CC BY
17
Региональный опыт клинико-эпидемиологического надзора за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Шовкун Л. А., кафедра туберкулеза ГОУ ВПО «РостГМУ»; Рыжков С. И., Романцева Н. Э., ГУЗ «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области; Бекетова Е. В., ГУЗ «Центр по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» в Ростовской области, г. Ростов-на-Дону
По данным ВОЗ, наиболее серьезными проблемами общественного здравоохранения на сегодняшний день являются туберкулез и ВИЧ-инфекция. В странах Европейского региона ежегодно регистрируют около 500 тысяч новых случаев туберкулеза и более 70 тысяч связанных с ним смертей [1]. Средняя заболеваемость по региону составляет 50 случаев на 100 тысяч населения. Российская Федерация занимает 12 место среди 22 стран мира с наибольшей распространенностью туберкулеза [1, 2]. В 2009 году заболеваемость туберкулезом в России составила 82,6 на 100 тысяч населения.
Эпидемия ВИЧ-инфекции значительно увеличила распространенность туберкулеза во всем мире. Туберкулез является наиболее частым СПИД-индикаторным заболеванием. У больных с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией он обнаружен у 24% пациентов в странах Западной Европы и у 56% — в странах Восточной Европы. Таким образом, по прогнозам ВОЗ, рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией и высокая распространенность туберкулеза приведет в ближайшие годы к значительному увеличению числа пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез [3—5].
Существует несколько механизмов влияния ВИЧ-инфекции на распространение эпидемии туберкулеза [6—12]. ВИЧ-инфекция является мощным фактором, способствующим развитию активной формы туберкулеза у носителей латентной туберкулезной инфекции путем эндогенной реактивации или экзогенного реинфи-цирования [12—14]. Нарушения иммунитета, вызванные ВИЧ, снижают способность организма эффективно сдерживать развитие туберкулезной инфекции [15, 16].
Существенное значение имеет также и влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции. Это связано с активацией иммунного ответа на микобактерии туберкулеза, в связи с чем усиливается репродукция ВИЧ, что вызывает увеличение вирусной нагрузки и способствует про-грессированию ВИЧ-инфекции, а также повышает риск развития оппортунистических инфекций и летального исхода [17, 18].
В настоящее время население нашей планеты существует в состоянии одновременно двух эпидемий — туберкулеза и ВИЧ-инфекции, взаимное проникновение которых ухудшает эпидемическую ситуацию как по туберкулезу, так и по ВИЧ-инфекции. В России продолжается неуклонный рост числа больных с сочетан-ной патологией, в 2009 году зарегистрировано 9253 новых случая, а общее число пациентов с коинфекцией на 01.01.2010 года составило 20755 [19].
В Ростовской области основные тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, не отличаются от таковых по России. Регистрация туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Ростовской области ведется с 1997 года, когда впервые было выявлено 3 больных. До 2004 года ситуация оставалась относительно стабильной, в последующие годы наблюдался неуклонный рост числа случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Удельный вес больных коинфекцией ВИЧ/туберкулез на настоящее время составляет 10,1% от числа больных (5537 человек) ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в Ростовском Центре по борьбе со СПИДом.
>ЬГН1Н»Гр ПТИ/1 . ОТПР ГЕ ГПГНН111г*
ЛРИНЦ ГЛ. V 1т'<н
—1/
т чип и ---
КпЬ-Н "Ч"' гириниигппчн
ДНЛГНйГТПКМ ТГ У ЙН*11
г-исмкгррысвТС-
Причин "I□ ТЙ-
Л1ЛI 11 ■> 111_ г 1 '-Т ■■йбпЧЛШС^НС- > г" 4и И Р Г1'У|1|1И
■к|[||Ц41гарнччлп1> ичнн>
ш V л о +СЛ р (-: -к ц. ч
М^ТОДН1« ■Г-С КАП (3.1 С. агл, 1
1П^Н1ЛРП #НИК" чж
Ипкр три! 1Я н А* ** н-ЛЛ в £ К1- А
н.1^11-171Р М бйЛ илнМн Нип-1^СНЦП7»< Ь-ИЧ/ГЬ-. 410 ОТ И » 0 М> N ч К 4 »>1
ЧЛ? Р Т И О Й
1/1 ыя чкмофы на Т С- г ин
№1 ЛНЧННгПИННКН
г^Л^Ь |ГгП л -и р I ■ г
Рис. 1
Координация мероприятий по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
' ФТИЗИАТРИЯ
В течение 2010 года было зарегистрировано 185 новых случаев сочетанной патологии, заболеваемость составила 4,3 на 100 тысяч населения области. Однако если рассчитать показатель на 100 тысяч больных ВИЧ-инфекцией, то этот показатель составит 3341,2, что свидетельствует об актуальности проблемы сочетанной патологии.
