CC BY
77
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Поляков А.А., Корнилова З.Х., Демихова О.В., 2017
DOЫ0.23888/PAVLOVJ20174655-668
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (обзор литературы)
А.А. Поляков1, З.Х. Корнилова О.В. Демихова
V ^ г, гг„ _______2
Туберкулезная клиническая больница №11 Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. Рабухина, 7, 141504, Московская область, г. Солнечногорск, Российская Федерация (1) ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, Яузская аллея, 2, 107564, г. Москва, Российская Федерация (2)
В данной статье представлен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам лечения впервые выявленного туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Рассмотрены актуальность проблемы, особенности клинического течения и лечения туберкулеза, принципы антиретровирусной терапии при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Установлено, что длительно текущая хроническая туберкулезная интоксикация, а также агрессивная противотуберкулезная терапия приводят к нарушению обменных процессов, гиперкатаболизму, интоксикации, развитию гиперкоагуляционного синдрома. Одновременно приводятся данные о токсическом влиянии антиретровирусной терапии. Лечение побочных реакций начинают с проведения дезинтоксикационной и антигистаминной терапии, с последующим присоединением витаминотерапии, антиоксидантов, антигипоксантов, гепатопротекторов, препаратов анаболического действия, энтеросорбентов. Большой интерес вызывают различные методы патогенетической терапии, одними из которых являются экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Плазмаферез позволяет эффективно и в короткий срок нормализовать показатели гомеостаза, уменьшить или ликвидировать явления интоксикации, токсические и аллергические реакции, повысить эффективность базисной терапии. Курсовое применение ПА у больных распространенными формами туберкулеза (3-5 процедур, с интервалом 2-3 дня, удалением 20-25% объема циркулирующей плазмы и замещением ее кристаллоидными растворами в сочетании с гидроксиэтилкрахмалами) позволяет в короткие сроки устранить симптомы интоксикации, повысить толерантность организма к химиотерапии, купировать нежелательные побочные эффекты. Метод квантовой терапии (ВЛОК) основан на воздействии энергии кванта на кровь непосредственно в сосудистом русле. За счет фотобиологического воздействия ВЛОК все системы организма активируются для коррекции имеющихся нарушений. В наибольшей степени это проявляется в тканях, испытывающих дефицит кислорода, поскольку именно в этих зонах усиливается обмен веществ, активируются процессы репарации тканей. ВЛОК способствует активации функции лейкоцитов, фагоцитоза, синтезу антител и интерферона и, в целом, улучшению состояния иммунитета.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови.
За период 2011-2015 гг. количество пациентов с впервые зарегистрированными антителами к ВИЧ-инфекции в Российской Федерации увеличилось (с 67 317 до 100 220). Аналогично за этот период времени выросла заболеваемость ВИЧ-инфекцией (с 47,1 на 100 000 населения до 68,5 на 100 000 населения). Также за период 2011-2015 гг. неуклонно возросло количество ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые выявленным туберкулезом (с 11 839 до 16 100), соответственно прогрессивно увеличилась заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных (с 1881,5 до 2043,1 на 100 000 населения) [1].
Туберкулез у больных СПИД является одной из наиболее частых и ранних оппортунистических инфекций и составляет 50-75% от общего числа всех случаев легочной инфекции [2]. По оценкам ВОЗ в начале 21 века в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев туберкулеза и почти 10% из них сочетаются с ВИЧ-инфекцией [3,4]. Общая ситуация по ВИЧ-инфекции в разных странах мира ухудшается и имеет тенденцию к генерализации эпидемии [5], что подтверждает актуальность исследуемой проблемы.
Клиническое течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Течение туберкулеза зависит от длительности ВИЧ-инфекции и определяется степенью утраты иммунного ответа [6]. В период субклинической стадии ВИЧ-инфекции (3-я стадия), когда количество CD4<500/мкл, частота развития туберкулеза не превышает общепопуляционную, и чаще всего связана с наличием тесного контакта с бактерио-выделителем [7]. В этот период ВИЧ-инфекция практически не оказывает влияния на течение туберкулеза. Из клинических форм наиболее часто регистрируется инфильтративный и подострый диссемини-рованный процесс. Если в этот период химиотерапия была неадекватной или имелась низкая приверженность к лечению, формируется трансформация в фиброзно-кавернозную, хроническую диссеминиро-ванную, цирротическую форму [8].
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В) по мере прогрессирования имму-
нодефицита туберкулез приобретает черты первичного, со склонностью к поражению лимфоидной ткани, серозных оболочек и лимфогематогенной диссеминации [9]. При снижении CD4<200/мкл клиническая картина туберкулеза теряет типичность проявлений и характеризуется злокачественным и остропрогрессирующим течением. В структуре клинических форм преобладают: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом, диссеминированные милиарные процессы, поражение плевры, туберкулезный сепсис. Клинические особенности проявляются в виде выраженного изнуряющего интоксикационного синдрома с лихорадочными реакциями от субфеб-рильных до высоких цифр [10].
Чем более выражен иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией, тем чаще развивается туберкулез множественных локализаций. Внелегочные проявления туберкулеза регистрируются у 30-70% больных с содержанием CD4<200/мкл [57]. Течение туберкулеза в этот период характеризуется грозными фтизиатрическими осложнениями: менингоэнцефалитом, туберкулезом кишечника, брюшины, абсцедирующим мезоаденитом, в результате чего увеличивается вероятность летального исхода [11].
Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Химиотерапия (ХТ) туберкулеза при ВИЧ-инфекции должна быть начата сразу после установления диагноза [12]. В настоящее время убедительно не доказано, что удлинение сроков терапии свыше 6-ти месяцев у больных ВИЧ-инфекцией улучшает результаты лечения [13]. Однако, большинство исследователей считают, что пролонгированное лечение (до 8-9 месяцев) у этой категории больных более предпочтительно, поскольку отмечается снижение числа рецидивов [14]. У больных с такими тяжелыми формами, как: туберкулезный менингит, ме-нингоэнцефалит, костно-суставной туберкулез, длительность основного курса ХТ, даже при сохраненной лекарственной чувствительности, должна составлять не менее 12-ти месяцев [15]. Кроме того, не рекомендовано у больных ВИЧ-инфекцией
использование ХТ в интермиттирующем режиме, даже в фазе продолжения. Режимы ХТ назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: I - при лекарственной чувствительности, II - при монорезистентности к изониазиду или полирезистентности, III - при эмпирическом назначении противотуберкулезной терапии, IV - при множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), V - при широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) [16].
