CC BY
25
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-01/-099
© А.А. Поляков, О.В. Демихова,
С.А. Оприщенко, З.Х. Корнилова, 2017
14.01.00 - Клиническая медицина
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
И ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Поляков Алексей Александрович, заведующий отделением гемосорбции, ГБУЗ «Туберкулезная больница имени А.Е. Рабухина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия, 141504, Московская область, г. Солнечногорск, ул. Рабухина, д. 7, тел.: 8-926-950-68-90, e-mail: kaj ukovalnp @gmail. com.
Демихова Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва, Россия, 107564, ул. Яузская аллея, д. 2, тел.: 8-916-105-04-56, e-mail: demikhova@mail.ru.
Оприщенко Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, главный врач, ГБУЗ «Туберкулезная больница имени А.Е. Рабухина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия, 141504, Московская область, г. Солнечногорск, ул. Рабухина, д. 7, тел.: (495) 994-12-57, e-mail: tbr@zdrav.mos.ru._
Корнилова Зульфира Хусаиновна, доктор медицинских наук, заведующая отделением телекоммуникационных технологий, ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва, Россия, 107564, ул. Яузская аллея, д. 2.
Проведено обследование и лечение 101 пациента с впервые выявленным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. На фоне проводимой противотуберкулезной и антиретровирусной терапии регистрировали высокую частоту нежелательных явлений (86,7-100 %). При применении плазмафереза у пациентов с токсико-аллергическими реакциями замечена положительная рентгенологическая динамика, прекращение бактериовы-деления, нормализация биохимических показателей крови. При использовании внутривенного лазерного облучения крови у больных с тяжелыми, деструктивными формами туберкулеза и неэффективным курсом интенсивной фазы противотуберкулезной терапии наблюдали купирование интоксикационных и бронхо-легочных симптомов, а также благоприятные показатели рентгенологического и микробиологического исследований. Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови.
EFFICACY OF A COMBINED USE OF PLASMAPHERESIS AND INTRAVENOUS LASER IRRADIATION OF BLOOD IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED TUBERCULOSIS IN THE LATE STAGES OF HIV INFECTION
Polyakov Aleksey A., Head of Department, Tuberculosis Hospital named after A.E. Rabukhin of the Moscow City Health Department, 7 Rabukhina St, Solnechnogorsk, Moscow region, 141504, Russia, tel.: 8-926-950-68-90, e-mail: kajukovalnp@gmail.com.
Demikhova Ol'ga V., Dr. Sci. (Med.), Deputy Director for Research, Central Research Institute of Tuberculosis, 2 Yauzskaya Alley St., Moscow, 107564, Russia, tel.: 8-916-105-04-56, e-mail: Demikhova@mail.ru.
Oprishchenko Sergey A., Dr. Sci. (Med.), Chief Medical Officer, Tuberculosis Hospital named after A.E. Rabukhin of the Moscow City Health Department, 7 Rabukhina St., Solnechnogorsk, Moscow region, 141504, Russia, tel.: (495) 994-12-57, e-mail: tbr@zdrav.mos.ru.
Kornilova Zul'fira Kh.\, Dr. Sci. (Med.), Head of Department, Central Research Institute of
Tuberculosis, 2 Yauzskaya Alley St., Moscow, 107564, Russia.
101 patients with newly diagnosed tuberculosis in the late stages of HIV infection were examined and treated. Against the backdrop of antituberculous and antiretroviral therapy, a high incidence of adverse events was recorded (86,7-100 %). With the use of plasmapheresis in patients with toxic-allergic reactions there was a positive x-ray dynamics, abacillation of bacterial excretion, normalization of biochemical parameters of blood. When intravenous laser irradiation of blood was used in patients with severe, destructive forms of tuberculosis and an ineffective course
of an intensive phase of antituberculous therapy, there was a relief of intoxication and bronchopulmonary symptoms, as well as favorable data of radiographic and microbiological studies.
Key words: tuberculosis, HIV infection, plasmapheresis, intravenous laser irradiation of blood.
Введение. По данным Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Российская Федерация входит в первую десятку стран по числу ВИЧ-инфицированных [2, 11]. За последние 4 года кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан нашей страны непрерывно растет и составляет 720 803, 800 531, 907 607 и 1 007 827 человек, соответственно [5, 6, 7].