В связи с этим в Ростовской области разработана региональная модель клинико-эпидемиологического надзора за коинфекцией ВИЧ/туберкулез и стратегия, направленная на снижение ее распространенности посредством взаимодействия программ борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В основу модели положен принцип координационных взаимодействий центра по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы области.
Результатом этого взаимодействия стала разработка основных положений стратегии координационных взаимодействий, основными принципами которой стало:
• проведение мероприятий, направленных на борьбу как с туберкулезом, так и с ВИЧ-инфекцией;
• поддержка стратегии профилактики ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
• предоставление фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией в соответствии с установленными стандартами;
• доступность служб профилактики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией;
• соблюдение принципа конфиденциальности
и исключения дискриминации на основании наличия у пациента ВИЧ-инфекции.
Основными целями координационных взаимодействий были определены: реализация мероприятий в отношении туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в рамках национальных программ; снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией; снижение влияния проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, на общество в целом.
Практическими путями решения этих проблем были выбраны:
• качественное консультирование населения по проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции;
• диагностика туберкулеза и ВИЧ-инфекции на добровольной основе;
• первичная профилактика ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом;
• превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;
• соблюдение стандартов лечения обоих заболеваний;
Рис. 3
Задачи противотуберкулезного диспансера в организации фтизиатрической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам
ФТИЗИАТРИЯ
L ди»лч
• эффективное выявление новых случаев
заболеваний;
• применение антиретровирусной (АРВТ)
и противотуберкулезной терапии (ПТТ).
В Ростовской области разработано и утверждено «Положение о взаимодействии» между Центром по борьбе со СПИДом и Областным противотуберкулезным клиническим диспансером, в котором четко определены основные разделы работы каждой из служб (рис. 1).
С целью разработки программы мероприятий и нормативных документов по профилактике, раннему выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией создана рабочая группа по профилактике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, в состав которой вошли руководители и представители обеих служб.
Для облегчения взаимодействия между двумя службами в Центре СПИДа назначен координатор-фтизиатр по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Координатор в составе Центра СПИДа облегчает доступ-ностьфтизиатрическойпомощибольным ВИЧ-инфекцией, непосредственный контакт с инфекционистами позволяет безотлагательно решать проблемы по коррекции схем АРВТ и ПТТ, определить тактику ведения больного, решить вопрос о необходимости и возможности госпитализации. Кроме того, фтизиатр-координатор проводит обучающие семинары для врачей фтизиатрической службы по сочетанной патологии и врачей-инфекционистов по туберкулезу. Важным разделом работы координатора является информирование больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе. Для этой цели в Центре разработаны: буклет «Туберкулез излечим», плакат «Советы фтизиатра», брошюра «Туберкулез у лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом: вопросы и ответы». На сайте http://www.rostov-aids.ru фтизиатр-координатор ведет страничку для врачей и для пациентов о туберкулезе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, пациенты из отдаленных районов области имеют возможность получить консультацию по интересующим их вопросам.
В Ростовской области существует сеть диспансеров-филиалов Областного противотуберкулезного клинического диспансера. В каждом из них назначен фтизиатр, ответственный за лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и референс-диагностику туберкулеза у данной категории пациентов (рис. 2), а в Центре по борьбе со СПИДом с 2007 года функционирует кабинет скрининговой диагностики туберкулеза (рис. 3), что позволяет исключить пересечение опасных в эпидемическом отношении больных.