Антиретровирусная терапия у больных с сочетанной инфекцией. Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза диктует особый подход к назначению антиретро-вирусной терапии [17]. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с низким числом CD4 (<100/мкл) лечение начинают с терапии туберкулеза. Если пациент хорошо переносит противотуберкулезную терапию (ПТТ), то как можно раньше (в течение 2-3 недель) присоединяют антиретровирусную терапию (АРТ). Задержка начала АРТ может привести к развитию вторичных заболеваний и даже летальному исходу [18].
При исходном количестве CD4 (150-350/мкл) также начинают с лечения туберкулеза, АРТ присоединяют в течение первых 2-х месяцев от начала ПТТ. При количестве CD4 >350/мкл назначают ПТТ, одновременно проводят контроль количества CD4. Если на фоне лечения туберкулеза CD4 становится <350/мкл, назначают АРТ. При прогрессировании туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией (даже при количестве CD4 >350/мкл) целесообразно назначать АРТ. После завершения терапии туберкулеза АРТ рекомендуется продолжать всем больным ВИЧ-инфекцией (даже при количестве CD4>500мкл) с целью профилактики рецидивов туберкулеза [19].
Международные и отечественные рекомендации относительно принципов назначения АРТ у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией имеют согласованный характер, дискуссии вызывают только преимущества и недостатки применяемых и вновь появившихся противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов, поскольку имеется неблагоприятное
взаимодействие лекарственных препаратов. Помимо клинической эффективности, особенное внимание обращают на токсические эффекты ПТТ, которые оказывают неблагоприятное влияние на клинический и иммунный статус ВИЧ-инфицированных [20].
Токсические эффекты противотуберкулезной терапии у пациентов с ко-инфекцией. Длительно текущая хрониеская туберкулезная интоксикация, а также достаточно агрессивная лекарственная терапия приводят к нарушению обменных процессов, гиперкатаболизму и интоксикации, которые приобретают эндогенный характер. Также развивается гиперкоагуляционный синдром, который является основной причиной нарушения микроциркуляции крови в органах, снижая тем самым эффективность базисной терапии. Восстановление микроциркуляции у больных туберкулезом при ВИЧ-инфекции имеет большое значение и является одним из определяющих факторов успешного лечения [21,22].
Практически все основные противотуберкулезные препараты могут вызывать различные токсико-аллергические реакции, поражение различных органов и систем. По данным разных авторов, частота развития побочных эффектов этиотропной терапии при туберкулезе колеблется от 1317% до 62-65% [23]. Чаще всего наблюдают развитие неврологической патологии, нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта, кожные аллергические и гематологические реакции, суставной синдром, урологическую патологию, нарушение функции зрительных и слуховых органов и др. Побочное действие противотуберкулезных препаратов является одной из главных причин недостаточной эффективности химиотерапии [24].
Токсические эффекты антиретро-вирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов. В недалеком прошлом из-за побочных эффектов не менее 25% пациентов с ВИЧ-инфекцией прекращали АРТ в первый год лечения. Переносимость АРТ существенно улучшилась только в течение последних трех лет благодаря появлению в клинической практике новых препаратов, что привело к умень-
шению частоты случаев прекращения АРТ по причине побочных эффектов [25].
К наиболее частым токсическим реакциям при применении АРТ относят: расстройства желудочно-кишечного тракта (потерю аппетита, диарею, тошноту, рвоту, изжогу, боль и вздутие живота); заболевания печени, вплоть до развития печеночной недостаточности; нарушение функции почек (нефролитиаз, вплоть до развития почечной недостаточности); неврологические побочные эффекты (периферическая полинейропатия, расстройства центральной нервной системы); аллергические реакции: кожную сыпь, поражение слизистых, вплоть до анафилактического шока; а также возникновение асептического некроза, остеопении и остеомаляции [26,27].
Лечение возникших побочных реакций начинают с проведения дезинтоксика-ционной и антигистаминной терапии, с последующим присоединением витаминотерапии, антиоксидантов, антигипоксан-тов, гепатопротекторов, препаратов анаболического действия, энтеросорбентов. В современных условиях практические врачи все чаще обращаются к различным методам патогенетической терапии, применение которых направлено на коррекцию нарушенных функций внутренних органов и систем, обмена веществ и улучшение тем самым репаративных свойств организма. Одним из этих методов является экстракорпоральная гемокоррекция [28].
Применение плазмафереза у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Экстракорпоральные методы гемокоррекции - это направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно- электролитного, ферментного, газового состава крови, путем обработки крови вне организма. Современные методы гемокоррекции позволяют эффективно и в короткий срок нормализовать показатели гомеостаза, уменьшая или совсем ликвидируя явления интоксикации, токсические и аллергические реакции, повышая тем самым эффективность базисной терапии. Наиболее эффективным методом детоксикации организма является плазмаферез (ПА) - уни-
версальный метод, удаляющий различные субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы или молекулярной массы [29].
В настоящее время этот метод находит все большее применение во фтизиатрической клинике. Показаниями к плазма-ферезу у больных туберкулезом являются: интоксикация любого генеза и любой степени проявления; появление у больных токсических и аллергических реакций на противотуберкулезные и другие лекарственные препараты; обострение или манифестация сопутствующих заболеваний: гепатиты различного генеза, печеночная недостаточность (острая и хроническая), сахарный диабет и его осложнения, перитонит, сосудистые поражения нижних конечностей, сопровождаемые трофическими язвами, гнойные заболевания мягких тканей, панкреатит, коррекция гиперкоа-гуляционного синдрома [30].
