Антиагрегантная терапия у пациентов с тромбозом коронарного стента в реальной клинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СБОРНИК ТЕЗИСОВ

033-034

России, Москва; 2ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск. Россия pmadonov@yandex.ru

Цель. В основе современных технологий фармакологического тромболизиса заложено фибринолитическое действие плазмина. Подавляющее большинство лекарственных препаратов для тромболитической терапии представляют собой активаторы плазминогена, конвертирующие плазминоген (неактивный фермент) в его активную форму (плазмин) вследствие сайт-специфичного гидролиза в положении Arg561-Val562, изменения конфигурации молекулы плазми-ногена и формирования ферментного центра из триады аминокислотных остатков Ser741, His603 и Asp646). Образовавшийся плазмин специфически расщепляет пептидные связи, образованные карбоксильными группами L-лизина и L-арги-нина как непосредственно в молекуле фибрина, так и в молекулах фибриногена и факторов свёртывания крови V, VIII, X. Последнее является одной из причин развития геморрагических осложнений тромболитической терапии.

Материал и методы. Применение системных активаторов плазминогена неизбежно приводит к истощению плазмино-гена плазмы, а также торможению фибринолиза продуктами деградации фибрина/фибриногена за счет конкурентного ингибирования плазмина по принципу отрицательной обратной связи. К тому же утрата фармакологических мишеней обусловливает известное снижение эффективности повторного введения активаторов плазминогена.

Альтернативный путь фибринолиза осуществляется также сериновыми протеазами, в частности субтилизином — ферментом, катализирующим гидролиз белков, пептидов, сложных эфиров и амидов N-защищенных аминокислот благодаря остаткам серина в активном центре. Исходно субтилизин является продуктом грамположительной и каталаз-положи-тельной бактерии Bacillus subtilis, составляющей нормальную микрофлору кишечника человека. как фермент субтилизин обладает уникальным спектром каталитической активности за счет высокой вариабельности строения самой молекулы. В 2018г Ф. Арнольд за работы по изменению каталитической активности субтилизина получила нобелевскую премию по химии.

Результаты. Отличительной чертой субтилизина является его неспецифичный гидролиз денатурированных или полимеризированных белков, утративших свою нативную структуру. Поэтому субтилизин не гидролизует фибриноген, но активно растворяет полимеризованный фибрин, как на поверхности, так и внутри тромба. Механизм угнетения фибринолиза (как в случае с плазминогеном) продуктами деградации фибрина/фибриногена при этом не выявлен, что очевидно и обусловливает сохранение его эффективности при многократном применении с целью тромболизиса.

Заключение. В Российской Федерации на основе субтилизина разработана фармакологическая технология лечения тромбоза (неплазминовый фибринолиз) и созданы инъекционные и энтеральные препараты-тромболитики, получившие государственную регистрацию в РФ и патенты США. Как показали клинические исследования, важным аспектом их применения является лизис как "свежих", так и "старых" тромбов.

033 АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЗОМ КОРОНАРНОГО СТЕНТА В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Скопец И. С.*1, Лазакович Д. Н.1, Везикова Н. Н.1, Сергеев М. А.2, Нильва Е. С.2, Белозеров Г. Н.2

1ФГБОу ВПО Петрозаводский государственный университет, Петрозаводск; 2ГБУЗ РК Республиканская больница им. В. А. Баранова, Петрозаводск, Россия ingas@karelia.ru

Цель. Проанализировать частоту развития тромбозов коронарных стентов (ТС) в реальной клинической практике,

оценить объем и приверженность пациентов к антиагрегант-ной терапии (ААТ).

Материал и методы. В исследование последовательно ретроспективно включены 6622 пациента, находившихся на лечении в ГБУЗ РК "Республиканская больница им. В. А. Баранова" в период 2009-2018гг, перенесших стенти-рование коронарных артерий. Проведена оценка частоты развития ТС, клинических и ангиографических предикторов данного осложнения, а также объем и длительность проведения ААТ.

Результаты. В исследование включены 6622 пациента, средний возраст 58 лет, преобладали мужчины (72%). За 9 лет наблюдения было выявлено 43 случая прижизненно диагностированных ТС, что составило 0,64% от общего числа вмешательств. В исследуемой группе острые ТС развились у 44%, подострые — у 40%, поздние и очень поздние ТС — у 16% пациентов. У 3 пациентов (7%) ТС развился после планового ЧКВ, у 40 (90%) — после экстренного вмешательства. В 97% случаев при первичном вмешательстве имплантированы BMS, у 2 пациентов — DES 1 поколения. С высокой частотой выявлены ангиографические предикторы развития ТС такие, как протяженный стентированный сегмент (>20 мм) — в 46% случаев, имплантация >2 стентов — в 32%, осложнения ЧКВ (перфорация и/или диссекция) — в 19%. Анализ объема ААТ продемонстрировал, что на госпитальном этапе двойная ААТ проводилась всем пациентам, перенесшим ЧКВ. Таким образом, все случаи острого ТС (44%) развились на фоне адекватной терапии. Двойную ААТ в сочетании аспирина с клопидо-грелом получали 29 пациентов (67,5%), аспирина с тикагрело-ром — 15 пациентов (32,5%). Блокаторы IIB/IIIA глико-протеиновых рецепторов были использованы в 10 случаях (23%). Оценка приверженности к ААТ в отдаленном периоде выявила, что в группе подострых ТС (40%) самостоятельно досрочно прекратили прием дезагрегантов 4 пациента, поздний ТС развился у 2 пациентов, также не принимавших ААТ. Все пациенты группы очень позднего ТС на момент развития данного осложнения продолжали прием аспирина.

Заключение. Частота развития ТС в реальной клинической практике относительно невысока (0,64%). При этом у большинства пациентов ТС развился на фоне проведения адекватной ААТ. Только у 13,9% развитие данного осложнения может быть связано с отсутствием приверженности лечению.

034 РЕГИСТР БОЛЬНЫХ

С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Смирнов К. В., Шмидт Е.А., Горбунова Е. В.*, Рожнев В. В., Бернс С. А., Барбараш О. Л.

ФГБНУ НИИ комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия

e.v.gorbunova@yandex.ru

Цель. Оценить связь между неблагоприятным течением госпитального и амбулаторного этапов ведения больных с ТЭЛА и рядом клинических факторов, включая тактику лечения в остром периоде заболевания.

Материал и методы. В течение 2016-2019гг в регистр включен 171 пациент с ТЭЛА. Всем было проведено стандартное лабораторное и инструментальное обследование, а также определялся оригинальный и упрощенный прогностический индекс 30-дневной летальности при ТЭЛА (PESI).

Результаты. Около половины пациентов было госпитализировано в первые 24 часа с момента развития симптоматики. Тактика ведения больных ТЭЛА была различной. Так, тромболитической терапии (ТЛТ) подверглись 29 (52,7%) пациентов, консервативной терапии с использованием только антикоагулянтов — 23 (41,9%) пациентов. В качестве антикоагулянтной терапии на этапе отделения интенсивной терапии использовалась непрерывная инфузия нефракцио-нированного гепарина, на этапе отделения кардиологии — низкомолекулярный гепарин в сочетании с насыщающей дозой варфарина до достижения целевого значения МНО. 3 пациентам (5,5%) проведено оперативное вмешательство

16

Российский кардиологический журнал. 2019;24, дополнительный выпуск (март)