В связи с организацией скрининговой диагностики отмечена тенденция снижения выявления туберкулеза при обращении с жалобами и рост активного выявления больных (с 23,6% в 2006 г. до 37,7% в 2010 г.). Взаимодействие между двумя службами по раннему выявлению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией привело к снижению роли учреждений общей лечебной сети в выявлении сочетанной патологии (с 43,7% в 2007 г. до 31,6% в 2010 г.). Одновременно отмечено повышение роли фтизиатрической службы (с 26,2% в 2007 г. до 30,6% в 2010 г.) и Центра СПИДа (с 20,7% и до 30,3% соответственно) в выявлении туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
В течение последних трех лет в Центре СПИДа организована профилактика туберкулеза. Выявленные пациенты с высоким риском заболевания туберкулезом взяты под наблюдение, сформирована группа риска, и в показанных случаях эта категория больных ВИЧ-инфекцией получает превентивную терапию туберкулеза. Проведение
Основные направления клинико-эпидемиологического надзора
за коинфекцией ВИЧ/туберкулеза
превентивной терапии больным с высоким риском развития активных форм туберкулеза привело к снижению в 3,6 раза числа случаев заболевания у лиц, состоящих в 3 и 4 ГДУ, а также снятых с учета во фтизиатрической службе.
Важным разделом работы является профилактика и выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом в связи с тем, что оба заболевания поражают одни и те же контингенты из групп риска. Противотуберкулезные диспансеры области проводят обследование всех больных при взятии на учет по поводу вновь выявленного туберкулеза, его рецидивов, при прогрессировании заболевания на фоне адекватной терапии и в дальнейшем 1 раз в год. Ранняя диагностика обоих заболеваний приведет к снижению заболеваемости и смертности путем ограничения передачи инфекции. Важно при наличии у больных, живущих с ВИЧ/СПИДом, респираторных симптомов проводить обследование, включающее лучевую диагностику, исследование мазка мокроты на M. tuberculosis, а по возможности — и культуральное исследование мокроты.
Особого внимания требует проведение комбинированной терапии — АРВТ и ПТТ — у больных с сочетанной патологией. Эта проблема вызывает необходимость особенно четких координационных взаимодействий обеих служб. С целью организации контроля и формирования приверженности пациента к лечению, предпочтение для начала терапии должно быть отдано стационару, преимущества которого очевидны. Пациент более доступен влиянию медицинских работников, изолирован от нежелательного окружения и получает контролируемую терапию. Однако существенной проблемой является недостаточность коечного фонда для больных с сочетанной патологией и необходимость специализированного стационара или отделения, включающего в штат как фтизиатров, так и инфекционистов.
В Ростовской области больные коинфекцией начинают лечение туберкулеза под контролем участкового фтизиатра или в стационарных условиях. После установления переносимости ПТТ, по решению инфекционистов, в показанных случаях АРВТ присоединяется в условиях стационара. Положительным следствием этого является то, что с 2005 года в 3,2 раза увеличилось число больных сочетанной патологией, получающих комбинированную терапию — АРВТ и ПТТ. В 2010 году из числа впервые выявленных больных коинфекцией с уровнем Ой4+лимфоцитов ниже 350 кл/мкл 48,4% больных получают комбинированную терапию.
ФТИЗИАТРИЯ
Основные индикаторы Эффективности клинико-эпидемиологического надзора и прогнозируемые результаты
-W' f Ш
& Уп
* ш
ХЧ-7ГЛ
Рис. 5
Основные индикаторы эффективности клинико-эпидемиологического надзора и прогнозируемые результаты Актуальной проблемой является мониторинг туберкуле-
за, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, который ведется в настоящее время на основании учетной формы №263/у-ТБ, согласно Приказу МЗ РФ от 13.11.2003 №547. Однако данная учетная форма не вполне отражает ситуацию по сочетанной патологии, она не дает возможность отследить динамику туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
Для обеспечения клинико-эпидемиологического надзора и повышения качества оказания фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией нами были выделены основные направления (рис. 4):
• профилактика, выявление и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;
• профилактика, выявление и лечение ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом;
• проведение сочетанной терапии АРТВ и ПТТ.