Использование ПА и гемосорбции позволяет эффективно уменьшить интоксикацию при остро прогрессирующих формах туберкулеза. В исследованиях доказано, что курсовое применение ПА у больных распространенными формами туберкулеза (3-5 процедур, с интервалом 2-3 дня, удалением 20-25% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и замещением ее кристалло-идными растворами в сочетании с гидро-ксиэтилкрахмалами) позволяет в короткие сроки устранить симптомы интоксикации, повысить толерантность организма к ХТ, купировать нежелательные побочные эффекты. Применение ПА повышает эффективность лечения туберкулеза, способствуя прекращению бактериовыделения (в 89% случаев) и закрытию полостей распада (63% случаев) [31,32]. Помимо ПА существуют и другие экстракорпоральные методы воздействия на кровь - внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), озонирование, которые значительно повышают шансы больного на благоприятное течение туберкулезного процесса [33].
Применение ВЛОК у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. ВЛОК - один из методов кванто-
вой терапии, который основан на воздействии энергии кванта на кровь непосредственно в сосудистом русле. Это уникальный метод фотобиологического воздействия, в результате которого все системы организма активизируются для коррекции имеющихся нарушений. Эффекты ВЛОК в большей степени проявляются в тканях, испытывающих дефицит кислорода, так как именно в этих зонах усиливается обмен веществ, активируются процессы репарации тканей. Активация функции лейкоцитов способствует синтезу антител и интерферона, активации фагоцитоза, и улучшению состояния иммунитета [34].
ВЛОК начали применять у больных туберкулезом, когда было доказано его влияние на улучшение реологических свойств крови, уменьшение уровня токсических продуктов обмена, уменьшение склонности к тромбообразованию [35]. Апробировано применение индивидуализированной лазерной терапии на начальных этапах комплексной химиотерапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. Замечено, что применение лазеротерапии значительно повышает эффективность лечения, способствует прекращению бактериовыделе-ния и заживлению полостей распада, а также сокращает сроки стационарного лечения на 1,5-2,5 месяца [36].
Аналогичные результаты получены исследователями, которыми было отмечено, что применение ВЛОК в комплексном лечении больных туберкулезом в 1,3-1,5 раза повышает частоту клинического излечения и способствует полноценной медико-социальной реабилитации [37].
Терапевтический эффект от внутривенного облучения крови у больных туберкулезом реализуется в виде: повышения иммунитета; улучшения микроциркуляции крови; сосудорасширяющего и обезболивающего действия; повышения кислородно-транспортной функции крови; норма-
лизации обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса), а также стимуляции восстановительных процессов [38].
Среди показаний к ВЛОК выделяют большую группу инфекционных заболеваний, в том числе и ВИЧ. Комплексное лечение ВИЧ (с применением ВЛОК) оказывает иммунокорригирующее действие на клеточное звено иммунитета, нормализует содержание ИФН - а/р и ИФН -у, при этом не оказывает влияния на гуморальный иммунитет: ^А, ^М и ^О. Лейкоциты - макрофаги, Т- и В-лим-фоциты, гранулоциты также активизируются под действием ВЛОК, вследствие чего происходит мобилизация клеток и улучшение межклеточного взаимодействия. Это ведет к повышению клеточного и гуморального иммунитета, бактерицидных свойств крови, что имеет значение для лечения и профилактики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных [39].
Заключение
Таким образом, мировым научным сообществом проведено достаточное количество научных исследований, посвященных клиническим и иммунологическим особенностям поздних стадий ВИЧ-инфекции, а также эпидемиологии, особенностям клиники и диагностики сочетанной инфекции. Успех в ведении таких пациентов принадлежит коллегиальному ведению инфекционистов и фтизиатров, своевременному назначению ПТТ и АРТ под контролем иммунного статуса, рациональной терапии токсических и аллергических побочных реакций, в том числе с помощью экстракорпоральных методов лечения. Однако, данные о применении плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не многочисленны и не носят концептуального характера, поэтому исследования в этом направлении представляют собой несомненную научную актуальность и практическую значимость.
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
1. Ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации за 2015 г.: справка. М.: Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза; 2016.
2. ВИЧ-инфекция: информационный бюллетень №38. М.: Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом; 2013.
3. Фролова О.П., Полесский В.А., Новоселова О.А., и др. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией как национальная проблема // Туберкулез и болезни легких. 2013. №10. С. 9-12.
4. Туберкулез: информационный бюллетень. Женева: ВОЗ; 2017. Доступно по: http://docs.spbmiac.ru/docs/materialy-voz/2017-god/informacionnyi-byulleten-za-noyabr. Ссылка активна на: 29.09.2017
5. Турсунов Р.А. Модель развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан во втором десятилетии XXI века // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, №1. С. 35-40.
6. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых. М.; 2014.
7. Бартлет Д., Редфилд Р., Фам П., и др. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Пер. с англ. М.: Р. Валент; 2013.
8. Попова А.А., Кравченко А.В., Кожевникова Г.М., и др. Значение динамики CD8+CD28+ и CD4+CD28+ у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом в процессе лечения // Терапевтический Архив. 2013. №11. С. 54-57.
9. Pozniak A.L., Coyne K.M., Miller R.F., et al. British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011 // HIV Medicine. 2011. Vol. 12. P. 517-524.
10. Trailescu A.M., Apti G. Clinical and radiological features of tuberculosis in HIV patients // AMT. 2012. Vol. 11. P. 142-148.
11. Tuberculosis: Practical Guide. 2013 ed. Available at: http://www.pih.ru/docs/PIH_ MSF_MDR_Guidelines.pdf. Accessed: 29.09.2017.
12. Данные по ВИЧ / СПИД 15 стран Восточной Европы и Центральной Азии // East Europe - Central Asia Union of PLWH.
2011. Доступно по: http://ecuo.org/for_ about/About_mission_goal/Li stovka_A4_rus _final.pdf. Ссылка активна на: 29.09.2017.
13. Management of tuberculosis and HIV coinfection: Clinical Protocol for the WHO European Region; 2013. Available at:
http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_fil
e/0004/218515/Management-of-tuberculosis-and-HIV-coinfection-Eng.pdf. Accessed: 29.09.2017.
14. Adapting WHO normative HIV guidelines for national programmes; 2011. Available at: http://www.aidsdatahub.org/ sites/default/files/documents/Adapting_WHO _normative_HIV_guidelines_for_national_pr ogrammes.pdf. Accessed: 29.09.2017.