Среди индикаторных заболеваний при ВИЧ-инфекции лидирующую позицию в Российской Федерации занимает туберкулез, заболеваемость которым прогрессивно увеличивается (2009 г. - 4,4; 2013 г. - 6,5; 2014 г. - 7,4; 2015 г. - 8,2 на 100 000 населения) [3, 4, 5, 6, 7]. Пациентам с туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции проводят длительные курсы противотуберкулезной (ПТТ) и ан-тиретровирусной (АРВТ) терапии [9, 10, 12], прием которых сопровождается развитием нежелательных явлений (НЯ) в виде аллергических и токсических реакций, неудовлетворительных биохимических показателей [8, 9]. Эти явления снижают эффективность ПТТ и АРВТ, осложняют течение туберкулеза, усугубляют и без того выраженное состояние иммунодефицита [1, 13]. Поэтому поиск новых, патогенетически обоснованных методов комплексного лечения туберкулеза у больных с коин-фекцией (ТБ/ВИЧ) представляет в настоящее время несомненную актуальность.
Цель: изучить эффективность комплексного лечения больных впервые выявленным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с применением плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови.
Материалы и методы исследования. В течение 2009-2015 гг. на базе ГБУЗ г. Москвы «Туберкулезная больница имени А.Е. Рабухина» после получения информированного согласия было проведено проспективное рандомизированное исследование 101 пациента с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В), которым проводили ПТТ, АРВТ и при появлении НЯ - антигистаминную, гепатопротекторную, дезинтоксикационную терапию. Больным, у которых после проведенного лечения, купирование НЯ имело временный эффект, применяли плазмаферез (ПА). Пациентам, у которых НЯ были купированы традиционными методами, в связи с неэффективностью интенсивной фазы лечения применяли внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Больным, которые в силу отсутствия приверженности к лечению и социальной дезадаптации отказывались от ПА и ВЛОК, продолжали терапию только ПТТ и АРВТ. В связи с этим исследуемые пациенты были разделены на две группы. Критерии включения в 1 группу (основную) составили: сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, комплексное лечение с использованием ПА и ВЛОК (n = 60). Больные 1 группы были разделены на 2 подгруппы: 1а подгруппа - 30 пациентов, которые получали ПТТ и АРВТ в сочетании с ПА; 1б подгруппа - 30 пациентов, которые получали ПТТ и АРВТ в сочетании с ВЛОК. Критерии включения во 2 (контрольную) группу составили: сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, лечение ПТТ и АРВТ (n = 41).
У всех пациентов лечение начинали с противотуберкулезной терапии. Сроки начала АРВТ зависели от исходного количества CD4 + лимфоцитов и вирусной нагрузки. Пациентам 1а подгруппы выполняли процедуру малообъемного ПА безаппаратным методом и на отечественном аппарате для мембранного лечебного и (или) донорского плазмафереза АМПлд-«ТТ» «Гемофеникс» (ЗАО «Трек-пор Технолоджи», Россия) с использованием плазмофильтра мембранного стерильного ПФМ-01-ТТ «Роса» (ЗАО «Трекпор Технолоджи», Россия). Курс ПА составил 3-5 процедур, с частотой 1 раз в неделю, после приема завтрака, с удалением до 20 % от объема циркулирующей плазмы за процедуру.
Показаниями к применению плазмафереза явились: токсические реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (тошнота, рвота, диарея, изжога, дискомфорт в эпигастраль-ной области); нарушение функции печени и поджелудочной железы (токсический гепатит, неблагоприятные биохимические показатели); токсические неврологические реакции (слабость, головные боли, головокружение, дискоординация движений, парестезии, ослабление памяти и умственной деятельности); аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, отеки, одышка, бронхоспазм, эозинофилия в крови). При проведении ПА среди пациентов 1а подгруппы в 2 (6,7 %) случаях отмечали осложнения в виде развитии цитратной реакции (сердцебиение, гиперемия кожи лица, парестезии). Таким пациентам немедленно прекращали ПА, проводили внутривенное вливание 5 мл 10 % раствора глюконата кальция и струйное внутривенное вливание 200,0 мл физиологического раствора, добивались
купирования реакции и далее продолжали процедуру.