Для сбора информации о сочетанной патологии ВИЧ/ туберкулез и расчета показателей клинико-эпидемио-логического надзора применяем специально разработанные учетные формы. Основными индикаторами результатов совместной работы обеих служб на сегодняшний день считаем:
• охват скрининговыми обследованиями;
• удельный вес больных, получающих превентивную терапию;
• эффективность лечения;
• количество больных, получающих одновременно АРТВ и ПТТ.
Результатом клинико-эпидемиологического надзора за сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез явилось улучшение оказания качества медицинской помощи больным коинфекцией:
• улучшение ранней диагностики туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов;
• проведение превентивного лечения лицам из группы высокого риска;
• снижение числа контактов больных ВИЧ-инфекцией с больными туберкулезом за счет исключения пересечения потоков опасных в эпидемическом отношении больных активным туберкулезом
и ВИЧ-инфицированных пациентов;
• снижение удельного веса больных деструктивными и бациллярными формами среди впервые выявленных больных туберкулезом ВИЧ-инфицированных пациентов;
• в структуре впервые выявленного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза удельный вес малых форм увеличился в 2 раза;
• в стационаре летальность от туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией снизилась с 43,0 до 15,0%.
На основании предложенной модели клинико-эпидемиологического надзорабудет разработан проект приказа для утверждения в Министерстве здравоохранения Ростовской области и методические рекомендации по проведению клинико-эпидемиологического надзора за коинфекцией ВИЧ/туберкулез для врачей-инфекционистов, эпидемиологов и фтизиатров. Предложенная модель является практическим путем взаимодействия программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, четко определяет обязанности каждой из сторон в деле борьбы с коинфекцией ВИЧ/ туберкулез и основана на уже имеющемся практическом опыте координационных взаимодействий между Центром СПИДа и противотуберкулезной службой Ростовской области. Клинико-эпидемиологический надзор будет способствовать своевременному сбору, анализу и распространению информации об эпидемической ситуации по коинфекции, а следовательно, обеспечит своевременную и эффективную информацию для планирования мер по улучшению качества оказания медицинской помощи больным коинфекцией ВИЧ/ туберкулез.
инфекционные болезни
L 'cnuiia
Литература
1. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. - Geneva, WHO, 2006 (WHO/HTM/2006.326).
2. EuroTB. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 2003. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005 (http://www.eurotb.org/rapporst_2003. htm, accessed 7 August 2006).
3. Corbett E.L. et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic // Archives of Internal Medicine. - 2003. - V. 163. - P. 1009-1021.
4. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. -Geneva, WHO, 2004 (WH0/HTM/HIV/2004.1).
5. de Colombani P. et al. European framework to decrease the burden of TB/HIV. - Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (WHO/EURO/03/5037600).
6. United Nations General Assembly. Declaration of commitment on HIV/AIDS. Resolution adopted by the General Assembly, 26th Special Session, August 2001. - NY, United Nations, 2001.
7. 3 million HIV/AIDS sufferers could receive anti-retroviral therapy by 2005. New hope for those in developing world. -Geneva, World Health Organization, 2002.
8. Nakata K. et al. Mycobacterium tuberculosis enhances human immunodeficiency virus-1 replication in the lung // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1997. - V. 155. - P. 996-1003.
9. Whalen C. et al. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1995. - V. 151. - P. 129-135.
10. Del Amo J. et al. Does tuberculosis accelerate the progression of HIV disease? Evidence from basic science and epidemiology // AIDS. - 1999. - V. 13. - P. 1151-1158.
11. Korbett E. Clinical value of interaction between the HIV-infection and a tuberculosis: questions without answers // The
off. J. of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. - 2006. - №2. - P. 78.