15. Principi N., Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children // Tuberculosis. 2012. Vol. 92. P. 377-383.
16. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Москва; 2016. Доступно по: http://roftb.ru/ netcat_files/doks2016/rec2016.pdf. Ссылка активна на: 29.09.2017.
17. Antiretroviral treatment as prevention (TASP) of HIV and TB. Geneva: WHO;
2012.
18. The South African Antiretroviral Treatment Guidelines; 2013. Available at: http://www.kznhealth.gov.za/medicine/2013_ ART_Guidelines.pdf. Accessed: 29.09.2017.
19. Bekker L.G., Wood R. TB and HIV co-infection: When to start antiretorviral therapy // South Africa Medical Journal. 2011. Vol. 29, №10. P. 420-426.
20. Pepper D.J., Marais S., Wilkinson R.J., et al. Barriers to initiation of anti-retrovirals during antituberculosis therapy // South Africa Medical Journal. 2012. Vol. 102, №12. P. 936-939. doi: 10.1371/ jour-nal.pone.0019484.
21. Каминская Г. О., Абдуллаев Р. Ю., Серебряная Б.А., и др. Участие системы гемостаза в формировании синдрома системного воспалительного ответа у больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2011. №2. С. 52-58.
22. Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., Комисарова О. Г. Состояние белкового обмена как фактор неспецифической реак-
тивности организма больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких.
2012. №12. С. 30-35.
23. Баласанянц Г.С., Суханов Д.С., Айзиков Д.Л. Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и методы их устранения: Учебное пособие. 2-е изд. СПб: Тактик-Студио; 2011.
24. Хоффман K., Рокштро Ю.К. Лечение ВИЧ-инфекции / Пер. с англ. М.: Р. Валент; 2012.
25. Руководство по применению ан-тиретровирусных препаратов у взрослых и подростков, инфицированных ВИЧ-1. М.; 2011. Доступно по: https://arvt.ru/sites/ de-fault/files/DHHS_Guidelines_2011_RUS.pdf. Ccылка активна на: 29.09.2017.
26. Joshi D., O'Grady J., Dieterich D. Increasing burden of liver disease in patients with HIV infection // Lancet. 2011. Vol. 377. P. 1198-1209.
27. Alskauskas Z.C., Medapalli R.K., Ross M.J. Expert opinion on pharmacothera-py of kidney diseases in HIV-infected patients // Expert Opinion Pharmacotherapy.
2011. №12. P. 691-704.
28. Титюхина М.В. Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом различной локализации при применении эфферентных методов детоксикации и нутритивной поддержки: Дисс. ... докт. мед. наук. М.; 2012.
29. Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Сыз-дыкбаев М.К. Эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопоте-ри криосупернатантной фракцией плазмы у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких // Сибирский медицинский журнал. 2012. Т. 27, №4. С. 55-60.
30. Guidelines for Therapeutic Plasma Exchange. Beaumont: Beaumont Hospital;
2013. Available at: http://www.beaumont.ie/ files/2010/docs/20111017035250_Plasma_gu ideline%20final.pdf. Accessed: 30.09.2017.
31. Sablin I.D., Dorofeyev E.E. Experience of application of therapeutic plasmapheresis in a patient with antenatal fetal death in combination with isoniazid poisoning // International virtual conference.
2012. Available at: http://www.arsa-conf.com. Accessed: 30.09.2017.
32. Комиссарова О.Г. Особенности течения процесса и эффективность лечения у M.J. больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких при различной интенсивности синдрома системного воспалительного ответа: Дисс. ... докт. мед. наук. M.; 2011.
33. Маркина В. М. Клинико-иммуно-логическая эффективность ультрафиолетового облучения крови с гипохлоритом натрия в комплексном лечении больных ХОБЛ: Дисс. ... канд. мед наук. Курск; 2011.
34. Урясьев О.М., Исаева И.А. Оценка эффективности применения внутривенной лазеротерапии и прерывистой нормобарической гипокситерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы с сопутствующей гипертонической болезнью // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2014. Т. 22, №2. С. 113-117.
35. Fukumoto R., Burns T.M., Kiang J.G. Ciprofloxacin enhances stresserythro-poiesis in spleen and increases survival after whole-body irradiation combined with skin-wound trauma // PLoS. 2014. Vol. 9, №2. P. 904-908.
36. Dogorova O., Pavlova E., Vino-kurova M. Regional Lymphotropic Therapy for Treating Multi-Drug-Resistant Tuberculosis // International Journal of Biomedicine. 2016. Vol. 6, №1. P. 82-84.
37. Шпрыков А.С., Сутягина Д.А. Химиолазеротерапия больных инфильтра-тивным туберкулезом легких определение цитокинового статуса, ближайшие и отдаленные результаты лечения // СТМ. 2011. №4. C. 162-164.
38. Ханин А.Л., Пильник Г.В., Никотина Г.Л. Результаты применения инфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8, №3. С. 40-44.
39. Xu J., Xiang L., Chen J., et al. The combination treatment using CO laser and pho-todynamic therapy for HIV seropositive men with intraanal warts // Photodiagnosis Photody-namic Therapy. 2013. Vol. 10, №2. P. 186-193.
Поляков А. А. - зав. отделением трансфузиологии Туберкулезной клинической больницы №11 Департамента здравоохранения, г. Москва, Российская Федерация. ORCID ID 0000-0003-1549-1909, Researcher ID U-5214-2017.
Е-mail: kajukovalnp@gmail.com
Демихова О.В. - д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН, г. Москва, Российская Федерация. SPIN 9461-8730, ORCID ID 0000-0002-3843-9911.
Е-mail: demikhova@mail.ru.