Больным 1б подгруппы проводили ВЛОК на отечественном аппарате «АЗОР-ВЛОК» (ООО «Азор», Россия), с использованием длины волны излучения 0,63 мкм и мощности излучения в вене - 2 мВ. Курс ВЛОК составил 10 процедур, ежедневно, в течение 30 мин после завтрака. Показаниями к применению ВЛОК явились: неэффективный курс интенсивной фазы ПТТ и неблагоприятные лабораторные показатели иммунного статуса (снижение количества CD4, CD8-лимфоцитов, высокая вирусная нагрузка). Осложнений при проведении ВЛОК не наблюдали.
Эффективность применения ПА и ВЛОК оценивали через 1, 2, 3, 4 месяца, а также по окончании основного курса лечения. Критериями эффективности применения комплексного метода лечения являлись: клинические показатели, улучшение переносимости ПТТ и АРВТ, рентгенологическая динамика в легких, прекращение бактериовыделения, нормализация гемограммы и биохимических показателей крови. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью лицензионной программы Microsoft Office Excel 2007, «BIOSTAT 2009» («Analist Soft Inc.», США). Определяли: процентное выражение ряда данных (%), среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего (m), среднеквадратическое отклонение (g), 95 % доверительный интервал, медиану (Ме). Для оценки существенности различий использовали критерий %2. Значения считались достоверными при p < 0,05, высоко достоверными - p < 0,001, недостоверными - p > 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В условиях специализированного стационара всем пациентам проводили комплексное обследование, на основании которого устанавливали клиническую форму и фазу туберкулеза, наличие бактериовыделения и лекарственной устойчивости. Среди пациентов 1 и 2 групп превалировали диссеминированные формы туберкулеза органов дыхания -
42 (70 %) и 28 (68,3 %) человек, соответственно, с преобладанием инфильтративного компонента -
43 (71,7 %) и 30 (73,2 %) пациентов, соответственно, в сочетании с внелегочными формами туберкулеза - 101 (100 %) обследованный, с высокой частотой бактериовыделения - 42 (70 %) и 25 (61 %) человек, соответственно, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью - 21 (35 %) и 14 (34,1 %) пациентов, соответственно.
На фоне проводимой ПТТ и АРВТ терапии у подавляющего большинства пациентов исследуемых групп наблюдали развитие НЯ в виде жалоб со стороны органов ЖКТ, неврологической симптоматики, аллергических реакций. Структура нежелательных явлений среди пациентов 1 и 2 групп представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура нежелательных явлений среди пациентов 1 и 2 групп_
Нежелательные явления 1 группа (n = 60) 2 группа (n = 41) Достоверность различий между признаками (p)
1а подгруппа (n = 30) 1б подгруппа (n = 30)
Реакции со стороны органов ЖКТ (тошнота, рвота и др.) 24 (80 %) 19 (63,3 %) 25 (61 %) -
Лекарственный гепатит 23 (76,7 %) 7 (23,3 %) 21 (51,2 %) 1а-1б (р < 0,04), 1б-2 (р < 0,05)
Аллергические реакции 17 (56,7%) 14 (46,7 %) 19 (46,3 %) -
Неврологические реакции (слабость, головокружение, онемение конечностей) 13 (43,3 %) 15 (50 %) 20 (48,8 %)
Всего 30 (100 %) 26 (86,7 %) 41 (100 %) -
При появлении НЯ проводили курс антигистаминной, гепатопротекторной, дезинтоксикацион-ной (инфузионной) терапии. У всех пациентов 1а подгруппы (100 %), несмотря на проводимое лечение, сохранялись стойкие токсико-аллергические реакции на фоне проводимой ПТТ и АРВТ, в связи с чем им был применен курс лечения плазмаферезом.
У 86,7 % больных 1б подгруппы при появлении НЯ проводили соответствующее лечение с использованием антигистаминной, гепатопротекторной, дезинтоксикационной (инфузионной) терапии, которое показало высокую эффективность в виде купирования НЯ и нормализации лабораторных показателей, в связи с чем им не применяли курс лечебного ПА. Однако у этих пациентов отмечали отсутствие эффективности после проведенной интенсивной фазы ПТТ, что и явилось показанием для назначения курса лечения ВЛОК.
Проведена оценка клинической эффективности лечения с применением ПА и ВЛОК среди пациентов 1 группы в сравнении с контрольной группой. У больных 1а и 1б подгрупп установлена
достоверно более выраженная положительная динамика купирования интоксикационных и бронхо-легочных симптомов по сравнению с пациентами 2 группы (табл. 2).