12. Фролова О. П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические и эпидемиологические аспекты // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2002. - №6. - С. 30-32.
13. Батыров Ф. А., Фролова О. П., Жукова Г. Н. и др. Контингент больных ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезном стационаре // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №5. - С. 6-8.
14. Покровский В. В., Юрин О. Г., Беляева В. В. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. -М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - С. 96.
15. Jones J.L., Hanson D.L., Dworkin M.S., DeCock K.M. HIV-associated tuberculosis in the era of highly active antiretroviral therapy. The Adult/Adolescent Spectrum of HIV Disease Group // Int. J. Tuberc. Lung. - 2000. - Dis. 4: 11. - P. 1026-1031.
16. Leonard M.K., Larsen N., Drechsler H. et al. Increased survival of persons with tuberculosis and human immunodeficiency virus infection, 1991-2000 // Clin. Infect. Dis. - 2002. - 34: 7. - P. 1002-1007.
17. Braun M.M., Badi N., Ryder R.W. et al. A retrospective cohort study of the risk of tuberculosis among women of childbearing age with HIV infection in Zaire // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - 143: 3. - P. 501-504.
18. Whalen C., Horsburgh C.R., Hom D. et al. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1995. -151: 1. - P. 129-135.
19. Михайлова Л. А., Шинкарева И. Г., Фролова О. П. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, ее вторичным заболеваниям и работы с данным контингентом больных в 2009 году по отчетной форме ФСН №61 // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. -2010. - №9. - С. 2-11.
Отчет о клинической апробации препарата ЛЕФЛОБАКТ производства ОАО «Синтез» (г. Курган) на базе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя
Минаев А. Б., д.м.н., профессор, главный врач МУЗ «<ГКБ СМП»; Орехова Н. В., клинический фармаколог; г. Ставрополь
С целью клинической апробации МУЗ «ГКБ СМП» г. Ставрополя было передано 90 упаковок антибактериального препарата группы вторхинолонов — Лефло-бакта в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой по 500 мг №5 в упаковке на период с апреля по сентябрь 2010 года. Количество препарата распределилось по структурным подразделениям многопрофильного стационара следующим образом: урологические отделения №1 и №2 — 44 упаковки, нефрологическое отделение — 6 упаковок, пульмонологическое — 12, хирургическое — 10, гинекологическое — 8, травматологическое — 6 и нейрохирургическое отделение — 4 упаковки.
Наибольшая часть Лефлобакта была использована для лечения инфекций мочевыводящих путей, также данный фторхинолон является препаратом выбора при простатитах в связи с максимальной концентрацией в органах мочеполовой системы, в том числе — в предстательной железе (класс доказатальности — А). В общей сложности пролечено 32 пациента с патологией почек, мочевыводящих путей, предстательной железы. Среди данной группы больных было 19 мужчин (средний возраст 55 лет, старше 65 лет — 4 человека) и 13 женщин
(средний возраст 42 года). Курсовая доза за время пребывания в стационаре составила 3,5—4,0 г (в среднем по 500 мг/сутки 7—8 дней), в одном случае, в связи со среднетяжелым течением заболевания, суточная доза составила 1,0 г на протяжении 5 суток.
В 11 случаях (34,37%) в качестве антибактериальной терапии назначался только Лефлобакт. У 8 человек (25%) с обструктивной урологической патологией, которым выполнялись инструментальные методы обследования и лечения, отмечался положительный клинический эфект в течение 72 часов. Трое пациентов имели неосложненную инфекцию мочевыводящих путей (ИМП). В данной группе положительная клиническая динамика была достигнута в течение 24 часов в виде нормализации температурной реакции, улучшения общего состояния, купирования явлений интоксикации, в течение 5 суток отмечалась и лабораторная положительная динамика.
У 8 больных из 11 препарат был назначен эмпирически (87,5%), у остальных пациентов (12,5%) выбор левофлок-сацина подтвержден микробиологическими данными. В качестве возбудителей определялись золотистый стафилококк, энтеробактерии, микоплазмы.