© Polyakov A.A., Kornilova Z.H., Demikhova O.V., 2017
THE USE OF PLASMAPHERESIS AND INTRAVENOUS LASER BLOOD IRRADIATION IN TREATMENT OF PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED TUBERCULOSIS AT THE LATE STAGES
OF HIV INFECTION (references review)
A.A. Polyakov 1, Z.H. Kornilova \ O.V. Demikhova
. 2
The Tuberculosis Clinical Hospital N11 of Health Department of Moscow, Rabukhina str., 7, 141504, Moscow region, Solnechnogorsk, Russian Federation (1) Central Research Institute of Tuberculosis, Yauzskaya А11еу, 2, 107564, Moscow, Russian Federation (2)
This article presents an overview of the current domestic and foreign literature on the problems of treatment of newly diagnosed tuberculosis in patients with late stages of HIV infection. The urgency of the problem, peculiarities of the clinical course and treatment of tuberculosis, the principles of antiretroviral therapy in the combination of tuberculosis and HIV infection are considered. It has been established that long-term chronic (или "long term" или "chronic") tuberculosis intoxication, as well as aggressive antituberculosis therapy, lead to disruption of metabolic processes, hypercatabolism, intoxication, and development of hypercoagulable syndrome. At the same time, data is provided on the toxic effects of antiretroviral therapy. Treatment of adverse reactions begins with detoxification and anti-histamine therapy followed by the addition of vitamin therapy, antioxidants, antihypoxants, hepatoprotectors, anabolic agents, and enterosorbents. Various methods of pathogenetic therapy are of great interest, including extracorporal hemocorrection (plasmapheresis) and intravenous laser irradiation of blood (ILIB). Plasmapheresis (PA) allows the effective and short time normalization of homeostasis indices as well as reduction or elimination of intoxication effects, toxic and allergic reactions, hence increasing the effectiveness of basic therapy. Course of PA in patients with common forms of tuberculosis (3-5 procedures, with an interval of 2-3 days, removal of 20-25% of the volume of circulating plasma and replacement with crystalloid solutions in combination with hydroxyethyl starches) allows the elimination of symptoms of intoxication, increases tolerance of the organism to chemotherapy, and suppresses undesirable side effects. The method of quantum therapy (ILIB) is based on the effect of quantum energy on blood directly in the vascular bed. As the result photo bio-
logical influence of ILIB, all body systems are activated to correct the existing disorders. This is manifested to a great extent in tissues suffering from oxygen deficiency, since it is in these areas the metabolism increases and the processes of tissue reparation are activated. ILID helps for activation of white blood cell function, phagocytosis, synthesis of antibodies, interferon, and in general, improves the immune status.
Keywords: tuberculosis, HIV infection, plasmapheresis, intravenous laser irradiation of blood.
During the period from 2011 to 2015 the number of patients with initially registered antibodies to HIV in the Russian Federation has been steadily increasing (from 67,317 to 100,220). Similarly, during this period the incidence of HIV infection has increased (47.1 to 68.5 per 100,000 of the population). In this same period, the number of HIV - infected patients with newly diagnosed tuberculosis has steadily increased (from 11,839 to 16,100). The incidence of TB amongst HIV-infected patients has also increased (1881.5 to 2043.1 per 100,000 population) [1].
Tuberculosis in patients with AIDS is one of the most frequent and earliest opportunistic infections, reaching 50-75% of the total number of all cases of lung infection [2]. WHO estimates that in the early 21st century about 9 million new tuberculosis cases developed annually and nearly 10% of them ware combined with HIV infection [3,4]. The overall situation on HIV infection in different countries of the world is deteriorating with a tendency of becoming a generalized epidemic [5], which confirms the relevance of the research problem.
The clinical course of tuberculosis in the later stages of HIV infection. The course of tuberculosis depends on the duration of HIV infection and is determined by the degree of loss of the immune response [6]. In the period of the subclinical stage of HIV infection (stage-3), when the CD4+ cell count <500/^1, the incidence of TB does not exceed the general population and is often associated with close contact with a person with bacterial excretion [7]. During this period HIV infection has practically no effect on the course of tuberculosis. Among clinical forms the infiltrative and disseminated subacute process are most frequently registered. If in this period, chemotherapy is inadequate or occurrence of a low treatment adherence, transformation
into fibrous-cavernous, chronic disseminated or cirrhotic forms takes place [8]. In the later stages of HIV infection (4B, 4C) with the progression of immunodeficiency, tuberculosis acquires primary features with a tendency towards loss of lymphoid tissue, serous membranes and lympho-hematogenous dissemination [9]. At lower levels of CD4+< 200/^1, the clinical picture of tuberculosis loses its typical manifestations, and is characterized by malignant and acute-prognosis course. The subsequent predominant processes include; tuberculosis of intrathoracic lymph nodes with bronchopulmonary component, disseminated miliary processes, pleural damage and tuberculous sepsis. The clinical features are manifested by pronounced intoxication syndrome with debilitating febrile reactions from low grade to high figures [10].
The more HIV infection-induced immunodeficiency is pronounced, the more the development of multiple tuberculosis sites. Extra pulmonary manifestations of tuberculosis occur amongst 30-70% of patients with CD4+< 200/p.l [57]. The course of tuberculosis in this period is characterized by formidable TB complications: meningoencephalitis, tuberculosis of intestines, peritoneum and abscessed middle adenitis, thereby increasing the probability of death [11].
Treatment of tuberculosis in patients with HIV infection. Chemotherapy (CT) of tuberculosis in HIV infection should be initiated immediately after diagnosis [12]. Currently, no convincing proof exists that the prolongation of therapy over 6 months in patients with HIV infection improves treatment results [13]. However, majority of researchers believe that prolonged treatment (up to 8-9 months) in these patients is more preferable because there is a decrease in the number of relapses [14]. Even when drug sensitivity is in-
tact, patients with such severe forms as tubercular meningitis, meningoencephalitis, bone -joint tuberculosis, require a basic course of chemotherapy of not less than 12 months. [15]. In addition, even in the continuation phase, intermittent CT regimen it is not recommended in patients with HIV infection. CT regimens are assigned based on individual results of determination of drug resistance of the pathogen: I - in drug sensitivity, II - in mono-resistance to iso-niazid or MDR, III - in empirical anti-TB therapy, IV- in multiple drug resistance (MDR), V - in extensive drug resistance (XDR) [16].
Antiretroviral therapy in patients with combined infection. The combination of HIV and tuberculosis dictates a special approach to the prescription of antiretroviral therapy [17]. In patients with HIV - infection and tuberculosis with low CD4+ count (< 100/pl) treatment starts with therapy of tuberculosis. If the patient tolerates TB therapy, antiretroviral therapy (ART) should be attached as early as possible (within 2-3 weeks (ART). Delayed ART initiation may lead to development of secondary diseases and even death [18].