Таблица 2
Динамика клинических симптомов до и после лечения среди пациентов 1 и 2 групп
Клинические симптомы 1 группа (n = 60) 2 группа (n = 41)
1а подгруппа (n = 30) 1б подгруппа (n = 30)
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
Субфебрильная, феб-рильная температура, слабость, утомляемость 30 (100 %) 2 (6,7 %) р < 0,0001 30 (100 %) 3 (10 %) р < 0,0001 41 (100 %) 20 (48,8 %) р < 0,001
Средняя температура тела 38,5 ± 0,2 36,7 ± 0,3 38,8 ± 0,7 36,6 ± 0,6 38,6 ± 0,4 37,0 ± 0,5
Диарея 10 (33,3 %) 0 (0 %) р < 0,001 13 (43,3 %) 0 (0 %) р < 0,001 15 (36,6 %) 7 (17,1 %)
Пониженный аппетит, дефицит массы тела 29 (96,7 %) 1 (3,3 %) р < 0,0001 30 (100 %) 1 (3,3 %) р < 0,0001 40 (97,6 %) 25 (61 %)
Кашель 16 (40 %) 0 (0 %) р < 0,001 15 (50 %) 0 (0 %) р < 0,001 22 (53,7 %) 11 (26,8 %)
в том числе с мокротой 15 (91,7 %) 0 (0 %) р < 0,0001 11 (76,9 %) 0 (0 %) р < 0,0001 18 (81,8 %) 10 (45,5 %)
Проанализирована рентгенологическая динамика туберкулеза органов дыхания среди пациентов 1 и 2 групп до- и после лечения. На фоне применения ПА и ВЛОК у пациентов 1а и 1б подгрупп регистрировали уменьшение инфильтрации легочной ткани через 1-2 месяца после применения ПА и ВЛОК в подавляющем большинстве случаев - 28 (93,3 %) по сравнению с больными 2 группы -22 (53,7 %). Достоверно чаще наблюдали закрытие полостей распада через 2-4 месяца после применения ПА и ВЛОК среди пациентов 1 группы - 4 из 6 (66,7 %) и 6 из 9 (66,7 %) по сравнению с больными 2 группы - 2 из 10 (20 %) (рис. 1).
% 100 80 60 40 20
■ 1 группа □ 2 группа
Уменьшение инфильтрации
Закрытие полостей распада
Рис. 1. Динамика рентгенологических изменений в легких на фоне лечения среди пациентов 1 и 2 групп
Изучена частота бактериовыделения среди пациентов 1 и 2 групп до и после лечения. Замечено статистически достоверное уменьшение бактериовыделения через 1-2 месяца после применения ПА и ВЛОК среди пациентов 1а подгруппы с 18 (60 %) до 2 (6,7 %) (р < 0,0001) и 1б подгруппы -с 24 (80 %) до 3 (10 %) (р < 0,0001). У больных 2 группы достоверно значимого снижения бактериовыделения не наблюдали - 25 (61 %) и 14 (34,1 %), соответственно (рис. 2).
0
80 60 40 20 0
1а подгруппа 1б подгруппа 2 группа Рис. 2. Частота бактериовыделения до и после лечения среди пациентов 1 и 2 групп
Изучена динамика изменения гемоглобина и СОЭ в клиническом анализе крови исследуемых пациентов. При поступлении в стационар была обнаружена анемия различной степени выраженности во всех исследуемых группах (105,1 ± 3,1 г/л, 104,6 ± 5,3 г/л и 104,5 ± 3,9 г/л, соответственно). Через 4-5 месяцев комплексного лечения с применением ПА и ВЛОК у больных 1а и 1б подгрупп регистрировали постепенное и стабильное повышение гемоглобина (124 ± 5,7 г/л и 125 ± 4,3 г/л, соответственно), в отличие от пациентов 2 группы - 108,9 ± 5,6 г/л (р < 0,05). При выписке среди пациентов 1а и 1б подгрупп отмечали значение гемоглобина в пределах референсных значений, у больных 2 группы - без динамики.
