров некроза миокарда. Из 73 пациентов лишь 17 (23,2%) пациентов не принимали антикоагулянты, при этом 4 (23,5%) из них умерли в течении года от рецидива ТЭЛА. Смертельные исходы на годовом этапе наблюдения связаны с такими факторами как возраст старше 70 лет (р=0,0001), индекс РЕ81 более 95 баллов (р=0,0001), отказ от приема антикоагулянтов (ОШ — 4,9 95%ДИ 1,2-18,7; р=0,021).
Заключение. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении для выявления пациентов высокого риска неблагоприятных исходов ТЭЛА в госпитальном и отдаленном периоде, а также при оценке эффективности и длительности медикаментозной терапии. изучение особенностей ведения больных на госпитальном и амбулаторном этапе отражает реальность и позволяет разрабатывать методы по улучшению ведения данной категории больных.
035 ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРОМ ВЕНОЗНОМ ТРОМБОЗЕ
Суковатых Б. С.*, Середицкий А. В., Мурадян В. Ф., Суковатых М. Б., Азаров А. М., Лапинас А.А., Хачатрян А. Р., Терещенко Р. Н.
БУЗ Орловской области ООКБ, Орел; ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет, курск; фГБоу ВО ОГУ им И. С. Тургенева Медицинский институт, Орел, Россия
Sukovatykhbs@kursksmu.net
Цель. Сравнить сочетанное применение апиксабана, ривароксабана и миниинвазивных эндоваскулярных методик лечения венозного тромбоэмболизма и традиционного консервативного лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ).
Материал и методы. Проведен анализ лечения, лабораторного, флебографического и ультразвукового обследования 130 больных ТГВ. Мужчин было 63 (48,5%), женщин — 67 (51,5%). Возраст больных колебался от 18 до 78 лет. Средний срок с момента развития ТГВ до поступления в стационар составил 9,4±1,2 суток. Больные были разделены на три однородные группы по полу, возрасту, длительности заболевания и распространенности тромбофлебита в венозном русле. В первую группу вошли 60 (46,2%) пациентов, которым проводилась стартовая терапия гепарином в течение 5-6 суток, затем назначался варфарин с последующей коррекцией дозы для достижения целевых значений МНО 2.0-3.0. Вторую группу составили 38 (29,2%) пациентов, которым применялись различные миниинвазивные эндоваскулярные технологии лечения в сочетании с приемом ривароксабана. до и после вмешательства всем пациентам назначался ривароксабан в суточной дозировке 30 мг на протяжении 21 дня, затем 20 мг в сутки до окончания курса лечения. В третьей группе мини-инвазивные технологии сочетались с приемом апиксабана. Апиксабан назначался в суточной дозировке 20 мг в первые 7 суток, затем 10 мг в сутки. Антикоагулянтную терапию проводили не менее чем в течение 6 месяцев.
Результаты. Рецидив венозного тромбоэмболизма выявлен у 3 (5%) пациентов 1-й группы амбулаторно. Развитие ретромбоза в ранее подвергшемся тромбэкстракции венозном сегменте отмечено у 1 (2,6%) пациента 2-й группы и в 1 (3,1%) случае в 3-й группе. Большое клинически значимое желудочно-кишечное кровотечение из острых язв желудка зарегистрировано у 3 (5%) больных 1-й группы, длительно принимавших варфарин. Во 2-й и 3-й группах таких осложнений не зарегистрировано. наиболее часто нежелательные эффекты проявлялись развитием малых кровотечений. носовое кровотечение было у 3 (5%) пациентов первой группы и у 1 (2,6%) пациента 2-й группы, кровотечение из мочевыво-дящих путей — у 2 (3,3%) больных 1-й группы и у 1 (2,6%) пациента 2-й группы, субконъюнктивальное кровотечение зафиксировано у 4 (6,7%) пациентов 1-й группы, у 1 (2,6%) больного 2-й группы и у 1 (3,1%) пациента 3-й группы. несмотря на одновременное применение эндоваскулярных методик лечения, тромболитиков и новых пероральных антикоагулянтов, геморрагические осложнения, приводящие к отмене проводимого лечения, не возникали.
Заключение. Применение миниинвазивных эндоваску-лярных способов лечения острого тромбоза глубоких вен в сочетании с пероральными антикоагулянтами позволяет уменьшить количество геморрагических осложнений и рецидивов венозного тромбоза.
036 ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ
С ТРОМБОФИЛИЕЙ, В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Стуров В. Г.1, Шостак Д. П.*2, Пашов А. И.2 'ФГБОУ ВПО Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, новосибирск; 2ФГАОУ ВПО Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград, Россия shinshilla_x@mail.ru
Цель. Невынашивание беременности по своей общественной значимости является одной из наиболее актуальных проблем акушерства. Одной из причин потери беременности на ранних сроках являются наследственно обусловленные состояния, связанные с мутациями генов.
Материал и методы. Нами изучается данная проблема в Калининградской области. В 2016 г. было обследовано 72 женщины, среди которых были беременные, женщины, планирующие беременность, и пациентки перед подготовкой к ЭКО. У всех женщин в исследуемой группе в анамнезе был хотя бы 1 случай потери беременности. Проводилась детекция генетических полиморфизмов генов свертывания крови, генов системы фибринолиза, генов фолатного обмена, генов гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов методом пиросеквенирования с применением системы генетического анализа серии РугоМаЛ.
Результаты. Наиболее часто встречающимся является полиморфизм гена PAI-1 — риск возникновения осложнений беременности возрастает в 4 раза; полиморфизм гена протромбина в гетерозиготном состоянии встречается редко (менее 2%), но сочетание с лейденской мутацией неблагоприятно, так как риск тромбозов возрастает в 80 раз. Полиморфизм генов фолатного обмена встречается в 32% случаев.
Заключение. Таким образом, тромбогенный фактор невынашивания беременности актуален для жительниц Калининградской области европейской популяции. Генетическое обследование показано всем женщинам репродуктивного возраста при планировании беременности, имеющим в анамнезе синдром привычной (периодической) потери плода.
037 СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИЯ КРОВИ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Тихомирова И. А.*1, Малышева Ю. В.1, Петроченко Е. П.1, Кислов Н. В.2, Рябов М. М.2, Васильев А. А.2