With initial CD4+ cell counts of 150-350/pl, treatment of tuberculosis is started and ART is attached in the first 2 months of starting TB treatment. When CD4+ cell counts are higher than 350/pl, anti-TB therapy (ATT) is designated, at the same time control of CD4+ cells is carried out. If on the background of TB treatment CD4+ cells < 350 /pi, ART should be prescribed. With progression of tuberculosis in HIV - infected patients (even at CD4 count >350/pl) it is advised to initiate ART. After the completion of tuberculosis therapy ART is recommended to continue for all HIV - infected patients (even at CD4 count >500/pl) to prevent relapse of tuberculosis [19].
International and national recommendations on the principles of prescribing ART in patients with tuberculosis combined with HIV infection have a coherent character and discussions identify only the advantages and disadvantages of the existing and newly emerging anti-TB and antiretroviral drugs as well as their adverse drug interactions. In addition to clinical effectiveness, special attention is paid
to the toxic effects of ATT, which has an adverse impact on the clinical and immune status of HIV-infected patients [20].
Toxic effects of anti-tubercular therapy in patients with co-infection. Progressive chronic tuberculous intoxication, as well as relatively aggressive drug therapy lead to disruption of metabolic processes, hyper catabo-lism and intoxication, which are endogenous in nature. Development of hypercoagulability syndrome, which is the main cause of disturbance of microcirculation of blood in the organs, reduces the efficiency of basic therapy. Recovery of microcirculation in patients of tuberculosis with HIV infection is of great importance and is one of the determining factors for successful treatment [21,22].
Virtually all major anti-TB drugs can cause a variety of toxic and allergic reactions, causing failure of various organs and systems. According to different authors, the incidence of adverse effects of etiotropic therapy for tuberculosis ranges from 13-17% to 62-65% [23]. The development of neurological disorders, dysfunction of the gastrointestinal tract, allergic and hematological reactions, articular syndrome, urinary pathology, impaired function of the visual and auditory organs, etc. are the most often observed. Side effects of anti-TB drugs is one of the main reasons for the lack of effectiveness of chemotherapy [24].
Toxic effects of antiretroviral therapy in HIV-infected patients. In the recent past at least 25% of patients with HIV infection have discontinued ART during the first year of treatment because of the side effects. Tol-erability of ART has improved significantly over the past three years thanks to the advent of new drugs in clinical practice, which led to a decrease in the incidence of discontinuation of ART due to side effects [25].
The most frequent toxic reactions with ART include: gastrointestinal disorders (loss of appetite, diarrhea, nausea, vomiting, heartburn, pain and bloating); from liver diseases to development of liver failure; from kidney dysfunction (renal lithiasis) to development of renal failure; neurological side effects (peripheral neuropathy, disorders of the central nervous system); allergic reactions: from skin rashes, lesions of mucous membranes to anaphylactic
shock; and the occurrence of avascular necrosis, osteopenia and osteomalacia [26,27].
A treatment of adverse reactions should be initiated with detoxification and antihista-mine therapy, followed by the addition of vitamin therapy, antioxidants, antihypoxants, hepatoprotectors, drugs with anabolic action and enterosorbents. In modern conditions, practitioners are increasingly turning to various methods of pathogenetic therapy, the application of which aims at the correction of internal organs' and systems' metabolism, thereby improving reparative properties of the body. One of these methods is extracorporeal hemocorrection [28].
The use of plasmapheresis in patients with tuberculosis in the late stages of HIV infection. Methods of extracorporeal hemocorrection are directed to qualitative and quantitative change of cell, protein, water and electrolyte, enzyme, and gas composition of blood by treating the blood outside the body. Modern methods of hemocorrection allow effective and short time to normalization of homeostasis, reducing or completely eliminating the symptoms of intoxication, toxic and allergic reactions, thus increasing the efficiency of basic therapy. Plasmapheresis (PA) is the most effective generic method of detoxification of the body that removes various substrates present in plasma, regardless of their nature or molecular weight [29].
Currently, this method is increasingly used in TB clinics. Indications for plasma-pheresis in patients with tuberculosis are: intoxication of any origin and of any degree of manifestation; the appearance of toxic and allergic reactions to anti-TB and other drugs in patients; aggravation or manifestation of accompanying diseases: hepatitis of various etiologies, hepatic failure (acute and chronic), diabetes and its complications, peritonitis, vascular lesions of the lower limbs, followed by trophic ulcers, purulent diseases of soft tissues, pancreatitis, correction of hypercoa-gulation syndrome [30].
The use of PA and hemosorption allows to effectively reduce toxicity in acutely progressive forms of tuberculosis. Studies have shown that the direction of PA in patients with disseminated forms of tuberculosis (3-5 procedures with an interval of 2-3 days, re-
moving 20-25% of volume of circulating plasma and replacing it with crystalloid solutions in combination with hydroxyl-Ethyl -starch) allows quick elimination of symptoms of intoxication, increase the body's tolerance to chemotherapy and stops unwanted side effects. The use of PA increases the efficiency of treatment of TB, contributing to the cessation of bacterial excretion (in 89% of cases) and closure of decay cavities (63%) [31,32]. In addition to PA, there are other in vitro methods of exposure to blood - such as intravenous laser irradiation of blood (ILIB), ultraviolet irradiation of blood (UIB) and ozonation, which significantly increase the patients' chances of a favorable clinical course of tuberculosis [33].
The application of intravenous laser irradiation of blood in patients with tuberculosis in the late stages of HIV infection. Intravenous laser irradiation of blood (ILIB) is one of the methods of quantum therapy, which is based on the effects of quantum energy on the blood directly into the bloodstream. This is a unique method of photo biological influence, in which all body systems are activated towards correcting existing discrepancies. Effects of ILIB are more pronounced in tissues experiencing oxygen deficiency, as it is in these areas of increased metabolism that tissue reparation processes are activated. Activation of leukocytes contributes to the synthesis of antibodies and interferon, activation of phagocytosis, hence generally improving the immune status [34].