При поступлении в стационар замечено ускорение СОЭ в клиническом анализе крови больных всех исследуемых групп (42,6 ± 3,9; 46,9 ± 4,13 и 44,2 ± 3,26 мм/ч, соответственно). Через 4 месяца комплексного лечения среди пациентов 1а и 1б подгрупп регистрировали достоверно значимое снижение СОЭ (24,6 ± 5,02 и 25,6 ± 3,58 мм/ч, соответственно), в то время как у больных 2 группы наблюдали повышение СОЭ (53,5 ± 5,27 мм/ч) (р < 0,05). При выписке в 1а и 1б подгруппах отмечали дальнейшее достоверное снижение СОЭ (21,7 ± 3,67 и 19,7 ± 4,1 мм/ч, соответственно) по сравнению с больными 2 группы (44,2 ± 3,7 мм/ч) (р < 0,05).
У всех пациентов были исследованы показатели биохимического анализа крови. При поступлении в специализированный стационар среди больных 1а, 1б подгрупп и 2 группы установлено превышение нормативных значений показателей аланинаминотрансферазы (АЛТ) (51,3 ± 11,7; 47,3 ± 5,7 и 44,8 ± 8,0 ед/л, соответственно) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (79,8 ± 12,6; 93,3 ± 9,9 и 71 ± 10,8 ед/л, соответственно). Практически сразу после применения ПА и ВЛОК у пациентов 1а и 1б подгрупп регистрировали снижение АЛТ (23 ± 8,86 и 31,6 ± 12,8 ед/л, соответственно) и АСТ (37,8 ± 8,28; 31,5 ± 32,73 ед/л) до референсных значений, которые сохранялись вплоть до выписки из стационара. Во 2 группе в течение всего времени пребывания в клинике регистрировали стойкое повышение АЛТ (68,1 ± 22,6 ед/л) и АСТ (82,15 ± 20,2 ед/л).
У всех пациентов 1 и 2 групп при поступлении регистрировали нормальное содержание общего белка в биохимическом анализе крови (74,6 ± 2,3 и 75,5 ± 2,3 г/л, соответственно). К моменту выписки из стационара в обеих группах не наблюдали отклонение от физиологичных значений данного показателя (77,0 ± 1,6 и 76,4 ± 1,4 г/л, соответственно).
Был исследован иммунный статус пациентов 1 и 2 групп. При поступлении в стационар у подавляющего большинства больных 1а и 1б подгрупп регистрировали угнетение иммунитета. Так, в 1а подгруппе наблюдали достоверно высокое количество пациентов с СD4 < 100 - 25 (83,3 %) в отличие от тех, у кого показатель CD4 составил 100-200 - 1 (3,3 %) (р < 0,0001) и CD4 = 200-350 - 4 (13,3 %) (р < 0,0001). В 1б подгруппе количество больных с СD4 < 100 также было достоверно выше -24 (80 %) по сравнению с теми, у кого CD4 был 100-200 - 6 (20 %) (р < 0,0001) и CD4 = 200-350 -0 (0 %) (р < 0,0001). У пациентов 2 группы отмечали менее выраженное угнетение иммунитета, когда количество больных с СD4 < 100 было ниже, чем в 1а и 1б подгруппах - 19 (46,3 %), но достоверно выше тех, у кого CD4 составил 100-200 - 9 (22 %) (р < 0,036) и CD4 = 200-350 - 13 (31,7 %).
Через 1 месяц после применения ПА в 1а подгруппе количество больных с CD4 < 100 уменьшалось до 3 (10 %), через 3 месяца и к моменту выписки таковые не наблюдались - 0 (0 %). Число пациентов с CD4 = 100-200 через 1 месяц после применения ПА также уменьшилось до 14 (46,7 %), составив к моменту выписки - 5 (16,7 %) человек. Напротив, количество больных с CD4 = 200-350 через 1 месяц после применения ПА увеличилось до 13 (43,3 %) человек, составив на момент
■ до лечения □ после лечения
выписки подавляющее большинство - 25 (83,3 %) больных.
В 1б подгруппе через 1 месяц после применения ВЛОК наблюдали уменьшение количества больных с CD4 < 100 до 3 (10 %), которое составило при выписке 2 (6,7 %) пациента. Число пациентов с CD4 = 100-200 через 1 месяц после применения ВЛОК также уменьшалось до 7 (23,3 %), составив к моменту выписки - 2 (6,7 %) человека. Напротив, количество больных с CD4 = 200-350 через 1-2 месяца комплексной терапии увеличивалось до 20 (66,7 %) человек, составив на момент выписки подавляющее большинство - 26 (86,7 %) больных.