ILIB was first used in patients with tuberculosis when its influence on the improvement of rheological properties of blood (reducing the level of toxic products of metabolism as well as the propensity to thrombosis) were proven [35]. Application of customized laser therapy was tested in the initial stages of complex chemotherapy in patients with primarily diagnosed destructive pulmonary tuberculosis. It was noticed that the use of laser therapy significantly increases the effectiveness of treatment, contributing to the cessation of bacterial excretion and healing of decay cavities as well as reduction of the length of hospital stay for 1.5-2.5 months [36].
Similar results were obtained by researchers who noted that the application of
ILIB in complex treatment of tuberculosis patients increased achievement of clinical cure and full medical and social rehabilitation by 1.3-1.5 times [37]. The therapeutic effects of intravenous irradiation of blood in patients with tuberculosis in enhancing immunity are realized by; improving blood microcirculation, vasodilator and analgesic actions, improvement of oxygen-transport function of blood, normalization of metabolic processes (protein, lipid, carbohydrate, intracellular energy balance), as well as stimulation of regenerative processes [38].
Indications for ILIB treatment include a large group of infectious diseases, including HIV. Comprehensive HIV treatment (with the use of ILIB) has immunocorrective effect on cellular immunity, normalizing the contents of IFN - a/p and IFN-y, yet having no effect on humoral immunity: IgA, IgM and IgG [41]. White blood cells - macrophages, Tand B-lymphocytes, granulocytes are also activated under the influence of ILIB, resulting in mobilization of cells and improving cell-to-cell communication. This leads to an increase
References
1. Situacija po VICh-infekcii v Ros-sijskoj Federacii za 2015 g.: spravka. Moscow: Federal'nogo Centra monitoringa proti-vodejstvija rasprostraneniju tuberkuleza; 2016. (In Russ).
2. VICh-infekcija: informacionnyj bjulleten' №38. Moscow: Federal'nyj nauchno-metodicheskij centr po profilaktike i bor'be so SPIDom; 2013. (In Russ).
3. Frolova OP, Polesskij VA, Novose-lova OA, et al. Tuberkulez u bol'nyh s VICh-infekciej kak nacional'naja problema. Tuberkulez i bolezni legkih. 2013;10:9-12. (In Russ).
4. Tuberkulez: informacionnyj bjulleten'. Geneva: WHO; 2017. Available at: http://docs.spbmiac.ru/docs/materialy-voz/2017-god/informacionnyi-byulleten-za-noyabr. Accessed: 29.09.2017. (In Russ).
5. Tursunov RA. Model' razvitija jepidemii VICh-infekcii v Respublike Tad-zhikistan vo vtorom desjatiletii XXI veka. Rossijskiy mediko-biologicheskiy vestnik
in cellular and humoral immunity, bactericidal properties of blood, which is important for the treatment and prevention of secondary diseases in HIV-infected [39].
Conclusion
In the light of this, the world scientific community carried out a sufficient amount of scientific research on the clinical and immu-nological features of late stages of HIV infection and epidemiology, clinical peculiarities and diagnostics of combined (TB/HIV) infections. Success in the management of such patients belongs to the collegial management of infectious disease specialists and TB specialists, the timely appointment of PTT and ART under the control of the immune status, the appropriate treatment of toxic and allergic side reactions, including using in vitro methods of treatment. However, data on the use of plasmapheresis and intravenous laser irradiation of blood in patients with tuberculosis in the late stages of HIV infection is insufficient and not of conceptual nature, therefore research in this direction represents great scientific relevance and practical significance.
Authors have no conflict of interest to declare.
imeni akademika I.P. Pavlova. 2016;24(1):35-40. (In Russ).
6. Nacional'nye klinicheskie rekomenda-cii po diagnostike i lecheniju VICh-nfekcii u vzroslyh. Moscow; 2014. (In Russ).
7. Bartlet D, Redfild R, Fam P, et al. Klinicheskie aspekty VICh-infekcii. Moscow: R. Valent; 2013. (In Russ).
8. Popova A A, Kravchenko AV, Kozhevnikova GM, et al. Znachenie dinamiki CD8+CD28+ i CD4+CD28+ u bol'nyh VICh-infekciej v sochetanii s tuberkulezom v processe lechenija. Terapevticheskij Arhiv. 2013;11:54-7. (In Russ).
9. Pozniak AL, Coyne KM, Miller RF, et al. British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011. HIVMedicine. 2011;12: 517-24.
10. Trailescu AM, Apti G. Clinical and radiological features of tuberculosis in HIV patients. AMT. 2012;11:142-8.
11. Tuberculosis. Practical guide for clinicians, nurses, laboratory technicians and
medical auxiliaries; 2013. Available at: http://www.pih.ru/docs/PIH_MSF_MDR_Gui delines.pdf. Accessed: 29.09.2017.
12. Dannye po VICh / SPID 15 stran Vostochnoj Evropy i Central'noj Azii. East Europe-Central Asia Union of PLWH. 2011. Available at: http://ecuo.org/for_about/ About_mission_goal/Li stovka_A4_rus_final. pdf. Accessed: 29.09.2017. (In Russ).
13. Management of tuberculosis and HIV coinfection: Clinical Protocol for the WHO European Region; 2013. Available at:
http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_fil
e/0004/218515/Management-of-tuberculosis-and-HIV-coinfection-Eng.pdf. Accessed: 29.09.2017.
14. Adapting WHO normative HIV guidelines for national programmes; 2011. Available at: http://www.aidsdatahub.org/ sites/default/files/documents/Adapting_WHO _normative_HIV_guidelines_for_national_pr ogrammes.pdf. Accessed: 29.09.2017.
15. Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children. Tuberculosis. 2012;92:377-383.
16. Federal'nye klinicheskie rekomenda-cii po diagnostike i lecheniju tuberkuleza u bol'nyh VICh-infekciej. Moscow; 2016. Available at: http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/ rec2016.pdf. Accessed: 29.09.2017. (In Russ).
17. Antiretroviral treatment as prevention (TASP) of HIV and TB. Geneva: WHO; 2012.
18. The South African Antiretroviral Treatment Guidelines; 2013. Available at: http://www.kznhealth.gov.za/medicine/2013_ ART_Guidelines.pdf. Accessed: 29.09.2017.