Во 2 группе через 1-2 месяца ПТТ и АРВТ терапии количество больных с CD4 < 100 также уменьшалось до 9 (22 %), составив на выписке - 1 (2,4 %) человек. Однако число пациентов с CD4 = 100-200 на протяжении всего курса лечения и к моменту выписки существенно не менялось -9 (22 %) и 10 (24,4 %) человек, соответственно. Количество больных с CD4 = 200-350 через 1-2 месяца ПТТ и АРВТ, а также к моменту выписки не имело достоверно значимых различий - 23 (56,1 %) и 25 (61 %) человек, соответственно
Изучена вирусная нагрузка среди пациентов исследуемых групп. При поступлении в специализированную клинику у пациентов 1 группы регистрировали достоверно более высокую вирусную нагрузку по сравнению с больными 2 группы, что свидетельствовало об активации ВИЧ-инфекции (1 188 003 ± 45,3 и 648 624 ± 21,8, соответственно) (р < 0,04). Через 1-2 месяца лечения в условиях специализированной клиники отмечали достоверно значимое снижение вирусной нагрузки в обеих группах (13 143 ± 14,9 и 35 393 ± 12,6) (р < 0,0001 и р < 0,001). Однако вирусная нагрузка пациентов
1 группы была достоверно ниже, чем у больных 2 группы (р < 0,001). При выписке из профильного стационара вирусная нагрузка больных 1 группы (632 ± 4,5) была достоверно ниже таковых из
2 группы - 3 200 ± 10,9 (р < 0,05).
Выводы:
1. У пациентов с впервые выявленным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при проведении противотуберкулезной и антиретровирусной терапии регистрируется высокая частота нежелательных явлений (86,7-100 %) вследствие токсического действия противотуберкулезной и ан-тиретровирусной терапии.
2. У пациентов с коинфекцией (ТБ/ВИЧ) и наличием стойких токсико-аллергических реакций, не поддающихся лечению традиционными методами, применение плазмафереза способствует купированию нежелательных явлений, снижению показателей аспартатаминотрансферазы и аланинами-нотрансферазы, повышает клиническую эффективность противотуберкулезной терапии в виде положительной рентгенологической динамики и прекращения бактериовыделения.
3. Использование внутривенного лазерного облучения крови у больных с коинфекцией (ТБ/ВИЧ), наличием тяжелых, деструктивных форм туберкулеза и неэффективным курсом интенсивной фазы противотуберкулезной терапии способствует повышению эффективности лечения туберкулеза, подтверждаемого купированием интоксикационных и бронхо-легочных симптомов и благоприятными показателями рентгенологического и микробиологического исследований.
4. Применение плазмафереза и внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении впервые выявленного туберкулеза у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции позволяет своевременно купировать нежелательные явления, повысить эффективность базисной терапии и качество жизни, а также улучшить витальный прогноз.
Список литературы
1. Бабаева, И. Ю. Диссеминированный туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией / И. Ю. Бабаева, О. В. Демихова, А. В. Кравченко. - М. : НьюТерра, 2010. - 162 с.
2. Информационный бюллетень № 38 «ВИЧ-инфекция». - Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. - Режим доступа : http://www.hivrussia.ru/stat/index.shtml, свободный. -Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 10.05.2017.
3. Корнилова, З. Х. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией / З. Х. Корнилова, И. В. Луконина, Л. П. Алексеева // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - Т. 87, № 3. - С. 3-9.
4. Нечаева, О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России в 2014 г. - Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза - Режим доступа : http://mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 10.05.2017.
5. Нечаева, О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России в 2015 г. - Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза - Режим доступа: http:// mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 10.05.2017.
6. Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2013 г.». - Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. - Режим доступа : http://www.hivrussia.ru/stat/index.shtml, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 10.05.2017.
7. Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2014 г.». - Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Последние эпидемиологические данные по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (по состоянию на 31.12.2014 г.). Подробная статистика. - Режим доступа : http://www.hivrussia.ru/stat/index.shtml, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 10.05.2017.
8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Общероссийская общественная организация «Российское Общество Фтизиатров». Москва 2016. - Режим доступа : http: roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf, свободный. - Заглавие с экрана. -Яз. рус. - Дата обращения : 10.05.2017.
9. Хоффман, K. Лечение ВИЧ-инфекции / K. Хоффман, Ю. К. Рокштро. - М. : Р. Валент, 2012 - 720 с.
10. Alvarez, M. A. Research Priorities for HIV/M. tuberculosis со-Infection / M. A. Alvarez, P. Arbelaez,
F. I. Bastos, B. Berkhout, B. Bhattacharya, G. Bocharov, V. Chereshnev, P. Cuchi, M. Daumer, O. Demikhova, K. Feldmann, L.F. Garcia, C. Giehl, A. Gulalia, B. Kampmann, E. Karamov, P. Kebaabetswe, M. Kiselev, A. L. Knellwolf, A. L. Kritski, C. Lange, C. Lopez-Galindez, A. Makone, A. Martin, H. Mayanja-Kizza, R. Mcnerney,
A. Meyerhans, G. B. Migliori, M. G. Morgado, J. Nachega, B. Ngwira, M. Odermarsky, M. Ota, J. C. Palomino,
G. E. Pfyffer, W. Preiser, V. Ritacco, J. Robledo, C. Rodrigues, H. Salomon, S. Samper, J. Sanchez, M. Sester, P. Seth,
B. Seti, I. Sidorovich, R. Singla, L. Sonnier, C. Torti, E. Tortoli, W. Vandevelde, S. Vella, V. Veloso, H. von Briesen, K. Walia, G. Walzl, C. Wingfield // The Open Infectious Diseases Journal. - 2011. - Vol. 5. - Р. 14-20.
11. Clinical protocol for the WHO European Region. Management of Tuberculosis and HIV Coinfection. World
Health Organization - Режим доступа : www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/218515/Management-of-
tuberculosis-and-HIV-coinfection-Eng.pdf, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. - Дата обращения : 10.05.2017.
12. Demikhova, O. V. The Situation of HIV/M. tuberculosis Co-Infection in Russia / O. V. Demikhova, E. V. Karamov // The Open Infectious Diseases Journal. - 2011. - Vol. 5. - Р. 36-50.
13. Padmapriyadarsini, C. Diagnosis & treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients /
C. Padmapriyadarsini, G. Narendran, S. Swaminathan // Indian J. Med. Res. - 2011. - Vol. 134. - Р. 850-865.
References
1. Babaeva I. Yu., Demikhova O. V., Kravchenko A. V. Disseminirovannyy tuberkulez legkikh u bol'nykh VICh-infektsiey [Disseminated tuberculosis of the lung in patients with HIV infection]. Moscow, NewTerra, 2010, 162 p.
2. Informatsionnyy byulleten' № 38 «VICh - infektsiya». - Federal'nyy nauchno-metodicheskiy tsentr po profilaktike i bor'be so SPIDom. [Information bulletin № 38 "HIV-infection». Federal Scientific and Methodological Center for AIDS Prevention and Control]. Available at: http://www.hivrussia.ru/stat/index.shtml (accessed 10 May 2017).
3. Kornilova Z. Kh., Lukonina I. V., Alekseeva L. P. Tuberkulez v sochetanii s VICh-infektsiey [Tuberculosis concurrent with HIV infection]. Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and Lung Diseases], 2010, vol. 87, no. 3, pp. 3-9.
4. Nechaeva O.B. Epidemicheskaya situatsiya po tuberkulezu v Rossii v 2014 g. Federal'nyy Tsentr monitoringa protivodeystviya rasprostraneniyu tuberkuleza [The epidemic situation of tuberculosis in Russia in 2014. TB Monitoring Center]. Available at: http://mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html (accessed 10 May 2017).
5. Nechaeva O.B. Epidemicheskaya situatsiya po tuberkulezu v Rossiyi v 2015 g. Federal'nyy Tsentr monitoringa protivodeystviya rasprostraneniyu tuberkuleza [The epidemic situation of tuberculosis in Russia in 2015. TB Monitoring Center]. Available at: http://mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html (accessed 10 May 2017).
6. Spravka "VICh-infektsiya v Rossiyskoy Federatsii v 2013 g". Federal'nyy nauchno-metodicheskiy tsentr po profilaktike i bor'be so SPIDom [HIV-infection in the Russian Federation in 2013. Federal Scientific and Methodological Center for AIDS Prevention and Control] Available at: http://www.hivrussia.ru/stat/index.shtm (accessed 10 May 2017).