19. Bekker LG, Wood R. TB and HIV co-infection: When to start antiretorviral therapy. South Africa Medical Journal. 2011;29(10):420-6.
20. Pepper DJ, Marais S, Wilkinson RJ, et al. Barriers to initiation of antiret-rovirals during antituberculosis therapy. South Africa Medical Journal. 2012;102(12):936-9. doi:10.1371/journal.pone.0019484.
21. Kaminskaja GO, Abdullaev RJu, Serebrjanaja BA, et al. Uchastie sistemy ge-mostaza v formirovanii sindroma sistemnogo vospalitel'nogo otveta u bol'nyh tuberkulezom
legkih. Tuberkulez i bolezni legkih. 2011; 2:52-8. (In Russ).
22.Kaminskaja GO, Abdullaev RJu, Ko-misarova OG. Sostojanie belkovogo obmena kak faktor nespecificheskoj reaktivnosti organizma bol'nyh tuberkulezom legkih. Tuberkulez i bolezni legkih. 2012;12:30-5. (In Russ).
23. Balasanjanc GS, Suhanov DS, Ajzikov DL. Pobochnye jeffekty protivotuber-kuleznyh preparatov i metody ih ustranenija: Uchebnoe posobie. 2nd ed. Saint Petersburg: Taktik-Studio; 2011. (In Russ).
24. Hoffman K, Rokshtro JuK. Lechenie VICh-infekcii. Moscow: R. Valent;
2012. (In Russ).
25. Rukovodstvo po primeneniju antiretrovirusnyh preparatov u vzroslyh i podrostkov, inficirovannyh VICh-1. Moscow; 2011. Available at: https://arvt.ru/sites/ de-fault/files/DHHS_Guidelines_2011_RUS.pdf. Accessed: 29.09.2017. (In Russ).
26.Joshi D, O'Grady J, Dieterich D. Increasing burden of liver disease in patients with HIV infection. Lancet. 2011;377:1198-1209.
27.Alskauskas ZC, Medapalli RK, Ross MJ. Expert opinion on pharmacotherapy of kidney diseases in HIV-infected patients. Expert Opinion Pharmacotherapy. 2011; 12:691-704.
28. Titjuhina MV. Jeffektivnost' kompleksnogo lechenija bol'nyh tuberkulezom razlichnoj lokalizacii pri primenenii jefferentnyh metodov detoksikacii i nutritivnoj podderzhki [dissertation]. Moscow; 2012. (In Russ).
29. Shojhet JaN, Roshhev IP, Syzdykbaev MK. Jeffektivnost' primenenija plazmafereza s vozmeshheniem plazmopoteri kriosupernatantnoj frakciej plazmy u bol'nyh s gnojno-destruktivnymi zabolevanijami legkih. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2012; 27(4):55-60. (In Russ).
30. Guidelines for Therapeutic Plasma Exchange. Beaumont: Beaumont Hospital;
2013. Available at: http://www.beaumont.ie/ files/2010/docs/20111017035250_Plasma_gu ideline%20final.pdf. Accessed: 30.09.2017.
31. Sablin I.D, Dorofeyev EE. Experience of application of therapeutic plasma-pheresis in a patient with antenatal fetal death in combination with isoniazid poisoning. International virtual conference. 2012. Availa-
ble at: http://www.arsa-conf.com. Accessed: 30.09.2017.
32. Komissarova OG. Osobennosti te-chenija processa i jeffektivnost' lechenija u M.J. bol'nyh lekarstvenno-ustojchivym tuber-kulezom legkih pri razlichnoj intensivnosti sindroma sistemnogo vospalitel'nogo otveta [dissertation]. Moscow; 2011. (In Russ).
33. Markina VM. Kliniko-immunolo-gicheskaja jeffektivnost' ul'trafioletovogo obluchenija krovi s gipohloritom natrija v kompleksnom lechenii bol'nyh HOBL [dissertation]. Kursk; 2011. (In Russ).
34. Urjas'ev UM, Isaeva IA. Ocenka jeffektivnosti primenenija vnutrivennoj laze-roterapii i preryvistoj normobaricheskoj gipo-ksiterapii v kompleksnom lechenii bron-hial'noj astmy s soputstvujushhej gipertoni-cheskoj bolezn'ju. Rossijskiy mediko-bio-logicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. 2014;22(2):113-7. (In Russ).
35. Fukumoto R, Burns TM, Kiang JG. Ciprofloxacin enhances stresserythropoiesis in spleen and increases survival after whole-
body irradiation combined with skin-wound trauma. PLoS. 2014;9(2):904-8.
36. Dogorova O, Pavlova E, Vinokurova M. Regional Lymphotropic Therapy for Treating Multi-Drug-Resistant Tuberculosis. International Journal of Bio-medicine. 2016;6(1):82-4.
37. Shprykov AS, Sutjagina DA. Himiolazeroterapija bol'nyh infil'trativnym tuberkulezom legkih opredelenie citokino-vogo statusa, blizhajshie i otdalennye rezul'-taty lechenija. STM. 2011;4:162-4. (In Russ).
38. Hanin AL, Pil'nik GV, Nikotina GL. Rezul'taty primenenija infrakrasnoj lazernoj terapii v kompleksnom lechenii bol'nyh s vpervye vyjavlennym destruktivnym tuberkulezom legkih. Vestnik sovremennoj klini-cheskoj mediciny. 2015;8(3):40-4. (In Russ).
39. Xu J, Xiang L, Chen J, et al. The combination treatment using CO laser and photodynamic therapy for HIV seropositive men with intraanal warts. Photodiagnosis Photodynamic Therapy. 2013; 10(2): 186-93.
Polyakov A.A. - Head of Hemosorbtion Department of the Tuberculosis Hospital N11 of Health Department of Moscow, Moscow, Russian Federation. ORCID ID 0000-0003-1549-1909, Researcher ID U-5214-2017. E-mail: aapolyak@bmail.ru
Demikhova O.V. - MD, Grand PhD, Professor, Director for Scientific Work of the Central Scientific Research Institute of Tuberculosis, Moscow, Russian Federation. SPIN 9461-8730, ORCID ID 0000-0002-3843-9911. E-mail: demikhova@mail.ru