7. Spravka "VICh-infektsiya v Rossiyskoy Federatsii na 31 dekabrya 2014 g". Federal'nyy nauchno-metodicheskiy tsentr po profilaktike i bor'be so SPIDom [Reference "HIV infection in the Russian Federation as of December 31, 2014". Federal Scientific and Methodological Center for AIDS Prevention and Control]. Available at: http://www.hivrussia.ru/stat/index.shtml (accessed 10 May 2017).
8. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey. Obshcherossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya "Rossiyskoe Obshchestvo Ftiziatrov" [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis in patients with HIV infection. All-Russian Public Organization "Russian Society of Phthisiatricians"]. Available at: http: roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf (accessed 10 May 2017).
9. Hoffman K., Rokshtro Yu. K. Lechenie VICh-infektsii [Treatment of HIV infection]. Moscow, R. Valent, 2012, 720 p.
10. Alvarez M. A., Arbelaez P., Bastos F. I., Berkhout B., Bhattacharya B., Bocharov G., Chereshnev V., Cuchi P., Daumer M., Demikhova O., Feldmann K., Garcia L. F., Giehl C., Gulalia A., Kampmann B., Karamov E., Kebaabetswe P., Kiselev M., Knellwolf A. L., Kritski A. L., Lange C., Lopez-Galindez C., Makone A., Martin A., Mayanja-Kizza H., Mcnerney R., Meyerhans A., Migliori G. B., Morgado M. G., Nachega J., Ngwira B., Odermarsky M., Ota M., Palomino J. C., Pfyffer G. E., Preiser W., Ritacco V., Robledo J., Rodrigues C., Salomon H., Samper S., Sanchez J., Sester M., Seth P., Seti B., Sidorovich I., Singla R., Sonnier L., Torti C., Tortoli E., Vandevelde W., Vella S., Veloso V., von Briesen H., Walia K., Walzl G., Wingfield C. Prioritetnye issledovanya pri HIV/M. tuberculosis co-infectyi [Research Priorities for HIV/M. tuberculosis co-Infection]. Otkrytyi infectionnyi gur-nal [The Open Infectious Diseases Journal], 2011, vol. 5, pp. 14-20.
11. Clinical protocol for the WHO European Region. Management of Tuberculosis and HIV Coinfection. World Health Organization. Available at: www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/218515/Management-of-tuberculosis-and-HIV-coinfection-Eng.pdf (accessed 10 May 2017).
12. Demikhova O. V., Karamov E. V. The Situation of HIV/M. tuberculosis Co-Infection in Russia. The Open Infectious Diseases Journal, 2011, vol. 5, pp. 36-50.
13. Padmapriyadarsini C., Narendran G., Swaminathan S. Diagnosis & treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients. Indian J. Med. Res., 2011, vol. 134, pp. 850-865.
УДК 616.127 - 005.8 - 036. 11 - 036.88 14.01.00 - Клиническая медицина
© М.А. Чичкова, Н.В. Коваленко, 2017
КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Чичкова Марина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии факультета последипломного образования, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: m.chichkova@mail.ru.
Коваленко Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии факультета последипломного образования, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: kovalenkonatasha1@rambler.ru.
Представлены данные о факторах, обусловливающих осложненное течение инфаркта миокарда и риск развития летального исхода заболевания. По данным собственных исследований ведущими факторами осложненного течения инфаркта миокарда с развитием летального исхода являются: острый ишемический инсульт, перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения, первые сутки Q-образующего инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка сердца, постинфарктный кардиосклероз, мужской пол, возраст старше 70 лет. Доказана значимость коморбидной патологии в развитии осложнений инфаркта миокарда. Установлено, что инфаркт миокарда в 9,2 % случаев осложняется ишемическим инсультом, зачастую это случается в первую неделю заболевания с высоким процентом летальности (72,2 %). В случае сочетания инфаркта миокарда и ишемического инсульта отмечается превалирование церебральной очаговой симптоматики, что значительно затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Для уменьшения количества неблагоприятных исходов и повторных госпитализаций пациентов необходима разработка алгоритмов индивидуального доклинического прогнозирования.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, коморбидная патология, аортальный стеноз, тропонин.
CLINICAL AND PROGNOSTIC MARKERS OF LETHAL OUTCOMES OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Chichkova Marina A. Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department; Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: (8512) 52-41-43, e-mail: m.chichkova@mail.ru.
Kovalenko Natal'ya V. Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: (8512) 52-41-43, e-mail: kovalenkonatasha1@rambler.ru.
